蔡伟华-分化型甲状腺癌侵犯喉、气管及食管的外科治疗方法探讨
分化型甲状腺癌诊治指南
《分化型甲状腺癌诊治指南》解读∙发布日期：2012-06-28∙出处：∙作者：天津医科大学附属肿瘤医院甲状腺颈部肿瘤科高明郑向前魏松锋∙对应指南：分化型甲状腺癌诊治指南2010-10-01 中国抗癌协会头颈肿瘤外科专业委员会由中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会甲状腺癌学组编写的《分化型甲状腺癌诊治指南》（以下简称《指南》）已于2011年正式发布。
回想起来，本指南从构思到开始着手撰写，再到与国内同行专家磋商及修订，到最终在《中国实用外科杂志》上发表，已历经了近两年的时间。
这期间既有踌躇，又有争论，既有支持和拥护，又有困难和阻碍。
但无论是褒是贬，是推是拦，都在一定程度上体现了我国在甲状腺癌诊治规范方面的不足及欠缺，同时也显示出国内同行对我国甲状腺癌诊治事业的高度重视及不懈努力。
因此，我们认为，适时地推出国人自己的甲状腺癌诊治指南是很有必要的。
我们当初制定该指南的宗旨也是以此作为先导，听取广大同行的意见，并不断完善，以利于将来《指南》的定期修订，从而不辱我们的共同使命。
我们也相信，该指南的发表对促进我国分化型甲状腺癌（DTC）的诊治水平，规范其治疗原则和方法都有重大的意义。
（《指南》成员名单:高明、吴毅、陈建超、葛正津、李树业、徐震纲、李晓明、高力、王可敬、赵代伟）编写说明近年来DTC的发病率不断攀升，临床诊治例数不断增加，客观上需要更为规范的诊治流程和诊疗指南，以减少在不同级别、不同地区的医院中可能出现的治疗不足、不规范以及过度治疗的现象，而这一需求在国内表现得更为明显。
有关甲状腺癌诊治历来争论颇多，其中既有DTC特殊临床生物学特性因素，又有不同学科和地域对其理解存在差异的影响。
在循证医学基础上科学编写指南并加以规范的难度虽大，但始终备受关注。
由于我国缺乏关于DTC的多中心、大规模临床回顾性研究资料，更没有大规模的前瞻性随机对照研究，我们选择的《指南》专家组由涵盖华北、华南、华东、华西地区10余家肿瘤专科医院和综合性医院的专家组成。
食管癌术后辅助化疗价值的Meta分析-ChineseJournalofCancer
!癌症" !"#$%&% ’()*$+, (- .+$/%*# 0112# 03$41%&567684672
食管癌术后辅助化疗价值的 !"#$ 分析
黄伟钊 5"0" 傅剑华 5"0" 胡 祎 5"0" 张 旭 5"0" 杨 弘 5"0
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通讯作者!傅剑华 !(**%&:($;%$/% <(#=> ’#+$?@)+
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收 稿 日 期!0113?55?51 修 回 日 期!0113?50?05
$摘 要% 背景与目的!术后辅助化疗是食管癌综合治疗的重CZ %0772 &578567687D
近年来食管癌的各种治疗手段不断改进!但患者的总体生存率仍 无明显提高" 对于局部晚期食管癌!外科手术仍然是主要的治疗手段! 其 预 后 较 差!3 年 生 存 率 约 01I#4$! 复 发 和 转 移 是 治 疗 失 败 的 主 要 原 因" 随着食管癌综合治疗的发展!术后辅助化疗逐渐受到重视!但疗效 却一直没有得到肯定" 本研究通过收集近十年的食管癌根治术后化疗 的随机对照研究资料进行 J%<+ 分析!旨在评价术后辅助化疗在局部晚 期食管癌治疗中的价值"
219526292_胸腹腔镜联合颈胸腹三切口食管癌根治颈部吻合术治疗食管癌的临床效果
①南安市医院 福建 南安 362300通信作者：蔡华新胸腹腔镜联合颈胸腹三切口食管癌根治颈部吻合术治疗食管癌的临床效果黄灿华① 蔡华新①【摘要】 目的：探讨胸腹腔镜联合颈胸腹三切口食管癌根治颈部吻合术治疗食管癌的临床效果。
方法：选取2019年3月—2022年6月南安市医院胸外科收治的62例食管癌患者为研究对象。
根据随机数表法将其划分为对照组和观察组，各31例。
对照组予以颈胸腹三切口食管癌根治颈部吻合术治疗，观察组予以胸腹腔镜联合颈胸腹三切口食管癌根治颈部吻合术治疗。
比较两组围手术期指标，术前及术后3 d 炎症因子、免疫功能，并发症。
结果：观察组淋巴结清扫数目多于对照组，术中出血量、术后引流量均少于对照组，手术操作时间、术后引流时间和住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。
术后3 d，观察组白细胞介素-6、白细胞介素-8水平均低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。
