血尿蛋白尿的鉴别诊断
简述血尿、血红蛋白尿和肌红蛋白尿的鉴别方法。
简述血尿、血红蛋白尿和肌红蛋白尿的鉴别方法。
1、血尿鉴别方法：
红色尿不一定是血尿，需仔细辨别。
如尿呈暗红色或酱油色，不混浊无沉淀，镜检无或仅有少量红细胞，见于血红蛋白尿；棕红色或葡萄酒色，不混浊，镜检无红细胞见于卟啉尿；服用某些药物如大黄、利福平，或进食某些红色蔬菜也可排红色尿，但镜检无红细胞。
2、血红蛋白尿鉴别方法：
尿中含有游离血红蛋白而无红细胞，或仅有少许红细胞而含有大量游离血红蛋白的现象。
反映了血管内有超出正常的溶血。
由于尿中血红蛋白含量不等，尿色可以呈红色、浓茶色，严重时呈酱油色。
患者因病因不同可表现为不同症状，如阵发性睡眠性血红蛋白尿患者的血红蛋白尿容易清晨第一次尿出现。
蚕豆病有进食蚕豆史或在蚕豆开花季节发生。
溶血严重时常伴贫血、黄疸，肝、脾大。
3、肌红蛋白尿
尿中有肌红蛋白、红细胞及管型。
血清中肌酶明显增高。
根据典型临床表现及实验室检查诊断不难。
急性期尽量减少肌肉活动，并尽量多饮水或大量补液以稀释尿液有肾功能衰竭者可进行透析疗法。
表现为发作性的肌肉无力、肿胀与疼痛，尿呈棕红色。
少数为遗传性，大多数为散发病例。
常见的病因为肌肉的压榨伤，电击伤，动脉栓塞或较长时间的受压引起的缺血性损害，低血钾、糖尿病酮症酸中毒、高血糖非酮症高渗昏迷、中毒、烧伤和冻伤等。
血尿的诊断及鉴别诊断
血尿的诊断与鉴别诊断血尿(Hematuria)并不是一个疾病的名称,而是泌尿系统疾病中最常见的一种病症。
它也可以由泌尿生殖系统邻近器官疾病引起。
又可以是某些内科疾病或全身性疾病的重要临床表现之一。
正常人在一般饮食、生活和活动的情况下，尿液中无红细胞或个别情况下偶然出现极微量的红细胞。
新鲜尿沉渣红细胞数在０－２个／ＨＰ范围内。
如Addis计数那么红细胞数在０－５×105/12h或男0—3×104/1h女0—4×104/1h。
山东大学第二医院肾内科傅余芹血尿：假设尿内红细胞异常增多为血尿；尿液离心沉淀后尿RBC>3/HP，或尿沉渣〔Addi’s〕计数12小时尿RBC>50 万或1小时>10 万。
临床分为：镜下血尿〔microhematuria 〕：尿色正常，仅能用显微镜检出的血尿称为镜下血尿；肉眼血尿macrohematuria〕：假设尿液中含血量＞１ml/1000ml那么尿液呈红色或呈洗肉水色，称肉眼血尿。
二、血尿的诊断：具有如下特点即可确定为血尿：1.肉眼观察：留取新鲜尿液呈不透明的红色混浊液体，静置后容器底部有一层红色沉淀，震荡呈云雾状。
2.尿离心显微镜检查，红细胞数每高倍视野＞２个；Addis计数：红细胞数≥5×10５／12ｈ，男：红细胞数＞3×10４／1ｈ，女：红细胞数＞4×10４／1ｈ。
3.尿液潜血试验：阳性三、泌尿道根本构成：上尿路：肾、输尿管下尿路：膀胱、尿道〔后尿道、前尿道〕四、病因(引起血尿的主要疾病)：〔一〕肾实质病变：1.肾小球疾病：·原发性肾小球疾病：IgA肾病、急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎等。
·继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、感染性心内膜炎、血管炎、流行性出血热·其他：Alport综合征、薄基底膜肾病肾小管-间质疾病：1〕感染性:急性肾盂肾炎或肾实质感染常伴发热及患侧腰痛。
血尿的鉴别诊断
