2018年版)东莞市科普项目满意度现场调查表
绩效目标申报表（2018年度）
绩效目标申报表（2018年度）项目名称主管部门及代码实施单位四川大学华西第二医院本级项目资金申请（万元）资金总额：其中：当年财政拨款其他资金项目绩效目标项目绩效指标指标指标内容指标值绩效目标申报表内容说明一、适用范围（一）本表作为项目绩效目标审核和批复、预算资金确定、绩效监控、绩效评价的主要依据。
（二）项目支出是指事项申请部门为完成其特定的工作任务或事业发展目标、纳入部门预算编制范围的年度项目支出计划。
（三）医院1000万元（含）以上基建项目，单价200万元（含）以上的设备购置、大型修缮、及信息化建设项目，在申请时均需单独立项，同时设定绩效目标，并形成本表。
（四）本表中的相关内容由项目资金申报部门在申报时填写。
二、内容说明（一）年度：指编制部门预算所属年份。
如：编报20××年部门预算时，填写“20××年”；20××年预算执行中申请调整预算时，填写“20××年”。
（二）项目基本情况1．项目名称：指项目的具体名称。
2．实施单位：指项目具体实施部门。
3．项目期：指项目的具体实施期限，由于是申报2018年年度预算中单独立项，本类项目原则上项目期均为1年。
4．项目资金：指中期或年度项目资金总额，按资金来源分为财政拨款、其他资金。
本项内容以万元为单位，保留小数点后两位。
（三）总体目标项目支出总体目标描述利用该项目全部预算资金在一定期限内预期达到的总体产出和效果。
1．中期目标：概括描述本项目在一定时期内（一般为三年）预期达到的产出和效果。
其中，所填写的期限，按一定时期滚动填写，如2016年编制2017年预算，填写2017-2019年；2017年编制2018年预算，填写2018-2020年等。
一次性项目和处于项目期最后一年的项目，不需填写此项，只填写年度目标。
2．年度目标：概括描述项目在本年度内预期达到的产出和效果。
（四）绩效指标绩效指标按中期指标和年度指标分别填列，其中，中期指标是对中期目标的细化和量化，年度指标是对年度目标的细化和量化。
2018教学满意度测评调查表
临川实验学校高中部教学满意度调查表亲爱的同学：为了全面了解学生对任课教师教学的满意程度，改善教师课堂教学质量，提高教学水平，特开展此项调查。
本调查问卷采用不记名式，问卷总分为100分，每项测评要素满分为10分，请本着客观公正的原则，为每位任课教师评分。
谢谢你对本次调查的支持！祝你学习进步、健康快乐！临川实验学校高中部调查内容语文数学英语物理化学政治历史地理生物⒈教师仪表端庄，教学态度亲切。
⒉上课不迟到、不空堂、不拖堂,上课不接打手机。
⒊讲课熟练，语言准确，重点突出。
有教案上课。
⒋课堂学习气氛热烈活跃，学生学习积极性高，效率高。
5.课堂管理规范，无歧视、侮辱、体罚或变相体罚学生的行为。
⒍关注大多数学生的发展，师生关系民主、平等。
⒎教学辅导及时、耐心、细致，顾及全体，照顾个别。
⒏作业布置，题量适中，批改、讲评及时认真。
⒐课后辅导及时，深入教室次数多。
10.测试（考试）每周进行至少1次，及时点评分析试题。
单科合计得分希望你能对学校提出宝贵意见（对学校的课程安排或是对授课教师想说的）：高年级班 201 年月日2018-2019学年上学期高中部教师任课表（部分）年级班级班主任语文数学英语物理化学生物政治历史地理高三 1 周琳饶觉武周琳吴秀秀余怀荣黄道武廖辉军高三 2 黄道武饶觉武邹颂华危小慧余怀荣黄道武廖辉军高三 3 邹雷生熊露瑶邹颂华吴秀秀万九昌刘建明邹雷生高二 1 肖腾辉黄秀薇肖腾辉支东安黄柳林黄文茂廖辉军李颖容丁娉婷高二 4 何冬才黄飘飘肖腾辉何冬才吴锉明黄文茂吴国南李颖容丁娉婷高二 5 何冬才黄秀薇张辉何冬才周美兰侯杰刘运福高一 1 刘金生吴国成刘金生罗红吴锉明罗海根陈欢范谨南李颖容丁娉婷高一 2 李伟台张伟达李伟台罗红范印发罗海根陈欢范谨南李颖容丁娉婷高一 3 罗海根吴国成李伟台吴少斌范印发罗海根陈欢黄勰李颖容丁娉婷。
2018新版体系内审检查表
内审检查表内审检查表内审检查表内审检查表内审检查表内审检查表内审检查表内审检查表8.4.1 8.4.2 1)是否需要外部供方管理的制度？2)所确定的外部供方是否全面？3)管理制度中是否涵盖了外部供方的评价、选择、绩效监视以及再评价的准则？4)有无按准则的要求进行实施？5)实施过程中有无问题发生，发生时有无分析采取措施改善？6)外部供方有无进行重要度分级？7)有无确定对控制方式？有无验证的需要？如何进行验证有无明确？8)控制程度是否适宜有效？主管介绍，目前公司的外部供方有以下几种：办公用品、办公软件等；.公司直接在市场进行采购的产品；提供有采购管理制度，其中规定了对外部供方的评价、选择、绩效监视以及再评价的准则，规定了按照对提供不同的产品/服务/过程的外部供方控制类型和程度。
查合格厂商一览表，包含了所需的外部供方，有制表人及核准。
