完全病历模板.pdf
完整大病历
大病历模板姓名：住址：XX 省市性别：男原籍：XX 省市年龄：XX岁工作单位：无婚姻：已婚入院时间：2015-06-03职业：农民病史采集时间：2015-06-03 15:30民族：汉族记录时间：2015-06-03 16:00过敏史：未发现病史陈述者：患者本人主诉：左侧腰腹疼痛5 小时现病史：缘于入院 5 小时前无明显诱因出现左侧腰腹疼痛，程度中等，呈持续性胀痛，未向他处放射；伴尿频、尿急，伴血尿，尿中带血，呈淡褐色，量较少。
无昏迷、意识障碍，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、端坐呼吸，无腰酸、腰痛、血尿等不适。
今为进一步治疗就诊我院，门诊检查提示左侧输尿管结石伴左肾轻度积水。
拟“左侧输尿管结石伴左肾轻度积水” 收住入院。
自本次发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大便如常，体力体重未见明显变化。
既往史：既往体键。
否认高血压、糖尿病史、冠心病史。
否认“心、肝、脾、肺、肾”等重要脏器疾病史。
否认病毒性乙型肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，否认药物、食物过敏史；无输血、外伤、手术及中毒史。
预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。
循环系统：无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。
造血系统：无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。
内分泌与代谢系统：无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。
神经精神系统：无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。
完整大病历模板
住院志姓名：职业：性别：住址：年龄：入院日期：民族：记录日期：籍贯：病史陈述者：婚姻：可靠程度：主诉：现病史：患者自发病以来精神食欲可，睡眠可，大小便未见明显异常，体力、体重无明显减轻。
既往史：否认肝炎、结核及其它传染病史及接触史；否认糖尿病、高血压、冠心病、肾脏病病史；预防接种史不详（或随社会）；否认重大外伤及手术史；否认输血史；否认食物药物过敏史。
系统回顾：头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咳痰、喘憋；无咯血、胸痛、呼吸困难，无低热、盗汗。
循环系统：无活动后气促、下肢水肿；无心悸、心前区疼痛、晕厥；无端坐呼吸；无血压增高。
消化系统：无食欲减退、恶心、呕吐、返酸、嗳气；无腹胀、腹痛、腹泻、便秘；无呕血、黑便、便血及黄疸。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛；无血尿、腰痛；无排尿困难、夜尿增多、尿量异常及颜面水肿，无阴部瘙痒、阴部溃烂等。
血液系统：无乏力、头昏、眼花、耳鸣；无苍白、黄染，无皮肤出血点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、皮下出血；无淋巴结肿大、肝脾肿大及骨痛。
无心悸、舌痛，吞咽困难、恶心；无烦躁、记忆力减退；营养，消化，吸收状况代谢及内分泌系统：无多食、多饮、多尿；无怕热、多汗、怕冷、畏寒；无头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、水肿；无显著肥胖、明显消瘦；无毛发增多、毛发脱落、色素沉着；无肌肉震颤及痉挛；无烦躁、性格、智力改变；无闭经、产后大出血、性功能改变；骨骼、甲状腺、体重肌肉骨骼系统：无关节痛、游走性关节痛；无关节变形、关节红肿；无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪、肌肉痛及肢体无力；无外伤，运动障碍、骨折、关节脱位、先天畸形神经系统：无头晕、头痛、眩晕及晕厥；无记忆力减退、视力障碍、失眠；无意识障碍、感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：有无情绪改变，焦虑、易于、幻觉、妄想、定向力障碍等，有时还应了解其思维过程、智力、自知力体格检查T：℃R：次/分P：次/分BP：mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，意识清晰，无急慢性病容，表情自然，自主体位，步入病房，查体合作。
完全病历模板.pdf
中南大学湘雅二医院
病案单
门诊号次
病室床号住院号次日期完全病历（一）
