医疗保险定点医疗机构医疗服务管理考核办法城镇职工基本医疗保险
2023年最新的城镇职工基本医疗保险条例
2023年最新的城镇职工基本医疗保险条例滨城区城镇职工基本医疗保险制度实施方案第一章总则第一条为保障城镇职工基本医疗，建立适应社会主义市场经济体制需要的基本医疗保险制度，根据国家、省、市有关规定，结合我区实际，制定本方案。
第二条建立城镇职工基本医疗保险制度应当坚持以下原则：(一)基本医疗保险水平应当与当地生产力发展水平相适应;(二)基本医疗保险实行属地管理，执行统一政策;(三)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同承担;(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合;(五)城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。
第二章基本医疗保险管理机构及职责第三条区劳动和社会保障局是区属机关、企、事业单位基本医疗保险工作的行政主管部门。
其主要职责是：(一)编制基本医疗保险发展规划;(二)代政府拟定基本医疗保险政策、制度及管理办法;(三)监督检查基本医疗保险政策、制度的执行情况及基金的管理运营情况;(四)会同有关部门对医疗机构、零售药店的定点资格进行审查，对定点医疗机构、定点零售药店的服务和管理进行监督检查;(五)建立基本医疗保险基金超支预警报告机制，当基金接近警戒线时，及时向政府报告。
第四条区医疗保险事业处为区属医疗保险经办机构，具体负责基本医疗保险业务。
主要职责是：(一) 负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付工作;(二) 编报基本医疗保险基金预决算;(三)对参保人员在定点医疗机构和零售药店发生的医药费用进行检查、审核;(四)负责处理有关基本医疗保险的查询;(五)做好其它配套服务工作。
第三章实施范围和对象第五条区直机关(含党的机关、人大、政府、政协、审判、检察机关)、事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位，中央、省属驻滨城区各单位。
第六条上述用人单位在职职工及退休人员(含按国务院国发〔1978]104号文件办理退职的人员)均参加区直基本医疗保险。
第七条上述各单位都要向医疗保险事业处办理登记手续，参加基本医疗保险。
城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法
疗机构管理 ’ 根据 ( 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制 度的决定 ) 国发 * 制定本办法 . ! " # # + , -号 & ’ 第二条 本办法所称的定点医疗机构’ 是指经统筹地区 劳动保障行政部门审查 ’ 并经社会保险经办机构确定的 ’ 为城 镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构 . 第三条 定点医疗机构审查和确定的原则是/ 方便参保 人员就医并便于管 理 0 兼顾专科与综合% 中医与西医’ 注重发 挥社区卫生服务机构的作用 0 促进医疗卫生资源的优化配置 ’ 提高医疗卫生资源的利用 效 率 ’ 合理控制医疗服务成本和提 高医疗服务质量 . 第 四条 以下类别 的 经 卫 生 行 政 部 门 批 准 并 取 得 ( 医疗 机构执业许可证 ) 的医疗机构 ’ 以及经军队主管部门批准有资 格开展对外服务的军队医疗机构 ’ 可以申请定点资格 / 一& 综合医疗 % 中医医疗 % 中西医结合医院 % 民族医医院 % !
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城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法
专利医院 ! 二# 中心卫生院 $ 乡" 镇# 卫 生 院$ 街 道卫生 院$ 妇幼保健 " 院" 所# ! 三# 综合 门 诊 部 $ 专 科 门 诊 部$ 中 医 门 诊 部$ 中西结合门 " 诊部 $ 民族医门诊部 ! 四# 诊所 $ 中医诊所 $ 民族医诊所 $ 卫生所 $ 医务室 ! " 五# 专科疾病防治院 " 所$ 站# " ! 六# 经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务 " 机构 % 第五条 定点医疗机构应具备以下条件 & 一# 符合区域医疗机构设置规划 ! " 二# 符合医疗机构评审标准 ! " 三# 遵守国家有关医疗服务管理的法律 $ 法规和标准 ’ 有 " 健全和完善的医疗服务管理制度 ! 四# 严格执行国家 $ 省" 自治区 $ 直辖市 # 物价部门规定的 " 医疗服务和药品的价格政策 ’ 经物价部门监督检查合格 ! 五# 严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规 " 定’ 建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度 ’ 配备 了必要的管理人员和设备 % 第六条 供以下材料 & 一# 执业许可证副本 ! " 二# 大型医疗仪器设备清单 ! " 三# 上一年度业务收支情况和门诊 $ 住院诊疗服务量 " 包 " 愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医 疗机构 ’ 应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请 ’ 并提
城镇职工基本医疗保险暂行办法
城镇职⼯基本医疗保险暂⾏办法对于城镇职⼯基本医疗保险暂⾏办法的内容，最近很多⼈很困惑，⼀直在咨询⼩编，今天店铺⼩编针对该问题，梳理了以下内容，希望可以帮您答疑解惑。
毕节市城镇职⼯基本医疗保险暂⾏办法第⼀章总则第⼀条根据《中华⼈民共和国社会保险法和贵州省⼈⼒资源和社会保障厅、贵州省财政厅《关于推进城镇职⼯基本医疗保险、⽣育保险市(州、地)级统筹⼯作的意见(黔⼈社厅发〔2010〕42号)精神，结合我市实际，制定本暂⾏办法。
