安宁疗护住院协议书.pdf
舒缓疗护、安宁疗护病情告知书
舒缓疗护、安宁疗护病情告知书XXX
舒缓疗护/安宁疗护病情告知书
1、病情介绍及治疗建议：
医生已告知您患有疾病，此疾病已在
医院明确诊断。
目前，根据您的自身基础情况和安宁病人病情评估情况，以及当今科学技术和本院技术条件所限，建议您进行舒缓疗护。
您也可以根据自身病情到二级或三级医疗机构进行相关治疗，包括：各种手术、介入、放疗、化疗、免疫治疗、生物治疗等。
2、治疗风险及对策：
医生将针对您身体具体情况制定舒缓疗护计划，舒缓疗护是运用早期确认、准确评估和完善治疗身体病痛和心理及精神疾患来干预并缓解患者的痛苦，它不对疾病进行积极治愈性的治疗，不以延长生存期为目的，主要是改善生活质量。
3、患者知情选择：
医生已告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在其他治疗方法，并且医生已向我解答关于此次治疗的相关问题。
我完全理解此次治疗的需要性和存在的风险，并同意上述治疗方案。
我同意治疗过程中医生根据我的病情对预定的治疗方案进行调整。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我理解根据我的病情，我可能出现上述所交代并发症以外的风险。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自傲。
4、医生陈述：我已经告知患者病情以及将要进行的治疗方案，可能存在其他的治疗方法，并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
患者签名：日期：。
柱子哥｜上海安宁疗护病房就医全攻略
柱⼦哥｜上海安宁疗护病房就医全攻略「能不能让我不那么痛苦，还不如现在就死了」是多数癌末患者都会经历的阶段，这段痛不欲⽣的时间也会永久地印在家⼈悔恨回忆的反刍⾥，体⾯、尊严、隐私、清洁、平静似乎都不再可得，川流不息的三甲医院肿瘤病房⾥没有好好告别的机会。
好在，安宁疗护可以为疾病终末期或者⽼年患者在临终前控制痛苦和不适症状，提供⾝体、⼼理等⽅⾯的照料和⼈⽂关怀，提⾼临终病⼈⽣存质量，帮助患者舒适安详、有尊严离世，同时减轻家属⼼⾥哀伤。
但是可惜，多数⼈并不知道，上海⼀共有212家安宁疗护机构、1358张病房床位可以提供这样的医疗⼈⽂服务。
图为上海临汾社区服务中⼼，我曾在此处做志⼯服务，也是我最⼼仪的安宁病房，⼀共25张床，我以后也会来这⾥我曾在后台收到过很多临终患者的家属关于「临终关怀」「体⾯离开」的问题，本⽂以攻略的形式回答54个关于上海安宁疗护病房的问题，共分为七⼤部分：（或者直接拉到⽂末点开思维导图⼤图保存）1. 如何申请⼊住安宁疗护病房？2. ⼊院评估都需要做哪些事？3. ⼊院⼀周后我会享有哪些照护？4. 安宁疗护都有哪些具体内容？⼀系列问题怎么解决？5. 关于安宁疗护常被误解的⼏个主要偏见是什么？6. 如何应对患者濒死？7. 如何应对患者往⽣？01如何申请安宁疗护病房上海是⼀座⽼龄化程度⾮常⾼的城市。
预计到2020年，上海60岁及以上户籍⼈⼝将达到531万，⽽与⽼龄化相伴的是⽼年⼈患病率⾼，全市60岁及以上⽼⼈总体患病率达到80%以上，平均患病1.9种，这部分⼈群中⽣活不能⾃理的⽼⼈占⽐3.7%。
上海每年⾼龄⽼衰临终的⽼⼈有4.6万左右，⾼于肿瘤死亡3.7万的数字，这两部分⼈构成了安宁疗护需求的主体，但他们中⼤多数并不知道⾃⼰有住进安宁病房的选择。
受限于传统临终观念、信息不对称、⽣死教育不成熟、医护⼈员宣导渗透不⾜、社区医院引导较少、对费⽤和护理的偏见等原因，⼀些⽼衰病⼈家属承担⾮常繁重的照护压⼒，⼀些癌末患者可能被⼤医院出院回家等死经受较⼤痛苦，家⼈怀着「让⼈好好地⾛」的⽆奈⼼愿寻求帮助时，并不总能及时获知安宁疗护病房的流程和知识。
养老院安宁服务协议书范本
养老院安宁服务协议书范本甲方（养老院）：_____________________地址：_____________________________________联系电话：_____________________________乙方（服务接受者或其法定监护人）：_____________________地址：_____________________________________联系电话：_____________________________鉴于甲方是一家依法设立并具备提供养老服务资质的养老机构，乙方为需要养老服务的个人或其法定监护人，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就甲方为乙方提供安宁服务事宜，经协商一致，订立本协议书。
