气管狭窄患者的手术麻醉处理
产科患者困难气管插管的处理
产科患者困难气管插管的处理产科患者困难气管插管的处理在二十世纪五十和六十年代，曾有许多产妇死于气管插管困难和气管插管失败。
主要与呼吸道管理水平低下、判断失误和无法保证产妇氧合等多种因素的复合作用有关。
产科气管插管困难和通气失败的处理方案已经历了很长时期的发展，并已逐渐成熟，目前这样的悲剧事件已极为罕见。
该方案强调的是，产科麻醉医师在面对困难气管插管或气管插管失败时，必须熟知其有效的处理措施，并能保证有条不紊地解决所遇到的每一个问题。
本章拟就这些问题进行阐述。
一、产科困难气管插管的原因在产科全身麻醉中，气管插管失败并不罕见，发生率大约为 1/300,该数字来源于在全身麻醉下实施多种产科手术的患者，而且实施麻醉的医师对产科麻醉技术非常熟练。
与产科患者相比，非产科患者气管插管失败的发生率却明显较低，大约为 1/2230。
产科和非产科患者气管插管失败发生率存在差别的确切原因并不特别清楚，但可能与许多因素有关。
在解剖学上，孕妇的骨骼结构和具有可比性的非妊娠患者之间并无明显差别，因此推测可能与软组织改变有关。
1/ 21妊娠妇女更可能有完整和正常的牙齿，从而直接喉镜操作的空间（齿间距）减小。
产妇常有肥胖，而且由于恶性肥胖亦非少见。
患者平卧时，肥胖可导致患者颈部伸展受限，从而使喉部位置更为靠前。
另外，肥胖患者的颈部变短，所以其呼吸道内具有丰富的咽部及腭部皱褶。
妊娠期间，体液总量增加，即使在未出现并发症的妊娠妇女，其上呼吸道黏膜亦存在肿胀。
在正常妊娠期间，组织水肿可能是雌激素作用于结缔组织的结果，与妊娠高血压（先兆子痫）引起的水肿相比，正常妊娠期间组织水肿的意义有限。
妊娠高血压患者可伴有更广泛的喉水肿，并可导致与气管插管有关的问题。
如呼吸道水肿可使黏膜充血和组织的脆性增加，反复的气管插管操作可造成上呼吸道出血，并能导致患者病情的急剧恶化。
非先兆子痫患者亦可出现类似的呼吸道组织肿胀，此可能与分娩用力过度引起头颈部静脉充血有关。
气管切开术
三、于环状软骨下约2～3cm处作一长约 3～5cm的横切口，切开皮肤后，分离皮 下组织和颈阔肌，用拉钩将两侧皮肤和 皮下组织拉开，先查看两侧颈前静脉， 如果在两侧颈前静脉间有较大的横支， 应将其分离、结扎、切断。
此时可看到颈中线部有一条由颈筋膜形 成的纵形白线,白线即两侧舌骨下肌群的 交换部位.紧沿白线作钝性分离,使舌肌 群向两侧分开。肌群分开后可看到气管 或用手指触摸到排列整齐的气管软骨环。 甲状腺峡部显露后，将其向上方掀开即 可显露气管，沿气管正中线第3～5cm软 管环切开气管，并放入气管套管。
对于从气管插管改为气管切开的明确时机还没 有达成共识。人们倾向于根据患者的具体情况 灵活决定。从呼吸衰竭开始时算起，如果预计 7—10天内可以拔管，则保留气管插管。机械 通气7天后如果预期未来5—7天内仍无拔管可 能，就应考虑气管切开。如果患者可能需要气 道支持21天以上，则应早期行气管切开，这样 患者较舒适，护理也较方便。不要非得等 到经 喉插管2—3周后才考虑气管切开(Heffner， 1991)。
并发症
从20世纪70年代早期开始，气管切开术 的并发症发生率明显下降。部分原因是 手术环境和条件的改善，可供选择的插 管及套囊越来越合适，以及术后护理的 改进。并发症可以分为术中、术后及术 后晚期并发症。
术中并发症
出血：术中大出血很少见，除非罕见的
高位无名动脉受到损伤。前颈静脉或甲 状腺峡部引起的少量出血可以简单缝扎 或用电凝控制。
一、上呼吸道梗阻
传统上，气管切开的主要作用是解除呼 吸道梗阻。可能需要气管切开的上呼吸 道梗阻原因包括喉和气管损伤而不能用 常规方法插管，严重的颌面部外伤，上 呼吸道异物，双侧声带麻痹，上呼吸道 或食管肿瘤，口腔、喉、咽和气管炎性 肿胀(可因头颈部手术或感染引起)。
常见的麻醉方式及注意事项
定义：将局麻药注入手术区域 的组织内,阻滞神经末梢 而达到麻醉作用
给药方法：“一针技术”,即先行皮内注药形成皮丘,再从 皮丘边缘进针注药形成第二个皮丘,沿手术切口形成皮丘带. "分层注药",即浸润一层起开一层,以达到完善麻醉的目的. 每次注药前应回吸或边注药边进针,以免血管内注药.
