个人健康信息调查表模版
健康调查表(全面)
肝、胆
□偏头痛□面赤口苦□面黄□痘、疹□眼干涩、充血□眼花
□咽干燥□失眠多梦□右肋疼痛□情绪不良□乳腺增生□筋骨酸痛
□臭脚扭脚□月经色红□月经量少□经期提前□白带量少、黄
脾、胃
□牙龈出血□唇色暗□皮肤松弛□腰腹肿胀□肌肉松弛□打嗝□厌食
□胃酸、胃痛、胃胀□白带多、白□月经量少□经期推后□小腹追涨
□宫颈炎□子宫内膜炎□盆腔炎□附件炎□滴虫性阴道炎□霉菌性阴道炎
家族吧遗传史：□高血压□高血脂□高血糖□肥胖症□视力差□皮肤癌□糖尿病
□心脏病□风湿性关节炎□痛经
（包括双亲父母及兄妹等直系亲属）补充说明：
工作环境：□使用电脑超过5小时/天□开车超过3小时/天□使用手机（辐射）超过4小时/天
肺、大肠
□咽炎□鼻炎□皮肤干燥□讽刺、黑头□咳嗽无力□容易感冒□声音低沙哑
□胸闷□便秘毛孔粗大□口干、咽燥□口臭
□腹硬□大便拉不净□生疮□手臂皮肤粗糙
心、小肠
□手心热、发红、出汗□手无力、冰凉□心慌心悸□心神不安□建安
体内环保不药而愈健康调查表
姓名：年龄：点名：
电话：性别：身高：
体重：尺寸、胃部、脐小腹
在您有的地方打勾，为了能够更加准确的判断您的亚健康状态，请认真填写以下选项；
皮肤：□苍白□暗黄□潮红□发青□暗沉□铭感
体重：□干瘦□上身胖□下身胖□腰腹胖
饮食习惯：□辛辣□油炸□清□□饮水多、少□咖啡□宵夜
休息习惯：□经常熬夜□偶尔熬夜
□风湿□瘀青不退□容易便秘、排便不畅
肩膀胱
□黑眼圈、眼袋□脱发、掉发、白发□记忆力下降□颈椎、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ椎增生、凸起□痛经
□腰酸背痛□经血暗、血块□下肢肿胀□手脚冰凉□尿频□肾炎□肾结石
个人14天健康调查表
个人14天健康调查表
调查目的：
本调查表用于记录个人连续14天的健康状况，以评估健康状况的变化和可能存在的健康问题。
使用说明：
请根据以下指导填写表格，并在每天结束时提交表格。
个人信息：
- 姓名：[填写姓名]
- 性别：[填写性别]
- 年龄：[填写年龄]
- 联系方式：[填写联系方式]
调查时间段：
[填写起始日期] 至 [填写终止日期]
表格：
调查记录解释：
- 体温：填写测量的体温，单位为摄氏度。
- 咳嗽：选择是或否来表示是否出现咳嗽症状。
- 呼吸困难：选择是或否来表示是否出现呼吸困难症状。
- 疲劳：选择是或否来表示是否出现疲劳症状。
- 其他症状：若出现其他症状，请在该栏目注明。
注意事项：
- 如有疑问或需要补充说明，请在每天的记录下方添加备注。
- 如在调查期间出现明显的健康问题，请及时与医疗专业人士联系。
- 此调查表不代替正式的医学诊断和建议，请咨询医疗专业人士获得准确的诊断和治疗方案。
免责声明：
本调查表旨在协助健康状况的监测和记录，我们不对任何基于表格结果而采取的行动负责。
我们建议您在做出任何决策之前咨询医疗专业人士。
以上为个人14天健康调查表的内容，请按照上述指导填写并提交。
感谢您的参与！
***。
身体健康状况调查表
□胃溃疡 □病毒性肝炎 □哮喘
□恶性肿瘤
□外周血管病 □甲状腺疾病 □慢性肾脏疾病 □肺结核 □以上疾病均没患过
□其他：
过敏性疾病调查
是否有以下的 疾病 【多选 □支气管哮喘 □眼部过敏症
□药物过敏
□过敏性皮炎
□慢性支气管炎 □食物过敏
是否对什么食 物过敏 □没有 □有
是否对什么药 物过敏 □没有 □有
个人基本情况 调查
姓名
身体健康状况调查表
性别
年龄
血型
联系电话
既往慢性病患病情况调查
是否患有下列“三高”病症？
□高血压 □糖尿病 □血脂异常
是否曾被诊断 为下列心脏类
□冠心病
□脑卒中（中风）
□同时患 □2项以上 □否 □心律失常
□风湿性心脏病 □同时患2项以上
□否
是否患有经医 生诊断的其它
□颈椎病 □慢性骨关节病 □骨质疏松 □慢性胃炎
是否对其他物 质过敏 □没有 □有
□过敏性鼻炎 □以上疾病均没患过
健康调查表模板