消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。
泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。
血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结钟大、肿块等。
第 1 页
中南大学湘雅二医院
病案单
门诊号次
鼻：有无鼻翼煽动，鼻中隔是否有偏曲，鼻窦区是否有压痛。
口腔：口唇有无紫绀、苍白、湿润、干燥、口呼吸、口角糜烂，粘膜、牙龈有无充血、
溃疡、麻疹粘膜斑（Koplik 斑）、鹅口疮、腮腺开口有无红肿及分泌物。
牙齿数及龋齿数。
第 2 页
中南大学湘雅二医院
病案单
门诊号次
视诊：外形（平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹）；腹部呼吸运动，肠型，蠕动波，血管曲及血液流向，新生儿脐部有无出血、分泌物。
触诊：腹软或腹肌痉挛；压痛、反跳痛；有无包块（如有包块应记录包块的部位、大小、
第 3 页
中南大学湘雅二医院
病案单
门诊号次
第 4 页。
完全病历模板pdf
.中南大学湘雅二医院病案单门诊号次姓名病室住院号次床号完全病籍XXXXXXX/民汉县镇乡村住省市街道门牌号栋单X X X X联系电父母姓 XX:XXX X记录日 X XX:XXXX X平车推轮椅推入院方步抱可靠程与患儿关20字以体及其持续时间促使患者就诊的最主要症围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊 7）、起病的情何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因、主要症状的发生和发展情按主要症状发生的先后详细描述。
直至入院时为止。
应详细记录描述第一次发作的情以后过程中的变化以及最近发作直至入院时为止注意伴随症状与主要症状相互关伴随症状发生的时间特点和演变情、诊治经曾在何时何地就作过的检查及结诊断与治疗情效果如何、如洋地黄制要记明用剂量和时间、患儿病后的一般情简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体未测体重者可用起病后是长或消瘦来表、与现病史有关的病虽年代久远但仍属现病史。
如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现、有意义的阴性病史健康状传染病过敏手术外伤输血预防接种史岁以下咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等..血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结钟大、肿块等。
第1页..中南大学湘雅二医院病案单门诊号次住院号次病室床号姓名完全病多饮、多食、多尿、口渴、消瘦肥胖、四肢短小匀称矮小等头痛、失眠、抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉胎顺剖宫剖宫产原出生时体哭声大小Apga评分。
母亲是否有特殊嗜如吸烟、喝酒。
混合喂人工喂添加辅食时食是否挑食、偏月大月抬月能月能月说话等。
已入学者应了解在睡眠习是否饲养宠物33-岁点岁以上按成人父母年职业及健康状是否近亲结家庭经济情居住环家有无急、慢性传染如肝炎、结及患儿相似疾病的患者体格检脉呼体k身c血mmHg发育与营养状况、体自动、被动、强、病急、慢、轻、危、神谵妄、昏、步态、表情和面安静、淡痛苦、恐、检查是颜有无苍白、黄疸、紫绀、潮红、皮疹、瘀、脱屑、色素沉着、溃疡毛发有无异皮肤的弹性、皮下结节及皮下脂肪的厚有无水肿及水肿的性质浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动有无粘连头颅大小、形前大小及张力、是否隆起或凹骨是否闭有无头发分布及颜色光有无特殊面容注意眼睑有无浮肿、下垂、红结合膜有无充血、有无干燥巩膜有无黄瞳孔形状、大双侧是否等对光反应是否存在外耳道是否有畸形、流耳屏、乳突是否有压痛有无鼻翼煽鼻中隔是否有偏鼻窦区是否有压痛口唇有无紫绀、苍白、湿润、干燥、张口呼吸、口角糜粘膜、牙龈有无充血..溃疡、麻疹粘膜斑（Koplik 斑）、鹅口疮、腮腺开口有无红肿及分泌物。
护理整体病历.pdf
2016 年 9 月 27 日 18:00 鼻饲米汤 100ml
2016 年 9 月 27 日 20:00 鼻饲立适康 125ml
2016 年 9 月 27 日 21:00 解黄软大便一次，量多。
2016 年 9 月 28 日 00:00 患者神志清楚， 精神差，本班间断睡眠约 3 小时，气管切开固定在位， 气囊压力值为 31cmH2O，
个月前症状加重， 在临川区第一人民医院 ICU 住院治疗， 反复发热， 体温在 38 摄氏度以下，
