初识CTO病变
CTO病变侧支循环的选择与评估
CTO病变侧⽀循环的选择与评估点上⽅蓝字“国际循环”关注我们，然后点右上⾓“…”菜单，选择“”冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）的ACC定义为⼼肌梗死⼤于3个⽉，或有造影资料证实闭塞时间⼤于3个⽉的病变。
实际上仅仅根据患者主诉、症状和病史，⼤约有1/4的CTO患者⼏乎⽆法判断其靶⾎管闭塞的时间，真实世界中闭塞时间的确定往往主要根据冠状动脉造影闭塞段的影像学特征来推测（有⽆对侧良好侧⽀循环、有⽆新⽣桥⾎管形成等）。
CTO在冠状动脉造影中的检出率不尽⼀致（5%~15%），各个地区、各个医院差别较⼤。
本刊特邀⾸都医科⼤学附属北京朝阳医院⼼脏中⼼张⼤鹏博⼠就相关问题进⾏深⼊解析。
近年来，随着介⼊技术的提⾼、介⼊策略的进步、介⼊器械的研发以及各种CTO教学平台的建⽴，CTO介⼊成功率不断提⾼，并发症不断下降，逆向操作不断增加。
逆向操作时⾸要的⼀步便是对侧⽀循环（Collateral circulation，CC）进⾏评估并加以选择。
这不仅关系到⼿术的成功，亦关乎到并发症的发⽣，还关系到⼿术时间的长短。
⽽要做好侧⽀循环的评估与选择，⾸先要有⼀个⾼质量的冠状动脉造影。
⼀、⾼质量的冠状动脉造影造影时应将注射造影剂的⼒度和剂量以及曝光的时长良好把握，助⼿尽量不要移动造影床以⼲扰造影质量，强调双侧不同投照⾓度的造影，如右肩位、右前斜和左肩位这三个体位，不管对于LAD、RCA还是LCX，都可将不同形状、⾛形和特点的侧⽀循环进⾏较好展⽰。
必要时还要将EP模式更换为冠状动脉清晰模式以清晰显⽰侧⽀⾎管⾛形特点。
造影后要反复阅⽚、充分考虑和细致分析，必要时进⾏讨论，以便于作出最接近正确的⼿术⽅案和计划。
微导管进⼊侧⽀循环⼊⼝后，可以微导管选择性造影以进⼀步明确和评估侧⽀循环的特点。
⼆、侧⽀循环的分类⽤于逆向操作的侧⽀循环主要分为室间隔侧⽀、⼼外膜侧⽀和桥⾎管侧⽀（静脉桥侧⽀与内乳动脉桥侧⽀）。
室间隔侧⽀是最常⽤的侧⽀⾎管（⼤于65%），⼀般认为即使⾎管破裂或穿孔，亦不⾄引起⼤的并发症；约25%的病例是使⽤⼼外膜侧⽀，⼼外膜侧⽀往往弹性较差，操作不当会导致⼼包压塞，需及时⼼包穿刺和弹簧圈封堵；剩下不⾜10%使⽤桥⾎管侧⽀，多是在以上两种⾎管都不适宜做逆向的情况下作为被动选择，且⼀旦发⽣⼼包压塞，处理上往往⾮常棘⼿，局限的⼼包积液就可以压迫⼼脏，⽽且常规⼼包穿刺很难奏效。
CTO病变的介入治疗
技术要求高
介入治疗需要医生具备较高的技术水 平和经验，操作难度较大，对医生的 技术要求较高。
适用范围有限
介入治疗并非适用于所有CTO病变患 者，对于某些特定类型或病情较为严 重的患者可能不太适用。
05
介入治疗案例分享
案例一：药物治疗成功案例
总结词
药物治疗在某些情况下是有效的，特别是对于早期、较轻的 CTO病变。
存期。
对未来的展望
1 2 3
创新技术发展
随着医学技术的不断进步，未来可能会有更多的 创新技术应用于CTO病变的介入治疗，提高治疗 效果和安全性。
个体化治疗方案
根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，能 够更好地满足患者的需求，提高治疗效果和患者 的满意度。
跨学科合作
CTO病变的介入治疗需要多学科的合作和支持， 未来需要进一步加强跨学科合作，提高整体治疗 效果。
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案例三：手术治疗成功案例
总结词
对于严重的、药物无法控制的CTO病变，手术治疗通常是必要的。