查有供方基本资料调查表，从基本情况、质量、价格、试用效果，售后服务等方面进行了评价。
评价结论：同意列为合格供方有评价人及核准主管介绍，有以下方式对供方的进行绩效监视：进货检验；验证供方提供的产品合格证；数量/重量、名称、型号/规格的入库核对、验证。
在供方处进行验证的情况未发生过。
主管介绍，对外部供方通过交货期、质量表现、改善能力、价格、服务和环境等方面的考核，在定期的再评价时进行。
查有供方定期评价表，抽：合格供方三家结论：继续列为合格供方有评价人及审批。
主管介绍，为防止现有的合格厂商出现供货不及时、关闭等风险，已经在着手寻找储备供方。
外部供方的控制类型和程度实施基本适宜、待改进。
符合8.4.3 1)公司与外部供方沟通之前是否对相关要求进行了确认？包括采购信息的批准？2)采购信息是否充分？3、公司与外部供方沟通信息是否包括：所提供的过程、产品和服务；有无批准：产品和服务；方法、过程和设备；产品和服务的放行等；4、采购的信息有无能力的要求，包括所要求的人员资质？5、外部供方与公司的接口是否确定？6、公司有无对外部供方绩效的控制和监视的要求？有无实施？7、公司有无拟在外部供方现场实施的验证或确认活动的要求？8、外部供方控制信息是否有效？主管介绍，通过采购订单/合同、电话的方式与外部进行信息传递。
门诊满意度调查表
门诊满意度调查表一、基本信息1.1 患者基本信息1.1.1 姓名：____________________1.1.2 性别：□ 男□ 女1.1.3 年龄：____ 岁1.1.4 联系电话：____________________ 1.1.5 身份证号：____________________ 1.2 就诊信息1.2.1 就诊日期：____________________ 1.2.2 就诊科室：____________________1.2.3 就诊医生：____________________二、门诊服务满意度调查2.1 门诊环境2.1.1 门诊环境整洁度：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意（1）地面干净整洁：□ 是□ 否（2）空气清新：□ 是□ 否（3）休息区域舒适：□ 是□ 否2.1.2 门诊指示牌清晰度：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意（1）指示牌位置明显：□ 是□ 否（2）指示牌信息准确：□ 是□ 否2.2 门诊挂号2.2.1 挂号便利性：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意（1）挂号窗口数量充足：□ 是□ 否（2）挂号流程简单易懂：□ 是□ 否（3）挂号时间等待合理：□ 是□ 否2.3 门诊就诊2.3.1 就诊便利性：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意（1）就诊流程清晰：□ 是□ 否（2）就诊时间合理：□ 是□ 否（3）就诊环境舒适：□ 是□ 否2.3.2 医生专业水平：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意（1）诊断准确：□ 是□ 否（2）治疗方案合理：□ 是□ 否（3）医生态度亲切：□ 是□ 否2.4 门诊收费2.4.1 收费合理性：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意（1）收费项目明确：□ 是□ 否（2）收费价格合理：□ 是□ 否（3）收费窗口服务态度：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意2.5 门诊取药2.5.1 取药便利性：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意（1）取药窗口数量充足：□ 是□ 否（2）取药时间等待合理：□ 是□ 否（3）药品质量保证：□ 是□ 否2.6 门诊服务态度2.6.1 门诊工作人员服务态度：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意（1）工作人员耐心解答问题：□ 是□ 否（2）工作人员主动提供服务：□ 是□ 否（3）工作人员礼貌待人：□ 是□ 否三、门诊服务改进建议3.1 您认为门诊服务中最需要改进的方面是：____________________________3.2 您对门诊服务的整体满意度如何？请给出您的建议和意见：____________________________3.3 您在就诊过程中遇到的问题和困难有哪些？请详细描述：____________________________3.4 您对门诊环境、设备、医疗水平、服务态度等方面的满意度如何？