血尿的鉴别诊断血尿，即尿液中含有红细胞所致的着色。
它可能是许多疾病的症状，包括感染、结石、肾病、肿瘤等。
因此，对血尿的鉴别诊断至关重要。
血尿的分类根据尿中红细胞数量、形态及其他相关症状，血尿可分为多种类型：1.微血尿：每高倍视野下红细胞数量在3个以下（50/ul），常见于泌尿系感染、尿路结石等。
2.轻度血尿：每高倍视野下红细胞数量在3-10个（50-100/ul）之间。
3.中度血尿：每高倍视野下红细胞数量在10-50个（100-500/ul）之间。
4.重度血尿：每高倍视野下红细胞数量超过50个（>500/ul），可能提示严重的泌尿系统疾病。
血尿的鉴别诊断感染泌尿系感染常伴随着尿频、尿急、排尿疼痛以及尿液发白等症状。
如果患者有上述症状，同时出现微血尿，可能是泌尿系感染所致。
结石尿路结石也是常见的血尿原因。
其中肾结石常伴随着腰痛、恶心、呕吐等症状，而膀胱结石常伴随着排尿不畅、排尿疼痛等症状。
如果患者有上述症状，同时出现轻度血尿，可能是尿路结石所致。
肾病肾小球肾炎、肾结节病等肾脏疾病也是血尿的原因之一。
在这些疾病中，血尿可以伴随肾功能不全、水肿等症状。
如果患者有上述症状，同时出现中度或重度血尿，可能是肾脏疾病所致。
肿瘤泌尿系统肿瘤也是血尿的原因之一。
其中，膀胱癌常伴随着尿频、排尿不全等症状，肾细胞癌常伴随着腰痛、恶心、呕吐等症状。
如果患者有上述症状，同时出现中度或重度血尿，可能是泌尿系统肿瘤所致。
针对不同程度和类型的血尿，我们需要对患者进行全面的询问和体格检查，并结合其他检查结果，包括尿常规、尿培养、腹部彩超、CT等检查，以作出正确的鉴别诊断。
及早发现病因，对疾病的治疗和预后都有着重要的意义。
血尿、蛋白尿的诊断思路
血尿、蛋白尿的诊断思路一、血尿的诊断思路(一)概述正常人的尿液中没有红细胞或仅偶尔有个别红细胞。
如果尿液中进入血液，经离心沉淀后的尿液，显微镜下每高倍视野≥3个红细胞，或非离心尿液超过1个或1小时尿红细胞计数超过10万，或12小时尿沉渣计数超过50万，称为血尿。
由于尿中进入血液的量不同，将血尿分为肉眼血尿和镜下血尿。
当每升尿中含有1ml以上血液时，尿则明显变红，重则呈洗肉水样或血色，称为肉眼血尿；若尿色正常，而仅镜下(显微镜下)检出红细胞达到血尿标准的血尿，称为镜下血尿。
根据血尿的来源不同，又可将血尿分为初始血尿、终末血尿、全程血尿。
具体方法是进行尿三杯试验。
取3个洁净的玻璃杯，患者每次排尿时，分为前、中、后3段排尿，分别排入3个玻璃杯中，若第1杯中为血尿，其余2杯正常，则为初始血尿，提示尿液中血来自尿道；若第1、第2杯中无血尿，仅第3杯有血尿，称为终未血尿，提示病变在后尿道、前列腺、膀胱颈和三角区；如三杯中均有血尿，称为全程血尿，提示病变在肾脏、输尿管，或为膀胱内弥漫出血。
(二)原因血尿的原因，主要有以下几方面。
1.泌尿系统疾病如肾炎、结石、感染、结核、肿瘤、畸形、损伤等。
2.尿路邻近器官的病变如前列腺炎、前列腺肥大、盆腔炎、阑尾炎等。
3.全身性疾病如感染性疾病、血液病、心血管疾病等。
4.药物性因素如服用磺胺药、抗凝剂，或注射甘露醇等。
5.运动后血尿。
(三)鉴别血尿的鉴别，除了采用尿3杯试验区分血尿来源之外，以下方法亦有助于血尿的鉴别。
首先根据血尿的伴随症状来区别不同血尿：①若血尿伴有尿频、尿急、尿痛，尤伴尿痛者，多为泌尿系感染、结石等，称为有痛性血尿；②若血尿不伴尿痛，称为无痛性血尿，在肾炎、肾结核、泌尿系肿瘤中很常见，尤其年龄大的患者。