术后3 d，观察组CD4+高于对照组，CD8+低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。
观察组并发症发生率为6.45%，低于对照组的25.81%，差异有统计学意义（P <0.05）。
结论：给予食管癌患者胸腹腔镜联合颈胸腹三切口食管癌根治颈部吻合术治疗，手术操作时间短、出血量少，能够促进机体术后快速恢复，有效改善机体炎症因子水平和免疫功能，并减少并发症的发生。
【关键词】 食管癌 食管癌根治颈部吻合术 胸腹腔镜 颈胸腹三切口 炎症因子 免疫功能 doi：10.14033/ki.cfmr.2023.17.005 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2023）17-0019-04 Clinical Effect of Thoracic Laparoscopy Combined with Cervical Thoracoabdominal Three-incision Radical Treatment of Esophageal Cancer and Cervical Anastomosis in the Treatment of Esophageal Cancer/HUANG Canhua, CAI Huaxin. //Chinese and Foreign Medical Research, 2023, 21(17): 19-22 [Abstract] Objective: To investigate the clinical effect of thoracic laparoscopy combined with cervical thoracoabdominal three-incision radical treatment of esophageal cancer and cervical anastomosis in the treatment of esophageal cancer. Method: A total of 62 patients with esophageal cancer admitted to the Department of Thoracic Surgery of Nan ’an Hospital from March 2019 to June 2022 were selected as the study objects. They were divided into control group and observation group according to random number table method, 31 cases in each group. The control group was treated with cervical thoracoabdominal three-incision radical treatment of esophageal cancer and cervical anastomosis, while the observation group was treated with thoracic laparoscopy combined with cervical thoracoabdominal three-incision radical treatment of esophageal cancer and cervical anastomosis. Perioperative indexes, inflammatory factors, immune function before and 3 d after surgery and complications were compared between the two groups. Result: The number of lymph node dissection in the observation group was more than that in the control group, the amount of intraoperative blood loss and postoperative drainage volume were less than those in the control group, and the operation time, postoperative drainage time and hospital stay were shorter than those in the control group, with statistical