健康调查表模板健康调查表模板一、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 身高（cm）：6. 体重（kg）：二、身体状况1. 您是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您是否有过以下手术史？（1）心脏手术：是/否（2）肝脏手术：是/否（3）肾脏手术：是/否（4）胃肠道手术：是/否（5）其他：请注明____________3. 您是否有以下药物过敏史？（1）青霉素类药物：是/否（2）链霉素类药物：是/否（3）头孢菌素类药物：是/否（4）阿司匹林及其它非甾体类抗炎药：是/否（5）其他：请注明____________4. 您是否有以下不适症状？（1）头痛：是/否（2）胸闷：是/否（3）呼吸困难：是/否（4）恶心、呕吐：是/否（5）腹泻：是/否（6）便秘：是/否（7）其他：请注明____________三、生活习惯1. 您是否有以下饮食习惯？（1）喜欢吃高油脂食物：是/否（2）喜欢吃高盐食物：是/否（3）喜欢吃高糖食物：是/否（4）喜欢吃辛辣刺激食物：是/否2. 您是否有以下运动习惯？（1）每周运动时间少于2小时：是/否（2）长期缺乏运动：是/否3. 您是否有以下睡眠习惯？（1）经常熬夜或睡眠不足：是/否（2）经常失眠或易醒夜间难以入睡：是/否四、心理健康状态调查1. 您是否感到情绪低落或抑郁？是/否2. 您是否感到焦虑或紧张？是/否3. 您是否经常感到疲劳或无力？是/否4. 您是否有过以下心理疾病史？（1）抑郁症：是/否（2）焦虑症：是/否（3）强迫症：是/否（4）其他：请注明____________五、家族史1. 您的父亲是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您的母亲是否有以下疾病史？同上。
健康档案调查表
健康档案调查表个人信息
姓名：
性别：
出生日期：
联系
邮箱：
居住地址：
健康状况
身体状况
1. 是否有慢性疾病？（是/否）
2. 如果是，请列出已知的慢性疾病：
-
-
3. 过去一年内是否住院治疗过？（是/否）- 如果是，请解释原因：
- 住院时长：
4. 过去一年内是否接受过手术？（是/否）
- 如果是，请解释手术类型和原因：
5. 请列出目前正在使用或曾使用的药物，包括处方药和非处方药：
-
-
心理健康
1. 是否有心理健康问题？（是/否）
2. 如果是，请解释具体情况：
-
-
3. 过去一年内是否接受过心理咨询或治疗？（是/否）
- 如果是，请解释原因和治疗情况：
-
生活惯
1. 是否有吸烟或酗酒的惯？（是/否）
- 如果是，请解释具体情况和频率：
-
-
2. 是否经常进行体育锻炼？（是/否）
- 如果是，请解释运动项目和频率：
-
其他信息
请提供任何其他有关您健康状况的重要信息：
-
以上信息将被保密处理，仅用于健康档案记录，感谢您的配合和参与！
注意：以上调查表仅供参考，对于具体的个人健康状况和治疗建议，请咨询专业医生意见。
个人健康情况筛查表
姓名（本人签名）：性别：单位：居住地:
体温（℃）及其他症状
日期
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
早
晚
日期
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ症状
早
晚
注：1.本表供参与活动及相关人员进行健康监测使用。2.“体温”填水银体温计腋下温度；其他症状填写相应情况：发热、干咳、乏力、嗅（味）觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻。3.说明：此表由个人填写，填完后交报到处。活动主办方留存备查
(完整版)健康调查表
(完整版)健康调查表
健康调查表
个人信息
- 姓名：[填写姓名]
- 性别：[填写性别]
- 年龄：[填写年龄]
- 职业：[填写职业]
身体状况
- 身高：[填写身高]
- 体重：[填写体重]
- 血型：[填写血型]
- 是否有长期慢性疾病：[是/否]
- 如果是，请填写疾病名称和治疗情况：[填写疾病名称和治疗情况]
生活惯
- 是否每天都进行体育锻炼：[是/否]
- 如果是，请填写锻炼方式和频率：[填写锻炼方式和频率]