出现肉眼血尿，呈无痛性，应当注意进行各方面检查，以排除恶性病变。
血尿伴随的其他全身性症状，也可以据此分析区别血尿的原因。
目前采用尿红细胞形态的检查，来判断血尿的来源，符合率达90%左右。
血尿蛋白尿的名词解释
血尿蛋白尿的名词解释血尿蛋白尿是一种常见的临床症状，它指的是尿液中出现了异常增加的蛋白质和红细胞。
正常情况下，尿液中的蛋白质浓度很低，通常不可检测到，而红细胞通常也只有少量存在。
然而，当出现蛋白质和红细胞在尿液中的异常增加时，就会出现血尿蛋白尿的症状。
血尿蛋白尿可以分为两种类型：临时性和持续性。
临时性血尿蛋白尿通常是由于某些暂时性因素引起的，比如剧烈运动、发热、感染等，这些因素会导致临时性的尿液异常。
而持续性血尿蛋白尿则是指蛋白质和红细胞持续出现在尿液中，通常持续数月或更长时间。
血尿蛋白尿是许多疾病的共同症状，包括肾脏疾病、泌尿系统疾病、代谢性疾病等。
最常见的原因是肾脏疾病，如肾炎、肾小球肾炎和肾病综合征等。
这些疾病会导致肾脏滤过功能的异常，使其难以过滤掉血液中的蛋白质，从而导致蛋白质在尿液中的异常增加。
此外，泌尿系统疾病，如尿路感染、结石和尿道狭窄等问题，也可能导致血尿蛋白尿的症状。
除了肾脏和泌尿系统疾病之外，一些代谢性疾病也可以导致血尿蛋白尿的出现。
其中最常见的是糖尿病。
患有糖尿病的患者由于高血糖水平持续存在，会导致肾脏受损，使蛋白质从尿液中泄漏出来。
此外，炎症性疾病、结缔组织病等也可能引起血尿蛋白尿。
对于血尿蛋白尿的诊断，医生通常会根据患者的症状、体格检查和相关的实验室检查来进行。
其中最常用的检查方法是尿液检查和血液检查。
尿液检查可以获得尿液中蛋白质和红细胞的相关信息，而血液检查可以评估肾功能和其他相关指标。
此外，医生还可能进行超声检查、CT扫描等影像学检查来确定病因和评估肾脏的情况。
一旦确诊为血尿蛋白尿，治疗的目标是解决病因并控制尿液中蛋白质和红细胞的异常增加。
治疗方法根据不同的病因而有所不同。
对于肾脏疾病，治疗主要集中在保护肾脏功能、控制高血压和炎症，以及适当的药物治疗。
对于泌尿系统疾病，治疗可能包括消除感染和清除结石。
对于代谢性疾病，治疗则主要集中在控制疾病本身，如控制血糖水平对于糖尿病患者。
蛋白尿的诊断和别鉴诊断
狼疮性肾炎
系统性红斑狼疮累及肾脏，导致蛋 白尿、血尿等症状。
紫癜性肾炎
过敏性紫癜导致的肾脏损害，表现 为蛋白尿、血尿等。
其他疾病引起的蛋白尿
1 2
肾小管间质疾病
如肾盂肾炎、间质性肾炎等，可导致蛋白尿。
药物或毒素引起的肾损害
如长期使用某些药物或接触有毒物质，可能导致 肾脏损伤，出现蛋白尿。
3
遗传性肾病
03
蛋白尿的鉴别诊断
生理性蛋白尿
功能性蛋白尿
妊娠期蛋白尿
由于剧烈运动、发热、紧张等应激状 态导致的短暂性蛋白尿，通常不伴有 其他异常症状，肾功能和血压正常。
孕妇在妊娠期间出现的一过性蛋白尿， 分娩后蛋白尿消失，通常不伴有其他 严重症状。
体位性蛋白尿
由于长时间站立或行走引起的蛋白尿， 常见于青春发育期青少年，平卧休息 后蛋白尿消失。
04
蛋白尿的病因诊断
原发性肾ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ球疾病
急性肾小球肾炎
通常在链球菌感染后出现， 表现为血尿、蛋白尿、水 肿和高血压。
慢性肾小球肾炎
起病缓慢，病程较长，症 状包括蛋白尿、血尿、水 肿、高血压等。
膜性肾病