第⼆条本办法适⽤于本市⾏政区域内的城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办⾮企业法⼈单位(以下称⽤⼈单位)。
⽤⼈单位的职⼯、“三资”企业中的中⽅职⼯及退休⼈员，均应当参加城镇职⼯基本医疗保险。
⽤⼈单位因破产、改制等原因⽽解除劳动关系的职⼯，达到法定退休年龄但缴费年限不⾜15年的⼈员，可以个⼈⾝份参加城镇职⼯基本医疗保险。
第三条⽼红军、离休⼈员、⼀⾄六级⾰命伤残军⼈不纳⼊城镇职⼯基本医疗保险，其医疗费按原渠道解决。
第四条毕节市城镇职⼯基本医疗保险实⾏市统筹，市、县(区)分级经办。
第五条建⽴覆盖全市的医疗保险管理信息系统，从系统建设规划、⽹络结构、业务流程、应⽤软件、数据库标准等各个⽅⾯建⽴⼀体化的社会保险管理信息系统。
根据“统⼀领导、统⼀规划、统⼀标准、分级管理、⽹络互联、信息共享”的指导⽅针，以医疗保险业务为基础，按照社会保险⼀体化管理信息系统的要求和系统⼯程的理论、⽅法进⾏系统建设。
建设医疗保险管理信息⽹络系统所需资⾦由各级财政分级负担。
第⼆章医疗保险费的征缴第六条⽤⼈单位或职⼯应按照《中华⼈民共和国社会保险法和《社会保险登记管理暂⾏办法的有关规定，及时到社会保险经办机构申请办理医疗保险参保登记、变更、缴费、转移、注销等⼿续，社会保险经办机构应在规定时限内及时办理。
参保⼈员缴费基数变更时间为每年12⽉1⽇⾄12⽉20⽇;参保⼈员增减情况变更时间为每⽉1⽇⾄20⽇;其他参保信息可即时变更。
《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》
《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》(2013年12月15日起实施)第一章总则第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。
医保法律法规条例全文第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：（一）企业及其从业人员;（二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员;（三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。
上述单位的退休人员适用本条例。
第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。
个人帐户的所有权属于个人。
统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。
第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。
第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。
第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。
第二章基本医疗保险费征缴第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。
其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的５％—７％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的２％。
第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的６０％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。
第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资３００％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。
第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后３０日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。
登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。
社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。
用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的１０日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。
城镇职工医疗保险办法
城镇职⼯医疗保险办法2019-09-24第⼀章总则第⼀条为保障城镇职⼯的基本医疗，建⽴基本医疗保险制度，根据《中华⼈民共和国劳动法》及国家和省的有关规定，结合本市实际情况，制定本办法。
第⼆条本办法适⽤于本市⾏政区域内企业、个体经济组织、事业单位、国家机关、社会团体、民办⾮企业单位(以下统称⽤⼈单位)及其在职职⼯和退休⼈员(以下统称参保⼈员)。
第三条基本医疗保险实⾏属地管理。
跨地区、⽣产流动性较⼤的⽤⼈单位及其职⼯，应当按相对集中的⽅式参加所在统筹地区的基本医疗保险。
第四条基本医疗保险的⽔平应当与本市⽣产⼒发展⽔平以及财政、⽤⼈单位和个⼈的承受能⼒相适应；基本医疗保险费应当由⽤⼈单位和职⼯双⽅共同负担；基本医疗保险基⾦实⾏社会统筹和个⼈医疗帐户相结合；逐步形成多层次的医疗保障体系。
第五条市劳动保障⾏政部门主管本市城镇基本医疗保险⼯作，负责本办法的组织实施。
区、县级市劳动保障⾏政部门依职权负责辖区内医疗保险的管理和服务⼯作。
劳动保障⾏政部门的社会保险经办机构具体办理医疗保险事务。
财政、地税、物价、卫⽣、⾷品药品监管、⼯商、审计、民政、⼈事、教育、⼯会等有关部门和组织，按照各⾃职责协同实施本办法。