significance (P <0.05). At 3 d after surgery, the levels of interleukin-6 and interleukin-8 in the observation group were lower than those in the control group, and the differences were statistically significant (P <0.05). At 3 d after surgery, CD4+ in the observation group was higher than that in control group, and CD8+ was lower than that in the control group, the differences were statistically significant (P <0.05). The incidence of complications in the observation group was 6.45%, which was lower than 25.81% in the control group, and the difference was statistically significant (P <0.05). Conclusion: Patients with esophageal cancer are treated with thoracic laparoscopy combined with cervical thoracoabdominal three-incision radical treatment of esophageal cancer and cervical anastomosis, with short operation time and less bleeding amount, which can promote the rapid recovery of body after surgery, effectively improve the level of inflammatory factors and immune function of body, and reduce the occurrence of complications. [Key words] Esophageal cancer Radical treatment of esophageal cancer and cervical anastomosis Thoracic laparoscopy Cervical thoracoabdominal three-incision Inflammatory factors Immune function First-author's address: Nan ’an Hospital, Nan ’an 362300, China 食管癌作为临床常见的恶性肿瘤之一，存在致死率较高及远期预后较差等特点，会对患者生命安全造成威胁[1]。
分化型甲状腺癌侵犯喉返神经的外科处理
１２ 术前 检 查 。
全部 作 颈部 Ｃ Ｔ及 胸部 ｘ线 摄 片
检查 ， 显示 甲状 腺 肿 物 及侵 犯 范 围。显 示 为 甲状 腺
单叶肿瘤 ｌ 例 ， ４ 双叶肿瘤 ４例 ， 甲状 腺峡部肿瘤 ｌ 例。提示气管食管沟受侵犯 ｌ （ ８ ４ ， 血 ３例 ６ ． ％） 大 管包 裹 ４例 （ １ １％） 颈 部 淋 巴结 肿 大 １ ２． ， ３例 （８４ ） ６ ．％ 。纤 维喉镜 检 查 ： 单侧 声 带 麻 痹 ｌ 例 ， １ 双
分 化型 甲状 腺 癌 是一 种 常见 的恶 性 肿 瘤 ， 科 外 手术 是 最有 效 的治疗 方法 。然 而 甲状腺 癌 常侵 犯周
收治的分化型甲状腺癌中有 ｌ ９例喉返神经受侵犯 ，
现 就手术 情 况及 预后 分析如 下 。 １ 资 料与 方 法
围重要器官 ， 包括喉 、 气管、 内静脉、 颈 喉返神经等。 当喉返神经受侵犯或被手术损伤后可出现声带麻痹 甚至窒息， 需要终身气管切开 ， 因此 ， 正确处理受侵 犯 的喉返神经非常必要。术 中寻找 、 显露喉返神经 是保护其 的最佳办法 ｊ 。。在我院 ２０ －２０ 年 问 ０６ ０ ８
术后 ６个 月 因对侧 颈部淋 巴结 转移 再次行 颈部 淋 巴 结 清扫术 。
３ 讨 论
１４ 喉返神 经受侵犯程度分类 肉眼观察 ： １ 肿 ． （） 瘤包 裹神 经 ， 膜 尚完 整 。 （ ） 外 ２ 肿瘤 包 裹 神经 ， 膜 外
