腹部超声报告规范
超声诊断报告书写规范
超声诊断报告书写规范医院制度：超声诊断报告书写规范为了保证超声诊断报告的准确性和规范性，以下是各部位超声诊断报告的规范要求：一、肝、胆、脾、肾超声诊断报告规范：首先要描述各脏器的大小、形态是否正常，包膜是否完整，内部回声是否均匀，实质内有无异常包块，异常包块的大小、囊实性、内部回声、边界清晰情况等。
其中，肝脏要报告门静脉内径；门静脉高压时，要报告门静脉及脾静脉内径及走行。
此外，需要描述实质脏器内血流充填情况，需要时测量血流速度和频谱。
二、胆系的超声报告规范：要描述胆囊的大小、形态，囊内有无异常回声团块，团块的大小、回声、活动、声影等，胆总管的内径要常规测量。
对于肝内胆管异常增宽的情况，要描述内径及阻塞情况。
三、盆腔脏器超声报告规范：需要描述子宫附件的位置、大小、形态，肌层回声是否均匀，内膜情况及腔内回声，节育环有无等。
有占位性病灶时，要描写病灶的大小、回声、边界情况，盆腔有积液时测量积液前后径。
对于男性病人，要报告前列腺的大小、形态、内部回声等。
同时，需要描述盆腔脏器的血流情况及有无异常血流信号。
四、甲状腺、腮腺及颌下腺及浅表病灶超声报告规范：需要描述腺体的大小、内部光点回声均匀性，占位病灶的大小、包膜、内部回声及血流情况均要描述清楚。
五、乳腺超声报告规范：需要描述乳腺的腺体回声，有无导管扩张，腺体内包块的大小、形态、回声、后方透声、钙化点及血供情况，包块的位置和面定位。
六、心脏超声报告规范：需要测量各房室腔径及大血管的内径大小，室间隔及左室后壁厚度，各瓣膜回声及启闭，LVEF值测定，室壁运动，腔内有无异常回声等。
同时，需要描述各瓣膜血流情况，房室水平有无异常血流及瓣膜前向血流频谱。
对于各种疾病，要做详细描述和报告。
七、血管超声报告规范：需要描述血管的走行、内径、血流充填及频谱，血栓情况，动脉内膜回声及斑块情况，浅静脉是否曲张等。
八、头颅多普勒超声报告：需要详细测量各脑动脉的血流充填、流速、频谱形态等，并进行描述。
腹腔超声测量标准
腹腔超声测量标准腹腔超声测量标准如下所示：一．肝脏1．肝右锁骨中线肋缘下长度：正常人肝脏在平稳呼吸时，超声在肋缘下扫查不到或稍触及。
2．肝右叶最大斜径：12 ～14cm。
3．肝右叶前后径：8 ～10cm。
4．左半肝厚度及长度：分别为5～6cm 、5～9cm。
5．门静脉内径：不超过1.4cm、血流速度范围：13～25 cm/s、血流量：约900±217ml/min。
6．肝动脉峰值速度范围：65～85cm/s 、阻力指数：0.6～0.75。
二．胆囊与胆道胆囊最大纵切面长径：约7～9cm 、前后径：多不超过3cm胆囊壁厚：2～3mm左右肝管内径：约2mm 、总肝管内径：3～4mm 、总胆管内径：6～8mm 胆囊动脉血流峰值速度：45～65cm/s 、阻力指数：0.5～0.67脂餐一小时后收缩≥1/2三．脾脏1．脾脏厚度：不超过4cm2．脾脏长度：范围8～12cm3．脾的宽度：范围5～7cm四．胰腺胰头前后径：小于3cm、胰体前后径：小于2.5cm、胰尾前后径：小于2cm、胰管内径：小于2mm泌尿、男性生殖系统五．肾脏1．肾脏长径：约10～12cm ，宽径：约4～5cm ，厚径：约3～5cm。
2．肾实质厚度：约1～2cm ，通常约1.5cm ，肾皮质厚度：约8～10mm。
3．肾静脉内径：约1cm ，立位或坐位增宽，肾动脉内径：约5～6mm 。
