2015年上饶县预防艾梅乙传播工作经费申报汇总表、明细表
艾滋病、梅毒和乙肝相关表格
基础登记孕产期保健门诊咨询检测登记（参考）此登记本由门诊医生负责填写，登记孕妇在整个孕期进行HIV、梅毒或乙肝咨询检测情况，检测结果以检验报告单为准（＋请用红色标注）。
住院分娩登记册补充登记（参考）相关文书艾滋病检测咨询知情拒绝检测书本人已经接受艾滋病病毒抗体检测咨询，已了解艾滋病病毒抗体检测的意义和利弊。
现选择拒绝接受艾滋病病毒抗体检测。
本人签名（或按手印）：日期：备注：反复咨询后本人拒绝签署“艾滋病病毒抗体检测知情拒绝书”，须由咨询者在此进行书面说明，并由包括咨询者在内的两名医务人员签名。
医生签名：日期：选择妊娠结局知情同意书（保密）本人及家属经过咨询已经了解了艾滋病病毒对母亲及婴儿的危害，现自愿选择妊娠结局：自愿终止妊娠。
希望继续妊娠，愿意承担后果。
本人签字：本人签字：医生签字：医生签字：家属签字：家属签字：日期：日期：预防艾滋病母婴传播药物服用及采取相关措施知情同意书（保密）为了预防艾滋病母婴间的传播,最大限度地降低婴幼儿感染艾滋病的机会,本人同意：本人及婴儿服用抗逆转录病毒药物（包括在已临产情况下，经两种快速试剂检测出现过阳性反应，或两种快速检测试剂检测出现一阴一阳反应，不能及时得到艾滋病病毒抗体检测确认报告）：________________________________________________________，配合并真实提供服药后的各种情况。
本人签字：医生签字：家属签字：日期：转介卡经费管理预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播需方补助资金发放/确认登记表（盖章）单位：元预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作补助经费发放登记表（盖章）（提供母婴技术服务各医疗卫生机构每月发放登记）单位：元预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作其他服务补助签收单因本人在（活动日期及名称）中提供的服务（服务描述），现确认已收到下述服务费／补助。
此表必须完整填写并由本人填写。
不得由他人代领代签。
物资管理预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资验收表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）验收单位（公章）：验收日期：验收人签名：验收单位负责人签名：预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资入库登记表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资出库登记表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资定期库存检查表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）单位：检查日期：填表人：预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资报损报告单（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作物资近3月将到期情况表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）填报单位（签章）：____________________填报日期：_____年_____月_____日预防艾滋病母婴传播婴儿配方奶粉发放登记表母亲姓名:_________ 父亲姓名:_________ 家庭住址:________________________ 婴儿姓名:_________ 出生地点:_____________ 出生时间:__________性别：_____ 出生体重:________kg 身长:______cm发放单位：_____________________。
(1.2)预防艾滋病梅毒乙肝母婴传播工作督导表
(附件1.2)预防艾滋病梅毒乙肝母婴传播工作督导表标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII附件1预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播专项督导表县（市、区）督导医院督导时间督导专家 .附件2预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目调查表区：医院（盖章）：填报日期：一、项目管理A1. 制定本院合理的预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播服务流程：0 无 1有，请督导当天提供A2. 指定专人负责预防母婴传播工作：0 无 1有，姓名：联系方式：A3. 