被 突破 。 （ ） 经 受 直 接 浸 润但 未 被 包 裹 ， 经 纤 ３神 神 维膨 大或 变细 。显 微 镜 下 神经 周 围间 隙 浸润 观 察 ： 切 片经 Ｈ Ｅ染 色后 ， 镜 下观 察 发 现 神 经周 围 间 隙 光
碘131治疗甲状腺癌的规范
碘131治疗甲状腺癌的规范全网发布：2012-07-27 14:27 发表者：袁媛6685人已访问放射性碘治疗分化型甲状腺癌的规范甲状腺癌的治疗在国内处于一片混乱状态，虽然国外有一系列相关指南，但国内的医生大多不甚了解，为此，中华医学会内分泌学分会、核医学分会以及外科学分会曾经在大连召开会议，期望对本病的治疗给予规范性指导，但因为三个学会的专家观点不一，意见分歧较大，最终未能如愿。
值得庆幸的是，中华医学会核医学分会于2008年制订了一个指导性意见，这对规范我们处理甲状腺癌具有较好的帮助作用。
下面将全文发表如下。
131I治疗分化型甲状腺癌（DTC）在国际上已有60年的历史，我国开展此项工作亦近50年。
目前，国内各省、直辖市、自治区均已开展此项治疗工作，成为DTC最主要的方法之一。
外科手术切除、131I治疗与甲状腺激素抑制治疗的联合应用是国际上公认治疗DTC的理想方案。
131I治疗包括外科手术后的131I清除DTC术后残留甲状腺组织（清甲）治疗和复发及转移病灶的治疗。
清甲治疗后，当患者血清Tg≤2ng/ml（未服甲状腺激素状态下），即达到治疗目的，开始甲状腺激素抑制治疗，并定期随访。
在随访中，Tg≥10ng/ml（未服甲状腺激素状态下或服用甲状腺素抑制TSH治疗时Tg＞5ng/ml）或发现复发及转移病灶，应进行131I转移病灶的治疗。
由于分化型甲状腺癌细胞具有摄碘功能，因此，病灶可以聚集131I，通过β射线的辐射生物效应，发挥治疗作用。
临床实践证明，大多数乳头状癌和滤泡状癌对131I均敏感，临床疗效肯定。
一、131I清除DTC术后残留甲状腺组织（清甲）1.清甲的理由①131I可摧毁术后残留甲状腺组织中难以探测的微小甲状腺癌病灶；②有利于进行全身131I显像；③有利于通过测定Tg水平监测甲状腺癌；④乳头状癌有双侧、微小多灶、局部淋巴结转移的趋势，局部潜伏及发展期长、复发率高；⑤DTC具有局部浸润特点，复发可能性增大。
甲状腺乳头状癌的诊断与治疗
【文章编号】１００９—９９０５（２０１ ５）１０一０８３３—０４
甲状腺乳头状癌是分化型甲状腺癌最常见的 病理类型，其发病率近年来大幅增长，已成为我国 常见的恶性肿瘤，占甲状腺癌的７０％一８０％。大多数 患者癌组织细胞分化较好，属低度恶性，病程发展 缓慢，生存期较长。由于对化疗、放疗不敏感，手术 切除是最重要、最有效的首选治疗方法阻引。首次手 术的治疗方式对患者预后的影响至关重要，但目前 国内外对其术式的选择仍缺乏统一认识，尤其在对 颈淋巴结的处理上争议颇多，在不同地区、不同医 疗机构和不同医师之间差异较大，一直存在治疗不 足或治疗过度两方面的问题。
ｃｍ
ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，ＲＮＤ）由于创伤巨大、术后常发生颈
ห้องสมุดไป่ตู้
外形缺陷和肩功能障碍，现已很少应用。自６０年代 开始应用的ＦＮＤ，疗效已被长期的临床实践证实。 且由于不切除胸锁乳突肌、副神经和颈内静脉，保 留了较好的颈、肩功能。近年来发现，甲状腺乳头状 癌的淋巴结转移有一定规律，绝大多数先转移到中 央组（Ⅵ区），其次是侧方组，再次是颈后三角。６组 淋巴结转移率从高到低的顺序大致是Ⅵ区＞Ⅳ区＞Ⅲ 区＞Ⅱ区＞Ｖ区＞Ｉ区。大量临床病理学证据证实，甲 状腺乳头状癌最常发生转移的部位是Ⅵ区淋巴结，清
彩超相结合，可明显提高诊断正确率。王素艳鼻３报道
ＣＴ诊断甲状腺癌符合率为９５．７％，对侵犯气管、食 管、颈总动脉和颈内静脉的诊断符合率分别为 ８３．３％、８７．５％、８７．５％和８０．０％。陈海等旧３报道应用 多层螺旋ＣＴ薄层扫描及增强图像观察颈淋巴结， 能更好发现颈淋巴结边缘及内部结构，有助于甲状 腺乳头状癌的诊断及手术治疗。甲状腺乳头状癌淋 巴结转移特点：１）转移淋巴结多为单侧，常见于颈 内静脉周围；２）形态多呈圆形或类圆形；３）密度均 匀或不均匀，可伴有囊变、坏死及钙化；４）气管、食 管沟区淋巴结短径≥５ ｍｍ，其他区域淋巴结短径≥
局部晚期分化型甲状腺癌累及喉神经处理策略专家共识解读PPT课件
制定专家共识，为临床医生提供 处理策略指导，改善患者预后。
局部晚期分化型甲状腺癌概述
定义
局部晚期分化型甲状腺癌是指肿瘤侵 犯周围重要结构，如喉、气管、食管 等，但仍局限于颈部区域的甲状腺癌 。
病理类型
临床表现
颈部肿块、声音嘶哑、吞咽困难等症 状。
主要包括乳头状癌、滤泡状癌等分化 型甲状腺癌。
喉神经受累的意义及影响
最终共识形成
经过多轮反馈和修订，形成最终的专 家共识。
05
04
反馈与修订
