2017核心制度(5项)
十七项核心制度(2017年2月)
护士核心制度一、护理质量管理制度二、病房管理制度三、抢救工作制度四、分级护理制度五、护理值班、交接班制度六、查对制度七、给药制度八、护理查房制度九、患者健康教育制度十、护理安全管理制度十一、护理不良事件报告制度十二、术前患者访视制度十三、输血、输液反应的处理报告制度十四、病房一般消毒隔离管理制度十五、护理会诊制度十六、患者身份识别制度十七、输血安全制度一、护理质量管理制度（一）医院成立由分管院长、护理部主任、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
（二）护理质量实行护理部、科室、二级控制和管理。
1、病区护理质量控制组（Ⅰ级）：由3-5人组成，科护士长参加并负责。
按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。
检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表。
2、护理部护理质量控制组（Ⅱ级）：由8-10人组成，护理部主任参加并负责。
每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。
及时研究、分析、解决检查中发现的问题。
每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。
（三）建立护理文书终末质量控制督察小组，由护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。
每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。
（四）对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。
（五）各级质控组每月按时上报检查结果，科室于每月25日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。
（六）护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。
十八项医疗核心制度4
十八项医疗核心制度(4) 十八项医疗核心制度2017六、病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4、发报告时，查对单位。
七、放射科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3、发报告时，查对科别、病房。
八、康复理疗科1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。
4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
九、特殊检查室(心电图、脑电图、基础代谢等部门)1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。
2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、发报告时查对科别、病房。
其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。
十、供应室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
2、发器械包时，查对名称、消毒日期。
3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。
十二、手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
1、麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
2017年核心制度(5项)
04、核心制度－危重病人抢救制度
诚信为本 敬业为民
11、各科室均应设立抢救室，备齐抢救物品，性能良好。 12、急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、 定期消毒灭菌、定期检查维修。抢救室内的各种物品，未经科主任批准 不准出室或做他用。 13、需请院内其他科室协助抢救时，可电话或去人邀请，应邀请者 应及时前往，需邀请院外人员来院抢救时，报医务科协调解决。 14、对需要抢救的危重患者，有关医技科室、手术室等，应积极主
02、核心制度修订
诚信为本 敬业为民
理解要点： 危及－危及患者生命
值－检查检验结果
03、核心制度－临床危急值报告与应答制度
一、危急值报告流程 医 技 科 室 （一）医技科室工作人员发现“危急值”
诚信为本 敬业为民
1、首先确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确。 2、核查检验标本是否有错。 3、检验项目质控、定标、试剂是否正常。 4、仪器传输是否有误。 5、报告科室质量负责人。
诚信为本 敬业为民
各临床、医技科室在实际诊疗工作，如对危急值标准有修改要求， 或申请新增危急值项目，请及时与医务科联系，医务科将组织相关科室 进行讨论，以便进一步规范“危急值”报告与处理。
03、核心制度－临床危急值报告与应答制度
检验科危急值报告项目
检验项目 白细胞计数 血红蛋白含量 血小板计数 凝血活酶时间 激活部分凝血活酶时间 酸碱度 二氧化碳分压 氧分压 mmHg mmHg ＜50 单位 109/L g/L 109/L S S ＜7.0 低值 ＜1.0 ＜50 ＜20 ＜8 ＞30 ＞200 ＞1000 ＞35 ＞60 ＞7.55 ＞60 高值 备注 静脉血、末梢血 静脉血、末梢血 静脉血、末梢血 静脉血 静脉血 动脉血 动脉血 动脉血
护理核心制度解读-
问题
执行医嘱不进行双人查对 经常执行口头医嘱 特别是在晚夜班
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14
case2
查对制度