10%葡萄糖 布比卡因
4.穿刺步骤
（1）普鲁卡因局部浸润麻醉
（2）粗针头破皮
（3）腰麻针刺入硬膜外腔
（4）腰麻针刺破硬脊膜，见脑脊液流出
（5）蛛网膜下腔注入腰麻药物 （10%葡萄糖、0.75%布比卡因）
（6）硬脊膜外腔内插入导管（置管）
（7）导管的固定
术中，硬膜外导管中追加麻药（利多卡因）
（四）直视下插管并调整深度
1.直视下插入气管导管——右手以握毛笔手式持气管导管， 斜口端朝左对准声门裂，沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送 入导管；轻柔旋转导管，使其顺利地一次通过声门裂进入 气管内。 2.拨出管芯后再前进到位——待导管通过声门裂1cm后，拨 出管芯再前进。准确的插管深度为：成人再送入5cm（小 孩2~3cm），即声门裂下6cm。
1.多数要通过有创方式给药
2.对呼吸影响要比吸入麻醉
药物强，易导致呼吸抑制； 3.某些药物，如氯胺酮，可 导致术后谵妄； 4.目前多数静脉药物血药浓 度无法检测，某些作用时间 长的药物如使用不合理可以 导致苏醒延迟。
搭配使用；
5.对循环影响相对较小，镇 痛镇静效果明确； 6.可用于术后镇静镇痛的治 疗。
原理：蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞的联合，
取长补短。
椎管内麻醉解剖（由外到内）
皮肤 皮下 韧带 硬膜外腔 硬脊膜 蛛网膜下腔
气道高反应性患者的麻醉
• 氯胺酮：临床相关剂量氯胺酮含有显著气道保护作用，显 著抑制气道反应性和气道炎症，舒张各种刺激原因诱发气 道平滑肌收缩。
快速诱导时氯胺酮或异丙酚优于硫贲妥钠和依靠咪酯
气道高反应性患者的麻醉
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静脉用药
利多卡因：静脉注射可预防支气管痉挛 机制：直接作用于气道平滑肌，降 低其对乙酰胆碱反应性 诱导前，1-1.5mg/kg，iv 拔管前应用
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主要内容
• 相关病理生理基础 • 麻醉前评定及准备 • 麻醉手术期间支气管痉挛诱因 • 麻醉方法和药品选择 • 围术期支气管痉挛防治
气道高反应性患者的麻醉
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麻醉选择
• 局麻仍是这类病人首选麻醉方法 • 硬膜外
低位(平面低于T 6) ：可降低围术期呼吸道 并发症
高位：降低呼吸肌作功，通气贮备降低，阻滞 胸１－５交感神经，致使副交感神经相对占优 势，可能诱发支气管痉挛
• 病毒感染可经过降低中性内肽酶活性，抑制M2受 体功效，使气道反应性增加
• 近期（3-4周内）有气道病毒感染患者理论上应延 期手术，在必行手术并需要全麻时，应考虑在诱导 前给予足量抗胆碱药品.
