2012EASL慢性乙型肝炎指南要点
2012年EASL_乙肝诊疗指南解读(中文)-2019年医学文档资料
应答的定义（病毒学应答）
IFN/PEG-IFN
原发性无 • 应答 病毒学应 答 部分病毒 学应答 无定义 HBV DNA降低到 2000IU/ml以下 无定义
NA
治疗3个月后，HBV DNA从基 线水平下降小于1log10 IU/ml HBV DNA下降到用灵敏的PCR 测不到水平 治疗6个月或以上时HBV DNA 从基线水平下降大于1log10 IU/ml但还可检测到 治疗过程中HBV DNA从最低水 平升高超过1log10 IU/ml。
治疗及肝穿的指证
• 免疫耐受患者（HBeAg阳性、 HBV DNA高水平、ALT持续正常） • 30岁以下无肝病证据，也没有HCC和 肝硬化家族史者，不需要立即进行肝 活检或治疗。至少每3~6个月随访1次 （B1）。 • 30岁以上和/或有HCC或肝硬化家族 史者，要考虑肝活检或治疗。
治疗及肝穿的指证
病毒学突 破
无定义
治疗后持 续应答
治疗结束后至少12个 同左 月HBV DNA降低到 2000IU/ml以下
治疗的适应证
• 对HBeAg阳性或阴性的CHB，治疗的适 应证是一样的，主要基于以下三个条件的综 合（A1）： • 1、血清HBV DNA的水平（>2000 IU/ml） • 2、血清ALT水平（>正常值上限（ULN） • 3、肝病的严重程度（中至重度活动性坏死 炎症和/或至少中度纤维化时—肝穿或无创 性检查证实） • 符合以上1、2、3条或其中的1、3条时就
当前治疗的结果
应答的预测
• 1.治疗前的因素
病毒载量
INF
肝炎活动 度 ＜2 × 108 IU/ml >2～5ULN 至少A2 ＜2 × 108 IU/AB型比CD型 好 不影响
2012年EASL临床实践指南慢性乙型肝炎病毒感染的处理
2012年EASL临床实践指南；慢性乙型肝炎病毒感染的处理欧洲肝脏研究学会前言我们对乙型肝炎（HBV）病毒感染自然史的了解及其相关疾病的治疗正不断改善，自2008年起草并在2009年早期发表的EASL临床实践指南(CPGs)[1]之后，已有新的资料可兹利用。
本文稿的目的是更新推荐意见，以优化慢性HBV感染的处理。
本CPGs并未充分涉及预防包括疫苗接种，另外，尽管认识提高，但不确定的区域仍然存在，因此，临床医师、患者以及公共卫生当局必须继续基于不断变化的证据作出选择。
背景流行病学与公共卫生负担全世界约1/3的人群有既往或现症HBV感染的血清学证据，其中3.5亿人为慢性HBV表面抗原（HBsAg）携带者。
慢性HBV感染的疾病谱和自然史是多样化并且是可变的，从非活证据和推荐意见分级 (改编自GRADE系统)证据分级注释标记高质量进一步研究不可能改变我们在疗效评估中的信心。
A中等质量进一步研究可能对我们在疗效评估中的信心有重要影响，B并且可改变评估。
低或非常低的质量进一步研究非常可能对我们在疗效评估中的信心有重要C影响，并且可能改变评估，任何疗效评估都是不确定的。
推荐意见分级注释标记强推荐意见影响推荐强度的因素包括：证据质量、推测的患者重要转归，和费用。
1弱推荐意见意愿和价值观具有可变性，或更多的不确定性，更可能的弱的推荐。
2推荐强度不确定，高费用或资源消耗。
动的携带者状态到进展性慢性乙型肝炎(CHB)，而后者可发展为肝硬化和肝癌(HCC) [2–4]。
HBV相关的终末期肝病或HCC的年死亡人数超过50-100万，并且占当前肝移植病例的5-10% [5–8]。
宿主和病毒因素，如合并其它病毒感染，特别是丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）或人类免疫缺陷病毒(HIV)、以及其他合并疾病如酒精滥用和超重，可影响HBV感染的自然史以及抗病毒策略的疗效[2–8]。
CHB可表现为e抗原(HBeAg)阳性或e抗原阴性的CHB。
2012年EASL慢性乙型肝炎病毒感染临床实践指南解读_万谟彬
临床肝胆病杂志 2012 年 第 28 卷 第 6 期
。 因此， 关于干扰素的联合治疗