- 是否每天都保持足够的睡眠时间：[是/否]
- 是否有吸烟和饮酒惯：[是/否]
- 如果是，请填写吸烟和饮酒的情况：[填写吸烟和饮酒的情况]
饮食惯
- 是否有特殊膳食需求：[是/否]
- 如果是，请填写特殊膳食需求的原因和措施：[填写特殊膳食需求的原因和措施]
- 是否有过敏食物：[是/否]
- 如果是，请填写过敏食物和症状：[填写过敏食物和症状]
心理健康状况
- 是否有经常感到焦虑或沮丧的情况：[是/否]
- 如果是，请填写感到焦虑或沮丧的原因和应对方法：[填写感到焦虑或沮丧的原因和应对方法]
家族病史
- 是否有家族中有慢性疾病的亲属：[是/否]
- 如果是，请填写亲属患病情况和与自身的关系：[填写亲属患
病情况和与自身的关系]
请如实填写以上信息，以便我们能更好地了解您的健康状况。
谢谢您的配合！
注意：本调查表仅用于健康调查，不作为诊断依据。
如有需要，请咨询医生进行进一步的评估和检查。
个人健康调查表
40.经常伏案工作（）
6.眼睛易疲劳（）
41.常吸烟或二手烟（）
7．脚凉或怕冷（）
42.胃怕凉（）
8．尿频（）
43.经常胃胀（）
9.水肿（）
44.口香（）
10．腿沉（）
45.口咸（）
11.耳鸣或耳背（）
46.口苦（）
12经常腰酸或疼（）
47.口酸（）
13.脖子僵硬（）
48.眼花（）
14.经前乳腺胀痛（）
个人健康调查表个人编号：
姓名：
性别：
出生日期：
电话：
通信地址
邮编：
工作单位
E-mail：
教育状况
身高：
体重：
QQ：
（一）个人有关信息调查
35.常11点后睡觉（）
1.生气时胃不舒ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ（）
36.生活工作压力大（）
2.经常口干（）
37.平时喝水情况（）
3.怕烟味（）
38.运动少（）
4.鼻干或有鼻炎（）
39.常用电脑（）
57.健忘（）
23.常在饭店就餐（）
58.手心热（）
24.炒菜油大或吃肥肉多（）
59.便秘（）
25.每周吃鱼少于两次（）
60.常感冒（）
26.常吃洋式快餐（包装、油炸、烧烤）（）
61.牙齿松动（）
27.经常吃的太饱（）
62.大便排不净（）
28.喜欢喝冷饮（）
63.夫妻生活多（）
29.喝酒多（）
64.月经量小（）
49.低血糖（）
15.盆腔两侧隐隐胀痛（）
50头疼（）
16.小腹肿块（清晨小便前显示）（）
51.恶心（）
17.痛经（）
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个人健康信息调查表
知己个人健康信息调查表
一、基本情况
1•姓
名_______________________________________________________
身份证号________________________________________
2. 性别
3. 出生日期
口男口女
4.民族口汉口回口
壮口满口其他
5.婚姻状况口未婚口已婚口离
异口丧偶口其他
6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大
专口本科以上
7.职业口机关干部
1口医药卫生口教师口科技人
员口金融口公司职员
口工人口农民口待业口离退
休口家务口其他
8.通讯地
址9.联系电话
、目前健康状况
1. 总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口- 般口差
2. 您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口
非常疲劳
3. 同一年前相比，您的体重是：
降口不清楚
4. 在近一年内，您曾试图减过体重吗？
5. 您近半年内测过血压吗？测过
6. 您近半年内测过血脂吗？测过
7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：
8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常口增加口基本不变口下