六．输尿管与膀胱1．输尿管内径：约2～4mm2．膀胱容量：约350～500ml3．排尿后残余尿：小于50ml4．膀胱壁厚度：约1～3mm七．前列腺与精囊1．前列腺长径：3cm、宽径：4cm、厚径：2cm2．内腺宽/ 全腺宽＜0.43．厚径/ 宽径= 0.54．假定圆面积比（PCAR ）：为0.65八．阴囊与睾丸1．阴囊壁厚：2～8mm2．睾丸长径：约4cm、宽径：约3cm 、前后径：约2cm3．附睾头厚：约0.8～1.2cm4．精索静脉内径：小于2mm5．睾丸动脉和睾丸内动脉峰值血流速度分别约：8～28 cm/s和4～19cm/s九．肾上腺与腹膜后肾上腺1．肾上腺直径：＜30mm 、前后径：＜10mm。
[临床医学]超声报告单书写
![[临床医学]超声报告单书写](https://img.taocdn.com/s3/m/d78f918f27284b73f342509c.png)
[临床医学]超声报告单书写超声报告单书写、签发、复核制度临床对超声检查的需求量大，临床医师在开具超声检查申请单时应仔细询问病史，认真进行体格检查。
超声检查申请单可手写开单亦可电子申请单形式，填写申请单时应完整填写简要病史、体检发现、其他医学影像报告与有关检验结果，并写明检查目的、要求和部位。
草率填写(应填的内容不完整)的申请单，以及手写时字迹潦草，无法辨认时常可导致检查报告的质量下降，其责任不在超声科室。
对于需行超声复查的病人，必须填写原超声号，以便与前次作相应比较。
由于超声检查报告是临床诊治的重要参考依据之一，又是法律纠纷处理中的参考资料，所以必须认真客观地详细描述检查内容，供临床医师参考。
遇特殊疑难病例时，及时与送检医师沟通检查情况。
报告中专业用词必须是统一的、科学的、通用的超声医学术语。
(一)超声检查报告单书写基本要求:1(针对性根据超声检查所见对申请单提出的问题给与有针对性的阐述，做出明确的肯定或否定的回答。
2(客观性应对病变的部位、形态、大小、数目、回声特点、动态变化及毗邻关系等进行准确的客观描述。
重要的阴性所见也应描述，供鉴别诊断参考。
3(独立性超声检查只是临床检查的一种手段，因此对超声图像的分析必须注意参考临床表现。
任何结论不能脱离临床表现，但也不能脱离声像图的客观表现去迎合临床诊断。
4(系统性有的病变在其发展过程中，声像图也会出现动态变化，有必要进行系统的超声随访来复核最初的诊断，超声诊断报告应正确地把这种变化反馈给临床。
5(科学性如不能直接用临床疾病的术语来描述病变的声像图表现，则不能只描述某幅图像的平面特点而不注意描述病变的立体形态。
6(真实性手写超声检查报告单必须字迹应工整、清晰，无错字、无涂改;计算机打印方式生成电子报告中无错字、无涂改。
只出具1次超声诊断报告单，经诊断医师签字生效。
在任何情况下不得出具不真实的超声诊断报告单。
(二)规范化超声检查报告中的结论书写要求:1(按可能性大小依次提示，以下做举例说明:(1)“符合……”:如果具有一项确诊指标加两项辅助诊断指标，可以采用“符合……”。
腹部超声科室图像质量控制与报告准备制度
腹部超声科室图像质量控制与报告准备制度腹部超声波检查是一种常用的无创检查方法，能够帮助医生准确诊断腹部疾病。
然而，为了确保检查的准确性和可靠性，科室需要建立图像质量控制与报告准备制度。
本文将以腹部超声科室为例，介绍图像质量控制与报告准备制度的重要性以及具体的实施方式。
一、图像质量控制1. 质量控制目标：腹部超声波检查的图像质量对于医生的诊断结果至关重要。
因此，科室需建立明确的图像质量控制目标，如保证图像清晰度、解剖结构的清晰可见性、无伪影等。
2. 设备维护与校准：定期对超声设备进行维护与校准，以确保其正常工作。
包括保持设备清洁、定期检查探头的连接线缆是否完好、检查超声设备是否能够良好地接收和显示图像等。
3. 操作标准：制定操作标准是保证图像质量的重要手段之一。