问题， 应当根据中国的国情来认识和应用 。 2012 版指南指出， 对于核苷（ 酸） 类似物治疗的 HBeAg 阳 性患者也可能实现有限疗程， 推荐患者在发生 HBeAg 血清转 换后须延长治疗 12 个月， 而 2008 版指南则推荐延长 6 ～ 12 个 月。可见， 延长维持治疗时间可能减少复发已经逐渐形成共识。 新版指南对于肝硬化患者仍一如既往地主张长期治疗， 无论患者 是 HBeAg 阳性还是阴性、 是否在治疗中发生 HBeAg 血清转换。 4 关于部分病毒学应答患者的处理和措施比较 新版指南中有专门的章节讨论治疗失败患者的处理 。 治 疗失败包括原发性无应答 、 部分病毒学应答、 病毒学突破及耐 药。2012 新版指南对于治疗失败患者的推荐处理意见有部分 内容修改， 其中较引人注目的是对于部分病毒学应答患者的处 理。现就这部分内容对两版指南作一比读 。 2008 版指南中对于拉米夫定 、 阿德福韦酯或替比夫定治
， 这是在 2008 版
［2 ］
的基础上经增
加新近文献， 对部分内容进行的更新 。更新版指南仍保留了前 几版指南的一贯体例和鲜明特点 。 （ 1 ） 在文献综述同时穿插 其中逐条列出循证证据和提出临床处理推荐意见； （ 2 ） 重要循 证证据文献和推荐意见后逐一列出循证证据级别和推荐强度 。 循证证据级别和推荐强度分别按 GRADE （ Grading of Recommendations Assessment Developmentand Evaluation ） 系 统 确 定。 GRADE 系统包括证据级别和推荐强度， 前者按高、 中、 低分 A、 B、 C 三级， 2 两级； （ 3 ） 由于不如美国、 后者按强弱分 1 、 亚太等 因此在 指南是将推荐意见在文献综述后单独列出而一目了然， 阅读时需要费更多时间进行归纳 、 整理后才能更好读懂和理 解； （ 4 ） 具有鲜明的欧洲患者和国情特点， 应当联系我国实际 但其中仍然包括 来理解和运用。这次指南更新的内容并不多， 对一些概念的新诠释， 也增加了一些新的推荐意见 。 笔者在仔 细阅读和学习的基础上， 结合 2008 版 EASL 指南， 并对照国内外其 他指南进行比读
2012EASL指南解读
EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2012;10 Press In
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耐药的处理 • Click to edit Master text styles
• 发生耐药时，应用无交叉耐药的最有效的抗病毒药物进行挽救治 – Second level
1
1
主要内容 Click to edit Master title style
• Click to edit Master text styles • CHB的治疗目标
• 治疗终点 – Second level 抗病毒治疗的适应证 •• Third level – Fourth level • 抗病毒治疗药物选择 » Fifth level • 治疗失败的处理 • 核苷类药物的治疗疗程
EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2012;14 Press In
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长期治疗
to edit Master text styles • Click 未出现HBeAg血清学转换的HBeAg阳性患者和HBeAg阴性患者，
• Click to edit Master text styles 考虑到核苷（酸）类似物停药后容易复发，2012版EASL指
–南中明确要求： Second level
治疗必须确保病毒抑制的程度可导致生化学缓解，组织学改善和预防 – Fourth level 并发症。 Fifth level » 2012版EASL指南指出，抗病毒治疗理想终点是HBsAg消失，但 现有抗病毒药物不易达到这一终点。更实际的终点是获得并维持持 久的病毒学缓解（remission）。