口否
口是口未测口
口未测
口
□否
:□否
□是
□是
9.慢性生活方式疾病史
口糖尿病口高血压
病
口脑卒中口脂肪肝
塞口多囊卵巢综合征
10. 家族史糖尿病咼血压动脉闭塞代谢综合征
父
亲口口
口口
母
亲口口
口口
口高脂血症口肥胖口冠心口痛风口下肢动脉闭
高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢
口口口
口
口口口
口
三、膳食与运动
1.膳食结构
1.1每日主副食比例：食为辅
口副食为主
1.2豆腐和豆制品摄入量：偶尔吃口不吃
1.3奶和奶制品摄入量：吃
口偶尔吃
1.4平均每天吃蔬菜：
两口2-4两
1.5平均每天吃水果：
两口w 2两
1.6平均每天吃鸡蛋：个口1个
1.7平均每天吃鱼和肉：
2-4两口w 1两
1.8每人每月植物油消费量: 斤口V 2斤
1.9每人每月食盐消费量：
两口V 4两
1.10您常吃早餐吗？
吃口不吃
1.11您通常一日吃几餐？餐
口五餐以上
2.体力活动及锻炼
2.1工作或日常生活中（8小时）坐着的时间：
口几乎全部口多于4小
口主食为主口主副食各半口主口每天吃口经常吃口
口每天吃口经常
口不吃
口》8两口5-7
口V 2两
口》5两口3-4
口不吃
口》3个口2
口V 1个
口》8两口5-7 两口口〉4斤口3-4斤口2-3口》8两
口6-7 两口4-
5
口每天吃口经常吃
口偶
尔口两餐口三餐口
四
时口少于4小
时口几乎没有
2.2近距离（3公里以内）外
出办事，您主要的出行方式
是：
口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事
2.3 —般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？
口W 10 口11-30 口31-60 口〉60
2.4日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有
2.5您参加体育锻炼吗？如果参加，您最常用的锻炼方式是（只选一个最常用的）：
口散步口跑步口自行车口舞蹈或
太极拳
口上下楼梯口球类口游泳口其他
2.6您平均每周锻炼的次数？口w 2次口3-4次口》5
次
2.7平均每次锻炼时间是多少分钟？口w 20 > 60口21-
40
口41-60 口
四、行为习惯
1.吸烟情况
1.1有无被动吸烟？口经常口偶尔口很
少口从无
1.2是否吸烟：口否口是口偶
吸口已戒
1.3每日吸烟支数：口1-5 支口6-10 支口11-20 支口20
支
以上
1.4吸烟年数：口1年内口1-5年口6-
10年
11年以上
2.饮酒情况
2.1是否经常饮酒：口是口否口很
少口已戒
2.2主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果
酒口其他
2.3每日平均饮酒量ml/日
3.精神和睡眠情况
3.1在过去一个月时间里, 您精力充沛吗？
口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉
3.2在过去一个月时间里, 您生活得充实吗？
口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉
3.3您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口是口否
3.4睡眠状况：口很差口差口-一一
般口良好
3.5睡眠时间：口v 6小时口6-8小时口9-10小时口〉10小时
3.6经常熬夜吗? 少
口经常
口无
口偶尔口很
五、体格检杳
1.般检
查 2.实验室检杳
身高（c
m）总胆固醇（mmol/L）
体重
（kg）甘油三酯（mmol/L）
腰围
（cm高密度脂蛋白（mmol/L）
血压
（mmHg低密度脂蛋白（mmol/L）
空腹血糖
（mmol/L）
餐后2小时血糖（mmol/L）
糖化血红蛋白
（%
3.其他检杳
B超脂肪
肝
::口无口轻度口中度口重度
六、病史及用药情况
记录日
期年月—日。