第七章 踝及足部筋伤--中医筋伤学(六版)

第七章 踝及足部筋伤 距小腿关节，又称踝关节，是由胫、腓骨的下端的踝关节面与距骨滑车组成的蜗状关节。胫骨下端内侧向下的骨突称为内踝，胫骨下端后缘向下突出者称为后踝，腓骨下端的突出部分称为外踝。外踝比内踝窄，但较长，其尖端在内踝尖端下0.5cm，且位于内踝后约lcm。内、外、后三踝构成踝穴，即距小腿关节窝。距骨是下肢唯一的一个没有肌肉附着的骨块，位于踝穴内，分体、颈、头三部，有6个关节面。距骨颈部覆有骨膜，为主要营养血管进出部。距骨体前宽后窄，其上面的鞍状关节面与胫骨下端的凹形下关节面相接，其两侧关节面分别与内、外踝的关节面嵌合。距骨体下部有三个关节面，与跟骨的相应关节面对合。距骨头的 关节面和舟骨构成距舟关节。 胫腓两骨下端被坚韧而有弹性的骨间膜、胫腓前、后韧带及横韧带连结在一起。当距小 腿关节背屈时，因较宽的距骨体前部进入踝穴，胫、腓两骨可稍稍分开；跖屈时，两骨又互相接近。 距小腿关节的关节囊前后松弛，两侧较紧；距小腿关节的前后韧带较薄，这样的解剖结构有利于距小腿关节的屈伸活动。距小腿关节的内、外侧副韧带比较坚强。内侧韧带又称三角韧带，分深浅两层。浅层为胫跟韧带，止于跟骨载距突的上部。深层呈三角形，尖朝上，基底朝下，止于距骨颈、体的非关节部分。外侧副韧带不如内侧韧带坚韧，分为三束，即跟腓韧带（外束）和距腓前、后韧带（前束、后束）。 除关节、韧带之外，肌腱也加强距小腿关节的稳定性，如后方有跟腱、前方有拇长伸肌和趾伸肌，前内方有胫骨前肌，后内方有胫骨后肌，外侧有腓骨长、短肌。 距小腿关节的活动范围因人而异，一般足背屈可达20度~30度，足跖屈可达40度~50度。当距小腿关节背屈时，腓骨旋外、上升并向后移动，踝穴增宽1.5-2mm，以容纳较宽的距骨体前部进入踝穴，同时胫腓韧带相应紧张，距骨内、外侧关节面与内、外踝关节面紧密相贴，距小腿关节稳定，故在足背屈位受伤时每易造成骨折。而足跖屈时，距骨体较宽部分滑出踝穴，其较窄部分进入踝穴，腓骨旋内、下降并向前移动，踝穴变窄，距骨呈与两踝关节面仍然接触，但胫腓韧带变松，距小腿关节相对不稳定，故容易发生韧带损伤。距小腿关节的功能主要是足背屈、足跖屈与负重，处理踝部损伤时，必须考虑到距小腿关节的这两种功能，既要保持其负重的稳定性，又须注意其活动的灵活性。 足骨共有7块跗骨、5块跖骨和14块趾骨，它们由骨间韧带、足底韧带和背侧韧带所约束。足的内缘形成一个平衡良好的机械弓形结构，依靠静止性支撑和动力性杠杆负重，并使人体向前移动。足背筋膜很薄，呈膜状；足底皮肤很厚，耐磨，并附有一层结实的纤维脂肪，其下层有强大的足底腱膜，中央较厚，两侧较薄。在足背，趾短伸肌起于跟骨上外方，向下分为四股，内侧者附于拇趾近节趾的基底，而其他三股则在第2、第3、第4趾的背侧，与趾长伸肌一起，伸至足趾。足底的趾短屈肌可分为三组。这些肌肉协助足的外展、内收和屈曲、伸直。 足部结构的排列足以持重，保持人体稳定，并能行使站立、行走和跑跳功能。人体的重量由距骨承担，然后分散到其他25块骨上。这些骨排列成两个足弓，即纵弓和横弓。 足弓不仅依靠不同形状的骨结构相互接合，同时还依靠韧带和足的内在肌和小腿长肌的肌力来维持，这样就能使足适应任何动作。