EASL慢乙肝指南更新要点
EASL慢乙肝指南更新要点时隔5年，EASL指南再次更新2003年2009年2012年2017年1.The EASL Jury. J Hepatol. 2003;39:S3-25.2.EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol. 50 (2009), 227-242.3.EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol .2012;57(1):167-185.4.EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol .2017.2017年更新版指南主要内容背景1.慢乙肝流行病学和公共卫生负担2.病毒及免疫病理机制3.自然史（提出新术语）4.对慢性HBV感染患者的初始评估more info推荐意见more info未来的治疗选择1.新的生物标志物2.未来治疗选择HBVHDV3.未解决的问题以及未满足的需求more info1.治疗目标/终点2.目前未治疗的患者监测3.抗病毒治疗的具体推荐4.HBV感染特殊患者的治疗慢乙肝自然史HBeAg阳性HBeAg阴性HBsAg阴性慢性HBV感染慢性HBV感染慢性乙型肝炎慢性HBV感染慢性乙型肝炎HBsAg高高/中度低中度阴性HBV DNA（IU/mL）>107104-107<2000**>2000不可测ALT水平持续正常#升高正常升高*正常肝脏炎症或纤维化轻微或无中到重度肝脏炎症和快速进展的纤维化轻度肝脏炎症和低度纤维化肝脏炎症和纤维化肝脏中可检测到HBV cccDNA既往名称免疫耐受期免疫活动期HBeAg阳性非活动期携带者HBeAg阴性慢乙肝隐匿性HBV感染# ULN：约40 IU/mL取代了既往“免疫耐受期”等名称* 持续或间断性；**在一些无慢性肝炎症状的患者中HBV DNA水平可在2000-20000IU/mL之间HBV感染的管理疑似HBV感染HBsAg阳性慢性HBV感染（无慢性肝炎指征）监测（包括HBsAg、HBeAg、HBV DNA、ALT及纤维化评估）考虑HCC风险、HBV再激活风险、肝外表现、HBV传播风险慢乙肝（CHB）有/无肝硬化开始抗病毒治疗HBsAg阴性、抗-HBc阳性无特殊随访告知患者和全科医生HBV再激活的潜在风险当免疫抑制时，开始口服抗病毒预防性治疗或监测是无2017年更新版指南主要内容背景1.慢乙肝流行病学和公共卫生负担2.病毒及免疫病理机制3.自然史（提出新术语）4.对慢性HBV感染患者的初始评估more info推荐意见more info未来的治疗选择1.新的生物标志物2.未来治疗选择HBVHDV3.未解决的问题以及未满足的需求more info1.治疗目标/终点2.目前未治疗的患者监测3.抗病毒治疗的具体推荐4.HBV感染特殊患者的治疗•治疗的主要目标在于阻止疾病进展和HCC的发生，提高生存率和生活质量•其他目标包括预防母婴传播，HBV再激活，以及HBV 相关肝外表现的预防和治疗。
欧洲慢性乙型肝炎治疗指南解读
欧洲慢性乙型肝炎治疗指南解读慢性乙型肝炎是一种由乙型肝炎病毒引起的慢性疾病，该病毒可以通过血液传播和性传播。
在欧洲，慢性乙型肝炎的发病率较高，并且可能引起严重的肝脏疾病，如肝硬化和肝癌等。
因此，欧洲肝病学会（EASL）发布了一份慢性乙型肝炎治疗指南，以指导医生更好地治疗慢性乙型肝炎患者。
本文将介绍该指南的主要内容及其意义，并结合实际案例进行解读。
欧洲慢性乙型肝炎治疗指南主要包括以下内容：抗病毒治疗：抗病毒治疗是慢性乙型肝炎治疗的关键，其主要目标是抑制病毒的复制，减轻肝脏炎症，延缓疾病进展。
该指南推荐使用核苷类似物（如拉米夫定、恩曲他滨等）或干扰素类（如普通干扰素、聚乙二醇干扰素等）药物进行治疗。
免疫调节治疗：免疫调节治疗可以增强患者的免疫力，帮助患者更好地抵抗病毒的侵袭。
