延续护理服务 ppt课件
其他卫生服务人员等
医生
高级实践护士
社区护士
理疗师
家庭护士
药剂师ppt课件 社会工作者
6
内涵
信息的延续
患者在不同的医疗场 所转诊过程中确保患 者信息的精确性。
管理的延续
在整个医疗服务系统 中，确保患者得到延 续性的健康照护。
关系的延续
在患者接受不同的 健康照护者提供服 务的同时，也一直 保持忠诚和信任的 “医-护-患”关系。
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25
《中国护理事业发展规划纲要（2016-2020年）》指出，到2020年， 优质护理服务覆盖面不断扩大，延伸至县级和基层医疗机构；责任制 整体护理服务模式全面推行，护理专业内涵更加丰富，群众获得感显 著提高。 鼓励医疗机构充分发挥专业技术和人才优势，为出院患者 提供形式多样的延续性护理服务，将护理服务延伸至社区、家庭，逐 步完善服务内容和方式，保障护理服务的连续性。
12
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13
由美国宾夕法尼亚大学研究 的“APN延伸护理模式”
由高级实践护士负责 在患者入院后制定全面的出
院计划、出院后的规律家访、 电话随访计划等
保证患者可随时通过电话与 高级实践护士联系
显著减少了患者返院次数和 降低了医疗费用
ppt课件
14
2002年居家护理模式引入香港，开展了针对糖尿病、慢性肾 病、慢阻肺等多项慢性疾病的延续性护理研究，并在此基础上提 出了4C特色的延伸护理模型：
16
消耗国家医疗资源
脱节
护理并发症 再入院率 医疗费用
家庭 社区 养老院
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17
• 医院开设了护理专科门诊：PICC置管维护、造口等专科 门诊，及时接诊门诊或其他科室的患者，为患者提供专科 护理。
PICC 置管室
伤口造口 换药室
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18
• 我院成功开展了B超引导下PICC置管技术，对一些静脉条件相对 差，传统置管方法不能完成，但又要求留置PICC导管的患者解 决静脉通路问题，避免了反复穿刺给病人带来的痛苦，为保证 治疗的连续性提供了保障。
缺点：实施成本 高，时间受限制
最容易实施 及普及的一 种方法
基于网络平 台的健康教 育：如微信 公众号，QQ 群等。
采用对接服 务形式使出 院患者的护 理需求得以 延续，降低 再入院率。
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9
1
三 方 延 续
3
1、常规随访，建立随访档案 2、健康指导，解决健康问题 （造口护理，导管维护，透析护理等）
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7
• 有较高再入院率或出院后对居家护理仍有较高需求的患者
缺乏社会支持者 如：独居老人
慢性病患者 如：糖尿病、脑卒中
需要较繁琐的护理服务者 如术后患者、置管患者
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8
家庭访视
电话随访
网络平台
延续护理中心
通过面对面的沟 通，有效提高患 者出院后对治疗 的依从性，还能 进行查体及心理 照护。
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4
是指综合评估患者的状况， 促进从医院到社区或家庭 的延续性服务的实现。
综合性
是指确保常规 随访的持久性。
延续性
是指患者与医护 人员就设定的特 定目标而进行的 相互合作。
合作性
协调性
是指医护人员之间或 医护人员与患者的照 护者之间的沟通协调。
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5
是一个多学科人员的综合性组织，是一个延续性护理团队。
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19
•我院伤口造口换药门诊为慢性伤口、造口病人提供了高质量专 业系统的护理。
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20