将共识草案反馈给参与专家和相关单 位，收集意见和建议，进行必要的修 订。
共识内容概述
手术指征与时机
明确局部晚期分化型甲 状腺癌累及喉神经的手 术指征和最佳手术时机
。
喉神经保护策略
提出在手术中保护喉神 经的具体策略，包括解 剖技巧、监测方法等。
围手术期准备及注意事项
术前评估
术前准备
包括全面的体格检查、影像学检查及实验 室检查，评估患者的手术耐受性和肿瘤累 及喉神经的程度。
包括术前禁食、禁水、备皮、导尿等常规 准备，以及针对喉神经受累的特殊准备， 如气管插管、喉镜等。
术中注意事项
术后监测
手术过程中应尽可能保护喉神经，避免不 必要的损伤，同时确保肿瘤切除的彻底性 。
02
CT可显示甲状腺肿瘤与周围组织的毗邻关系，评估肿瘤的侵犯
范围及淋巴结转移情况。
磁共振成像（MRI）
03
MRI对软组织分辨率高，可更清晰地显示甲状腺肿瘤及其与周
围组织的关系。
病理学诊断与分子检测
细针穿刺活检（FNA）
FNA是术前确诊甲状腺癌的重要方法，通过细胞学检查可明确肿 瘤类型。
分子生物学检测
2012年NCCN分化型甲状腺癌诊治指南解读
胞病理学检查是确诊的重要手段。 现已明确，甲状腺结节患者中，男性、年龄＜15 岁
3 分化型甲状腺癌手术治疗现状
或＞45 岁、射线接触史和一级亲属甲状腺癌家族史是
目前我国绝大多数甲状腺疾病诊治归属在综合性
甲状腺癌的危险因素。具备这些危险因素的患者应详细 医院的综合普通外科，很少有患者在手术前采用细针穿
临床试验结果支持，其治疗方式选择等临床问题仍然存 显像并重视其中的温结节和冷结节。
在诸多争议。
针对可疑恶性的甲状腺结节，NCCN 指南推荐术前
1 NCCN 甲状腺癌临床实践指南更新
行细针穿刺以明确结节性质，并以 B 超检查为基础，提 出穿刺适应证。此适应证外的甲状腺结节应结合临床灵
2009 年，ATA 针对分化型甲状腺癌诊治作出内容 活掌握，对于有切除活检意愿的患者，尤其是存在高危
是，分化型甲状腺癌预后较好，不同术式与生存率间的 肿瘤，若有淋巴结转移或高危表现应结合其临床情况酌
相关性并不确定，而甲状腺全切除术并发症相对较多、 情选择。治疗前可用重组人 TSH 刺激同位素吸收或停
对外科医生技术要求较高，可能是国内较少选择的原因 用甲状腺素，建议治疗期间低碘饮食。研究显示肿瘤直
之一。由于我国迄今仍未制定出分化型甲状腺癌的权威 径逸1.5cm 选择 131I 治疗的复发率较其他辅助治疗低。
有研究证明，临床未发现淋巴结转移（cN0）的甲状腺乳
治疗后随访包括术后 6 个月和 12 个月进行体格检
头状癌患者也应常规行中央区淋巴结清扫，中央区淋巴 查，TSH、甲状腺球蛋白、甲状腺球蛋白抗体检测及颈部
结转移阳性率高者易出现同侧颈侧区淋巴结转移。
超声等是必查项目。若无阳性发现则以后每年复查一
4 分化型甲状腺癌的辅助治疗
晚期分化型甲状腺癌的外科治疗-PPT精品课件
对于肿瘤较大者，术前应置胃管以利于术中判断食管 位置
术中应根据具体侵犯情况选择合适的手术方式 术后应密切观察各种并发症 术后指导患者及家属护理事项并加强功能训练
Grillo等认为无论是否存在肿瘤腔内侵犯都应采取 彻底的根治性治疗，切除所有肿瘤病灶及受侵犯组织 器官以提高生存率，减少术后复发。国内文献报道， 分化型甲状腺癌侵犯气管、食管的外科治疗术后的5 年及10年生存率为87％、70％ 。
对分化型甲状腺癌外侵病变局限于颈部，包括喉 、气管、食管、食管侵犯者，采取彻底的肿瘤联合切 除根治术已被认为是外科治疗的首选方式。
讨论
分化型甲状腺癌局部主要侵及喉、气管、咽和食 管，侵犯喉、气管的发生率为1.0-13%,在甲状腺癌腺 外侵犯的器官中，喉发生率12％, 气管发生率37%， 可引起梗阻、出血、窒息、声带麻痹等，死亡率高达 86％，是甲状腺癌死亡的重要原因。因此，一旦侵犯 上呼吸道而不积极手术治疗，死亡率明显升高。
晚期分化型甲状腺癌的分类
全身型——存在肺、骨等全身转移； 局部型——局部侵犯严重，即T4； 混合型——以上两种情况均存在
对于存在全身转移的分化型甲状腺癌行全甲状腺 腺叶切除及颈淋巴结清扫，术后配合I131治疗，已形成 一致共识
治疗ห้องสมุดไป่ตู้的争议
既往由于缺乏修复手段以及肿瘤本身预后较好， 对于喉及气管侵犯的甲状腺癌的治疗强调姑息性治疗 ，以残留少部分肿瘤为代价，将肿瘤从受侵犯器官削 除，以保全器官功能，术后配合外放射治疗以及同位 素治疗以控制局部残留病灶 。
晚期分化型甲状腺癌的外科治疗
福建医科大学附属第一医院甲状腺外科 蔡伟华
甲状腺癌是颈部常见的恶性肿瘤，分化型甲状腺 癌是甲状腺癌中最常见的类型，包括乳头状癌及滤泡 性腺癌，一般进展缓慢，预后良好。但如局部侵犯喉 、气管、咽、食管等器官，引起梗阻、出血、窒息， 死亡率高达86％。
碘131治疗甲状腺癌的规范