患者多发性骨髓瘤入院。骨骼破坏，予唑睐磷 酸保护骨骼，今日医生再次开出唑睐磷酸，后 发现病人已用药，口头告诉主班护士，不用唑 睐磷酸，告知轮转医师取消医嘱，但主班护士 忘记，轮转医师亦未取消该，导致病人多用唑
医嘱执行班班核对并签全名，每周定期大查对医嘱2 次，并有护士长参与，有记录。
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二、查对制度
（一）医嘱查对制度
抢救病人时，医生下达的口头医嘱执行者须复 述一遍，经二人核实无误后方可执行，并暂保 留用过的空安瓿，抢救结束后及时补全医嘱， 执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。非 抢救状态下，不执行口头医嘱。
药名未核对
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Case 4
患者孕16周保胎入院，医嘱5%葡萄糖+30ml硫 酸镁静滴，错配成5%葡萄糖+30ml氯化钾静滴， 直到第二天早上8点核对药品时才发现，当时药液余 量为150ml，患者无任何不良反应，立即汇报医生， 急查血生化钾离子为正常值，重新配制正确的药液输 入。
错误的药物
分级护理制度
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8
三级护理
生活完全自理且病情稳定的患者
分级护理制度
生活完全自理且处于康复期的患者
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分级护理制度------护理要点
五方面：观察病情及时准确、遵医嘱落实各 项治疗、做好基础护理和专科护理、做好健 康指导、病人安全
要求：巡视、监测生命体征频率、专科病情 观察及护理有所不同
卫生部2009.3月重新修订后颁布，7.1开始执行
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2017年基层医院18项核心制度2017年
18项核心制度目录：1、首诊负责制度2、三级查房制度3、术前讨论制度4、疑难病例讨论制度5、死亡病例讨论制度6、急危重病人抢救制度7、手术分级管理制度8、查对制度9、病历管理制度10、值班和交接班制度11、临床用血审核制度12、会诊制度13、新技术和新项目准入制度14、手术安全核查制度15、危急值报告制度16、分级护理制度17、抗菌药物分级管理制度18、信息安全管理制度首诊负责制度一、医院严格执行首诊负责制，凡来院急诊病人不受划区医疗限制，尤其是重危抢救病人均应接诊，任何人均无权拒绝。
病人首先就诊的科室为首诊科室，首先接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。
二、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。
对门诊急诊病人中的危重抢救病人、科间临界病人、跨科病人，首诊医师必须进行必要的检查、处理和病历记录，必要时及时汇报二线医师（或科主任）。
根据病情需要再决定留观、住院、会诊、转科、转院，坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。
对因未接诊处理而引起的医疗性问题，由首诊医师承担直接责任。
三、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意，被邀科室须有二线医师（或科主任）以上人员参加会诊（急诊除外）。
被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。
会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。
两个科室的医师会诊意见不一致时，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。
四、对病情危重复杂或复合伤或涉及多科室的的病人，危及生命的休克、心衰、肾衰、呼衰、脑衰的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。
各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
否则对其产生的后果应负主要责任。
五、凡属专科危重病人，因专科医师不在或本院无此科者，则由当班首诊医师首先给予救治，同时邀请上级医院有关专科医师会诊或报告医务科(非上班时间报告总值班)，待病情稳定后再决定转科或转院。
5项护理核心制度
第一章护理核心制度一护士注册、执业管理制度(一) 严格按照《中华人民共和国护士管理条例》执行护士注册执业管理。
(二) 护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。
(三) 严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。
(四) 未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。
(五) 护士注册管理：1、护士首次注册每年一次：参加全国护士执业考试成绩合格者。
2、护士再注册每五年一次：(1) 从事护理工作的注册护理人员。
(2) 自觉遵守《中华人民共和国护士管理条例》有关规定。
(3) 年度考核及继续教育学分合格者。
(六) 护理部要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。
二护理质量管理制度(一) 有健全的护理质量管理组织体系，制定年度护理质量管理目标、工作计划、实施措施和考核办法。
对全院护理质量行使指导、监督、检查和考核职责。
（二）每月对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进过程中。
（三）护理质量实行护理部、科室、二级质量控制和管理。
1、病区护理质量控制组：病区护士长参加并负责。
每月按照质量标准对病区护理工作实施全面质量控制，对工作薄弱环节进行重点检查，并对检查中发现的问题及时分析讨论，制定切实可行的改进措施。
检查有记录。
2、护理部护理质量控制组：护理部主任参加并负责。