第⼆章医疗保险费的征缴第六条⽤⼈单位应当按照劳动保障⾏政部门的规定，到指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记⼿续。
新设⽴的⽤⼈单位，应当在设⽴之⽇起30⽇内办理基本医疗保险登记⼿续。
⽤⼈单位依法终⽌或者基本医疗保险登记事项发⽣变更的，应当⾃终⽌或者变更之⽇起30⽇内，到原登记机构办理注销或者变更登记⼿续。
第七条在职职⼯和⽤⼈单位应当按⽉⾜额缴纳基本医疗保险费。
在职职⼯的缴费基数为本⼈上年度申报个⼈所得税⼯资、薪⾦收⼊的⽉平均数；单位新增职⼯的缴费基数为参加社会保险当⽉本⼈申报个⼈所得税⼯资、薪⾦收⼊总额。
个⼈所得税⼯资、薪⾦收⼊⽉平均数超过上年度本市单位职⼯⽉平均⼯资300％的，超过部分不计⼊缴费基数；低于上年度本市单位职⼯⽉平均⼯资60％的，以上年度本市单位职⼯⽉平均⼯资的60％为缴费基数。
城镇职工基本医疗保险医疗管理和费用结算办法
渭南市城镇职工基本医疗保险医疗管理和费用结算办法第一条根据《渭南市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》（渭政发[2010]50号）规定,制定本办法。
第二条基本医疗保险实行定点医疗机构管理。
医疗保险经办机构按照属地管理原则，与行政区域内的定点医疗机构签订协议，负责医疗管理和费用结算。
特殊情况由市人力资源社会保障行政部门另行确定。
第三条住院管理1、城镇职工基本医疗保险住院实行个人社会保障卡认可准入院制度。
2、参保患者就诊按照合理诊治、合理检查、合理用药的原则进行。
3、参保患者就诊时，可根据就近原则，结合医疗机构的医疗水平、服务质量和医保基金支付比例，选择定点医疗机构就医。
因病情确需住院并符合住院指征的，由主治大夫开具入院许可证，患者凭入院许可证、门诊病历、检查报告单以及个人社会保障卡，到定点医疗机构医保办办理住院审批登记手续。
4、临时出外的参保人员患病后，可就近在当地乡镇以上医疗机构就医。
患者出院后，凭单位证明、住院病历、出院小结、长期医嘱、临时医嘱、诊断证明、医疗费用明细清单、社会保障卡及身份证的复印件、结算票据等资料到参保地医疗保险经办机构报销。
5、异地安置人员、单位长期派驻市外的参保人员患病后应在当地医保定点医疗机构就医。
6、坚持逐级转诊制度。
社区医疗服务中心和一级医院、二级医院、三级医院应坚持依次逐级转院的原则。
确因病情需要转院治疗的，按《渭南市城镇职工基本医疗保险转院转外检查及异地就医管理办法》执行。
第四条住院费用管理1、城镇职工基本医疗保险实行起付线制度。
在渭南市辖区内定点医疗机构住院起付线按以下标准执行：乡镇卫生院、社区医疗服务中心、一级医院150元；二级医院400元；三级医院550元。
参保患者在辖区外医院住院起付线按以下标准执行：一级医院200元；二级医院450元；三级医院800元。
参保患者在一个年度内发生二次住院的，起付金标准降低10%，多次住院的执行第二次住院的起付标准。
2、最高支付限额符合渭南市城镇职工基本医疗保险政策规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金最高支付10万元，大病互助基金最高支付10万元。
成都市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法
成都市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法第一条为了进一步规范和加强基本医疗保险定点医疗机构审批和管理,根据劳动和社会保障部、卫生部和国家中医药管理局有关规定,制定本办法。
第二条基本医疗保险实行定点医疗机构管理。
确定基本医疗保险定点医疗机构的目的是，为参加基本医疗保险的人员服务，方便参保人员就医，保障参保人员基本医疗需求，维护定点医疗机构正常工作秩序,控制医疗费用不合理增长,确保基本医疗保险基金安全.第三条定点医疗机构是指经劳动保障行政部门审查确定后，与社保经办机构签订了服务协议的、为参保人员提供基本医疗服务的医疗机构.第四条申报定点医疗机构应具备以下条件:（一)非营利性医疗机构依法取得《医疗机构执业许可证》,营利性医疗机构依法取得《医疗机构执业许可证》和《营业执照》;（二)符合区域医疗机构设置规划;(三）符合医疗机构评审标准;(四）遵守国家、省、市有关医疗服务管理的法规和标准，有健全完善的管理制度，配有相应的管理人员和设备；（五）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；(六)近两年无行政部门的违规处罚。
第五条符合本办法第四条规定条件的医疗机构,均可自愿申请基本医疗保险定点医疗机构。
申请时应提供以下材料：（一)《成都市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书》;（二)卫生行政部门的《定点医疗机构执业资格审查表》和《定点医疗机构执业资格审查推荐表》;（三)非营利性医疗机构执业许可证副本，营利性医疗机构执业许可证和营业执照副本；(四)单件(套)在5万元以上的医疗仪器设备清单；(五)上一年度诊疗服务数量统计表;（六）上一年度有关财务指标情况表;(七）服务能力介绍资料;（八）符合医疗机构评审标准的证明材料;（九）社区卫生服务机构经卫生行政部门批准设置的批文和证明材料;(十)药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；（十一）劳动保障行政部门规定的其它材料。
城镇职工基本医疗保险条例
中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例第一章总则第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。
第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：(一)企业及其从业人员;(二)机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员;(三)部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。