碘131治疗甲状腺癌的规范全网发布：2012-07-27 14:27 发表者：袁媛6685人已访问放射性碘治疗分化型甲状腺癌的规范甲状腺癌的治疗在国内处于一片混乱状态，虽然国外有一系列相关指南，但国内的医生大多不甚了解，为此，中华医学会内分泌学分会、核医学分会以及外科学分会曾经在大连召开会议，期望对本病的治疗给予规范性指导，但因为三个学会的专家观点不一，意见分歧较大，最终未能如愿。
值得庆幸的是，中华医学会核医学分会于2008年制订了一个指导性意见，这对规范我们处理甲状腺癌具有较好的帮助作用。
下面将全文发表如下。
131I治疗分化型甲状腺癌（DTC）在国际上已有60年的历史，我国开展此项工作亦近50年。
目前，国内各省、直辖市、自治区均已开展此项治疗工作，成为DTC最主要的方法之一。
外科手术切除、131I治疗与甲状腺激素抑制治疗的联合应用是国际上公认治疗DTC的理想方案。
131I治疗包括外科手术后的131I清除DTC术后残留甲状腺组织（清甲）治疗和复发及转移病灶的治疗。
清甲治疗后，当患者血清Tg≤2ng/ml（未服甲状腺激素状态下），即达到治疗目的，开始甲状腺激素抑制治疗，并定期随访。
在随访中，Tg≥10ng/ml（未服甲状腺激素状态下或服用甲状腺素抑制TSH治疗时Tg ＞5ng/ml）或发现复发及转移病灶，应进行131I转移病灶的治疗。
由于分化型甲状腺癌细胞具有摄碘功能，因此，病灶可以聚集131I，通过β射线的辐射生物效应，发挥治疗作用。
临床实践证明，大多数乳头状癌和滤泡状癌对131I均敏感，临床疗效肯定。
一、131I清除DTC术后残留甲状腺组织（清甲）1.清甲的理由①131I可摧毁术后残留甲状腺组织中难以探测的微小甲状腺癌病灶；②有利于进行全身131I显像；③有利于通过测定Tg水平监测甲状腺癌；④乳头状癌有双侧、微小多灶、局部淋巴结转移的趋势，局部潜伏及发展期长、复发率高；⑤DTC具有局部浸润特点，复发可能性增大。
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分化型甲状腺癌侵犯喉、气管及食管的外科治疗方法探讨蔡伟华#，曹永晋(福建医科大学附属第一医院甲状腺乳腺科福州350005)摘要：目的探讨已侵犯喉、气管及食管的分化型甲状腺癌外科治疗方法。
方法15例已侵犯喉、气管、食管的分化型甲状腺癌患者，2例行甲状腺叶全切除、双侧功能性颈淋巴结清扫术、全喉切除及气管造瘘术；4例行甲状腺叶切除、功能性颈淋巴结清扫术及气管部分切除、胸锁乳突肌骨膜瓣转移修复术；9例行甲状腺叶切除、功能性颈淋巴结清扫术及食管部分切除缝合修复术，并随访各患者的预后。
结果随访12～58月，1例术后18个月出现胸骨后复发，经放射治疗后存活至今，其余14例术后未出现局部复发。
结论分化型甲状腺癌如侵犯喉、气管、食管局部器官，应尽可能行甲状腺肿瘤及受侵器官联合切除，降低出血、梗阻、呼吸困难等导致的死亡率。
术后配合外放射及同位素治疗，提高生存率。
关键词：癌，甲状腺；侵袭；外科治疗；预后Approach on Surgical Treatment of Thyroid Carcinoma with Differentiated Type Invading the Laryns,Trachea and EsophagealCai Wei-hua, Cao Yong-jin(Department of thyroid gland and mammary gland, Affiliated First Hospital of Fujian Medical University, Fujian Province Fuzhou, 350005)Abstract OBJECTIVE To explore the surgical therapy of thyroid carcinoma invading the larynx, trachea and esophageal with differentiated type.METHODS In 15 patients with thyroid carcinoma invading the larynx, trachea and esophageal, two cases underwent lobus glandulae thyroideae resection, double-functional lymphonodi cervicales sweep, whole-larynx resection and trachea fistulation; 4 cases underwent lobus glandulae thyroideae resection, double-functional lymphonodi cervicales