以大量蛋白尿、低白蛋白 血症、高脂血症和水肿为 主要表现。
继发性肾小球疾病
糖尿病肾病
糖尿病患者因长期血糖控制不佳 导致肾脏损伤，出现蛋白尿。
蛋白尿的诊断
蛋白尿的分类
生理性蛋白尿
由剧烈运动、发热、紧张等生理 原因引起的暂时性蛋白尿，通常 为一过性，无需特殊治疗。
病理性蛋白尿
由肾脏疾病、全身性疾病等引起 的持续性蛋白尿，需要进一步检 查和治疗。
蛋白尿的检测方法
试纸法
通过尿液试纸检测尿液中的蛋白质含量，操 作简便，但准确度较低。
血尿蛋白尿的鉴别诊断
血尿、蛋白尿的鉴别诊断太和县中医院余冠华一、血尿分类及诊断程序血尿分类：１．泌尿生殖系统疾患引起的血尿(1)肾小球疾病：肾小球肾炎，ＩgA肾病，薄基底膜肾病，遗传性肾炎等；(2)感染及炎症：如泌尿系感染、结核、丝虫性乳糜尿等，其中以膀胱炎更为常见；(3)结石及高尿钙症；(4)肿瘤；(5)前列腺疾病：前列腺炎症或增生；(6)先天畸形：多囊肾，海绵肾，肾下垂，肾血管异常，如肾动静脉瘘、动脉瘤、血管畸形和各种原因引起的肾静脉郁滞等；(7)外伤；(8)腰痛－血尿综合征。
２．全身疾病引起的血尿(1) 血液病：血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病等；(2)感染性疾病：亚急性细菌性心内膜炎、流行性出血热、钩端螺旋体病等；(3)心血管疾病：心力衰竭、高血压肾动脉硬化等；(4)免疫性疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、结节性多动脉炎等；(5)内分泌代谢疾病：如痛风、糖尿病、淀粉样变、甲状旁腺功能亢进症等；(6)某些药物：磺胺类、抗凝剂、消炎痛、环磷酰胺、卡那霉素等。
３．泌尿系统邻近组织疾患引起的血尿：如急性阑尾炎、输卵管炎、结肠癌、宫颈癌、卵巢恶性肿瘤等；４．其它：胡桃夹现象，运动性血尿等。
血尿的诊断思维步骤：1 . 首先必须断定是否真性血尿：(1)排除产生假阳性血尿：如月经、子宫、阴道、直肠或内痔出血以及人为因素的污染；(2)排除血红蛋白尿或肌红蛋白尿:某些药物(如大黄、酚红、山道年、安替比林、利福平等)、苯胺染料、食物(如甜菜、蚕豆等)所造成的红色尿;(3) 排除假阴性血尿:红细胞在酸性和低渗的环境中极易溶解破损。
尿pH值过高、过低、尿比重过低均可使尿中红细胞遭到破坏。
以致虽有血尿、尿沉渣镜检时却见不到红细胞。
如果作尿隐血试验,可获阳性结果.2 . 除外非泌尿系统疾患引起的血尿:有无其他部位出血?有无邻近器官病变累及泌尿系统?判断血尿的来源:尿三杯试验3 . 全程血尿进一步鉴别肾小球源性和非肾小球源性：肾小球性与非肾小球性血尿鉴别(1)伴有红细胞管型者为肾小球性。
血尿、蛋白尿
什么是血尿、蛋白尿？血尿是指尿液中出现异常数量的红细胞。
正常人尿液中无红细胞或偶见红细胞，但如果尿中经常出现红细胞或取新鲜尿离心后取沉渣镜检，红细胞超过3个/高倍视野，不离心尿在高倍视野下可以见到红细胞，即称为血尿。
肾性血尿指来源于肾脏，是由于尿中红细胞变形而引起的。
产生肾性血尿的肾脏疾病很多，有肾小球肾炎、狼疮性肾炎、IgA肾病、膜增殖性肾炎等。
一般来说，血尿病人肾脏病理改变较轻者，就有自然缓解或临床治疗痊愈的可能，但对于肾脏病理表现严重者，则必须引起高度重视，防止疾病进一步恶化。
正常成人24小时尿蛋白尿总量小于150mg，青少年可略高但不超过300mg/24h，当尿中蛋白总量超过300mg/24h而被检出时，即称为蛋白尿。