第一条服务内容甲方同意根据乙方的需求，提供以下安宁服务：1. 医疗护理：包括但不限于日常医疗咨询、紧急医疗处置等。
2. 生活照料：包括但不限于饮食、个人卫生、活动协助等。
3. 心理慰藉：提供情感支持和心理疏导。
4. 临终关怀：根据乙方的具体情况，提供临终关怀服务。
5. 其他服务：根据乙方需求，提供其他相关服务。
第二条服务期限本协议书的服务期限自____年____月____日至____年____月____日。
第三条服务费用1. 甲方根据服务内容和服务质量，按照国家和地方有关养老服务收费标准，向乙方收取相应的服务费用。
2. 服务费用的具体金额、支付方式和支付时间，由双方协商确定，并在本协议书中明确。
第四条权利与义务1. 甲方的权利与义务：- 甲方有权按照约定收取服务费用。
- 甲方有义务按照约定提供服务，并保证服务质量。
- 甲方有义务保护乙方的隐私和个人信息。
2. 乙方的权利与义务：- 乙方有权获得约定的养老服务。
- 乙方有义务按时支付服务费用。
- 乙方有义务提供真实、准确的个人信息。
第五条协议的变更与解除1. 协议一经签订，双方均应严格遵守，任何一方不得擅自变更或解除。
安宁疗护入住协议书范本
安宁疗护入住协议书范本甲方（疗护机构）：____________________乙方（入住者或其法定监护人）：____________________鉴于甲方是一家专业从事安宁疗护服务的机构，乙方因个人或其法定监护人的需求，希望接受甲方提供的安宁疗护服务。
甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方入住甲方接受安宁疗护服务事宜，达成如下协议：第一条服务内容1.1 甲方同意根据乙方的需求，提供以下安宁疗护服务：1.1.1 医疗护理服务，包括但不限于疼痛管理、症状控制、心理支持等；1.1.2 生活照料服务，包括但不限于日常生活协助、营养饮食指导等；1.1.3 心理慰藉服务，包括但不限于心理咨询、情感支持等；1.1.4 其他根据乙方需求和甲方能力提供的服务。
第二条服务期限2.1 乙方入住甲方接受安宁疗护服务的期限自___年___月___日起至___年___月___日止，共计___天。
第三条费用及支付方式3.1 乙方应支付给甲方的安宁疗护服务费用为人民币（大写）___元整（￥___元）。
3.2 乙方应在本协议签订之日起___天内支付上述费用的___%作为预付款，余款在服务期满后___天内一次性支付完毕。
第四条甲方的权利与义务4.1 甲方有权根据乙方的健康状况和需求调整服务内容和方式。
4.2 甲方应保证提供服务的质量和安全，遵守相关法律法规和行业标准。
4.3 甲方应尊重乙方的隐私权和知情同意权，不得泄露乙方的个人信息。
第五条乙方的权利与义务5.1 乙方有权了解甲方提供的服务内容、方式和费用。
5.2 乙方应按时支付服务费用，并配合甲方提供必要的个人信息和健康状况。
5.3 乙方应遵守甲方的规章制度，尊重甲方工作人员和其他入住者。
第六条保密条款6.1 甲方应对乙方的个人信息和健康状况保密，未经乙方书面同意，不得向第三方披露。
第七条违约责任7.1 如甲方未能提供约定的服务或服务质量不符合约定，应承担相应的违约责任。
安宁疗护入住协议书模板
甲方（安宁疗护机构）：____________________乙方（患者/家属/监护人）：____________________丙方（患者）：____________________鉴于：一、甲方是一家专业的安宁疗护机构，致力于为疾病终末期患者提供全方位的照护服务。
二、乙方作为患者/家属/监护人，自愿将患者丙方送入甲方机构接受安宁疗护服务。
三、甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就安宁疗护服务事宜达成以下协议：一、服务内容1. 甲方为丙方提供以下服务：（1）医疗康复服务：包括病情观察、诊断、治疗、康复指导等。
（2）护理服务：包括日常生活照料、基础护理、特殊护理等。