本院为孕期未进行HIV抗体检测的临产入院孕产妇提供两种试剂的快速检测的流程或方案：0 无 1有，请督导当天提供A4. 对相关工作人员进行预防母婴传播服务内容及服务流程培训：0 无 1有，请督导当天提供培训记录A5. 面向孕产妇的宣教资料包含艾滋病、梅毒和乙肝相关知识：0 无 1有，请督导当天提供相关宣教资料二、检测能力B1.艾滋病检测开展艾滋病抗体筛查：0 未开展（跳至B13）1 开展，标本外送至：检测（跳至B13）2 开展，本院初筛方法：已配备的筛查试剂：开展快速检测：0无 1 有，快速检测试剂1快速检测试剂2B2.梅毒检测开展非梅毒螺旋体抗原血清学实验：0 无 1 有，方法（可多选）：1 RPR 2 TRUST 3 其他开展梅毒螺旋体抗原血清学实验：0 无 1 有，方法（可多选）：1 TPPA 2 ELISA 3 其他开展梅毒螺旋体暗视野检查： 0 无 1 有开展梅毒螺旋体IgM 抗体检测：0 无 1 有三、期间服务情况C1.为艾滋病、梅毒感染孕产妇提供医学咨询和转介服务，并签署转介知情同意书：0 无 1有，请督导当天提供留存的知情同意书C2.本院分娩的产妇检测情况：分娩产妇数人，活产儿人孕期未接受HIV抗体检测的临产产妇共人，其中同时用两种不同的快速检测试剂进行HIV抗体筛查试验的有人，仅用一种快速检测试剂检测的有人，未进行快速检测的有人，未检测原因：仅产时（孕期未测）接受梅毒检测的产妇有人。
预防艾滋病梅毒和乙肝母婴传播工作报表填表说明
编号的填写
第一部分，6位，为当地的行政区划代码。 第二部分，3位，为医院助产机构编码，由当地卫生局 统一编制。 第三部分，4位，填报年度编码，填写填报所属年份。 第四部分，3位，个人顺序编码，按每个医疗助产机构填报顺序依次编码。 每个婚检妇女、每个孕产妇的每一次妊娠须对应一个唯一的编号。 编号的第一、二、三部分应及填报的医疗助产机构名称一致。
表3系列的组成
表3-1 艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情 况登记卡 表3-Ⅱ 艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡 表3-Ⅲ 艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡
填写说明
登记卡中，未注明“非必填”的项目均为必须填写的项目。 登记卡中，未注明“多选”的项目，一律为“单选”。 登记表中，所有的日期均为公历日期，年份4位、月份2位、日期2位。如月份、日
预防艾滋病梅毒和乙 肝母婴传播工作报表
填表说明
表格的种类 共有4套表格
表1系列 表2系列 表3系列 表4系列
预防艾滋病母婴传播工作月报表 表1-Ⅰ 表1-Ⅱ 表1-Ⅲ 预防梅毒和乙肝母婴传播工作月报表 表2-Ⅰ 表2-Ⅱ 艾滋病感染孕产妇及所生儿童个案登记卡 表3-Ⅰ 表3-Ⅱ 表3-Ⅲ 梅毒感染孕产妇及所生儿童个案登记卡 表4-Ⅰ 表4-Ⅱ 表4-Ⅲ
几点注意
要求分别在儿童满1、3、6、9、12、18月龄时 为感染阳性母亲及所生儿童提供随访服务 每次随访完成后都应填写一张表3-Ⅲ 儿童编号：最后1位编号，按本次分娩婴儿出生的次序填写 单胎：填1 多胎：第一胎，填1，第二胎，填2，以此类推
几点注意
儿童在未满21月龄前不报告失访 若儿童满18月龄仍未随访到结局，则在儿童满18月龄后的3个月内，连续随访3次，
预防艾滋病母婴传播相关报表上报流程及要求
附件 3：预防艾滋病母婴传播相关报表上报流程及要求 预防艾滋病母婴传播相关报表上报流程及要求目标人群 填报表格 填写预防艾滋病母婴传播婚前保健门诊登记 上报表格： 表1-Ⅰ、预防艾滋病母婴传播工作月报表 （婚前保健机构填写） 表2-Ⅰ、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女 登记卡（保密） 填写含有艾滋病咨询检测记录的预防艾滋病 母婴传播孕期保健门诊登记、分娩登记等 上报月报表： 表1-Ⅱ、预防艾滋病母婴传播工作月报表 （助产机构填写） 上报系列个案登记卡： 表2-Ⅰ、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女 登记卡（保密） 表2-Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及分娩 婴儿登记卡（保密） 表2-Ⅲ、艾滋病病毒感染产妇及分娩婴幼儿 随访登记卡（保密） 县/市级 妇幼保健 机构整理 汇总、上 报月报表 及系列个 案登记卡 经县/市 级、地/ 市级及省 级逐级审 核、逐级 上报。
上报流程一、预防艾滋病母婴传播相关报表上报流程实施单位 婚前 保健 机构婚前保健 青年男女所有孕产妇 提供 助产 服务 的 医疗 保健 机构艾滋病病毒感 染孕产妇及其 所生婴幼儿中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 妇 幼 保 健 中 心卫 生 部 妇 幼 保 健 与 社 区 卫 生 司县/市 妇幼 保健 机构非住院分娩产 妇及其分娩婴 儿上报月报表： 表1-Ⅲ、预防艾滋病母婴传播工作月报表 （县/市妇幼保健机构填写）1二、预防艾滋病母婴传播相关报表上报时限 预防艾滋病母婴传播相关报表上报时限 （一） 预防艾滋病母婴传播工作月报表 （表 1–Ⅰ、 1–Ⅱ、 表 表 1–Ⅲ） 各级医疗保健机构应于次月 5 日前将预防艾滋病母婴传播 工作月报表（本机构填写部分）上报至本辖区的县（市、区）级 妇幼保健机构。