痰液粘稠，黄脓状，有机械通气史，病情迁延未缓解，
3 个月前转我院。入院后予抗炎、化
痰、增强免疫功能、活血化瘀等对症处理，患者病情反复，机械通气，脱机困难，于
2016
年 04 月 25 日行气管切开， 血培养示溶血葡萄球菌， 清洒假丝酵母， 已行多重耐药菌隔离措
口腔黏膜光滑，伸舌不配合，齿龈无红肿溢脓，牙齿排列稀疏，悬雍垂居中，咽无充血。
面部：气切导管固定在位通畅，劲硬，有抵抗感，气管居中，颈静脉充盈正常，颈动脉 搏动正常，甲状腺未触及肿大。
胸部：桶状胸，呼吸节律正常，胸壁未见静脉曲张，无结节及肿块。双乳房对称，未触
及包块。呈腹式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙增宽。触诊：语颤检查不配合，未触及胸
家族史： 家族中无传染性病史、遗传性疾病及类似病。
体格检查
T： 36.9℃
P：102 次 / 分
R： 22 次 / 分
BP：132/70mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，半车入室，半卧，表情自然，不能言语，神志清楚，
痴呆状，不合作，问答不配合。
皮肤黏膜：骶尾部及髋部可见压疮创血，余皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白，无皮疹。
2.合理输液，严密监测尿量。 3.保证各种管道的通畅，预防非计划性拔管。 4.严格执行手卫生。
(完整版)门诊病历(电子版)
深圳市龙龙新区宇届人民医院门诊病历门诊号： 50814904 服务号： 0000106 参保号：姓名：付在** 性别：男年龄：78岁科别： **社康全科医疗费别：现金服务日期： 2022年2月21日_ __S（主诉）：1 咽喉疼痛，持续3天现病史：患者诉3天前出现咽喉疼痛不适，以吞咽时尤甚；伴有咳嗽，有少许痰；无发热畏寒，无无闷气促，无腹痛腹泻.自服药无好转(具体药名、量不详)，遂来诊。
发病以来进食减少，睡眠差，二便正常。
既往史：有慢性扁桃体炎及高血压病，无本次疾病相关的病史，否认有糖尿病等病史，否认有传染病史。
过敏史：无药物及食物过敏史；O（客观资料）：体温36.6度身高 169 cm 体重 70 kg血压 160/102 mmHg 呼吸 22次/分心率 70 次/分查体：神志清，咽部充血（++）；双扁桃体见2度肿大，表面有脓性分泌物，胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂。
腹平柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，肠鸣音正常.。
脊柱及四肢无畸形,活动自如，双下肢无水肿。
辅助检查：血常规： HB： g/L, WBC：*109/L, N： %, L： %A（问题评估）1 慢性扁桃体炎急性发作2 高血压病P（管理计划）1 病史，体征，完善相关检查2 抗感染对症治疗3 忌辛辣刺激饮食，多喝水，注意休息4 心理健康处方处方尼群地平片10mg*100片用法：1片（每次）口服每天二次厄贝沙坦分散片 75mg*12片用法：1片（每次）口服每天一次头孢沙坦片 50mg*12片用法：2片（每次）口服每天三次医师：。
新版住院大病历模板-新版.pdf
住院病历
姓名 年龄 民族 籍贯
性别 婚姻 职业 住址
入院时间
记录日期Βιβλιοθήκη 联系电话过敏史病史叙述者 患者本人
可靠程度 可靠
主诉 ： 现病史：
既往史： 个人史： 婚姻史：
左手食指中指被机器切伤致流血疼痛两小时 患者半小时前干活时左手食指及中指不慎被机器皮带切伤，当即疼 痛，流血，活动正常，自行往伤口上涂抹清凉油，行简单包扎后急 来我院就诊。患者自病以来无体重减轻，饮食差，睡眠差、二便正 常，精神尚可。 平素身体健康，无急慢性传染病及传染病接触史；无“肝炎，肺结 核”等传染病史，无“高血压，糖尿病”史。预防接种史不详；无 手术外伤史；无输血史； 出生生长于原籍。二十岁开始吸烟， 3 包 / 天。二十岁开始喝酒， 2 瓶/ 餐。未到过流行病疫区， 无特殊嗜好，无毒物接触史， 无重大精 神创伤史。 25 岁结婚。婚后育有三子一女，妻子及儿女身体健康。
脊柱及四肢： 脊柱生理弯曲消失， 4.5.6 腰椎椎体压痛。 肋脊角无叩击痛。 。 四肢无畸形， 下肢无浮肿， 无静脉曲张及溃疡， 无杵状指、 趾。 关节无红肿，运动自如。桡动脉、足背动脉搏动存在。
神经系 统：
肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、 跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