• 建立了医院微信公众号，科室微诊室、科室病友QQ群等多 种形式网络健康教育平台。
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21
• 我院血透室定期开展的肾友联谊会，成为患者温暖的康复之家。
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22
ppt课件
23
患者出院后并不意味着病情的完全康复，常常需要回到家中 继续休养，若患者出院时不具备自我护理的能力，且无专业人 士提供相关指导，可能会导致恢复不佳，甚至病情的恶化，因 此，出院后的过渡区护理仍然十分重要。 可以避免： 不必要的在入院 不必要的不良健康结局，如并发症 不必要的医疗花费，等…
病人至上的优质护 理理念—全程连续 护理服务的体现
ppt课件
11
5年以上临床工作经验， 熟练掌握各种常见病和 多发性疾病的护理措施。
丰富的专科知识和受 过本专业技能的培训
实施延续护理的护士必 须具备了过硬的业务素 质，才能够保证延续护 理取得理想的效果。
ppt课件
除了要具备广博的专业知 识，还要有良好的沟通互 动能力，能够与病人进行 有效的交流和沟通。
全面性 comprehensiveness 合作性 collaboration 协调性 coordination
延续性 continuity
ppt课件
15
开展居家护理 设立居家护理科 实施个案管理
降低了医疗费用，也满足 民众对医疗护理的需求
转介 出 院 准 备
ppt课件
护理门诊 家庭护理 长期照顾中心 老人护理院 临终关怀 等等……
ppt课件
10
医改政策惠民利 民的具体表现
1、病人住院天数，医疗费 用，感染风险下降 2、缓解病人看病难，医疗 资源有效利用 3、病人健康持续维护，降 低返院率
1、医院护士护理服务作用点 2、社区服务功能放大 3、护士的价值
护理专业价值 的体现
三方 得益
1、入院-----住院-----出院 （全程直线连续服务模式） 2、 入院-----住院-----出院-----社区 （全程曲线连续服务模式）
泌尿外科
1 延伸护理的概述 2 国内外延伸护理服务的现状 3 延伸护理的发展思路
ppt课件
2
ppt课件
3
• 延伸护理（Transitional Care）:也称为延续性护理、 延伸护理服务、过渡期护理
• 是指当患者在不同地点之间（如从医院到家庭）或在 同一地点不同照护等级（如医院的不同科室）之间的变 动或过渡时，为保证健康照护的协调性和连续性而设计 的一系列措施。
ppt课件
24
《中国护理事业发展规划纲要 （2011-2015年）》指出，到 2015年，全国所以三级医院和二级医院要全面推行责任制整体 护理的服务模式，落实护理职责，加强内涵建设，“以患者为 中心”的护理服务理念得到进一步深化，为患者提供全面、全 程、专业、人性化的护理服务，鼓励医院对出院患者实施回访 和延续护理服务，推动护理事业全面、协调、可持续发展。
向出院患者提供院外健康指导
医院护士参加护理会诊、查房、专业技能培训 与社区护士合作共研
向社1区、护对患士者提的供不良专生业活技习惯术进支行持及时纠正和
指导，提高患者的遵医行为，帮助患者早 日康复，回归家庭和社会。 2、是近年来倡导的一种人性化服务模式 3、是优质护理服务理念的创新和拓展。
向患者家庭提供健康维护知识
合集下载
延续护理服务ppt课件
.
13
国外延伸护理服务—美国
由美国宾夕法尼亚大学研究 的“APN延伸护理模式” ➢由高级实践护士负责 ➢在患者入院后制定全面的出院 计划、出院后的规律家访、电 话随访计划等 ➢保证患者可随时通过电话与高 级实践护士联系 ➢显著减少了患者返院次数和降 低了医疗费用
.
14
国内延伸护理服务—香港
2002年居家护理模式引入香港，开展了针对糖尿病、慢性肾 病、慢阻肺等多项慢性疾病的延续性护理研究，并在此基础上提 出了4C特色的延伸护理模型：
.
24
我国延伸护理服务—发展必然性
《中国护理事业发展规划纲要 （2011-2015年）》指出，到 2015年，全国所以三级医院和二级医院要全面推行责任制整体 护理的服务模式，落实护理职责，加强内涵建设，“以患者为 中心”的护理服务理念得到进一步深化，为患者提供全面、全 程、专业、人性化的护理服务，鼓励医院对出院患者实施回访 和延续护理服务，推动护理事业全面、协调、可持续发展。
育：如微信 公众号，QQ 群等。
ü 采用对接服 务形式使出 院患者的护 理需求得以 延续，降低 再入院率。
.