请给出具体评价：____________________________3.5 您认为门诊服务中的亮点和优势是什么？请给出您的评价：____________________________3.6 您对门诊服务的改进有何建议？请详细说明：____________________________3.7 您对门诊服务的工作人员有何建议？请详细说明：____________________________3.8 您对门诊服务的整体评价如何？请给出您的意见和建议：____________________________四、附加信息4.1 您是否愿意参加门诊满意度调查活动？□ 是□ 否4.2 您是否愿意留下联系方式，以便我们后续跟进改进工作？□ 是□ 否4.3 您对本次调查的满意度如何？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意（1）调查内容全面：□ 是□ 否（2）调查方式便捷：□ 是□ 否（3）调查结果公正：□ 是□ 否五、结束语感谢您参加本次门诊满意度调查，您的意见和建议对我们非常重要。
满意度调查表示例
性
您对检验检测报告格式规范、表述规范的评价
您对检验检测报告内容真实、客观、准确、完整的评价
您对检验检测样品保管及退样处理的评价
保密
性
您对检验检测机构履行保密责任的评价
价值感知
D
价值
评价
你对检验检测服务性价比的评价
您对检验检测增值服务的评价
顾客抱怨与投诉E
顾客
抱怨
您在接受检验检测服务时产生抱怨的次数
DB50/T1362—2023
附录A
（资料性）
检验检测服务顾客满意测评问卷示例
表A.1给出了顾客满意测评问卷测评部分示例。
表A.1 测评问卷测评部分
二级指标
三级指标
评价内容
评价结果
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
机构形象A
整体感受
综合考虑品牌、服务能力、资质、质量、价格等因素，您
投诉
处理
您对检验检测机构服务投诉处理及时性和公正性的评价
重要性F
采购
意愿
您认为检验检测服务是否是产品实现（服务提供）过程中的重要环节
□是□否
质量
提升
您认为检验检测服务对产品质量提升及创新的作用
□非常重要□一般
□重要
□不了解
忠诚度G
选择
意愿
您更愿意选择哪类型检验检测机构
□市内国营检验检测机构
响应性
您对检验检测报告约定时间出具、发放及方便获得的评价
您对检验检测机构咨询途径便捷性的评价
您对检验检测机构的相关问询答复耐心、及时、有效的评价
项目绩效情况报告表
三级 指标
指标内容
本年度计划指标值（或 计划水平）
数量指标 （或建筑规
模指标） …
服务人次
服务36万人次
符合
数量指标 （或工程量
指标） …
绩效目标设 定情况
预期产出指 标
质量指标
时效指标 （工期指
标）
总体服务质量评价表 …
…
综合评分
92 质量指标 …
时效指标 （工期指
标） …
预算（或投 预算使用 资规模）控
方案附件 1-1
东莞市松山湖财政支出项目绩效情况报告表
一、项目概况
项目名称 项目负责人
市民中心购买大厅管理服务 钟凤章
项目经办人
预算单位名称 招洁茵
政务服务中心 经办人联系电话
项目属性
1.运转性支出类□
2.事业发展性支出类 其中：专项资金项目■
普惠性支出项目□
一次性补助项目□
3.上级补助支出类□
4.基本建设类 其中： 在建项目□ 资产已交付使用但未办理竣工财务决算项目□ 已办理竣工财务决算项目□
本年计划完成结算项目数量（ ）
办理结算和资产交付使用 是█ 否□ 项，实际完成结算项目数量（ ）项
完工项目结
手续
。
算及交付使 用情况（选
填）
项目决算是否超概预算
是□ 否 █；超概预 算（ ）万
是□ 否
项目投资是否节约资金
□；节约投 资成本（
元
）万元
存在结算争议的项目数量（ ）项 已结算项目，经财审误差超过5%的项目数量（
年度计划投入资金总额 （ 110.88 ）万元
资金使用情 况
年度实际投入资金总额
（ 110.88 ）万元
治未病科普调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解公众对“治未病”理念的认知程度和需求，我们特设计此问卷。
本问卷旨在收集您的相关信息，以帮助我们优化科普内容，提高健康意识。