该指南推荐使用胸腺肽、免疫球蛋白等免疫调节药物进行治疗。
对症治疗：慢性乙型肝炎患者常常伴随着一些症状，如乏力、食欲不振、黄疸等。
该指南推荐针对患者的不同症状进行对症治疗。
让我们通过一个实际案例来解读欧洲慢性乙型肝炎治疗指南。
患者张先生是一位35岁的慢性乙型肝炎患者，他因为感到乏力、食欲不振和黄疸等症状到医院就诊。
经过检查，医生发现他的乙肝病毒DNA定量较高，肝功能异常。
在这种情况下，医生可以采取以下措施：抗病毒治疗：医生可以给张先生使用核苷类似物或干扰素类药物进行治疗，以抑制病毒的复制，减轻肝脏炎症，延缓疾病进展。
免疫调节治疗：同时，医生可以给张先生使用胸腺肽、免疫球蛋白等免疫调节药物进行治疗，以增强他的免疫力，更好地抵抗病毒的侵袭。
对症治疗：针对张先生的乏力、食欲不振和黄疸等症状，医生可以采取相应的对症治疗措施，如给予维生素、护肝药和降黄药等，以缓解他的不适症状。
在这个案例中，我们可以看到欧洲慢性乙型肝炎治疗指南的实际应用。
张先生通过接受抗病毒治疗、免疫调节治疗和对症治疗，有望控制住病情的发展，提高生活质量。
欧洲慢性乙型肝炎治疗指南对于指导医生治疗慢性乙型肝炎患者具有重要的意义。
2012年版亚太《慢性乙型肝炎病毒感染治疗指南》要点解读
2012年版亚太《慢性乙型肝炎病毒感染治疗指南》要点解读王贵强2012年2月18日，在我国台北举行的亚太肝病研究学会( ΑPΑSL)年会上，公布了亚太地区2012年更新版《慢性乙型肝炎病毒感染治疗指南》（简称新版《指南》），新版《指南》结合慢性乙型肝炎(CHB)治疗的最新进展，提出了17条推荐意见，进一步明确了CHB治疗的适应证、药物、疗程、监测随访，以及特殊人群的处理等。
新版《指南》有5个特点：(1)进一步强调循证医学证据，共引用文献195篇，其中138篇是2008版乙型肝炎治疗指南发表后新的文献。
这些新文献涵盖了2008年以来的临床研究进展，有较充分的循证医学证据。
(2)细化了一些内容，包括：适应证选择、药物选择、治疗疗程等，尤其强调在开始治疗前需要对病情进行充分评估并有效沟通，以正确选择适合的患者治疗并保证其依从性。
同时强调了随访及停药后的各种监测。
(3)用药疗程在原来基础上也有了新的变化，如对核苷酸类似物治疗的疗程作了明确规定，这与我国肝病指南有些区别。
(4)增加了针对一些特殊人群治疗方面的内容，如阻断母婴传播问题，建议对高病毒载量的孕妇，应用核苷类似物进行母婴传播阻断。
(5)与旧指南相比，新版《指南》对药物推荐在程度上进行了分级。
整个药物推荐分成两个不同的级别：Α是强烈推荐( strong)，B是一般推荐(weak)。
新版《指南》中有很多方面与我国的指南不一致，可以作为我国指南的重要补充。
当然，新版《指南》中也存在一些问题，有其局限性，还有待商榷。
一、关于治疗适应证新版《指南》建议，对有病毒复制但血清ΑLT水平持续正常或轻微升高患者，不需要进行抗病毒治疗，只需密切随访，每3—6个月进行肝细胞癌( HCC)监测。
但如果患者存在进展性肝纤维化或肝硬化则需考虑治疗。
对有病毒血症且ΑLT在正常高限或轻微升高患者，若年龄大于40岁，应进行肝纤维化评估，包括肝活检或应用无创性肝纤维化诊断技术。
若患者血清ΑLT水平持续升高≥2×正常值上限( ULN)，同时HBeΑg阳性者HBV DNΑ>20 000IU/ml，或HBeΑg阴性者HBV DNΑ>2000 IU/ml，则应考虑开始抗病毒治疗。
2012亚太慢乙肝管理共识
2012亚太慢乙肝管理共识2012年2月18日上午10点，即大会开幕的第二天，亚太肝脏研究学会（APASL）发布了备受关注的更新版2012年《亚太地区慢性乙型肝炎管理共识》（以下简称2012共识）。
这是自2000年发布第一版共识以来，历经2003、2005和2008年3次更新和修订，根据近年的研究数据，事隔4年第5次发布修订的共识意见。
新版共识提出17条推荐意见，涉及乙型肝炎治疗前的病情评估、治疗时机、用药选择、疗程决策、病情监测、特殊情况的处理等多个方面，并增加了关于肝癌合并乙型肝炎病毒（HBV）感染者的处理推荐意见。