9
延伸护理—服务内容
1、常规随访，建立随访档案 2、健康指导，解决健康问题
（造口护理，导管维护，透析护理等）
1
向出院患者提供院外健康指导
三 方 延2 续
3
医院护士参加护理会诊、查房、专业技能培训 与社区护士合作共研
延伸护理服务的现状与思 考
目录
1 延伸护理的概述 2 国内外延伸护理服务的现状 3 延伸护理的发展思路
.
2
一、延伸护理的概述
.
3
延伸护理—概念
• 延伸护理（Transitional Care）:也称为延续性护理、 延伸护理服务、过渡期护理 • 是指当患者在不同地点之间（如从医院到家庭）或在 同一地点不同照护等级（如医院的不同科室）之间的变 动或过渡时，为保证健康照护的协调性和连续性而设计 的一系列措施。
延续护理服务 ppt课件
5
延伸护理—特点
是一个多学科人员的综合性组织，是一个延续性护理团队。
其他卫生服务人员等
医生
高级实践护士
社区护士
理疗师
家庭护士
延药续剂护师理服务 ppt社课件会工作者
6
延伸护理服务—内涵
内涵
信息的延续
患者在不同的医疗场 所转诊过程中确保患 者信息的精确性。
管理的延续
在整个医疗服务系统 中，确保患者得到延 续性的健康照护。
延续护理服务 ppt课件
4
延伸护理—特点
是指综合评估患者的状况， 促进从医院到社区或家庭 的延续性服务的实现。
综合性
是指确保常规 随访的持久性。
延续性
是指患者与医护 人员就设定的特 定目标而进行的 相互合作。
合作性
协调性
是指医护人员之间或 医护人员与患者的照 护者之间的沟通协调。
延续护理服务 ppt课件
丰富的专科知识和受 过本专业技能的培训
实施延续护理的护士必 须具备了过硬的业务素 质，才能够保证延续护 理取得理想的效果。
延续护理服务 ppt课件
除了要具备广博的专业知 识，还要有良好的沟通互 动能力，能够与病人进行 有效的交流和沟通。
12
二、国内外延伸护理服务的现状
延续护理服务 ppt课件
13
国外延伸护理服务—美国
三方 得益
1、入院-----住院-----出院 （全程直线连续服务模式） 2、 入院-----住院-----出院-----社区 （全程曲线连续服务模式）
病人至上的优质护 理理念—全程连续
护理服务的体现
延续护理服务 ppt课件
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延续护理—素质要求
5年以上临床工作经验， 熟练掌握各种常见病和 多发性疾病的护理措施。
关于延续性护理服务PPT课件
延续性护理的干预措施
出院后的干预措施包括:定 期通过家庭访视、电话随 访以及利用其他现代通讯 技术等方式跟踪观察患者 的健康状况，评估其出院 计划的履行情况；与社区 医护人员保持不间断的沟 通协调，并对其提供技术 指导；接受电话咨询及现 场咨询，积极为患者、家 属以及居家护士提供健康 教育、专业建议及技术支 持；注意风险因素的管理, 妥善处理突发事件等。
延续性护理的模式
2、基于社区的延续性护理 模式 主要包括家庭、医院和日间 康复中心,国内则以家庭病 床的形式为主。 该模式的主要干预措施包括 ：提供一般及特殊治疗性护 理服务；设置社区宣传栏， 定期开展健康讲 座；由专 业人员为患者提供日间运动 功能训练和康复护理；定期 进行家庭访视，上门提供健 康咨询；监督患者的遵医行 为，进行护理干预等。
该团队实现目标的方式不尽 相同,在某些项目中,护理人 员占主导地位,团队的其他成 员只起辅助支持的作用, 如 心血管疾病的延续性护理。 在一些其他的项目中,团队里 护士以外的其他成员则起着 主导作用，直接给予专业性 的建议，如在针对老年患者 的延续性护理中，药剂师主 导的干预能够直接降低出院 一年内由药物引起的再入院 率。
延续性护理的干预者