医生和技术人员需进行专业培训，学习正确的超声波检查方法和仪器操作，以确保操作标准化和规范化。
4. 图像评估：对采集到的图像进行评估和质量控制是必要的。
医生、技术人员或专门的评估人员可以根据一定的评估指标对图像进行分析和评判，例如图像的清晰度、解剖结构的展示情况等。
5. 反馈和改进：及时收集并汇总图像质量控制的结果和信息，提供有针对性的反馈意见，进而对不达标的问题进行分析和改进。
二、报告准备制度1. 报告规范：建立腹部超声波检查报告的规范格式和内容要求，使报告能够清晰、简明地表达出检查结果，避免冗长和模糊的描述。
2. 报告书写：医生应该准确记录超声检查的相关信息，包括患者基本信息、检查部位和目的、检查方法和设备参数、主要观察指标的评估结果等内容。
报告的书写要准确、简洁、无歧义，确保医生和患者能够准确理解。
3. 报告复核：检查报告的准确性和可靠性需要经过医生的复核。
复核人员应对报告进行评估和判断，并对不符合要求的报告进行反馈和修正。
4. 报告储存和管理：建立科室的检查报告储存和管理系统，确保报告的安全性和完整性。
可以采用电子报告系统，方便查询和管理。
最全的腹部B超报告模版
肝疾病正常肝胆脾胰肝左叶厚度mm，肝右叶最大斜径mm。
(肝上界：第肋间，肝下界：肋下mm。
)门静脉主干内径约mm。
肝脏形态、大小正常，轮廓光整。
肝实质回声分布均匀，未见明显占位病变。
肝内血管走行正常。
胆囊大小正常，胆囊壁不厚(稍厚，稍毛糙)，其内未见异常回声；胆总管未见扩张。
脾厚mm。
(肋下：mm，上下径：mm。
)脾脏形态、大小正常，未见占位病变。
胰腺形态、大小正常，未见占位病变。
超声提示：肝胆脾胰未见异常。
脂肪肝肝左叶厚度mm，肝右叶最大斜径mm。
门静脉主干内径约mm。
肝脏形态、大小正常(稍大、增大)光整。
肝实质回声稍致密，后场回声衰减。
未见明显占位病变。
肝内血管走行正常。
胆囊大小正常，胆囊壁不厚，其内未见异常回声；胆总管未见扩张。
脾厚mm。
脾脏形态、大小正常，未见占位病变。
胰腺形态、大小正常，，未见占位病变。
超声提示：1、肝脏大小正常(稍大、增大)，脂肪肝。
2 、胆脾胰未见异常。
不均质脂肪肝肝左叶厚度mm，肝右叶最大斜径mm。
门静脉主干内径约mm。
肝脏形态、大小正常(稍大、增大)，肝实质回声稍致密，后场回声衰减，肝左内叶见片状低徊声区，大小约mmXmm，无包膜，形态不规则。
胆囊大小正常，胆囊壁不厚，其内未见异常回声；胆总管未见扩张。
脾厚mm。
脾脏形态、大小正常，未见占位病变。
胰腺形态、大小正常，未见占位病变。
超声提示：1 、肝脏大小正常(稍大、增大)，肝内所见考虑不均质脂肪肝。
2 、胆脾胰未见异常。
肝血管瘤肝左叶厚度mm，肝右叶最大斜径mm。
门静脉主干内径约mm。
肝脏形态、大小正常，轮廓光整，肝(内、左内叶、左外叶、右前叶、右后叶)见一稍强回声团，大小约mmXmm，边界清。
肝内血管走行正常。
胆囊大小正常，胆囊壁不厚，其内未见异常回声；胆总管未见扩张。
脾厚mm。
脾脏形态、大小正常，未见占位病变。
胰腺形态、大小正常，未见占位病变。
1 、肝大小正常，肝左内叶稍强回声团性质待定，考虑血管瘤可能性大。
腹部超声分析报告
腹部超声分析报告
腹部超声分析报告是根据腹部超声检查的结果，对腹部内脏器官的情况进行分析和描述。
以下是对腹部超声分析报告的详细内容：
一、胃部分析
经腹超声检查显示，胃部形态规则，壁厚均匀，无明显异常回声，胃腔内未见异物或结石。
胃壁黏膜层正常。
二、肝脏分析
肝脏大小正常，边缘整齐，包膜光滑。
肝内回声均匀，未见明显结节或占位性病变。
胆囊无扩张，壁薄而光滑。
胆总管正常通畅，未见明显扩张。