气道高反应性患者的麻醉
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气道高反应性人群（4）---其它
• 长久吸烟者：尤其是咳嗽、多痰者气道反应性增高。研究 显示，吸烟患者术中出现支气管痉挛相对危险度为非吸烟 人群 5.6倍。较长时间戒烟后，可使气道分泌物降低并能 促进纤毛转运功效恢复。不过，短期戒烟（48-72小时以 内）却实际上可增加气道反应性和分泌物，故而，术前患 者戒烟时间应最少在3天以上
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控制类药品
• 色甘酸钠：预防支气管粘膜中肥大细胞脱颗粒作用，从而 阻断组胺和慢反应物质等释放
小儿麻醉气道和呼吸管理指南
小儿麻醉气道和呼吸管理指南【目的】随着医疗技术及仪器设备的发展与进步，麻醉相关并发症与死亡率已明显降低。
然而，在已报道的与麻醉相关的并发症中，新生儿和婴幼儿、急诊手术以及合并呼吸问题(气道梗阻、意外拔管、困难插管)等仍是高危因素。
气道和呼吸管理仍是小儿麻醉主要出现并发症和死亡的主要因素。
管理好围术期小儿气道和呼吸非常重要。
小儿麻醉科医师必须了解与熟悉小儿的解剖生理特点，并根据不同年龄选用合适的器械设备，采取相应的管理措施，才能确保患儿手术麻醉的安全。
【小儿气道的解剖和生理特点】(一)解剖特点头、颈：婴幼儿头大颈短，颈部肌肉发育不全，易发生上呼吸道梗阻，即使施行椎管内麻醉，若体位不当也可阻塞呼吸道。
鼻：鼻孔较狭窄，是6个月内小儿的主要呼吸通道，且易被分泌物、粘膜水肿、血液或者不适宜的面罩所阻塞，出现上呼吸道梗阻。
舌、咽：口小舌大，咽部相对狭小及垂直，易患增殖体肥大和扁桃体炎。
喉：新生儿、婴儿喉头位置较高，声门位于颈3～4平面，气管插管时可按压喉头以便暴露喉部。
婴儿会厌长而硬，呈“U”型，且向前移位，挡住视线，造成声门显露困难，通常用直喉镜片将会厌挑起易暴露声门。
由于小儿喉腔狭小呈漏斗形(最狭窄的部位在环状软骨水平，即声门下区)，软骨柔软，声带及粘膜柔嫩，易发生喉水肿。
当导管通过声门遇有阻力时，不能过度用力，而应改用细一号导管，以免损伤气管，导致气道狭窄。
气管：新生儿总气管长度约4～5cm，内径4～5mm，气管长度随身高增加而增长。
气管分叉位置较高，新生儿位于 3～4 胸椎(成人在第 5 胸椎下缘)。
3 岁以下小儿双侧主支气管与气管的成角基本相等，与成人相比，行气管内插管导管插入过深或异物进入时，进入左或右侧主支气管的几率接近。
肺：小儿肺组织发育尚未完善，新生儿肺泡数只相当于成人的8%，单位体重的肺泡表面积为成人的1/3，但其代谢率约为成人的两倍，因此新生儿呼吸储备有限。
肺间质发育良好，血管组织丰富，毛细血管与淋巴组织间隙较成人为宽，造成含气量少而含血多，故易于感染，炎症也易蔓延，易引起间质性炎症、肺不张及肺炎。
气管重建手术麻醉技术
气管重建手术麻醉技术（一）外科要点1.概述手术治疗是气管肿瘤的首选治疗方法，可行手术切除的患者较不能手术的患者预后好。
良性气管肿瘤主要是根据其病理性质、基底部的宽度、术后复发的可能性等方面考虑手术的选择。
肿瘤累及气管长度在1～2cm者，一般行气管段切除对端吻合。
基底部较小的脂肪瘤、孤立的乳头状瘤、腺瘤、错构瘤等可在气管镜下切除。
气管恶性肿瘤，只要估计肿瘤能够切除，气管可以安全重建，均应手术。
根据气管肿瘤的部位、性质、大小和范围可采取不同术式的气管切除。
（1）气管窗形切除术：气管内良性肿瘤基底较宽时，可将肿瘤连同一部分气管壁一并切除，纵行缝合管壁即可。
如气管壁缺损范围较大，需切取一片心包缝补在缺损处。
（2）气管袖式切除术：将肿瘤所在的气管段切除，然后行对端吻合。
此术式可保留远侧端健康肺组织，特别适宜于老年、心肺功能较差的患者。
一般认为气管切除的安全长度为4cm，若术中并用气管游离，喉、肺门松解及术后保持颈屈曲位，气管切除的长度几乎可接近全长的50%（8～10个软骨环）。
（3）隆突切除重建术：隆突或邻近区受肿瘤侵犯时，将隆突连同病变一并切除，行主支气管或支气管与气管吻合重建呼吸道。
手术难度较大，问题较多，是气管外科最复杂的一种术式。
2.其他手术技术（1）气管镜下肿物摘除。