延续性护理团队是一个多 学科人员的综合性组织 核心是延续性护理人(TCN） 医生 高级实践护士(advanced practice nurse,APN) 社区护士 家庭护士 社会工作者 出院规划师 药剂师 理疗师以及其他卫生服务 人员
延续性护理干预者的作用
延续性护理的模式
1、基于医院的延续性护理模式： 该模式是目前国内 采用的主要形式,主 要针对急性期入院 经过一段时间的治 疗后出院且仍有较 高护理需求的患者。 一般分为2个干预阶段 即出院前和出院后。
延续护理ppt课件
加强合作与交流
加强与国内外相关机构、组织和企业之间的合作与交流，引进先进的理念和技术，不断创新和优化延续护理服务模式。
探索多元化的延续护理服务模式
研究结论与建议
06
研究结论
延续护理对提高患者生活质量具有积极作用
缺乏标准化和规范化的延续护理服务是当前亟待解决的问题
不同的延续护理模式对不同疾病类型的患者有不同的效果
汇报人：
2023.08.20
延续护理ppt课件
contents
目录
引言延续护理的实施方式延续护理的实践案例延续护理的成效与挑战未来展望研究结论与建议
引言
01
延续护理是指患者从医院到家庭，从医院内到社区，从医院到养老院等不同医疗机构之间的连续性护理。
定义
提供个体化的、全面的、连续的医疗护理服务，以满足患者需求，提高患者生活质量，促进其康复和预防疾病复发。
详细描述
延续护理的实践案例
03
某市医院肿瘤患者延续护理服务
肿瘤患者及其家庭成员
服务对象
定期随访、健康宣教、心理支持、康复指导等
服务内容
电话、微信、面对面交流等
服务方式
患者满意度提高、生活质量改善、生存期延长
服务效果
某三甲医院呼吸疾病患者延续护理服务
慢性呼吸疾病患者及其家庭成员
服务对象
服务内容
服务方式
建立完善的培训和考核机制
建立信息化管理系统，实现延续护理服务信息的管理、共享和交流，提高服务效率和质量。
信息化管理
运用智能化技术，如人工智能、物联网等，优化延续护理服务流程和操作方式，提高服务质量和患者满意度。
智能化应用
加强信息化建设，提高服务质量
创新服务模式
加强与国内外相关机构、组织和企业之间的合作与交流，引进先进的理念和技术，不断创新和优化延续护理服务模式。
探索多元化的延续护理服务模式
研究结论与建议
06
研究结论
延续护理对提高患者生活质量具有积极作用
缺乏标准化和规范化的延续护理服务是当前亟待解决的问题
不同的延续护理模式对不同疾病类型的患者有不同的效果
汇报人：
2023.08.20
延续护理ppt课件
contents
目录
引言延续护理的实施方式延续护理的实践案例延续护理的成效与挑战未来展望研究结论与建议
引言
01
延续护理是指患者从医院到家庭，从医院内到社区，从医院到养老院等不同医疗机构之间的连续性护理。
定义
提供个体化的、全面的、连续的医疗护理服务，以满足患者需求，提高患者生活质量，促进其康复和预防疾病复发。
详细描述
延续护理的实践案例
03
某市医院肿瘤患者延续护理服务
肿瘤患者及其家庭成员
服务对象
定期随访、健康宣教、心理支持、康复指导等
服务内容
电话、微信、面对面交流等
服务方式
患者满意度提高、生活质量改善、生存期延长
服务效果
某三甲医院呼吸疾病患者延续护理服务
慢性呼吸疾病患者及其家庭成员
服务对象
服务内容
服务方式
建立完善的培训和考核机制
建立信息化管理系统，实现延续护理服务信息的管理、共享和交流，提高服务效率和质量。
信息化管理
运用智能化技术，如人工智能、物联网等，优化延续护理服务流程和操作方式，提高服务质量和患者满意度。
智能化应用
加强信息化建设，提高服务质量
创新服务模式
护理延续措施ppt
护理延续措施•引言•护理延续措施的重要性•常见的护理延续措施•护理延续措施的实施和挑战•护理延续措施的未来发展•案例分享01引言背景介绍随着医疗技术的进步和人口老龄化加剧，慢性疾病的发病率逐年上升，患者出院后的护理需求也日益增加。