各级妇幼保健机构收集、整理、汇总和审核后， 形成 “预防艾滋病母婴传播工作月报（汇总）表”（表 1） ，于次 月 15 日前逐级上报至中国疾病预防控制中心妇幼保健中心。
预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播相关报表、上报流程和要求
附件6预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播相关报表上报流程及要求一、预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播相关报表上报流程二、预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播报表上报时限及要求（一）预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作报表（表1）。
1.报告对象：所有婚前保健人群及孕产妇人群2.报告时限及要求：各级医疗卫生机构应按时将预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作报表（本机构填写部分）上报至本辖区的县（市、区）级妇幼保健机构。
县（市、区）级妇幼保健机构除完成本机构应填报内容外，还应负责收集、整理、汇总本地区工作汇总数据，审核后尽快完成网络报告。
地（市、州）级妇幼保健机构应负责收集、整理、征求意见稿汇总所辖各县（市、区）工作汇总数据，审核后尽快完成网络报告。
省级妇幼保健机构应于每月15日前完成本省（自治区、直辖市）工作月报表的审核、汇总与网络报告，并上报至中国疾病预防控制中心妇幼保健中心。
（二）预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播个案卡（表2—表4）。
1.报告对象：所有诊断为艾滋病感染的婚检妇女、孕产妇及其所生的18月龄以内的儿童（表2）。
所有诊断为梅毒感染的孕产妇及其所生的18月龄以内的儿童（表3）。
所有乙肝病毒表面抗原阳征求意见稿性孕产妇及其新生婴儿（表4-I ），以及其中血清HBV DNA ≥2×105 IU/ml 或HBeAg 阳性产妇所生的12月龄内的儿童（表4-II ）。
上述报告对象不包括以终止妊娠为直接目的而就医时发现的感染病例。
2.报告时限及要求：表2-I 、3-I 和4-I 应于明确艾滋病、梅毒和乙肝感染状态后的5日内填写完成。
对既往已确诊感染者，也应在本次了解其感染状态后5日内填写完成。
表2-Ⅱ、3-Ⅱ和4-I （“三-九”部分）应当分别于艾滋病、梅毒或乙肝感染孕产妇分娩后及出院前填写完成，对发生自然流产、人工终止妊娠、死亡或失访等其他妊娠结局的艾滋病或梅毒感染孕产妇，应当在获知其结局后的5日内填写完成。
预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作分解表
本辖区妊娠梅毒定点医疗保健机构
产时保健
产前未接受咨询和检测者
严格执行首诊负责制，采集样本同时用两种不同的快速检测试剂进行艾滋病抗体筛查试验；
梅毒血清学检测
——
助产医疗机构
疑似感染者
采集第二份血样标本，与第一次检测标本一并送所在区疾病预防控制中心艾滋病检测中心实验室
复检
——
助产医疗机构
补充试验，收到标本后两个工作日内将补充试验结果反馈给助产医疗机构
临床随访并协助完成“艾滋病病毒感染孕产妇及所生儿童随访登记卡”
确诊婴儿规范治疗
——
所生儿童预防性或规范治疗和随访
——
复旦大学附属儿科医院、XX交通大学医学院附属XX儿童医学中心）
提供梅毒相关检测直至明确其梅毒感染状态
先天梅毒儿的诊断、治疗和随访
补充完成“梅毒感染孕产妇及所生新生儿登记卡”第四部分，并完成“梅毒感染产妇所生儿童随访登记卡”，按要求及时上报辖区妇幼保健所
预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作分解表
服务时段
服务对象
服务内容
服务机构
艾滋病
梅毒
乙肝
婚前保健
婚前保健对象
抗体筛查
血清学检测
乙肝表面抗原检测
经许可开展婚前保健的医疗机构
筛查试验结果无反应或阴性反应者
告知结果并提供咨询和指导
筛查试验有反应/阳性者
进行复检，采集第二份血样标本，与第一次检测标本一并送所在区疾病预防控制中心艾滋病检测中心实验室
督促所生儿童及时到复旦大学附属儿科医院或XX交通大学医学院附属XX儿童医学中心进行随访
感染者产褥期后的随访管理
婴儿艾滋病补充试验
——
——
区疾病预防控制中心
预防艾滋病、梅毒和乙肝.母婴传播信息管理
四、数据指标分析与利用
（5）乙肝表面抗原阳性产妇所生新生儿注射乙肝免疫球蛋白的比例
四、数据指标分析与利用