每月按护理质控项目有计划、有目的、有针对的对各病区护理工作进行督查与评价，对督查中发现的问题及时反馈并进行研究分析，促进护理质量持续改进。
每月在护士长例会上通报检查结果，并与科室绩效挂钩。
（四）定期检查护理质量标准落实情况并有记录1、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。
2、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规。
对危重、大手术和疑难患者进行重点管理，专科护理到位。
3、有危重患者管理规范和危重患者护理常规，实施护理操作安全、有效、记录完整规范，危重患者护理合格率≥90%。
4、护理单元备有急救车，急救器材、药品、物品齐备完好率100%。
201718项核心制度
荥阳市中医院《18项核心制度》荥阳市中医院-编核心制度目录1. 首诊负责制度……………………………（3-4页）2. 三级医师查房制度………………………（ 5页）3. 疑难病例讨论制度………………………（ 6页）4. 会诊制度…………………………………（ 7页）5. 死亡病历讨论制度………………………（ 8页）6. 术前讨论制度……………………………（ 9页）7. 危重患者抢救制度………………………（10-11页）8. 手术分级管理制度……………………（12-13页）9. 查对制度…………………………………（14-18页）10. 病历管理制度……………………………（ 19页）11. 值班与交接班制度………………………（20-21页）12. 临床用血审核制度………………………（22-23页）13. 分级护理工作制度………………………（24-25页）14. 手术安全核查制度………………………（26-27页）15. 危急值报告制度…………………………（28-30页）16. 新技术和新项目准入制度………………（31-32页）17. 抗菌药物分级管理制度…………………（33-35页）18. 信息安全管理制度………………………（36-38页）首诊负责制度一、患者第一次就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。
首诊医师要及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历，同时首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、诊断为非本科疾病，需请其它科室医师会诊，若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师汇报，杜绝科室间、医师间推诿病人。
三、首诊医师请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看患者并同意，被邀科室须有主治医师以上人员参加会诊（急会诊例外）。
四、被邀会诊的科室医师要及时会诊，认真执行医院会诊制度，及时书写会诊意见。
五、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。
2017年18项医疗核心制度考试试卷A[1]
![2017年18项医疗核心制度考试试卷A[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/139d9702fc4ffe473268ab16.png)
医疗核心制度考试试题一、填空题（每空2分共44分）1、凡住院死亡病例，必须在死亡后__7天____ 内进行讨论，特殊病例应及时组织讨论。
2、分级护理是患者在住院期间，医护人员根据_患者病情和（或）生活自理能力为依据，由医生以医嘱形式下达护理等级，护士按照不同的护理等级实施不同的护理措施。
3、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，处方量仅限于___1_天用量，越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并及时补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。
4、手术安全检查是指由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术护士，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
5、医疗机构三级医师治疗体系包括主任医师（副主任医师），主治医师和住院医师。
6、新入院患者，24小时内应有主治医师查房记录，72小时内有1次主任医师（或副主任医师）查房。
7、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。
申请备血量在800-1600毫升的，由具有中级以上专业技术的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。
同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。
8、根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物划分成非限制使用和限制使用、特殊使用三级。
二、选择题（包括单选、多选题，每题1分，多选少选均不得分，共20分）1、关于“首诊负责制”正确的做法有( )A．如不属本科疾病或同时存在其他专科疾病时请求会诊，除参加会诊的专科同意外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。
B．对急、危、重患者，首诊医师应首先抢救，并及时报告上级医师，由科主任或高级医师主持抢救工作，不得以任何理由拖延和推诿抢救。
C．首诊医师应对所接诊的病员详细询问病史、进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录。
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04、核心制度－临床用血审核制度
一、临床用血申请 （一）严格掌握输血适应症 3、怀疑患者血液浓缩导致血常规结果Hb假性偏高应首先采取合适