通过提供延续护理措施，满足患者出院后的护理需求，提高患者的生活质量和健康水平。
目的延续护理有助于提高医疗资源的利用效率，减轻家庭和社会的负担，促进医疗服务的连续性和整体性。
意义目的和意义02护理延续措施的重要性提高患者生活质量延续护理能够确保患者在不同医疗场所（如医院、诊所、家庭等）获得连贯的护理服务，减少患者出院后的焦虑和无助感，从而提高生活质量。
通过定期随访和指导，延续护理有助于患者更好地掌握自我管理和康复技能，促进疾病的康复，提高生活质量。
降低再入院率延续护理能够及时发现患者出院后潜在的健康问题，并提供及时的干预和治疗，从而降低再入院的风险。
通过有效的沟通和协调，延续护理能够确保患者在家中获得必要的医疗支持和照顾，减少因缺乏照顾而导致的病情恶化或再次入院。
0102优化医疗资源利用通过提供家庭护理和远程监测等延续护理服务，医疗机构可以更加合理地配置医疗资源，降低医疗成本，同时满足患者的需求。
延续护理能够合理分配医疗资源，减轻医疗机构的工作负担，提高医疗服务的效率。
03常见的护理延续措施为行动不便的患者提供上门医疗服务，包括基础护理、病情监测和康复指导等。
家庭病床服务提供预防保健、健康教育、慢性病管理等服务，满足社区居民的基本医疗需求。
为康复期患者提供康复训练、心理疏导等服务，促进患者恢复健康和自理能力。
远程监测利用现代通讯技术，对患者进行远程监测，及时发现病情变化并采取相应措施。
远程咨询患者可以通过网络平台与医护人员进行线上咨询，获取专业医疗意见和指导。
康复护理康复指导为患者提供康复过程中的生活指导和心理支持，帮助患者尽快回归正常生活。
04护理延续措施的实施和挑战实施过程首先对患者的病情、需求和资源进行评估，然后制定个性化的护理计划。
延续性护理ppt
01
延续性护理能够减少患者由于转诊等原因造成的护理中断，提
高患者对护理服务的满意度。
降低再次入院率
02
通过为患者提供连续性的护理服务，能够减少患者的再次入院
率，节约医疗资源。
提升医疗质量
03
延续性护理能够确保患者得到全面、连续的护理服务，从而提
高医疗质量。
国内外研究现状及发展趋势
国内外研究现状
目前，延续性护理在国内外都得到了广泛 的关注和研究。在国外，一些国家已经建 立了专门的延续性护理服务机构，并且开 展了一系列的研究。在国内，随着医疗改 革的深入推进，延续性护理也逐渐得到了 重视和应用。
4. 延续性护理的效果：研究表明，延续性护理 能够提高老年人的生活质量，延缓衰老过程， 减少老年人住院次数和住院时间。
母婴人群
总结词：延续性护理可以为母婴人群提供更好的产后恢 复和新生儿护理指导，降低产后抑郁等问题的发生。
1. 母婴人群面临的问题：产后恢复和新生儿护理是母婴 人群面临的重要问题之一，如不及时解决可能引发各种 健康问题。
VS
发展趋势
未来，随着人口老龄化和医疗技术的不断 发展，延续性护理将会越来越重要。同时 ，随着信息技术的发展和应用，远程医疗 和互联网医疗等新型的医疗服务模式也将 逐渐融入到延续性护理中，推动延续性护 理向更加多元化、综合化的方向发展。
03
延续性护理的实施方式
电话随访
定期进行
在患者出院后，定期进行电话随访，以了解患者 的恢复情况、提供必要的指导和支持。
3. 延续性护理的内容：包括产后营养指导、性生活指导 、新生儿喂养和护理指导等。
详细描述
2. 延续性护理的应用：通过定期随访、电话指导等方 式，为母婴人群提供产后恢复和新生儿护理指导。
延续性护理 PPT课件
理论意义 以期为OSAS的防治及延续性护理方案的制定提供循证依据， 同时为其他慢性病患者的延续性照护模式设计提供参考。
实际意义 通过对OSAS患者进行延续性护理干预，有利于改变患者不 良生活方式、提高睡眠质量、预防或延缓并发症发生，实 现患者从医院到家庭的安全、有效过渡，延长再入院的间 隔时间。
5