（3）营养照顾：根据患者病情和营养需求，提供合理膳食。
（4）心理疏导：为患者提供心理支持，缓解心理压力。
（5）灵性关怀：尊重患者信仰，提供宗教、哲学等灵性支持。
（6）家属心理与精神安慰支持服务：为家属提供心理辅导、精神支持等。
（7）遗属援助服务：为患者家属提供哀伤辅导、心理疏导等。
2. 甲方有权根据丙方病情变化，调整服务内容和方式。
二、服务期限1. 本协议服务期限为____年，自____年____月____日起至____年____月____日止。
2. 若因丙方病情变化或其他原因需要延长服务期限，甲乙双方可协商一致，签订补充协议。
三、费用及支付方式1. 甲方根据丙方病情和需求，制定收费标准。
收费标准以甲方公示的《安宁疗护服务收费标准》为依据。
2. 乙方应在收到甲方开具的收费通知后，按照约定支付费用。
3. 费用支付方式：现金、银行转账、支票等，具体方式由甲乙双方协商确定。
四、保密及隐私1. 甲方对丙方的病情、治疗情况、家庭背景等个人信息予以保密。
2. 乙方同意甲方将丙方的病情、治疗情况等信息公开给医疗机构、家属等相关部门。
五、违约责任1. 若甲方未按照本协议约定提供安宁疗护服务，乙方有权要求甲方承担违约责任。
2. 若乙方未按照本协议约定支付费用，甲方有权暂停或终止对丙方的安宁疗护服务。
安宁疗护住院协议书
安宁疗护住院协议书
XXX
舒缓疗护/安宁疗护病房住院协议书
患者/家属（监护人）与患者关系
您在我们详细解释说明后，已充分了解并同意，承诺执行下列项目：
一、舒缓疗护是缓和医疗措施及护理方法，尽可能缓解患者的身心痛苦，并提高患者的生存质量。
二、舒缓疗护以完整的医疗团队，如医师、护士、社区、宗教人员及义工等，提供患者及家属所需要的照顾。
三、为避免增加患者临终时的折磨及痛苦，因此您同意放弃：
□胸外心脏按压□强心药物□呼吸兴奋剂□静脉补液□升血压药物□使用
喂食管
四、为了使舒缓疗护团队能够给患者及家属提供更完善的医疗和照顾，请患者和家属务必做到：
1、患者确定知道：□诊断□病情严重程度：□是□否
2、患者接受临终关怀舒缓疗护模式□
3、家属接受临终关怀舒缓疗护模式□
4、在患者住院期间，家属和亲友应共同参与照应、关心患者。
五、作为舒缓疗护病房，我们主要收治预期生存期为三个月以内的临终患者。
若住院时间超过三个月的患者病情又相对稳定，则患者须配合出院，我们将联系或提供社区居家舒缓疗护服务。
六、在患者住院期间，由于医院管理或患者病情发生变化而进行床位变动，患者及家属须配合。
患者/家属（监护人）签字：身份证号码：
联系手机座机：。
上海市安宁疗护服务规范
上海市安宁疗护服务规范第一章总则第一条为进一步规范安宁疗护服务，促进本市安宁疗护服务发展，根据《安宁疗护实践指南（试行）》（国卫办医发〔2017〕5号）、《关于印发安宁疗护中心基本标准（试行）和安宁疗护中心管理规范（试行）》（国卫医发〔2017〕7号）等文件，制定本规范。
第二条本规范适用于本市提供安宁疗护服务的各级医疗机构。
第三条安宁疗护服务是为疾病终末期或老年患者在临终前通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理等方面的照料和人文关怀等服务，以提高患者生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严离世，以及减轻家属心理哀伤的一种卫生服务。
第四条安宁疗护服务对象应同时符合以下情形：（一）经医疗机构执业医师明确诊断的疾病终末期或老年患者，经评估患者预期生存期在6个月以内。
（二）有安宁疗护服务需求，患者或家属同意接受服务约定或协议。
第五条安宁疗护服务应符合以下原则：（一）以疾病终末期或老年患者及其家属为中心。
（二）以患者自愿、尊重患者、平等公正为导向。
（三）为患者提供缓和、舒适、安全、有效的服务。
（四）以多学科协作模式进行。
第六条市卫生健康行政部门（含中医药主管部门，下同）负责制定规范与实施评价。
区卫生健康行政部门和各办医主体负责组织落实与管理。
医疗机构是安宁疗护服务的实施主体，负责具体执行。
第二章服务形式第七条安宁疗护服务形式包括门诊、住院与居家，由安宁疗护服务团队分别在医疗机构门诊、病房和居家为临终患者及其家属提供服务。
第八条各医疗机构应结合患者需求与实际开展适宜服务。