详细描述
手术治疗的方法包括病灶切除、关节置换、肌腱修复等，取决于病变的性质和位置。手术治疗通常能够有效地减 轻患者的疼痛、恢复关节功能、提高生活质量。然而，手术治疗也存在一定的风险，如感染、术后并发症等，因 此需要在医生的建议和指导下进行。
CTO病变的成因
动脉粥样硬化
长期动脉粥样硬化导致冠状动脉 血管内皮损伤，血液中的脂质沉 积在损伤部位，形成斑块，使血
管狭窄或闭塞。
血栓形成
冠状动脉内血栓形成可导致血管完 全闭塞，引起心肌缺血或坏死。
血管痉挛
某些情况下，冠状动脉血管痉挛可 能导致心肌缺血和梗死。
CTO病变的症状
心讲座CTO病变——正向导丝升级技巧
心讲座CTO病变——正向导丝升级技巧讲者江西省人民医院蔡新勇冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）手术成功率相对低，技术难度很大，术中并发症多，术后再狭窄发生率高，因此被认为是冠状动脉经皮介入治疗（PCI）领域最大的困难和挑战。
究其失败原因，绝大多数为导引钢丝无法通过闭塞病变。
常用的CTO病变开通技术主要涉及正、逆向导丝技术，其中正向导丝技术是CTO开通的基础技术和主要手段；术者的经验及不同病变正向导丝的升级策略，与患者临床结局有很大关系。
“认清对手”——CTO病理特征导丝的选择与病变组织的病理组织学密切相关，病变组织类型决定了导丝选择策略，“认清对手（CTO病变）”是启程的“第一站”。
CTO病变由最开始的急性事件演变而来。
急性期由于动脉粥样硬化斑块的破裂，血栓形成闭塞血管管腔；随着时间的流逝，富含胆固醇脂质的斑块逐渐被胶原所替代，机化的血栓结构与其混杂成为纤维化结构，在有些病变甚至出现钙化，逐渐演变成为混合有疏松与致密结缔组织的纤维钙化性闭塞结构。
CTO病变内部结构较为复杂，近端常存在较厚的纤维帽，且常伴有钙化，质地较硬，导丝难以通过病变。
远端纤维帽较近端薄，但仍可能妨碍导丝通过病变，如果正向未能通过病变，有时可采取逆向通过。
大多数病程超过1年的CTO病变中都存在腔内新生血管，平均直径为0.007 cm，可以允许尖头的导丝通过，此类病变中也常见钙化灶，导致导丝偏离正确的方向。
坚硬的粥样斑块含有致密的纤维组织、纤维钙化组织和胶原。
此外，坏死区域含有胆固醇和炎症。
微通道-新生血管的形成是CTO的一个标志性特征。
很大比例CTO病变存在疏松组织、微通道，仅20%左右为完全闭塞，CTO病变中微通道的存在对于导丝成功通过病变至关重要。
正向导丝升级策略目前常用于CTO病变的导引导丝，分为超滑型导引导丝、尖端缠绕型导引导丝两大类。
•超滑导丝适用于近段扭曲、病变较为疏松、存在较多微孔道的CTO病变。
主要包括Pilot 150/200、Fielder XT、Fielder XT-A/R、Fighter、Shinobi等导丝。
CTO病变的技巧冠心病最新进展
轻中度狭窄慢性闭塞
Stainless Core Wire
PTFE Coating
More
CONQUEST /
AG143090 Radio-opacity 20cm Coil 20 cm Diameter 0.014inch Length 175cm
This wire is developed for CTO use. Higher penetration ability than Miracles. Diameter of tip coil is tapered to 0.009 inch (φ0.23 mm). （Tip load 9.0G） Flexibility