三、胰腺分析
胰腺大小正常，形态规则，边缘光滑。
轮廓清晰，密度均匀，未见明显异常回声。
胰管清晰可见，未见扩张或堵塞。
四、脾脏分析
脾脏大小正常，形态规则，边缘光滑。
回声均匀，密度适中，无明显异常结节或占位。
脾动脉血流信号充盈。
五、肾脏分析
左肾大小正常，形态规则，包膜光滑。
实质回声均匀，未见结石或钙化灶。
输尿管未见扩张。
右肾大小正常，形态规则，边缘光滑。
实质回声均匀，未见结石或钙化灶。
输尿管未见扩张。
六、膀胱分析
膀胱形态规则，壁厚均匀，无明显结石或肿块。
尿液充盈正常，未见明显残留。
七、子宫和附件分析（仅适用于女性）
子宫大小正常，形态规则，内膜线清晰。
附件区未见明显占位性病变。
综上所述，本次腹部超声分析报告显示您的腹部器官结构和功能均正常，未见明显异常。
但请您注意，超声检查结果仅供参考，具体诊断还需要结合临床症状和其他检查结果进行综合判断。
如有不适或疑问，请及时咨询医生进一步核实和解答。
超声波检测报告格式样本
超声波检测报告格式样本
姓名：XXX 性别：男年龄：30岁
检测日期：2021年9月1日
检测时间：上午9:00-10:00
检测目的：
本次检测旨在对患者XXX进行超声波检测，了解其腹腔内部器官的情况。
检测部位：
腹腔
检测仪器：
超声波诊断仪
检测方法：
采用经腹超声技术，患者取仰卧位，裸露腹部，使用适当的仪器和探头对腹腔各部位
进行检测，同时记录有关参数和指标，并进行影像记录和分析。
检测结果：
1. 肝脏：肝脏大小、形态、实质结构正常，肝门、肝静脉、肝动脉等血管供应正常，无明显包块或异常回声，未见明显异常。
2. 胆囊：胆囊大小适中，形态正常，壁呈均匀回声，内壁光滑，厚度正常，胆囊内
无结石，无积液，未见明显异常。
3. 胰腺：胰腺大小正常，形态规则，实质结构均匀，无包块，具有良好的回声特征。
未见明显异常。
6. 腹部血管：腹部主要血管供应正常，未见明显异常。
7. 腹膜后：未见明显包块和异常回声，未见明显异常。
结论：
本次检测结果显示，患者腹腔内各器官大小、形态、实质结构、血供等均处于正常范
围之内。
未发现明显异常。
建议患者注意饮食健康，避免过食油腻和辛辣食物，加强体育
锻炼，保持良好的生活习惯。
如有不适，请及时就医。
医生签名：
XX医生
2021年9月1日。
超声诊断报告单书写规范与审核制度
超声诊断报告单书写规范与审核制度超声诊断报告单书写规范与审核制度作为医学影像技术中的一种重要的检查方法之一，超声诊断技术在临床中广泛应用。
超声诊断报告单是医生和患者之间沟通的桥梁，也是医生诊治患者的依据，因此，超声诊断报告单的书写规范?口审核制度非常重要。
本文就此进行探讨。
一、超声诊断报告单的书写规范1 .报告单格式超声诊断报告单需要有清晰明了的格式。
如果没有规定格式，对于读取及归档就会很麻烦。
一些必要的信息，如患者姓名、性别、年龄、检查日期等需要在指定字体和字号下填写。
2 .报告单应书写详尽报告单包括患者基本信息、诊断结果、检查结果及解释、医生签名等及其它相关信息。
每项内容都应尽量详实。
且在书写过程中，应根据实际情况进行分段，更好的表述其内容。
如：首先写出本次超声检查前症状及体征（例如：腹部胀痛，乏力等），接下来写出检杳方法和检查发现，最后写出诊断及处理建议。
3 .书写规范超声诊断报告单书写时应符合书写规范，包括用词准确、语言简明扼要、语句通顺、符号标准等。
医生应根据实际情况精选术语、排列语序，医学术语使用准确，避免说一不是一。
4 .标准化表述为方便病人及各编码系统进行比对，超声诊断报告单的书写需要符合标准化表述。
如果使用非标准术语及格式，在翻译和归档时就会产生不必要的麻烦。