触 诊： 腹壁柔软， 中上腹有轻压痛， 未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋 缘下 1.5cm，剑突下 3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。脾平 卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。
叩 诊： 肝浊音上界在锁骨中线第 6 肋间，上下径全长 13cm，肝脾区均无叩 击痛，无移动性浊音。
听 诊： 肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。 外阴及肛门： 尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。肛门无肛裂及外痔。
中医院门诊病历模板.pdf
中医院门诊病历模板.pdf中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。
查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。
辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。
病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。
辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。
休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。
长期酗酒病史。
舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。
辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。
诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。
病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
中南大学湘雅二医院
病案单
门诊号次姓名病室床号住院号次日期完全病历（一）
姓名：XXX 籍贯：XX 省 XX 市
既往史：健康状况，传染病史，过敏史，手术史，外伤史，输血史，预防接种史。
系统查询：（7岁以下免）
呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。
循环系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。
消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。
泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。
血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结钟大、肿块等。
第 1 页
中南大学湘雅二医院
病案单
门诊号次
姓名病室床号住院号次
日期完全病历（二）
代谢、内分泌系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦肥胖、四肢短小匀称矮小等。
神经系统：头痛、失眠、抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。
关节及运动系统：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。
个人史：第胎，第产，胎龄周，顺产/剖宫产，剖宫产原因，出生时体重，哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及 Apgar 评分。
母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒。
母
孕期的健康和用药史。
母乳喂养/混合喂养/人工喂养，添加辅食时间，食欲，是否挑食、偏
食
（年长儿）。
X 月大笑，X 月抬头，X 月能坐，X 月能走，X 月说话等。
已入学者应了解在校
读书的成绩和行为表现。
居住环境疫水接触史、毒物接触史，睡眠习惯，是否饲养宠物。
（3 岁以下详细写，3-7 岁点写，7 岁以上按成人写）
家族史：父母年龄，职业及健康状况，是否近亲结婚，家庭经济情况，居住环境，家中有无遗传性疾病，有无急、慢性传染病(如肝炎、结核)及患儿相似疾病的患者。
体格检查
体温：℃，脉搏次/分，呼吸次/分，体重 kg，身高 cm，血压 mmHg 一般状况：发育与营养状况、体位(自动、被动、强迫)、病容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡，谵妄、昏迷)、步态、表情和面容(安静、淡漠，痛苦、恐慌)、检查是否