第一节 距小腿关节内、外侧韧带损伤

距小腿关节周围主要的韧带有内侧副韧带、外侧副韧带和胫腓韧带。内侧韧带又称三角韧带，上方起于内踝，向自下呈扇形附于足舟骨、距骨和跟骨，是一条坚韧的韧带，不易损伤；外侧副韧带起自外踝，止于距骨前外侧的为距腓前韧带，止于跟骨外侧的为跟腓韧带，止于距骨后突的为距腓后韧带；胫腓韧带又称下胫腓韧带，为胫骨与腓骨下端之间的骨间韧带，是保持距小腿关节稳定的重要韧带。 距小腿关节扭伤甚为常见，可发生于任何年龄，但以青壮年较多。临床上一般分为内翻扭伤和外翻扭伤两大类，以前者多见。 【病因病机】 多因行走或跑步时突然踏着不平的地面或上下楼梯、走坡路不慎踏空；或骑自行车、踢球等运动中不慎跌倒，使足过度内翻或外翻而产生踝部扭伤。 跖屈内翻损伤时，容易损伤前外侧的距腓前韧带；单纯内翻损伤时，则容易损伤外侧的跟腓韧带。外翻姿势损伤时，由于内侧韧带比较坚强，较少发生损伤，但可引起胫腓韧带撕裂。若为直接的外力打击，除韧带损伤外，多合并骨折和脱位。 【诊断】 （一）临床表现 有明显的距小腿关节扭伤史，伤后踝部疼痛、功能障碍。损伤轻者仅局部肿胀，损伤重者整个距小腿关节均可肿胀，并有明显的皮下瘀斑，皮肤呈青紫色，跛行步态，伤足不敢用力着地，活动时疼痛加剧。 内翻损伤者，外踝前下方压痛明显，若将足作内翻动作时则外踝前下方疼痛；外翻扭伤者，内踝前下方压痛明显，强力作踝外翻动作时则内踝前下方剧痛。严重损伤者，在韧带撕裂处可摸到有凹陷，甚至摸到移位的关节面。 （二）检查 足内、外翻试验 将足内翻及外翻时，如发生疼痛，说明内侧或外侧韧带损伤。 （三）X线检查 距小腿关节正侧位摄片，可以帮助排除内、外踝的撕脱性骨折。若损伤较严重者，应作强力内翻、外翻位的摄片，可见到距骨倾斜角度增大，甚者可见到移位现象。 （四）鉴别诊断 踝部骨折 局部压痛明显，可有骨畸形、骨擦音等，X线摄片检查有骨折征象。 【辨证论治】 （一）手法治疗 损伤严重、局部瘀肿较甚者，不宜行重手法。对单纯的踝部伤筋或部分撕裂者，可使用理筋手法。患者平卧，医者一手托住足跟，另一手握住足尖部，缓缓作距小腿关节的背屈、环屈及内翻、外翻动作（见图7-1），然后用两掌心对握内外踝，轻轻用力按压，理顺筋络，有消肿止痛作用。再在商丘、解溪、昆仑、丘墟、太溪、足三里等穴按摩，以通经活络。