（2）纵隔气管造口术：主要用于气管肿瘤可以切除而不能做对端吻合，或有气道梗阻致呼吸困难严重，却又不适于行气管切除重建的患者，是解除呼吸道梗阻的一种急救措施。
3.通常的诊断气管肿瘤、气管瘢痕狭窄。
4.手术规程见表（二）患病人群特征1.气管肿瘤有良性肿瘤和恶性肿瘤两大类，气管的原发性肿瘤在临床上较为少见，且恶性肿瘤远多于良性肿瘤。
发生在成人的气管肿瘤大多是恶性（恶性占90%），其发病率在呼吸系统中约占0.2%。
男女比例约为4：1，多见于成人。
2.不同部位的发病率不一致：声门上发病率为 1.3/10万，声门处为2.3/10万，但声门下及气管者仅为0.04/10万。
美国麻醉医师协会ASA困难气道管理xuli
视频喉镜具有一个小的摄像头，可以放置在患者的咽喉部，将图像传输到显示屏 上，使医生能够更清晰地看到喉部结构，从而更准确地插入导管。与传统的喉镜 相比，视频喉镜可以减少对喉部组织的损伤，并提高插管的成功率。
光纤喉镜
总结词
光纤喉镜是一种使用光纤技术的困难气道管理工具，具有较高的灵活性和可视性。
对未来研究的建议和方向
01
02
03
04
需要进一步研究不同困难气道 管理技术的优缺点和适用范围 ，以便更好地选择和应用。
探索新的困难气道管理技术和 设备，以提高气道管理的安全
性和有效性。
加强困难气道管理领域的培训 和教育，提高麻醉医师的技能
和经验水平。
开展多中心、大规模的临床研 究，以评估困难气道管理的最 佳实践和指南的实施效果。
2019年ASA困难气道管理指南 旨在为麻醉医师提供关于困难气 道管理的指导，以确保患者在接
受麻醉手术时的安全。
该指南详细介绍了困难气道的定 义、评估、处理和预防等方面的 内容，为麻醉医师提供了全面的
指导。
指南强调了困难气道管理的重要 性和紧迫性，并指出麻醉医师应 具备处理困难气道的能力和技能
。
指南中的关键建议和策略
背景
困难气道是指在进行气管插管等操作时遇到的各种困难和挑 战，包括但不限于气道狭窄、喉部异常、颈部活动受限等情 况。困难气道管理是麻醉医师必须掌握的重要技能之一，以 确保患者安全和手术顺利进行。
困难气道的定义和重要性
定义
困难气道是指在进行气管插管等操作时遇到的各种困难和挑战，包括但不限于气道狭窄、喉部异常、颈部活动受 限等情况。
VS
详细描述
在逆行气管插管中，医生将导管从口腔或 鼻腔插入气管中，而不是从喉部插入。这 种方法适用于无法进行常规气管插管的病 人，如颈部手术或颈部创伤的患者。逆行 气管插管需要医生具备较高的技术和经验 ，以确保插管的准确性和安全性。
气管狭窄患者的手术麻醉PPT课件
8
麻醉实施
Ⅰ类+Ⅰ级:
全静脉快诱导,气管导管远端越过狭越过狭窄处
Ⅲ类+Ⅲ级:
气管切开准备,静吸复合诱导,保留自主呼吸,气管导管不越
过狭窄处
Ⅳ类+Ⅳ级:
体外转流准备,静吸复合诱导,保留自主呼吸,气管导管远端
可能位于狭窄处
9
麻醉恢复期
新建气道脆弱,头部活动度大 咳嗽剧烈,吻合口愈合
4
术前检查
气管的三维CT成像:
精确测量气管狭窄程度;判断狭窄气管周围的组织病变
纤维支气管镜检查:
明确气管狭窄的长度和直径;肿物的质地; 表面附着物的性质;肿物与气管璧的关系
5
气管狭窄的程度及部位
Ⅰ类:狭窄位于胸骨上,直径>0.5cm Ⅱ类:狭窄位于胸骨后,直径>0.5cm Ⅲ类:狭窄位于胸骨上,直径<0.5cm Ⅳ类:狭窄位于胸骨后,直径<0.5cm
气管狭窄患者的手术麻醉处理
神经五官组
1
气管狭窄
气管外肿瘤压迫浸润 气管内新生物堵塞 气管内异物
2
麻醉风险
狭窄解除之前能否建立适当的通气? 适度通畅的气道 足够的供氧 排除CO2的换气量
3
术前访视
精确气管狭窄的程度,病变的位置和活动度 狭窄导致的呼吸功能改变 排痰的困难度,运动的耐受性,进食对呼吸的影响 仰卧位,睡眠时呼吸状态 用力吸气和呼气的程度 (气管塌陷或可活动的肿瘤在用力呼吸时可加重气道梗阻)
全面监测,充分镇痛,适度镇静, 拔管时机成熟方可拔除气管导管
10
小结
气管狭窄的切除和重建是对麻醉医师气道管理水平 的一个挑战 整个围术期需和外科医师仔细沟通紧密配合 术前做好至少2套以上麻醉预案和充分的麻醉器材和 药品准备 麻醉诱导期,气管狭窄切除和缝合期,麻醉恢复期严 格管理气道