合作。
皮肤：颜色，有无苍白、黄疸、紫绀、潮红、皮疹、瘀点（斑）、脱屑、色素沉着、溃疡、疤痕，毛发有无异常，皮肤的弹性、皮下结节及皮下脂肪的厚度，有无水肿及水肿的性质。
淋巴结：浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度，有无粘连、瘘管、疤痕。
头部
头颅：头颅大小、形状，前囟大小及张力、是否隆起或凹陷，骨缝是否闭合，有无颅
骨软化及缺损，头发分布及颜色光泽，有无特殊面容。
眼：注意眼睑有无浮肿、下垂、红肿，结合膜有无充血、有无干燥征，巩膜有无黄疸，角膜有无混浊、溃疡，瞳孔形状、大小，双侧是否等大，对光反应是否存在。
耳：外耳道是否有畸形、流脓，耳屏、乳突是否有压痛。
鼻：有无鼻翼煽动，鼻中隔是否有偏曲，鼻窦区是否有压痛。
口腔：口唇有无紫绀、苍白、湿润、干燥、张口呼吸、口角糜烂，粘膜、牙龈有无充血、溃疡、麻疹粘膜斑（Koplik 斑）、鹅口疮、腮腺开口有无红肿及分泌物。
牙齿数及龋齿数。
第 2 页
中南大学湘雅二医院
病案单
门诊号次
姓名病室床号住院号次
日期完全病历（三）
舌苔颜色，伸舌方向、震颤，舌系带是否过短，咽部有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、
渗出物、伪膜；喉发音有无嘶哑。
颈部：有无颈强直，颈静脉是否怒张，有无颈动脉异常搏动，气管位置是否居中，甲状腺是否肿大。
胸部：胸廓的形状、对称性、有无压痛；有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟)；呼吸运动是否对称、是否受限；有无三凹征（胸
骨上窝、肋间隙及剑突下凹陷）。
肺
视诊：有无软组织下陷，呼吸运动是否对称，呼吸频率、节律和深度。
触诊：有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感，语音震颤。
叩诊：叩诊音性质，是否对称。
听诊：呼吸音性质，啰音性质及位置，胸膜摩擦音。
心脏
视诊：心前区有无隆起，心尖搏动位置、范围及强度。
触诊：心尖搏动位置、范围，有无震颤(收缩期、舒张期或连续性)。
叩诊：3岁以下免扣，3-7岁扣心脏左界(心尖)、右界(肝界上一肋间)，7岁以上同成人
右（cm）肋间左（cm）
II
III
IV
V
锁骨中线距前中线 cm。
心脏是否扩大。
听诊：心音强弱、心率、节律(有心律不齐时详细描述其特点)、有无杂音，有
杂音则要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导与否，摩擦音。
血管检查：桡动脉强度、节律，有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪音、毛细血管搏动。
腹部
视诊：外形（平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹）；腹部呼吸运动，肠型，蠕动波，血管曲张及血液流向，新生儿脐部有无出血、分泌物。
触诊：腹软或腹肌痉挛；压痛、反跳痛；有无包块（如有包块应记录包块的部位、大小、
第 3 页
中南大学湘雅二医院
病案单
门诊号次
姓名病室床号住院号次
日期完全病历（四）
边缘清楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏动、移动度）；肝脏及脾脏是否肿大，其
大小记录同成人；液波震颤。
叩诊：叩诊音性质，有无移动性浊音。
听诊：肠鸣音，血管杂音。
肛门：肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管，有无脱肛、肛裂、畸形。
外生殖器：男孩：两侧睾丸是否下降、有无包茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液。
女孩：外生殖器有否畸形，外阴是否清洁，阴道有无分
泌物。
脊柱四肢：脊柱有无畸形（脊柱侧凸、前凸、后凸、僵直、压痛）；四肢有无畸形（手、脚镯、“O”型腿、“X”型腿、杵状指（趾）、多（趾））；肌肉有无萎缩；
关节有无畸形，有无红、肿、痛、热、活动障碍。
神经系统：神志、精神状态、面部表情、反应灵敏度、肢体活动能力和四肢肌张力。
浅反射（腹壁反射、提睾反射）、深反射（膝腱反射）。
布氏征、克氏征、踝阵挛、巴氏征等。
实验室检查及其他特殊检查
要注明检查日期及检查医院。
摘要(300 字)
姓名、年龄、性别、籍贯、入院日期。
主诉（与完全病历同）。
现病史重点内容摘录(主要的阳性症状与诊断有关的阴性症状)与现病史及诊断有关的个人史，既往史及家庭史。
体格检查的重要阳性和重要阴性体征，并且按系统顺序记录。
实验室检查及其他检查结果。
初步诊断 1.
2.
病例分型：A/B/C/D 型
诊疗计划:1.
2.
医师签名：XXX
第 4 页。