2022年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南

2022年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南2022年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南根据新的定义，将脓毒症定义为因感染引起宿主反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。

脓毒性休克是脓毒症的一种，存在循环、细胞/代谢功能异常，具有较高的病死率。

每年全球有数百万人罹患脓毒症，其中1/4或更多的患者死亡。

与多发伤、急性心肌梗死及卒中相似，及时识别与恰当处理脓毒症患者可改善预后。

拯救脓毒症运动（SSC）自2022年发布首部脓毒症与脓毒性休克处理国际指南以来，分别在2022年、2022年进行更新，2022年的更新于2022年1月正式发布。

本指南旨在为成人脓毒症和脓毒性休克的处理提供指导，但所推荐的内容不能取代临床医师的决策。

本指南推荐的级别包括强、弱2级，证据质量分为高、中、低、很低4级，无法分级的强推荐那么为最正确实践声明（BPS）。

具体的推荐内容如下：一、初始复苏1.脓毒症和脓毒性休克是临床急症，推荐立即开始治疗与复苏（BPS）。

2.对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏，需要在起始3小时内输注至少30mL/kg的晶体液（强推荐，低证据质量）。

3.在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用（BPS）。

4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能）以判断休克的类型（BPS）。

5.建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性（弱推荐，低证据质量）。

6.对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标平均动脉压为65mmHg（1mmHg=0.133kPa）（强推荐，中等证据质量）。

7.乳酸升高是组织低灌注的标志，对此类患者建议使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。

二、脓毒症筛查与质量改良本指南推荐在医院内设立脓毒症筛查流程，并对筛查结果进行质量改良（强推荐，低证据质量）。

同时，建议开展脓毒症教育活动，提高医务人员对脓毒症的认识和处理水平（弱推荐，低证据质量）。

建议医院和医院集团制定脓毒症的质量改进方案，其中包括对急症和高危患者进行脓毒症筛查。

对于脓毒性休克的早期处理，建议使用至少两种不同种类的抗生素以覆盖可能的细菌病原体。

对于大多数其他严重感染，包括菌血症及没有休克的脓毒症患者，不建议常规使用联合方案进行持续治疗。

对于中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症，反对常规进行联合治疗。

对于脓毒性休克，如果初始启动了联合治疗而在之后的几天内临床病症好转/感染缓解，推荐停止联合方案的降阶梯治疗。

建议对于导致脓毒症和脓毒性休克的大多数严重感染，使用抗生素治疗7～10天是足够的。

建议对以下患者使用长时程的抗生素治疗是合理的，包括临床改善缓慢、感染源难以控制、金黄色葡萄球菌相关的菌血症、某些真菌及病毒感染，以及像中性粒细胞减少症在内的免疫缺陷患者。

建议对于某些患者使用更短疗程的抗生素治疗是合理的，尤其是腹腔或者尿路感染导致的脓毒症以及解剖上非复杂性肾盂肾炎在感染源得到有效控制后、临床病症得到迅速缓解的患者。