sweep, partial trachea resection, sternocleidomastoid periosteum valve transfer prosthesis; 9 cases underwent lobus glandulae thyroideae resection, double-functional lymphonodi cervicales sweep and partial esophageal resection and suturation prosthesis. The clinical data of all the patients with thyroid carcinoma invading the larynx, trachea and esophageal with differentiated type were followed-up. RESULTS Twelve to fifty-eight months after following-up, 1 case developed recurrence in breast bone 18 months after operation, and survived after radiotherapy; 14 cases did not develop local recurrence after operation. CONCLUSION For the patients with thyroid carcinoma invading the larynx, trachea and esophageal with differentiated type, we should perform the resection of thyroid carcinoma combined with the invaded organs to reduce the death rate resulting from the hemorrhage, obstruction and dyspnea. To elevated the survival rate, extra-radiotherapy and isotope treatment were performed after operation.Keyword Cancer, Thyroid gland; Invasion; Surgical Treatment; Prognosis甲状腺癌是颈部常见的恶性肿瘤，其中分化型甲状腺癌一般进展缓慢，预后良好。
但肿瘤局部侵犯主要侵及喉、气管、咽、食管等器官，引起梗阻、出血、窒息等严重并发症，而且是甲状腺癌患者死亡的重要原因，死亡率高达86%。
本文收集2006年1月至2012年6月在我#通讯作者：蔡伟华，主任医师，长期从事甲状腺乳腺疾病的基础与临床研究。
E-mail: huangtangjin@院住院的15例分化型甲状腺癌侵犯喉、气管、食管患者的临床资料，探讨局部器官受侵犯的甲状腺癌患者的外科治疗方法。
1 对象与方法1.1 对象15例分化型甲状腺癌侵犯喉、气管和食道的患者中，男性5例，女性10例，年龄41-78岁。
6例患者术前有不同程度的声嘶，1例合并出血，1例合并呼吸困难。
15例患者术前均行CT、纤维喉镜及食道钡透检查，提示单侧喉返神经麻痹4例，双侧喉返神经麻痹2例。
肿瘤侵犯喉部2例，侵犯气管4例，侵犯食管9例。
1.2手术方式2例患者行甲状腺叶全切除、双侧功能性颈淋巴结清扫、全喉切除及气管造瘘术，4例患者行甲状腺叶切除、功能性颈淋巴结清扫、气管部分切除及胸锁乳突肌骨膜瓣转移修复术，9例患者行甲状腺叶切除、功能性颈淋巴结清扫及食管部分切除缝合修复术。
所有患者术后均行I131治疗和口服甲状腺素片治疗。
2 结果2.1病理类型1例为甲状腺滤泡性腺癌，14例为甲状腺乳头状腺癌。
按国际抗癌联盟（UICC）2002年分期标准，局部病变均为T4型，均伴颈淋巴结转移。
2.2并发症1例出现一过性甲状旁腺功能减退，经钙剂治疗后2周恢复正常。
1例出现颈部乳糜漏，经内科保守治疗后好转。
本组中未出现围手术期死亡。
2.3随访所有患者均获得随访，随访时间为12～58月，1例术后18个月出现胸骨后复发，经放射治疗后存活至今。
14例术后未出现局部复发。
3 讨论分化型甲状腺癌是甲状腺癌中最常见类型，包括滤泡性腺癌及乳头状腺癌，一般进展缓慢，手术切除后预后良好。
分化型甲状腺癌局部侵犯主要侵及喉、气管、咽和食管。
文献报道，分化型甲状腺癌侵犯喉、气管、食管的发生率为1.0-13%，而侵犯喉的发生率约12%，侵犯气管约37%[1]，一旦发生可引起气道梗阻、出血、窒息、声带麻痹等，而这些并发症也是导致甲状腺癌患者死亡的重要原因，死亡率高达86%。