2、干预服务指标 （1）HIV感染产妇抗病毒药物应用比例 （2）HIV感染产妇所娩婴儿应用抗病毒药物的比例 （3）HIV感染产妇所娩婴儿人工喂养率 （4）HIV感染产妇所娩儿童6次及以上随访率 （5）HIV如果产妇所娩儿童HIV早期诊断率 （6）HIV感染产妇所娩儿童18月龄HIV检测率 （7）梅毒感染孕产妇接受规范诊疗的比例
①
③
1、妊娠结局：妊娠结局为“自然 流流产”、“人工终止妊娠”或 “其他”者，不必填写本登记卡的 其余部分，只要填写完“是否失访” 后，跳至“报告单位”处，并结案。 2、开始用药时间：产时指临产开 始至分娩结束（胎儿胎盘娩出）。 ② ③ 若分娩方式为“择期剖宫产”，则 从剖宫产前2小时开始计算。 3、药物名称：常用药物缩写：齐 多夫定—AZT,奈韦拉平—NVP， 拉米夫定—3TC,依非韦伦—EFV， 去羟肌苷—ddI,司他夫定—D4t,克 ④ 力芝—LPV/r。 4、检测情况：某项未进行检测时， 请用“/”填写，另外，特别要注 意小数点的位置。 5、停止用药时间：经常出现没有 填写停药时间的情况，主要问题是 没有到产后42天就上报了表3—II 6、填报单位：请填写报告单位的 名称，应为有的时候盖的公章传真 后模糊，看不清。
（1）工作月报表 预防艾滋病母婴传播工作月报表
表1-Ⅰ、表1-Ⅱ、表1-Ⅲ
预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报表 表2-Ⅰ、表2-Ⅱ
（2）个案登记卡 预防艾滋病、梅毒母婴传播系列个案登记卡
表3-Ⅰ艾滋病感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡 表3-Ⅱ艾滋病感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡 表3-Ⅲ艾滋病感染产妇及所生儿童随访登记卡 表4-Ⅰ梅毒感染孕产妇登记卡 表4-Ⅱ梅毒感染产妇及所生儿童随访登记卡
《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案(2015年版)》.
预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案为提高人群对预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播的认识，为孕产妇提供预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播的综合防治服务，最大程度地减少因艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播造成的儿童感染，改善妇女、儿童的生活质量及健康水平，根据《艾滋病防治条例》、《中国遏制与防治艾滋病行动计划（2011-2015）》、《中国预防与控制梅毒规划（2010-2020年）》、《全国乙型病毒性肝炎防治规划》，制定本实施方案。
一、策略（一）加强政府领导，落实部门责任。
各级政府及卫生行政部门应当充分认识预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作的重要性，将这项工作纳入政府重要议事日程，进行科学规划，实行目标管理，加强监督考核，形成政府领导的长效工作机制。
同时加大财政经费支持，有效整合资源，合理安排资金，确保各项措施落实。
各地应当建立以卫生部门为主体、各相关部门参与的协作机制，充分发挥各部门优势，各司其职，全面开展预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作。
（二）开展社会动员，促进广泛参与。
各级卫生行政部门要积极协调妇儿工委、广电、教育、人口计生、民政、妇联、共青团等相关部门和组织，广泛开展社会动员。
利用媒体宣传、学校教育、社区宣教、家庭参与等多种形式，开展群众性艾滋病、梅毒和乙肝防治知识的健康教育，特别关注疫情相对严重或偏远贫困地区人群、流动人口及青少年。
为感染者及其家庭提供关怀和支持，减少歧视，营造良好的综合防治氛围。
（三）整合服务资源，提高干预效果。
各级医疗卫生机构应当整合预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作，为接受孕产期保健服务的孕产妇提供全面、系统的预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播的综合干预服务。
严格执行技术服务标准，建立适宜的检测、咨询、干预、随访等服务流程，健全防治物品及时供应和合理应用制度，提高干预效果。
（四）扩大覆盖范围，促进常规开展。
各地应当不断扩大预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作的覆盖面，在婚前保健、孕前保健、孕产期保健、儿童保健、性病防治、计划生育等服务领域，开展预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播综合干预服务，早发现、早干预、早随访，使更多育龄妇女、孕产妇及其家庭受益。