推荐对于脓毒症及脓毒性休克患者，每日评估抗生素降阶梯治疗的可能。

建议对于需要紧急控制感染源的脓毒症或脓毒性休克患者，尽早明确或排除感染的解剖学位置，并尽快实施任何用于控制感染源的措施。

当血管内导管是可能的感染源时，建议在建立其他血管通路后迅速拔除。

推荐进行补液试验，如果血流动力学指标持续改善，可以继续输注液体。

对于脓毒症及脓毒性休克患者，在早期液体复苏及随后的血容量扩充时，推荐选择晶体液。

3.对于脓毒症或脓毒性休克患者，建议使用平衡液或生理盐水进行液体复苏，但这一建议的推荐程度较弱，证据质量也较低。

4.在早期复苏及随后的血容量扩充阶段，当需要大量的晶体液时，可以加用白蛋白，但这一建议的推荐程度较弱，证据质量也较低。

5.对于脓毒症或脓毒性休克患者，不建议使用羟乙基淀粉进行血容量扩充，这一建议的推荐程度较强，证据质量较高。

6.对于脓毒症或脓毒性休克患者的复苏，建议使用晶体液而非明胶，但这一建议的推荐程度较弱，证据质量也较低。

7.血管活性药物的使用1.去甲肾上腺素被推荐作为首选的血管加压药物，这一建议的推荐程度较强，证据质量中等。

2.可以加用血管加压素或者肾上腺素以达到目标的平均动脉压，或者加用血管加压素以减少去甲肾上腺素的剂量。

这一建议的推荐程度较弱，证据质量中等。

3.只有针对高选择性的患者群体，例如快速型心律失常低风险、绝对和相对心动过缓的患者，才将多巴胺作为去甲肾上腺素的替代药物。

这一建议的推荐程度较弱，证据质量较低。

4.强烈反对使用低剂量的多巴胺用于肾脏保护，这一建议的推荐程度较强，证据质量较高。

5.在充分的液体复苏及使用血管活性药物之后，如果仍然存在持续的低灌注，建议使用多巴酚丁胺，但这一建议的推荐程度较弱，证据质量也较低。

6.建议所有需要血管加压药物治疗的患者，如果资源许可，应尽快进行动脉置管，但这一建议的推荐程度较弱，证据质量极低。

8.糖皮质激素对于脓毒性休克，如果充分的液体复苏及血管加压药物治疗能够恢复血流动力学稳定，不建议静脉使用氢化可的松。

如果无法到达血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天200mg，但这一建议的推荐程度较弱，证据质量较低。

9.血制品1.推荐只有在血红蛋白降至<7g/dL时才输注红细胞，但要除外心肌缺血、严重低氧血症或者急性出血等情况。

这一建议的推荐程度较强，证据质量较高。

2.对于脓毒症相关的贫血，不推荐使用促红细胞生成素。

这一建议的推荐程度较强，证据质量中等。

3.在没有出血或者方案侵入性操作时，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能异常，但这一建议的推荐程度较弱，证据质量极低。

4.对于血小板计数</mm3或</mm3而存在出血高风险的患者，建议预防性输注血小板。

对于活动性出血、外科手术或者侵入性操作，血小板计数需要到达≥/mm3.这一建议的推荐程度较弱，证据质量极低。

免疫球蛋白不建议静脉使用于脓毒症或脓毒性休克患者，但证据质量较低。

血液净化技术无相关推荐。

强烈反对使用抗凝血酶治疗脓毒症和脓毒性休克，但使用血栓调节蛋白或肝素治疗时无相关推荐。

对于成人脓毒症导致的急性呼吸窘迫综合征（ARDS），推荐使用6mL/kg的潮气量而非12mL/kg，同时建议设置平台压的上限为30cmH20.对于严重ARDS，肺复张手法和使用较高的PEEP也是可行的。

