生活饮用水监督档案

生活饮用水监督档案
单位（盖章）地址
电话
目录
1、单位基本情况表
2、生活饮用水基本情况
3、生活饮用水突发卫生事件处置领导小组
4、许可材料内容：(按年度排列以下许可材料)
⑴卫生许可证申请书；
⑵企业名称预先核准通知书或营业执照复印件；
⑶经营场所平面图；
⑷卫生设计审查及竣工验收认可书（限新建、改建、扩建餐饮单位）；
⑸基础卫生设施情况；
⑹卫生管理体系或制度；
⑺从业人员健康查体及卫生知识培训情况一览表（加盖体检、培训单位公章）；
⑻法定代表人业主或负责人资格证明；
⑼房屋所有权或租赁证明复印件；
⑽生活饮用水卫生检测报告书，
⑾卫生监督机构卫生审查意见书；
⑿卫生行政部门要求申报的其他资料。

5、基础卫生设施
6、生活饮用水水质检测报告
7、生活饮用水单位卫生量化分级评分表
8、日常卫生监督检查情况
9、卫生监督处罚情况
10、生活饮用水卫生被监督单位信息卡
单位基本情况表
饮用水卫生基本情况
一、基本情况
饮用水单位：地址：
饮用水管理负责人：联系电话：
卫生管理人员：联系电话：
从业人员数：取得健康证明人数：
二、供水方式
1、集中式供水：市政□乡镇□自建□
2、二次供水□
3、分质供水□
4、分散式供水□
5、其他□自建集中式供水与二次供水卫生许可证：有□无□
自建集中式供水：⑴水源类型：井水□河水□水库水□泉水□
⑵水源防护措施：井房□围墙/栏□水池□
⑶饮水消毒：①消毒方式: 氯化消毒□二氧化氯
消毒□紫外线消毒□臭氧消毒□
②投药方式：机械投加□人工投加□
三、水质监测
本年度是否开展水质监测：是□否□频次：
水质监测结果：
四、饮用水事件
本年度是否发生饮用水污染事件：是□否□
基础卫生设施
1、是否有水质净化设施是□否□
2、是否有水质消毒设施是□否□
3、是否有水质检验室是□否□
4、水质净化器设施是否运行正常是□否□
5、水质消毒设施是否运行正常是□否□
6、水质检验室设施是否正常是□否□
生活饮用水水质现场检测报告书
检测人员（签名）：检测单位（公章）
生活饮用水单位卫生监督量化评分表供水单位名称：
供水单位地址：
法人代表：卫生负责人：检验负责人：
从业人员总数：制水人员数：检验人员数：
联系电话：传真：
邮政编码：
现供水量（立方米/日）：供水范围（km2）：
供水人口（万人）：
工艺流程简图：
说明：1. 表内标注“※※”为必备项目，若未达到必备项目中任何一项，则不予评定等级。

2. 表内标注※是关键监督项目，按内容扣分，如果该项标准分值扣完，则不能评为A级。

3. 可以有合理缺项，但需标化。

标化分=所得的分数/该单位应得的最高分数×100。

4. 考核满分为100分，标化分≥90分为A级单位；70分-89分为B级单位；60分-69分为C级单位。

结论：
得分：
标化分：
企业陪同检查人：监督人员：
年月日年月日
卫生监督处罚情况
一、违法事实
二、处罚程序
1、简易程序□
2、一般程序□
3、听证程序□
三．处罚决定
1、责令限期改进□
2、警告□
3、罚款□罚款金额：元
4、其他□
四、结案情况
1、自觉履行□
2、强制执行□
3、不作行政处罚□
五、行政处罚时间：年月日
生活饮用水卫生被监督单位信息卡
行政区划代码：批准机关：国家统计局
一、基本情况
法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：
职工总数从业人员数持健康合格证明人
数
日供水能力吨供水人口数万人
二、单位类别
1．集中式供水：城市乡镇2．二次供水
3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业：（可多选）
输配水设备品种：防护材料品种：水处理材料品种：化学处理剂品种：水质处理器品种：
三、消毒
1．消毒方式：氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外线消毒其他2．加药方式：机械加药部分机械加药人工加药
四、水源水类
型
1．地表水：江河湖泊水库窖水其他
2．地下水：浅层深层泉水其他
五、制水工艺（可多选）
1．混凝沉淀2．过滤3．消毒4．深度处理5．特殊处理六、检验能力
1．检验室：有无2．检验员数
3．检验内容（可多选）：微生物指标毒理学指标感官性状和一般化学指标
放射性指标消毒剂指标
4．可检项目项
七、生产经营状况
1．营业2．关闭
八、卫生许可情况
1．卫生许可证号：
2．新发变更延续注销
日期：年月日有效期截止年月日报告单位：报告单位负责人：
报告人：报告日期：
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农村集中式供水水厂情况登记表
单位名称：法人代表/负责人：
地址：电话：
填写说明：①水厂（加压站）指各县（市、区）辖区内所有正在运行的水厂和加压站；②建厂时间：指水厂建厂的最初时间；
③水厂类型：1城市管网延伸（指市或县所在镇水厂管网延伸）、2乡镇、3村；
④自检能力：1有、2无；⑤消毒情况：1有（指有消毒设备且进行消毒的）、2无；
⑥水源类型：1江河、2湖泊、3水库、4沟塘、5深井、6浅井；
⑦水样合格率统计20项指标中除余氯、耐热大肠菌群以外的18项指标
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新、改、扩建项目情况
生活饮用水突发卫生事件处置
领导小组
14。