与2008年的共识相比，2012共识的内容更加丰富和完善。
更新的重点内容包括治疗决策、疾病状态评估等当前的争论热点。
此外，2012共识紧密结合亚太地区的流行病学特点及医疗现状，是一套具有亚太地区特色的慢性乙型肝炎防治管理共识。
发布会由日本东京大学小俣（Omata）教授主持，中国台北廖运范教授代表管理共识编写委员会对共识的撰写修订过程和主要内容做了介绍。
慢性乙型肝炎的自然史和诊断自然史陈（Chen）教授的专题报告以及廖教授的共识解读均对慢性HBV感染的转归与发生乙型肝炎e抗原（HBeAg）血清学转换的年龄关系进行了阐述：HBeAg血清学转换出现越早，HBeAg阳性持续的时间越短，患者的持续性缓解率也越高。
在男性、C基因型、超过40岁才出现HBeAg血清学转换的患者中，肝炎复发率较高。
此外，新近的研究表明，肥胖与代谢紊乱也会增加这些携带者发生HBV相关性肝细胞癌（HCC）的风险。
诊断在慢性乙型肝炎的诊断方面，主要强调乙型肝炎表面抗原（HBsAg）定量检测及无创性肝纤维化评估的应用价值。
多项研究表明，由于血清HBsAg定量与共价闭环DNA（cccDNA）相关，因此HBsAg 定量有助于了解慢性乙型肝炎的状态并管理慢性乙型肝炎患者。
数项纵向研究显示，HBeAg阳性患者的HBsAg水平比较稳定，而HBeAg阴性患者的HBsAg水平则趋于缓慢下降，并且HBsAg下降 >1 log IU/ml 可以反映机体对HBV 免疫控制的增强。
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2012EASL慢性乙型肝炎指南要点2012新版慢性乙型肝炎指南是在2009版指南基础上进行的更新，主要介绍了HBV的分布变化，乙肝的发病率（纵向研究未治疗CHB 患者5年累计肝硬化发病率为8%-20%，代偿性肝硬化未治疗患者5年累计约20%发展为失代偿肝硬化，失代偿肝硬化患者未经治疗5年存活率为14-35%。
每年约2-5%的乙肝肝硬化患者发生HCC ）。
乙肝感染的各自然阶段，以及重点阐述了临床治疗对策。
乙肝自然史分5阶段：1、免疫耐受期。
2、HBeAg阳性免疫激活阶段。
3、非活动性HBV携带阶段。
4、HBeAg阴性慢乙肝阶段。
5、HBsAg阴性阶段。
EASL CPGSs（EASL Clinical Practice Guidelines）主要按下列10个问题进行了回答：1、治疗前应如何评估肝脏疾病？2、治疗目标和终点？3、应答的定义？4、一线治疗药物的最有选择？5、治疗应答的预测？6、耐药的定义，如何处理耐药？7、如何进行治疗检测8、什么时候应中断治疗？9、特殊人群如何治疗？10、当前为解决的问题？指南正文：1、治疗前应如何评估肝脏疾病？首先应评估肝病和HBV的关系以及肝病的严重程度，所有直系亲属及性伴侣应检测HBV-M，HBV-M阴性应注射疫苗。
由于存在ALT正常的免疫耐受期和ALT间歇正常的非激活期，因此应进行长时间的随访。
1）ALT、AST、AKP、GGT、TBIL、ALB、球蛋白、PT、血常规、超声。
2）HBVDNA。
WHO推荐使用IU/ml表示HBVDNA的水平。
建议将copies/ml更换为IU/ml。
3）是否有共感染如HIV、HCV、HDV。
以及是否有酒精肝或AIH，代谢性肝病。
抗HAV阴性患者建议使用HAV疫苗。
4）肝组织活检可辅助决定是否治疗。
瞬时弹性扫描可很好的对肝硬化进行非创伤性检查，但ALT升高时结果不可靠。
2、治疗目标和终点？目标：改善CHB患者生活质量，阻止病情进展为肝硬化，失代偿肝硬化，HCC。
终点：理想终点是HBSAg消失，现实终点是持续病毒学阴转。
1）E抗原阳性或阴性病人如果发生表面抗原消失，即使没有表面抗体出现，也将获得长期缓解。
2）持续病毒阴转，生化学应答，E抗原消失，抗体持久出现，多数患者也将获得长期缓解。
3）在长期抗病毒治疗后，持续病毒无法检测可能也是较好的治疗终点。
3、应答的定义？应答分为生化学，血清学，病毒学，组织学应答。