这是肾脏疾病的常见临床表现。
蛋白尿是慢性肾脏病人最头痛的问题，尿中蛋白的多少不仅与肾脏损伤程度有关，也是考量慢性肾脏病人病情进展的主要指标之一。
正常人尿液含有极微量蛋白，常规检查尿蛋白呈阴性。
但如果肾脏病变引起肾小球功能改变，导致肾小球滤过膜通透性增加后，可使肾小球滤液中的蛋白增多，超出肾小管重吸收能力，出现以白蛋白为主的蛋白尿。
临床上常将蛋白尿分为间歇性蛋白尿和持续性蛋白尿两大类。
首先间歇性蛋白尿是指尿蛋白定量超过正常水平，但并非每次尿检均异常。
这一类蛋白尿常见于以下三种情形：①良性暂时性蛋白尿：常无肾脏疾病，仅仅在体检时偶尔发现蛋白尿，随后又很快消失，往往无临床意义，预后良好。
②功能性蛋白尿：指尿蛋白增多而无实质性肾脏病者。
功能性蛋白尿的处理在于寻找原因，若无肾疾病存在，在去除病因后蛋白尿常可自行消失。
功能性蛋白尿的常见原因：高热、剧烈运动、寒冷、使用去甲肾上腺素、充血性心力衰竭、重症脊柱凸，注射白蛋白或血浆蛋白（溢出性蛋白尿）；③直立性蛋白尿：只存在于直立位，卧位时消失的蛋白尿称为直立性蛋白尿。
尿蛋白排出量一般不超过1.0g/24h，预后良好。
其次，持续性蛋白尿是指无论体位如何变化，反复检查尿液均有较多蛋白存在者。
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血尿、蛋白尿的鉴别诊断
太和县中医院余冠华
一、血尿分类及诊断程序
血尿分类：
１．泌尿生殖系统疾患引起的血尿
(1)肾小球疾病：肾小球肾炎，ＩgA肾病，薄基底膜肾病，遗传性肾炎等；
(2)感染及炎症：如泌尿系感染、结核、丝虫性乳糜尿等，其中以膀胱炎更为常见；
(3)结石及高尿钙症；
(4)肿瘤；
(5)前列腺疾病：前列腺炎症或增生；
(6)先天畸形：多囊肾，海绵肾，肾下垂，肾血管异常，如肾动静脉瘘、动脉瘤、血管畸形和各种原因引起的肾静脉郁滞等；
(7)外伤；
(8)腰痛－血尿综合征。
２．全身疾病引起的血尿
(1) 血液病：血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病等；
(2)感染性疾病：亚急性细菌性心膜炎、流行性出血热、钩端螺旋体病等；
(3)心血管疾病：心力衰竭、高血压肾动脉硬化等；
(4)免疫性疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、结节性多动脉炎等；
(5)分泌代疾病：如痛风、糖尿病、淀粉样变、甲状旁腺功能亢进症等；
(6)某些药物：磺胺类、抗凝剂、消炎痛、环磷酰胺、卡那霉素等。
３．泌尿系统邻近组织疾患引起的血尿：如急性阑尾炎、输卵管炎、结肠癌、宫颈癌、卵巢恶性肿瘤等；
４．其它：胡桃夹现象，运动性血尿等。
血尿的诊断思维步骤：
1 . 首先必须断定是否真性血尿：
(1)排除产生假阳性血尿：如月经、子宫、阴道、直肠或痔出血以及人为因素的污染；
(2)排除血红蛋白尿或肌红蛋白尿:某些药物(如大黄、酚红、山道年、安替比林、利福平等)、苯胺染料、食物(如甜菜、蚕豆等)所造成的红色尿;
(3) 排除假阴性血尿:红细胞在酸性和低渗的环境中极易溶解破损。
尿pH值过高、过低、尿比重过低均可使尿中红细胞遭到破坏。
以致虽有血尿、尿沉渣镜检时却见不到红细胞。
如果作尿隐血试验,可获阳性结果.
2 . 除外非泌尿系统疾患引起的血尿:
有无其他部位出血?
有无邻近器官病变累及泌尿系统?