研究对象
采用随机取样的方法, 在某医院选择符合入选标准的OSAS 患者。根据调查所用量表的维度，计算出至少需要40名研 究对象，最终确定样本量为52人。之后，将研究对象按床
位号的奇偶分为对照组和干预组。
纳入标准
➢ 确诊为OSAS病人。 ➢ 知情同意。
排除标准
➢ 合并严重心肺疾患。 ➢ AHI<20次/h或AHI>65次
✓ 量表的总分为四个维度的平均分，分数越高，代表生活质 量越高。
7
技术路线
查阅文献 设计研究方案
确定研究对象
对照组
干预组
基线调查
常规护理
常规护理+ 延续性护理
困倦量表mEss 生活质量量表SAQLI
问卷调查 数据录入 统计分析
撰写论文
8
患者入院2日内 出院前三天
出院当日
出院后1个月、 3个月、6个月
性。
10
2015.11-2016.01
查阅文献 设计研究方案
研究进度
2016.01-02
确定研究对象 进行预调查 修改完善问卷
2016.02-08
基线调查 护理干预
2016.09-11
撰写论文 结项
2016.09-10
资料收集 统计分析
11
经费开支
项目 资料费 科研费
专家咨询费 管理费
实际意义 通过对OSAS患者进行延续性护理干预，有利于改变患者不 良生活方式、提高睡眠质量、预防或延缓并发症发生，实 现患者从医院到家庭的安全、有效过渡，延长再入院的间 隔时间。
5
研究对象
采用随机取样的方法, 在某医院选择符合入选标准的OSAS 患者。根据调查所用量表的维度，计算出至少需要40名研 究对象，最终确定样本量为52人。之后，将研究对象按床
位号的奇偶分为对照组和干预组。
纳入标准
➢ 确诊为OSAS病人。 ➢ 知情同意。
排除标准
➢ 合并严重心肺疾患。 ➢ AHI<20次/h或AHI>65次
✓ 量表的总分为四个维度的平均分，分数越高，代表生活质 量越高。
7
技术路线
查阅文献 设计研究方案
确定研究对象
对照组
干预组
基线调查
常规护理
常规护理+ 延续性护理
困倦量表mEss 生活质量量表SAQLI
问卷调查 数据录入 统计分析
撰写论文
8
患者入院2日内 出院前三天
出院当日
出院后1个月、 3个月、6个月
性。
10
2015.11-2016.01
查阅文献 设计研究方案
研究进度
2016.01-02
确定研究对象 进行预调查 修改完善问卷
2016.02-08
基线调查 护理干预
2016.09-11
撰写论文 结项
2016.09-10
资料收集 统计分析
11
经费开支
项目 资料费 科研费
专家咨询费 管理费
延续护理服务
国内延伸护理服务—实施现状
消耗国家医疗资源
脱节
ü 护理并发症 ü 再入院率 ü 医疗费用
家庭 社区 养老院
我院延伸护理—临床应用
• 医院开设了护理专科门诊：PICC置管维护、造口等专科 门诊，及时接诊门诊或其他科室的患者，为患者提供专科 护理。
PICC 置管室
伤口造口 换药室
我院延伸护理—临床应用
延伸护理—实施对象
• 有较高再入院率或出院后对居家护理仍有较高需求的患者
延伸护理—方法
家庭访视
电话随访
网络平台
延续护理中心
ü 通过面对面的沟 通，有效提高患 者出院后对治疗 的依从性，还能 进行查体及心理 照护。
ü 缺点：实施成本 高，时间受限制
ü 最容易实施 及普及的一 种方法
ü 基于网络平 台的健康教 育：如微信 公众号，QQ 群等。
全面性 comprehensiveness
合作性 collaboration 协调性 coordination
延续性 continuity
国内延伸护理服务—台湾
ü 开展居家护理 ü 设立居家护理科 ü 实施个案管理
降低了医疗费用，也满足 民众对医疗护理的需求
转介 出 院 准 备
护理门诊 家庭护理 长期照顾中心 老人护理院 临终关怀 等等……
延续护理服务
目录
1 延伸护理的概述 2 国内外延伸护理服务的现状 3 延伸护理的发展思路