对于喉及气管、食管受侵犯的分化型甲状腺癌的外科治疗，以往由于缺乏有效的修复手段以及肿瘤本身恶性程度较低主张姑息性切除，将肿瘤从受侵犯的组织器官中部分剜除，而不强调根治性切除，以保留气管、食管等脏器功能，术后配合外放射治疗和/或同位素治疗以控制局部残留病灶[2]。
但Grillo等[3]认为这种手术方式很少获得成功，肿瘤不久复发并阻塞气道甚至致死。
Nishida等[4]研究表明完全切除组复发率明显低于肉眼有残余组。
国内也有文献报道[5]，对甲状腺癌侵犯气管食管者，行根治性切除者5年局部控制率达82.4%，而有少许肿瘤残留者5年局部控制率仅41.6%，两者有显著性差异。
近年来，随着对甲状腺癌生物学行为认识的不断深入，发现甲状腺癌侵犯周围器官所导致的梗阻、出血和呼吸困难等并发症是甲状腺癌患者的最常见死因。
随着现代手术技巧的提高和不断完善，甲状腺连同受累器官的根治性切除并不显著增加手术风险和围手术期死亡率，反而可提高患者生存率。
因此对侵犯周围器官的甲状腺癌患者行受累器官联合切除被越来越多的学者所支持。
Grillo等[6]认为无论是否存在气管、食管腔内侵犯都应采取彻底的根治性切除，切除所有肿瘤病灶及受侵犯组织器官以减少术后复发，提高生存率。
李振东等[7]报道分化型甲状腺癌侵犯气管、食管的根治性切除术后的5年及10年生存率分别为87%、70%，显著高于姑息性切除者。
因此，对分化型甲状腺癌患者病变仅局限于颈部，如喉、气管、食管侵犯者，采取彻底的肿瘤联合切除的根治术已被认为是外科治疗的金标准。
综合文献报道，笔者认为：⑴对于未发现远处转移病灶的分化型甲状腺癌患者，如甲状腺癌仅侵犯喉、气管及食管，可行甲状腺叶全切除术，并根据喉、气管、食管受侵犯的范围选用全喉切除、气管病灶切除、喉气管部分切除加修复及食管部分切除修复术。
由于有局部侵犯的甲状腺癌合并淋巴结转移的风险较高，应同时行颈淋巴结清扫术。
对于有明显颈淋巴结转移者术后可应用I131治疗，以降低术后复发率，提高生存率。
⑵对于有骨、肺等远处转移的分化型甲状腺癌患者，因I131治疗远处转移灶的缓解率较高，可根据甲状腺癌侵犯情况先行根治性手术或姑息性切除术，以减少因出血和窒息所致的死亡，术后再配以I131治疗以延长患者生命。
对姑息性手术后局部残留的肿瘤可配合外放射治疗。
⑶对于甲状腺癌广泛侵犯喉及气管而无法行手术切除者，可争取行气管切开术，解除呼吸困难，术后配合外放射治疗及I131治疗，以达到缓解症状和延长生命的效果。
参考文献[1]Krystian Jazdzewski, Elizabeth L. Murray, Kaarle Franssila, et al. Common SNP in pre-miR-146a decreases mature miR expression and predisposes to papillary thyroid carcinoma.Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America.2008,105(20):7269-7274.[2]孙燕,赵平主编.临床肿瘤学进展.第1版.北京;中国协和医科大学出版社.2005:1115-1130.[3]Jeffrey F. Moley, Elizabeth A. Fialkowski.Evidence-based Approach to the Management of Sporadic Medullary Thyroid Carcinoma.World Journal of Surgery.2007,31(5):946-956.[4]Iwao Sugitani,Yoshihide Fujimoto,Noriko Yamamoto,et al. Papillary thyroid carcinoma with distant metastases: Survival predictors and the importance of local control.Surgery.2008,143(1):35-42.[5]陈伟泉,黄文喜,等.高分化型甲状腺癌侵犯气管的外科治疗[J].河南肿瘤杂志,2005,18(4)263-264.[6]Mohammad Behgam Shadmehr, Roya Farzanegan, Mahdi Zangi,et al. Thyroid cancers with laryngotracheal invasion. European journal of cardio-thoracic surgery.2011,41(3):635-640.[7]刘菲，郑宏良，陈世彩，等.分化型甲状腺癌喉气管食管下咽侵犯的外科处理. 第二军医大学学报.2008,29(10):1213-1215.。