应答对于药物也分为两部分，一个是干扰素，一个是NAs。
干扰素：生化学应答是否持续应在停药后至少随访1年，每3个月1次，部分病人应随访2年进一步确定是否发生持续应答。
血清学应答是E抗原阳性转为抗体阳性，表面抗原转为表面抗体。
病毒学应答是治疗后6个月HBVDNA< 2000 IU/ml.，并且停药后维持6到12个月。
持续病毒学应答至少在停止治疗后HBVDNA< 2000IU/ml.持续12个月。
NAs治疗：1、原发无应答指治疗后3个月HBVDNA相对基线下降< 1 log10 IU/ml。
2、病毒学应答指HBVDNA低于检测线，每3-6个月检测一次。
3、部分应答：治疗6个月HBVDNA下降大于1 log10 IU/ml。
4、病毒学突破：HBVDNA水平较治疗最低点升高1 log10 IU/ml。
5、HBV对NA抵抗（耐药）6、NA停药目前还没有通用的实践数据。
少数病人可停药，停药定义同干扰素。
组织应答：完全应答：病毒学应答加上HBsAg 消失；部分应答：HAI 积分下降2分以上。
4、一线治疗药物的最优选择？治疗指征：HBVDNA> 2000 IU/ml,ALT不正常，严重肝脏疾病。
免疫耐受病人：E抗原阳性：年龄小于30，ALT正常，高病毒载量，无HCC和肝硬化家族史，无肝病证据的患者可不治疗或活检，但应3-6个月随访一次，30岁以上，有HCC和肝硬化家族史应考虑活检或治疗。
E抗原阴性：ALT正常，病毒载量在2000~20,000 IU/ml，无肝病证据，不治疗或活检。
但须密切随访3年，3年后应按非激活CHB 患者一样随访终身，无创评价肝硬化程度。
在大多数欧洲国家PEG-IFN-2b及恩曲他滨还未被允许用于乙肝治疗。
其他NA及干扰素的临床研究见表2、表3。
这些药物目前没有进行头对头研究。
PEG-IFN-2a治疗6个月后12个月时HBsAg 消失率在3%，3年时增加到9% 5年12%.。
NA治疗HBsAg 消失率为0.5、治疗应答的预测？1）干扰素治疗前：E抗原阳性CHB，HBVDNA<2 _ 108 IU/ml,ALT 2-5倍，HBV基因型A或B较D/C有更高的表面抗原消失率。
治疗期间：E抗原阳性CHB，12周时HBV DNA <20,000 IU/ml ，有50% 机会出现anti-HBe血清学转换[105]。
最近有数据表明12周时HBsAg <1500 IU/ml 是anti-HBe 血清学转换强烈预测因子。
如果12周时HBsAg >20,000 IU/ml 或HBsAg定量无变化提示发生anti-HBe血清学转换可能性非常低。
E抗原阴性CHB，12周时HBV DNA <20,000 IU/ml 有50% 机会出现停药后持续应答。
几个最近的研究表明HBsAg 下降可以预测病毒学应答和HBsAg 消失[113–115].如何在临床实践使用HBsAg 定量还需更多的研究。
2）NAs：治疗前：E抗原阳性CHB，HBVDNA<2×10^8 IU/ml，ALT 2-5倍，抗-HBe血清学转换高。
病毒基因型无影响。
治疗期间：拉米夫定、替比夫定治疗24周病毒学应答(HBV DNA低于监测水平) 预示低耐药率。
如何选择干扰素和NA治疗：主流观点认为干扰素无耐药，疗程相对短，有高的血清学转化。
NAs 单药治疗首选恩替卡韦或替诺福韦（高耐药屏障），其他3个NA 只在无法获得前2药或确定有效的情况下选择。
6、耐药的定义，如何处理耐药？NA治疗失败首选要区分原发性无应答和病毒学突破。
药物选择根据基因耐药位点进行。
拉米夫定耐药：换替诺福韦（或如果无法获得替诺福韦加用阿德福韦）(B1)。
阿德福韦耐药：如果病人前期对阿德福韦不敏感，换用恩替卡韦或替诺福韦(B1)；恩替卡韦首选用于高病毒载量的病人(C2)。
如病人先天拉米夫定耐药，换替诺福韦(C1)。
替比夫定耐药：换替诺福韦（或如果无法获得替诺福韦加用阿德福韦）(C1)。
恩替卡韦耐药：换或加替诺福韦（或如果无法获得替诺福韦加用阿德福韦）(C1)。
替诺福韦耐药：替诺福韦耐药目前还没有数据，因此没有经验。
但从耐药位点看应加用恩替卡韦、替比夫定、拉米夫定或恩曲他滨(C2)。