恢复期或陈旧性距小腿关节扭伤者，手法宜重。特别是血肿机化、产生粘连、距小腿关节功能受限者，则可施以牵引摇摆、摇晃屈伸等法，以解除粘连，恢复功能。 （二）药物治疗 1．内服药 早期治宜活血化瘀、消肿止痛，内服七厘散及舒筋丸。后期治宜舒筋活络、温经止痛，内服活血酒或小活络丹。 2．外用药 初期肿胀明显者，可外敷消肿化瘀散、七厘散、双柏散之类。中、后期肿胀较轻，可外贴狗皮膏、伤湿止痛膏。并可配合活血舒筋的中药外洗，如骨科外洗一方、骨科外洗二方。 （三）固定治疗 理筋手法之后，可将距小腿关节固定于受损韧带松弛的位置。若为韧带断裂者，可用管型石膏固定，内侧副韧带断裂固定于内翻位，外侧副韧带断裂固定于外翻位，6周后解除固定，下地活动。若为韧带撕裂伤可用胶布固定，外加绷带包扎，外翻损伤固定于内翻位，内翻损伤固定于外翻位，一般可固定2～3周。 （四）功能锻炼 外固定之后，应尽早练习跖趾关节屈伸活动，进而可作距小腿关节背屈、跖屈活动。肿胀消退后，可指导做距小腿关节内翻、外翻的功能活动，以防止韧带粘连，增强韧带的力量。 （五）其他疗法 1．局部封闭疗法 对距小腿关节损伤的中、后期，关节仍疼痛、压痛较局限者，可选用泼尼松龙12.5-25mg加1%普鲁卡因2～4ml作痛点封闭，每周1～2次。 2．手术疗法 陈旧性损伤外侧韧带断裂，致距小腿关节不稳或继发半脱位者，可坚持腓骨肌锻炼，垫高鞋底的外侧缘。功能明显障碍者，可行外侧韧带再造术，选用腓骨短肌代替断裂的外侧副韧带。 陈旧性损伤内侧韧带断裂者，可切开进行韧带修补术，术后均采用石膏外固定6周。

第二节 跗跖关节扭伤

跗跖关节是跗骨与跖骨之间的关节，是由第1、第2、第3楔骨和骰骨与第1~5跖骨组成的一组微动关节。关节的背面及足底面均有长短不一的韧带将足骨紧密地连接在一起，有的韧带构成关节囊的一部分。跗跖背侧韧带所受压力较小，较薄；跗跖足底韧带所受压力大，因而较坚韧，而维持足弓的重要韧带还有跟舟韧带、跖长短韧带、内侧韧带和足底腱膜。跗跖足底韧带的主要作用是拉紧跟骰和跟跖，防止关节脱位。内侧韧带一方面稳定胫距关节，不使其分离，同时亦向内上拉紧跟骨，使其不向外翻，间接地防止距骨下陷、内倾，限制足前部的外展。足底腱膜为一坚强腱膜，犹如弓弦维持足弓，同时保护足底的肌肉和血管、神经。由于足的内翻机会多，故外侧的跗跖关节损伤比较常见，而且常合并跗跖关节的错缝或脱位。 【病因病机】 多由道路不平时，行走不慎，或上、下楼梯时踏空、内翻致扭伤，亦可在运动中如跑、跳等情形下扭伤。在足内收、内翻时，可使跗跖关节韧带撕裂，以至部分或全部跗跖关节错缝及半脱位。由于关节的错缝及韧带撕裂，可出现局部疼痛剧烈，血肿较明显。 【诊断】 （一）临床表现 外伤后，局部明显肿胀、疼痛，足的活动功能受限，不敢着地走路。足内翻损伤时，第4、第5跖骨关节处压痛明显；足外翻损伤时，第1楔骨与第1跖骨组成的跗跖关节处疼痛明显。作足的内、外翻检查时，上述相应损伤位置处疼痛增加。 （二）X线检查 一般无骨、关节损害征象，轻微的骨错缝X线摄片亦难以显示。 （三）鉴别诊断 内翻损伤时，应注意是否合并有第5跖骨基底部骨折，其压痛部位主要在第5跖骨基底部。X线摄片显示骨折，可资鉴别。 【辨证论治】 （一）手法治疗 扭伤早期可采用理筋手法。患者平卧，伤足伸于床边。助手用两手固定踝部，医者两手握住足的跖骨部位，先作对抗拔伸，然后在拔伸下作轻微摇摆，再作足内翻跖屈，外翻背屈，后再用理筋手法理顺筋肌。术后患足适当包扎固定，卧床休息2周，尽量少下地活动。 （二）药物治疗 1．内服药 早期治宜活血化瘀、消肿止痛，服用活血丸，每次1丸，每日2~3次。中、后期治宜舒筋活络，服用舒筋活血汤。 2．外用药 早期可外敷消肿止痛膏，每日1剂。中、后期外洗舒筋活血洗方，每日1剂。 （三）其他疗法 局部封闭疗法 中后期仍有疼痛者可采用泼尼松龙12.5mg加1%普鲁卡因2ml作痛点封闭。每周1-2次，2-3周为1疗程。