判断血尿的来源: 尿三杯试验
3 . 全程血尿进一步鉴别肾小球源性和非肾小球源性：
肾小球性与非肾小球性血尿鉴别
(1)伴有红细胞管型者为肾小球性。
伴有白细胞管型者常提示为肾盂肾炎引起的血尿。
伴有大量的结晶常提示结石引起的血尿。
(2)伴有大量蛋白中尿者为肾小球性。
肉眼血尿时，血浆蛋白与红细胞一同从尿液溢出，其尿蛋白浓度亦< lg／24h．
(3)尿位相镜检：
变形红细胞＞８０％－肾小球源性．
形态均一或变形＜２０％－非肾小球源性．
混合性血尿－肾小球源性合并其以下泌尿系损害．
4 . 其他
约5 ％的血尿患者，经各种检查后仍不能查出病因，其原发疾病多为：微小的肾肿瘤、
微细的肾结石、
肾脏轻微局灶性感染、
早期多囊肾、
肾血管系统的病变、
隐蔽的肾小球疾患等.
对这些血尿病人宜定期追踪复查。
二、蛋白尿分类及诊断程序
1 . 肾小球性蛋白尿：是因肾小球滤过膜发生病变，涎酸蛋白或电荷改变，致使滤过膜对血浆蛋白质通透性增高的结果。
(1) 多见于各类肾小球疾病．
(2)其特点为尿蛋白总量较多，常> 2g／24h，成分以白蛋白为主，可出现大分子量的球蛋白如IgG 及IgM 等。
2 . 肾小管性蛋白尿：肾小球本身无病变，因肾小管受损不能将肾小球滤液中的蛋白质重吸收导致的蛋白尿．
(1)多见于各种肾小管间质疾病：如肾盂肾炎、镇痛剂肾病、急性肾功能衰竭、间质性肾炎、多囊肾、Fanconi综合征等。
(2)其特点为尿蛋白总量较少，一般＜2g／24h，成份以溶菌酶及β－微球蛋白等小分子蛋白为主。
3 . 溢出性蛋白尿：由于肾小球滤液中有大量低分子量蛋白质，超过
了肾小管重吸收的能力而出现蛋白尿．
(1)见于单珠γ球蛋白病，包括多发性骨髓瘤、重链病及轻链病等．
(2)其特点是：有引起异常血浆蛋白原发疾病的表现，尿蛋白定性分析(电泳或免疫电泳法)可发现特殊的蛋白质；蛋白质初出现时肾小管的功能及形态均正常，进而因回吸收大量蛋白质造成肾小管形态及功能的改变．
4 . 组织性蛋白尿：组织遭受破坏后可以释放出胞质中的各种酶及蛋白质，分子量小者若超过肾小管吸收阈限，则可从尿中排出，形成蛋白尿。
(1)肾小管受炎症或药物刺激可分泌IgA和大分子粘蛋白(Tamm—Hors{all蛋白，简称T—H 蛋白)，称分泌性蛋白尿，见于泌尿道炎症及间质性肾炎。
5 . 功能性蛋白尿：包括发热、剧烈运动、过冷、过热，交感神经兴奋等因素引起的蛋白尿，可能是由于血流动力学改变引起。
一般蛋白定量较少，当诱因去除后即可消失。
6 . 体位性蛋白尿：多发生在儿童及青春发育期前后，常见消瘦者，尿蛋白量一般< lg／24h，直立时尿蛋白增多，平卧时消失。
可能是肾小球毛细血管壁缺陷，站立时肾脏移位或腰椎前凸压迫肾静脉，使肾脏循环暂时性障碍所致．
蛋白尿诊断思路
1 . 初次发现：抗感染，复查２－３次．
2 . 仍阳性：２４小时尿蛋白定量, 尿蛋白电泳（１）< 150mg／
24h－表明原蛋白尿阳性可能只是一过性现象或假阳性结果如高度浓缩尿、肉眼血尿、强碱性尿、x线造影剂、青霉素类、头孢素类、磺胺类等药物所致．
（２）＞150mg／24h－需排除生理性(功能性、体位性)蛋白尿，鉴别肾小球性蛋白尿或非肾小球性蛋白尿等。
肾小球性---中分子,大分子蛋白(白蛋白及以上)
非肾小球性---小分子,中分子(白蛋白及或以下)
3 . 对肾小球性蛋白尿,首先需排除继发性肾小球疾病.