您的回答将严格保密，仅用于统计分析。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女C. 其他2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 56岁以上3. 您的居住城市：（请填写具体城市）4. 您的职业：（请填写具体职业）二、对“治未病”的认知5. 您是否听说过“治未病”这一概念？A. 听说过，并了解其含义B. 听说过，但不太了解C. 没有听说过6. 您认为“治未病”主要是指以下哪种情况？A. 疾病发生后进行早期治疗B. 在疾病发生前采取预防措施C. 以上两者都有涉及7. 您认为以下哪些因素属于“治未病”的范畴？（可多选）A. 饮食调理B. 适量运动C. 心理调适D. 定期体检E. 中医养生F. 其他（请说明）8. 您认为以下哪些方式有助于“治未病”？（可多选）A. 健康知识讲座B. 中医养生课程C. 体质辨识D. 亚健康调理E. 慢性病管理F. 其他（请说明）三、对“治未病”的需求9. 您认为以下哪些信息对您了解“治未病”有帮助？（可多选）A. “治未病”的历史渊源B. “治未病”的具体方法C. “治未病”与日常生活习惯的关系D. “治未病”在疾病预防中的作用E. “治未病”在不同人群中的应用F. 其他（请说明）10. 您对以下哪些方面的“治未病”信息感兴趣？（可多选）A. 饮食调理建议B. 运动方法推荐C. 心理调适技巧D. 中医养生知识E. 慢性病预防与调理F. 其他（请说明）11. 您希望以何种形式获取“治未病”相关信息？（可多选）A. 线上课程B. 线下讲座C. 专题文章D. 微信公众号E. 官方网站F. 其他（请说明）12. 您认为以下哪些因素会影响您对“治未病”的实践？（可多选）A. 时间安排B. 经济条件C. 健康知识水平D. 家庭支持E. 其他（请说明）四、其他建议13. 您对“治未病”科普工作有哪些建议？（请在此处填写）感谢您参与本次问卷调查！祝您生活愉快，身体健康！。
最新版(haccp2021年改版+ISO22000-2018年版)内审检查表
4）紧急措施是否适应紧急情况或事故的严重程度以及潜在的食品安全影响？
5）是否有定期测试应急准备和响应程序，或进行应急演练？
6）是否对应急准备和响应程序的适宜性进行评估，并在必要时进行更新？
制定应急准备和响应控制程序。公司根据产品的特点，识别的突发事件。暂无紧急突发事件发生情况，按要求实施演练。
5）是否确保与食品安全相关的能力的需要？
6）是否得到内外部沟通？
7）是否得到定期评审和适时更新？
食品安全文化
查企业方针存在于手册，体系实施至今暂无修改。方针基本适应组织的宗旨和环境并支持其战略方向；并为制定目标提供框架；方针包括了满足适用要求、履行合规义务、防止人身伤害和健康损害的承诺，也包括了持续改进管理体系的承诺；
受审核部门：
领导层，管代，Haccp组长
F7.4
H2.5.2
H 2.5.2.2
1）组织是否规定与食品安全管理体系相关的内部和外部沟通？包括：沟通的职责、沟通对象、沟通内容、沟通时机、沟通方式。
2）沟通的效果如何？所有对食品安全产生影响的活动的人员理解有效沟通的要求？
3）从外部、内部沟通获得的信息是否作为管理评审的输入和更新FSMS的输入？
符合
审核员：
2023. .
受审核部门：
领导层，管代，Haccp组长
F10.2
组织提供了哪些持续改进的证据？通过沟通、管理评审、内审、验证活动结果的分析、控制措施和控制措施组合的验证、纠正措施、FSMS更新等，证实持续改进。
通过管理方针目标、内审、管理评审，内部沟通，纠正、预防措施，以及单项验证结果的评价、验证活动结果的分析、控制措施组合的确认等措施，持续改进食品安全管理体系。
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东莞市科普活动项目满意度现场调查表
科普活动项目名称：
1、您对科普项目的主办方组织服务评价是：
1）非常满意□2）满意□3）一般□4）不满意□
2、您对本次活动专家或专业人员的评价是：
1）非常满意□2）满意□3）一般□4）不满意□
3、您对科普项目的本次活动评价是：
1）非常满意□2）满意□3）一般□4）不满意□
您的评价的具体概述：
感谢您的大力支持！
签名：调查时间：年月日
1、本调查表在活动现场进行调查，调查的对象是参加活动者（非活动组织者）。
2、每次活动收集20—40份调查表，调查对象尽可能覆盖不同群体。
3、每次活动完成后，要做活动满意度调查统计。
将统计结果作为科普项目验收证明材料之
一。
————————————————————————————————————————东莞市科普活动项目满意度现场调查表
科普活动项目名称：
1、您对科普项目的主办方组织服务评价是：
1）非常满意□2）满意□3）一般□4）不满意□
2、您对本次活动专家或专业人员的评价是：
1）非常满意□2）满意□3）一般□4）不满意□
3、您对科普项目的本次活动评价是：
1）非常满意□2）满意□3）一般□4）不满意□
您的评价的具体概述：
感谢您的大力支持！
签名：调查时间：年月日
1、本调查表在活动现场进行调查，调查的对象是参加活动者（非活动组织者）。
2、每次活动收集20—40份调查表，调查对象尽可能覆盖不同群体。
3、每次活动完成后，要做活动满意度调查统计。
将统计结果作为科普项目验收证明材料之一。