二、超声诊断报告单的审核制度1审核流程为保证报告单质量，医疗机构应制定审核制度。
审核流程应由病史采集,诊断结论，到报告单的最终确定，并且需要保证审核系统的透明性和独立性。
审核人员一般为有丰富经验的医生，并且应定期进行专业培训I,更新医学知识。
5 .审核标准超声诊断报告单的审核标准包括诊断结果的准确性、超声图像的清晰度、报告单格式的规范化等。
对于审核发现存在问题的报告,审核医师需进行订正，并且与报告人员进行交流和沟通。
6 .审核记录为保证审核效果，应建立审核记录。
审核记录包括：审核的日期和时间，审核的医生和签字，审核的结果，审核发现的问题，订正情况描述，处理方式等。
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9
超 声 所 见 —— 血 流 情 况
CDFI：形态 分布 多少
PW： 频谱形态 相关参数
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超声提示
依序给出明确阳性诊断 不确定结论给出倾向 给出相关建议
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11
超声报告总体要求
描述客观全面 用词书面规范
定位 定性 逻辑清晰 结论恰如其分
定量
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12
谢谢
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腹部超声报告书写内容
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1
图文超声报告内容
一般信息
超声图像
超声所见
超声提示
签名日期
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2
一般信息
医院科室信息：医院、科别床号 医生姓名
患者信息：姓名 性别 年龄 住院号 超声号 临床诊断
其它信息：检查项目 检查日期 仪器型号
医生签名 报告日期
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Hale Waihona Puke 3超声图像图像清晰完整，质量好 图像基本项目齐全： 测量数据
位置：肝脏八段 乳腺各点距乳头 甲状腺三维空间 扫查体位
形状：规则与否 圆或椭圆形 分叶
边界：有否包膜 清楚或模糊
毛刺 晕环 编辑ppt
8
超 声 所 见 ——局 灶 病 变
内部回声：强 高 等 低 弱 无 混合 均匀与否
后方和侧边：后方回声增强或衰减 后方及侧方声影 彗尾征
周边关系：受压 移位 管系扩张 血管绕行
体表标示 相关注释 阳性病变图像具有特征性 选取重要阳性结论相关图像
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4
超声所见
由大到小 由内而外
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5
超声所见
由大到小： 大体背景→内部细节
由外向内： 脏器及病灶边缘→ 内部特性
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6
超 声 所 见 —— 大 体 背 景
脏器形
态：正
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7
超 声 所 见 ——局 灶 病 变