常见的继发肾小球疾病有:风湿病(SLE,韦格纳肉芽肿,皮肌炎等)、代病(糖尿病,淀粉样变性等)、过敏性疾病(过敏性紫癜等)、肝病(乙肝,丙肝等)、肿瘤(多发性骨髓瘤,淋巴瘤等)、感染性疾病(感染性心膜炎引起的肾炎等)、造血系统疾病(溶血性尿毒症综合征,ITP,等)。
肾小球蛋白尿在必要且无禁忌时应行肾活检。
３．病例分析
病例一
患者,男,17岁.因”肉眼血尿半月”入院.
患者于感冒后3天突然出现无痛性全程肉眼血尿,自诉未见血块,无尿频尿急尿痛,无腰痛等不适.在外院查尿常规示:红细胞(3+),蛋白(2+),白细胞阴性,红细胞形态非均一性.血生化:BUN正
常,Scr120umol/L,余正常.C3稍下降.IgA稍上升.血常规,凝血全套均正常.尿三杯为全程血尿.双肾B超+胡桃夹征:胡桃夹征阳性,余正常.在当地抗感染,止血7天无效,来我院.
既往无特殊病史,无家族病史.
查体:体形瘦长,扁桃体II度肿大,余无特殊.
分析思路:
(1)感冒3天后出现肉眼血尿---IgA肾病?但IgA肾病一般三天后肉眼血尿消失
(2)自诉无血块---科性血尿?
(3)尿常规---肉眼血尿下可以出现蛋白2+,红细胞形态非均一性也不一定有意义.
(4)肾功能BUN正常,Scr120umol/L,两者不平行—当地检查不准确?肾功能损害?
如果外院检查准确,短时间肾功能损害,则病情急,应立即上激素.
(5)血常规,凝血正常---基本排除血液系统疾病.
(5)17岁,体形瘦长,胡桃夹征阳性
(6)抗感染,止血7天无效-----药效不够?非感染性?
病例一处理经过：
1. 经医生我院医生仔细观察发现有血块
外科性血尿?两元论?
注意:病人说无血块,医生一定要亲自仔细检查
2. 我院查肾功能正常
考虑外院结果提示Scr升高,而我院正常,进一步SPECT查分肾功能. 在等待检查排队及确切结果间,为了避免肾功能真有损害耽误病情,给予5mg地米.最终SPECT提示肾功能正常,但仍然不排除肾炎可能,所以地米暂时不停.
3. 患者有胡桃夹,但是胡桃夹引起的肉眼血尿还是其他或两元论?
膀胱镜:左侧出血-胡桃夹
右侧出血-非肾小球性血尿
双侧出血--肾小球性血尿
结果:患者为左侧输尿管间断喷血,排除肾小球性出血,停地米.抗感染,止血5天无效,转外科治疗.
病例二
患者,女,57岁.因”体检发现血尿蛋白尿一天”入院.
患者于一天前体检发现尿常规红细胞(2+),尿蛋白(2+),尿白细胞阴性,红细胞形态非均一性,变形60%.无任何特殊不适.
既往有糖尿病病史7年.
查体无特殊.
病例二分析
1. 老年患者,应注意血压是否升高,肾功能及双肾大小.
结果:均正常.
2. 初次发现血尿蛋白尿,首先排除感染可能,予抗感染5-7天复查尿常规,尿位相镜检.
结果:尿常规仍然红细胞(2+),蛋白(2+),红细胞变形60%.可以排除感染性血尿蛋白尿.
3. 24h尿蛋白定量—2.5g
肾病全套----大分子蛋白为主(肾小球性可能性大)
4. 原发?继发?
(1)老年患者有7年糖尿病病史,需要排除糖尿病肾病
结果:眼底检查,尿微量白蛋白,SPECT分肾功能均正常,排除糖尿病肾损害.
(2)老年人,需要排除骨髓瘤,肿瘤
结果:肿瘤全套,骨髓瘤全套均正常.
(3)女性需要排除风湿,血管炎
结果:风湿免疫全套均正常,ANCA -P型定性阳性,定量阴性(虽然患者暂时无风湿症状,风湿全套也阴性,但此种ANCA结果仍需警惕SLE,血管炎等)
5.乙肝,凝血为肾穿准备结果:均阴性
病例二结论及处理意见
患者原发性肾小球肾炎可能性大,但仍需随访观察风湿全套及ANCA 初次发病老年患者可以考虑先激素治疗,若效果不好再肾穿刺.如果病
人要求,无禁忌也可以先肾穿再治疗.。