的扩容剂扩容，然后再检测血常规。 4、输血前血常规应选择最接近输血决定时间的血常规报告。 5、输血后血常规对输血效果的评价首选第48小时，次选第24或72
03、核心制度－临床危急值报告与应答制度
04、核心制度－临床用血审核制度
一、临床用血申请 （一）严格掌握输血适应症 1、手术及创伤（外科输血）： （1）Hb<70g/L或Hct<0.22，扩容后病情稳定 （2）Hb70~80g/L，择期手术前输血 （3）Hb70~100g/，伴有： ①急性大失血（50%血容量/3h、150ml/min） ②伤口创面伴持续性出血，DIC； ③心肺代偿功能不良（冠心病、呼吸机、>65岁高龄） ④严重缺氧（持续晕迷、难以纠正的休克） ⑤代谢率增高（高热、严重感染）
04、核心制度－临床用血审核制度
一、临床用血申请 （一）严格掌握输血适应症 2、内科输血： （1）Hb<60g/L或Hct<0.20，慢性贫血患者 （2）Hb<70g/L或Hct<0.22，急性贫血患者 （3）Hb70~100g/Ｌ，伴有： 心肺代偿功能不良（冠心病、呼吸机、>70岁高龄） 代谢率增高（高热、严重感染） 严重缺氧（晕迷、各种休克） 消化道活动性出血等因素决定。
果，要求对方复述一遍确认无误。
4、在《危急值报告登记本》上逐项做好记录，包括临床 (接电话者)，
联系时间、报告人等项目。
03、核心制度－临床危急值报告与应答制度
一、危急值报告流程
医 （三）在检验报告单上注明结果已复核和已电话通知。
技 科
（四）尽快将书面报告送达相应科室。
室
03、核心制度－临床危急值报告与应答制度
目 录
01
医疗核心制度概述
02
核心制度修订情况
03
2017是确保医院医疗护理质 量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的 重点规范制度，也是医务人员正常医疗活 动中必须遵守的工作规则。
核心制度概述
严格执行医院核心制度重要意义：
1、提高医疗质量 2、保障医疗安全 3、杜绝医疗事故的发生 4、构建和谐的医患关系
＜120 ＞160
mmol/L
＜80 ＞115
mmol/L
＜0.37 ＞3.3
mmol/L； ＜2.8 ＞25
mmol/L
＞20
μmol/L
＞445
mg/L
＞1.5
U/l
＞100
ng/ml
＞0.1
U/l
＜1200
血清 血清 血清 血清 血清、末梢血 血清 血清 血清 血清 血清 血清
03、核心制度－临床危急值报告与应答制度
5、报告科室质量负责人。
6、确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，立即复查。
03、核心制度－临床危急值报告与应答制度
一、危急值报告流程
医 （一）医技科室工作人员发现“危急值”
技 科
1、复查结果与第一次结果吻合无误后。
室
2、立即（2分钟内）电话通知临床科室护士站。
3、报告内容：患者姓名、住院号、科室、床号、检验项目、检验结
床 科
现在危急值处置记录中，“评估确认患者病情与危急值相符”）
室
2、相符合－应立即结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告
上级医师或科主任。
3、不相符合－如结果与患者的病情不相符，应进一步对病人进行检
查。重新留取标本送检进行复查（复查不能重新收取费用），应关注标
本留取情况。
03、核心制度－临床危急值报告与应答制度
02、核心制度修订
理解要点： 危及－危及患者生命 值－检查检验结果
03、核心制度－临床危急值报告与应答制度
一、危急值报告流程
医 （一）医技科室工作人员发现“危急值”
技 科
1、首先确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确。
室 2、核查检验标本是否有错。
3、检验项目质控、定标、试剂是否正常。
4、仪器传输是否有误。
＞60
＜7.0 ＞7.55
＞60
＜50
备注 静脉血、末梢血 静脉血、末梢血 静脉血、末梢血 静脉血 静脉血 动脉血 动脉血 动脉血
03、核心制度－临床危急值报告与应答制度
钾 钠 氯 钙（离子钙） 葡萄糖 尿素 肌酐 D2聚体 CK－MB 肌钙蛋白I 胆碱酯酶
mmol/L
＜2.5 ＞6.0
mmol/L
03、核心制度－临床危急值报告与应答制度
检验科危急值报告项目
检验项目 白细胞计数 血红蛋白含量 血小板计数 凝血活酶时间 激活部分凝血活酶时间 酸碱度 二氧化碳分压 氧分压
单位 109/L g/L 109/L S S
mmHg mmHg
低值
高值
＜1.0 ＞30
＜50 ＞200
＜20 ＞1000
＜8
＞35
二、临床危急值应答流程
临
1、在接到报告15分钟以内值班医师或主管医师对患者的处理措施应
床 科
在医嘱上有体现。
室
2、处置记录应在处置结束后6小时内完成。
03、核心制度－临床危急值报告与应答制度
三、危急值项目进行不定期的修订： 各临床、医技科室在实际诊疗工作，如对危急值标准有修改要求，
或申请新增危急值项目，请及时与医务科联系，医务科将组织相关科室 进行讨论，以便进一步规范“危急值”报告与处理。
二、临床危急值应答流程
临
1、临床科室护士站人员在接到“危急值”报告电话后。
床 科
2、复述一遍对方确认无误后，立即通知主管医生或值班医生。
室
3、在临床科室《危急值接收登记本》上做好记录。
并要求医师在《危急值接收登记本》上签字！！！
03、核心制度－临床危急值报告与应答制度
二、临床危急值应答流程
临
1、主管医生或值班医生应确认检查结果与患者的病情是否相符（体
核心制度概述
2014年－涪陵协和医院医疗十三项核心制度 2016年－涪陵协和医院医疗十三项核心制度 2017年－涪陵协和医院医疗十八项核心制度
03、核心制度－临床危急值报告与应答制度
临床检查检验危急值(Panicvalue) 是指检查检验的某种明显异常结果可能危及患者生命的检查检验结
果，即当这种检查检验结果出现时，说明患者可能正处于生命危险的边 缘状态。此时如果临床医生能及时得到信息，迅速给予患者有效的干预 措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则，就有可能出现严重后果，失 去最佳抢救机会。因此，医院特制定临床检查检验危急值报告与应答制 度，临床各科必须严格遵照执行。