一、延伸护理的概述
延伸护理—概念
• 延伸护理（Transitional Care）:也称为延续性护理、 延伸护理服务、过渡期护理 • 是指当患者在不同地点之间（如从医院到家庭）或在 同一地点不同照护等级（如医院的不同科室）之间的变 动或过渡时，为保证健康照护的协调性和连续性而设计 的一系列措施。
延续护理幻灯片课件
8
国内外延续性护理---日本
• 日本有34%的医疗机构设立社区护理站，为出院患者提供 延续护理及康复护理工作，使护理贯穿于患者从入院 到出院后的整个康复过程。
9
国外延续性护理---澳大利亚
• 澳大利亚 • 患者出院后2周，护士与药师协作进行家访，强调患者 的依从性。。
10
国内延续护理—实施现状
延续护理
。
1
延续护理—定义
• 延续护理是通过一系列的行动设计，用以确保患者在不同的健康
照护场所（如从医院到家庭）及同一健康照护场所（如医院的不
同科室）得到不同水平的协作性与连续性的照护，通常是指从医
院到家庭的延续，包括经由医院指定的出院计划，转诊患者回归
家庭或社区后的持续随访与指导。
2
延续护理
• 在延续性护理模式中，护理工作不再单纯的局限于患者住院期间， 护理场所不再受制于各种类型的医院，护理工作也并非仅由护士 来承担。 • 是一个多学科人员的综合性组织，是一个延续性护理团队，其核 心是护理人员，还包括医生、高级实践护士、社区护士、家庭护 士、社会工作者、药剂师，理疗师以及其他卫生服务人员等。 • 延续性护理是利用一切可能资源，纵向延伸护理服务的时间，横 向拓展护理服务的层次，以尽量满足患者自医院回归家庭和社会 的健康需求。
• 饮食指导：提供个体化指导 • 症状管理与识别：出院后病情恶化 症状的识别及应对 • 居家环境评估提供相应的建议：侧 重于防止老年人跌倒的安全知识
5
延续护理—内容
• 活动/锻炼指导：活动方式，时间，活动度等
• 康复指导：辅助器具的使用，康复的训练等
• 社会支持：对有需要的患者及家属帮助联系社工服务 • 心理指导：提供心理支持，情绪疏导
关于延续性护理_服务幻灯片
? 理疗师以及其他卫生服务
人员
山西医科大学附属太钢总医院
8
延续性护理干预者的作用
? 该团队实现目标的方式不尽 相同,在某些项目中,护理人 员占主导地位,团队的其他成 员只起辅助支持的作用, 如 心血管疾病的延续性护理。
? 在一些其他的项目中,团队里 护士以外的其他成员则起着 主导作用，直接给予专业性 的建议，如在针对老年患者 的延续性护理中，药剂师主 导的干预能够直接降低出院 一年内由药物引起的再入院 率。
延续性(continuity)
协调性(coordination)
合作性(collaboration).
? 综合性：综合评估患者的状况， 促进从医院到社区或家庭的延续 性服务的实现。
? 延续性：确保常规随访的持久性 。
? 协调性：医护人员之间或医护人 员与患者的照护者之间的沟通协 调。
? 合作性：患者与医护人员就彼此
山西医科大学附属太钢总医院
13
延续性护理的模式
? 2、基于社区的延续性护理 模式
? 主要包括家庭、医院和日间 康复中心,国内则以家庭病
床的形式为主。
? 该模式的主要干预措施包括
：提供一般及特殊治疗性护
理服务；业人员为患者提供日间运动
功能训练和康复护理；定期
进行家庭访视，上门提供健
? 长期接受放化疗的肿瘤患者
山西医科大学附属太钢总医院
10
延续性护理的模式
? 1、基于医院的延续性护理模式： 该模式是目前国内 采用的主要形式,主 要针对急性期入院 经过一段时间的治 疗后出院且仍有较 高护理需求的患者。 一般分为2个干预阶段 即出院前和出院后。
山西医科大学附属太钢总医院
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延续性护理的干预措施