用恩替卡韦可能更好，特别是在前期使用过拉米夫定的患者(C2)。
7、如何进行治疗检测干扰素：每个月测血常规、ALT。
每3个月测TSH。
所有病人在治疗期12个月内进行治疗安全性监控。
.治疗6个月，12个月及治疗后6-12个月应检测HBeAg 、anti-HBe、HBV DNA。
12个月内如发生HBV DNA阴转，anti-HBe阳转，应检测HBsAg 定量，并进行监测。
如HBsAg 阴转应监测anti-HBs.水平。
E抗原阳性病人如治疗3个月HBsAg> 20,000 IU/ml或HBsAg 无变化且E抗原转换可能性小；建议考虑停止PEG-IFN治疗。
E抗原阴性病人如12个月内HBVDNA持续阴性，应监测HBsAg 定量.其余同E抗原阳性病人。
E抗原阴性病人治疗3个月如HBsAg 无下降并且HBV DNA下降低于2 log10 IU/ml吗，建议考虑停止PEG-IFN治疗。
8、治疗终点的选择？NAs 治疗可能是长期的，停止治疗可能要等到HBsAg消失，特别是在肝硬化病人上更应如此。
HBsAg应12个月监测1次。
9、特殊人群如何治疗？肾病患者应根据肌酐清除率调整NAs剂量。
同时监测肌酐水平。
血药浓度监测，替诺福韦对肝硬化病人骨密度的影响，替比夫定导致的肌病，恩替卡韦、替诺福韦的长期致癌作用还有待研究。
肝硬化病人使用干扰素是禁忌，恩替卡韦和替诺福韦首选考虑。
但在失代偿肝硬化患者使用恩替卡韦发生乳酸酸中毒可能性更高(MELD 评分>20) 。
即使使用有效的NAs，但肝细胞癌（HCC）发生率在这样的病人中仍然很高，甚至不能阻止病情的进展，故必要时需要肝移植。
肝移植前推荐使用高耐药屏障的NA治疗。
拉米夫定或阿德福韦联合HBIg可以减少移植物再感染，感染率< 10% 。
恩替卡韦不联合HBIg预防也能有效而安全的阻断HBV复燃。
HIV共感染患者：建议使用替诺福韦、恩曲他滨、拉米夫定等药物控制。
HDV共感染患者：(PEG-)IFN是唯一对HDV有效的药物，治疗后3-6个月检测HDV RNA，治疗1年可能是必须的，延长疗程或许能受益。
然而，目前还没有公开数据来确定疗程。
虽然NAs对HDV 无效，但控制HBVDNA在2000 IU/ml可能是需要的。
HCV共感染：治疗HCV的同时使用NA控制HBV的复制。
急性肝炎：使用NAs可能是有利的，但没有大样本数据支持。
(A1).儿童：治疗前应严格评估。
目前只有常规干扰素，拉米夫定，阿德福韦有安全性和有效性数据。
孕妇：IFN为禁忌。
FDA将拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦列为C级，替比夫定和替诺福韦列为B级。
拉米夫定和替比夫定治疗妊娠后3个月的HBsAg阳性且有高病毒载量（血清中HBV DNA >10^6–7 IU/ml）的孕妇显示是安全的，且能减少宫内传播和围产期传播（同时BB给予主动和被动免疫）的几率(B1)。
如孕妇未进行抗病毒治疗，特别是产后，有出现肝炎活动风险。
应密切随访。
抗病毒治疗时哺乳的安全性还不清楚，可以放弃哺乳。
替诺福韦在乳汁中的浓度已有报告，期口服生物利用度有限，因此婴儿只是暴露在较小浓度下。
免疫抑制的病人：在免疫抑制治疗或化疗前有HBsAg andanti-HBc阳性的病人应检测HBV DNA水平，并进行监测，且应预防性NA抗病毒治疗。
肾衰、肾移植患者：这部分患者如无乙肝，应接种疫苗。
CHB 合并肾功能不全可使用干扰素或NAs治疗，但要调整剂量。
治疗期间应进一步根据肾功能监测的结果调整治疗剂量。
同时合并有高血压，糖尿病等合并症应被控制。
肾移植患者应避免使用干扰素，建议使用NAs预防。
有肝外损害表现的患者：如皮肤损害，结节性动脉炎等，使用干扰素可能使病情恶化，这方面的对照研究极少，个案报道显示NA 治疗有效，拉米夫定有较多的数据支持，恩替卡韦，替诺福韦可能更有效。
10、当前未解决的问题（略）乔医生（qf88888）的个人观点：有点疑问：―WHO推荐使用IU/ml表示HBVDNA的水平。