上述单位的退休人员适用本条例。
第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户(以下简称个人帐户)与基本医疗统筹基金(以下简称统筹基金)支付相结合的制度。
个人帐户的所有权属于个人。
统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。
第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。
第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。
第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关(以下简称征收机关)征缴。
第二章基本医疗保险费征缴第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。
其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5%—7%缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2%。
第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60%，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。
第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300%以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。
第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。
登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。
社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。
用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。
第十一条用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额，由用人单位按月向征收机关申报，并由征收机关核定。
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城镇职工基本医疗保险
定点医疗机构医疗服务管理考核办法
第一条为了加强基本医疗保险定点医疗机构的管理，促使定点医疗机构更好地为广大参保人员提供优质、高效的医疗服务，切实维护参保人员基本医疗权益，根据《安徽省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务管理考核暂行办法》（劳社字[2002]77号）有关规定，制定本办法。
第二条县人力资源和社会保障局成立医疗保险定点医疗机构、定点零售药店考核工作小组（以下简称考核小组），负责组织实施对定点医疗机构基本医疗保险医疗服务管理的年度考核，县职工医疗保险经办机构参与。
第三条对定点医疗机构基本医疗保险管理的年度考核，实行日常检查扣分和年终检查扣分累加的考核方式，年终总评采取百分制，其中年终检查评分占总评分的40%，日常检查占总评分的60%，总得分100分。
（一）日常检查扣分。
日常检查扣分依据以下情况进行：一是参保病员对定点医疗机构的有理由投诉、举报；二是社会保险待遇管理中心在费用审核和服务监督中查实的问题；三是日常抽查结果。
根据考核评分标准扣分累加，对同一次（例）违规只扣分1次。
（二）年终检查扣分。
在每年的第四季度进行，对本年度基本医疗保险定点医疗机构进行年终检查。
第四条每年的11月1日前，各定点医疗机构要对照考核标准，向考核小组提交本单位的年度自查评分报告。
每年12月1日起，考核小组将组织对定点医疗机构执行医疗保险政策的情况进行年终检查。
对定点医疗机构的考核，采取听院方汇报、查看医疗现场、查阅各种医疗活动资料、发放问卷调查、抽查医务人员对医保政策的掌握程度等方式进行。
各项的考核分不够扣减时，可扣为负分。
每年12月底前，考核小组将完成对定点医疗机构基本医疗保险管理的年度考核工作。
第五条定点医疗机构对日常检查扣分、年终检查扣分或年度考核评分结果有异议的，可向考核小组申请复查。
第六条职工医疗保险经办机构与各定点医疗机构结算时预留的保证金，根据考核小组综合的考核评分结果，按协议约定进行支付。
（一）对年度考核评分80分及其以上的定点医疗机构，将预留的保证金全部予以支付。
（二）对年度考核评分70－79分的定点医疗机构，将扣除预留保证金的25％。
（三）对年度考核评分60－69分的定点医疗机构，将扣除预留保证金的50％。
（四）对年度考核评分低于60分的定点医疗机构，全部扣除结算预留的保证金，并限期整改；整改期间，统筹基金暂缓支付相关医疗费用，并对下一年度所发生的医疗费用实行重点监控；整改不合格的，将视其医疗保险管理工作情况，取消医疗机构定点资格。
第七条被考核单位要积极配合考核工作，主动提供真实、有效的相关资料，不得以任何借口干扰、阻挠考核工作。
对干扰、阻挠考核工作的可适当扣减考核总分，拒不接受考核的，取消定点资格。
第八条本细则由县人力资源和社会保障局负责解释。
附件1：繁昌县职工基本医疗保险提供住院服务资格的定点医疗机构医疗保险服务管理考核评分标准
附件2：繁昌县职工基本医疗保险提供门诊服务资格的定点医疗机构医疗保险服务管理考核评分标准
繁昌县人力资源和社会保障局
二○一一年三月八日
附件1：繁昌县职工基本医疗保险提供住院服务资格的
定点医疗机构医疗保险服务管理考核评分标准
项目考核内容标准分扣分标准考核方法实得分
说明:1.各项的考核分不够扣减时，可扣为负分；
2.考核内容不全的医疗机构按缺项计算得分；
附件2：繁昌县职工基本医疗保险提供门诊服务资格的定点医疗机构医疗保险服务管理考核评分标准
说明:各项的考核分不够扣减时，可扣为负分。