俯卧位通气可以在Pa02/Fi02<150时使用，但高频振荡通气则不推荐。

无创通气和神经肌肉阻滞剂的使用时间应保守，而液体治疗策略应根据组织灌注情况而定。

不建议常规使用肺动脉置管，而在非ARDS的呼吸衰竭时应使用较小的潮气量。

建议对于机械通气的脓毒症患者，推荐床头抬高30-45°，以减少反流误吸，防止发生呼吸机相关性肺炎。

对于脓毒症患者方案脱机时，推荐进行自主呼吸试验。

对于脓毒症导致的呼吸衰竭患者，在可以耐受脱机时，推荐使用脱机流程。

在镇静与镇痛方面，对于机械通气的脓毒症患者，推荐应用最小剂量的连续性或者间断性镇静，以到达特定的镇静目标（BPS）。

在血糖控制方面，对于ICU的脓毒症患者，推荐使用基于流程的血糖管理方案，在两次血糖>180mg/dL时，启用胰岛素治疗。

目标是控制血糖在180mg/dL，而不是≤110mg/dL。

在接受胰岛素治疗时，推荐每1～2h监测血糖，直至血糖水平和胰岛素剂量已稳定，然后改为每4h监测。

推荐对床旁检验或毛细血管血测得的血糖值要谨慎解读，因为这些测量方法可能无法准确反映动脉血或血浆的糖水平。

如果患者有动脉置管，建议使用动脉血而不是毛细血管血进行血糖的床旁检验。

在肾脏替代治疗方面，对于脓毒症合并急性肾损伤的患者，建议连续性肾脏替代治疗（CRRT）或者间断性肾脏替代治疗均可以使用。

对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，建议使用连续性CRRT，有助于液体平衡的管理。

对于脓毒症合并急性肾损伤的患者，如果仅有肌酐升高或者少尿而无其他透析指征时，不建议进行肾脏替代治疗。

在碳酸氢钠的使用方面，对于低灌注导致的乳酸酸中毒，如果pH≥7.15，不建议使用碳酸氢钠来改善血流动力学或者减少血管活性药物的剂量。

在静脉血栓预防方面，对于没有禁忌症的患者，推荐使用普通肝素或者低分子肝素进行静脉血栓栓塞症（VTE）的预防。

如果没有使用低分子肝素的禁忌症，推荐使用低分子肝素而不是普通肝素来预防VTE。

建议尽可能采用药物联合机械性装置预防VTE。

当存在药物的禁忌症时，建议使用机械性VTE预防策略。

最后，在应激性溃疡的预防方面，需要注意。

1.对于存在消化道出血风险的脓毒症或脓毒性休克患者，强烈推荐进行应激性溃疡的预防，虽然证据质量较低。

2.当有应激性溃疡预防指征时，建议使用质子泵抑制剂或组胺-2受体拮抗剂，但证据质量较低。

3.对于无消化道出血风险的患者，不建议进行应激性溃疡的预防。

20.营养1.对于能够接受肠内营养的脓毒症和脓毒性休克患者，强烈反对早期单独使用肠外营养或肠外联合肠内营养，应该尽早启动肠内营养，证据质量为中等。

2.对于早期肠内营养不耐受的脓毒症或脓毒性休克危重症患者，在最初7天内推荐静脉输注葡萄糖联合可耐受的肠内营养，反对早期使用全肠外营养或肠外营养联合肠内营养治疗，证据质量为中等。

3.对于能够耐受肠内营养的脓毒症或脓毒性休克患者，建议尽早启动肠内营养，而不是完全禁食或静脉输注葡萄糖，但证据质量较低。

4.对于脓毒症或脓毒性休克的危重症患者，建议早期采用滋养性/低热量肠内营养或足量的肠内营养。

如果早期启动滋养性/低热量肠内营养，则应根据患者的耐受性逐步增加肠内营养的量，证据质量为中等。

5.强烈反对使用ω-3脂肪酸作为脓毒症或脓毒性休克危重患者的免疫补充剂，证据质量较低。

6.不建议对脓毒症或脓毒性休克的危重患者常规监测胃剩余量，但对于喂养不耐受或存在高误吸风险的患者，建议监测胃剩余量，证据质量较低。

7.对于喂养不耐受的脓毒症或脓毒性休克的危重患者，建议使用促胃肠动力药物，证据质量较低。

8.对于喂养不耐受或存在高误吸风险的脓毒症或脓毒性休克的危重患者，建议留置幽门后喂养管，证据质量较低。

9.强烈反对进行静脉补硒治疗脓毒症或脓毒性休克，证据质量为中等。

10.不建议使用精氨酸治疗脓毒症或脓毒性休克，证据质量较低。

11.强烈反对应用谷氨酰胺治疗脓毒症或脓毒性休克，证据质量为中等。

12.对于脓毒症或脓毒性休克应用肉毒碱，无相关推荐。

21.设置治疗目标1.建议与患者及家属讨论治疗目标和预后。

2.强烈推荐将治疗目标纳入治疗和临终关怀方案中，在适当情况下使用姑息治疗，证据质量为中等。