（一）社区卫生服务中心应开展安宁疗护服务。
根据区域卫生规划，由各区卫生健康行政部门确定提供住院、门诊和居家安宁疗护服务的社区卫生服务中心，原则上各社区卫生服务中心应结合家庭病床服务提供居家安宁疗护服务项目。
（二）各区卫生健康行政部门应依托区级医院、社区卫生服务中心等医疗机构，在区内建设至少1家安宁疗护中心。
（三）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、康复医院、门诊部、诊所、护理院、护理站等要将安宁疗护服务的理念、内容、方法融入机构各项服务。
安宁疗护入住协议书
安宁疗护入住协议书甲方（疗护机构）：_____________________乙方（入住患者或患者法定代理人）：_____________________丙方（患者监护人或家属）：_____________________鉴于乙方因健康状况需要接受安宁疗护服务，甲方作为提供安宁疗护服务的专业机构，丙方作为乙方的监护人或家属，三方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，就乙方入住甲方接受安宁疗护服务相关事宜，达成如下协议：第一条服务内容1.1 甲方根据乙方的健康状况和需求，提供包括但不限于医疗护理、心理支持、疼痛控制、生活照顾等安宁疗护服务。
1.2 甲方应保证所提供的服务符合国家及地方相关医疗护理标准和规范。
第二条入住条件2.1 乙方应为年满18周岁的完全民事行为能力人或由法定代理人代为签署本协议。
2.2 乙方应具备接受安宁疗护服务的健康状况和需求。
第三条费用及支付3.1 乙方应按照甲方规定的收费标准支付相关费用，包括但不限于床位费、护理费、诊疗费等。
3.2 乙方应在入住前支付押金，并在服务结束后结算费用。
第四条权利与义务4.1 甲方有权根据乙方的健康状况调整服务内容和方式。
4.2 乙方有权了解服务内容、收费标准等信息，并有权要求甲方提供符合约定的服务。
4.3 丙方应协助乙方了解服务内容，协助乙方与甲方沟通，并在必要时为乙方提供必要的支持。
第五条隐私保护5.1 甲方应保护乙方的个人隐私和医疗信息，未经乙方同意，不得泄露给第三方。
第六条争议解决6.1 本协议在执行过程中如发生争议，三方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
第七条协议的变更与解除7.1 本协议一经签订，未经三方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。
7.2 如遇不可抗力因素导致本协议无法继续履行，三方可协商解除协议。
第八条其他8.1 本协议未尽事宜，三方可另行协商补充。
8.2 本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，具有同等法律效力。
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及家属须配合。
患者 / 家属（监护人）签字： 联系电话：手机
座机
身份证号码： 联系地址：
医生：
**** 社区卫生服务中心 舒缓疗护 / 安宁疗护病房住院协议书
患者 / 家属（监护人）
与患者关系
您在我们详细解释说明后，已充分了解并同意，承诺执行下列项目：
一、舒缓疗护是缓和医疗措施及护理方法，尽可能缓解患者的身心痛苦，并提高
患者的生存质量。
二、舒缓疗护以完整的医疗团队，如医师、护士、社区、宗教人员及义工等，提
□
3 、家属接受临终关怀舒缓疗护模式
□
4 、在患者住院期间，家属和亲友应共同参与照顾、关心患者。
五、作为舒缓疗护病房，我们主要收治预期生存期为三个月以内的临终患者。若 住院时间超过三个月的患者病情又相对稳定，则患者须配合出院，我们将联系或提供
社区居家舒缓疗护服务。
六、在患者住院期间，由于医院管理或患者病情发生变化而进行床位变动，患者
供患者及家属所需要的照顾。
三、为避免增加患者临终时的折磨及痛苦，因此您同意放弃：
□胸外心脏按压 □强心药物 □呼吸兴奋剂 □静脉补液 □升血压药物 □ 使用Fra bibliotek喂食管
四、为了使舒缓疗护团队能够给患者及家属提供更完善的医疗和照顾，请患者和
家属务必做到：
1 、患者确定知道：
□诊断
□病情严重程度：□是
□否
2 、患者接受临终关怀舒缓疗护模式