Jointless spring coil made of two different metals provides good torqueability and excellent slide property with devices
Medical Grade Silicone Coating
SHINOBI Plus
.010” Corewire support
STABILIZER Plus 的核心钢丝
处理CTO病变时常用的导丝
Coil型导丝
ACS Intermediate & Standard
☺ Intermediate：中软缠绕头端，core-to-tip，锥行渐变的 中间轴
CTO病变表现、介入治疗技巧和处理
CTO病变介入治疗技巧
1. 常见的失败原因 2. 容易成功病变（病例）的选择 3. 器械的选择 4. 方法的选择 5. 何时应该停止手术 6. 药物支架的效果 7. 并发症的处理
CTO操作常见的失败原因
➢ 导丝不能通过（85%）
对侧造影能够显示导丝是否在血管真腔
↑
↖
当第一根导丝进入夹层时： 平行导丝技术
平行导丝技术
← 导丝在血 管腔外
平行导丝技术
←
第二根导 丝进入真
腔
平行导丝技术要求的技巧
1. 远端管腔显影良好 2. 避免两条导丝缠绕 3. 建议使用头部性能好的导丝
2006-08-27 北京首都机场
逆向导丝法
逆向导丝法
包括不能穿透闭塞近端/远端纤维帽，进入假腔，或穿孔
➢ 球囊不能通过（10％） ➢ 不能扩张病变（5％）
CTO病变介入治疗技巧
1. 常见的失败原因 2. 容易成功病变（病例）的选择 3. 器械的选择 4. 方法的选择 5. 何时应该停止手术 6. 药物支架的效果 7. 并发症的处理
CTO病变介入治疗成功／失败的 预测因素
对病变的了解不全ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ或技术没有完全掌握就 可能给患者带来风险
CTO病变介入治疗技巧
1. 常见的失败原因 2. 容易成功病变（病例）的选择 3. 器械的选择 4. 方法的选择 5. 何时应该停止手术 6. 药物支架的效果 7. 并发症的处理
Amplatz指引导管增加支撑力，利于球囊通过闭塞段
JR 4.0指引导管时1.5mm球囊不能通过
Source: Cardiac Data Resources, The BLG Group
初识CTO病变
PCI成功
功能性闭塞 ﹤3个月 ﹤15mm 闭塞端鼠尾样 闭塞端无分支 无桥血管
PCI失败
解剖性闭塞 ﹥3个月 ﹥15mm 闭塞端刀切样 闭塞端有分支 水母头样桥血管
病变因素
有利
锥形残端
不利
无残端
功能性闭塞
分支后闭塞
无桥血管
解剖性闭塞
分支处闭塞
桥血管形成
病变因素
• Salfey等比较了不同冠脉分 支成功开通CTO的远期生 存率：
初识 CT
病变
定义
• 2007年欧洲慢性完全闭塞病变俱乐部将CTO 病变定义为闭塞血管段前向血流TIMI 0级， 且闭塞时间至少3个月。（该诊断标准目前 得到全球公认）
CTO病变在全部冠脉造影病例比率
30%
70%
30% of patients have one or more total occlusions
• Thompson等研究发现，当采用逆向技术时， CTO的PCI例数多的术者明显高于例数少的 术者（75.2%VS58.9%，P小于0.001）处理策略无症状
药物治疗
单只CTO 症状与闭塞支有关
单只CTO 闭塞支供应区有存活心肌
单只CTO 预期开通率较高
合并左主干、多支血管病变、瓣膜病 CTO
不适合CABG
PCI PCI PCI CABG 分次PCI，首先开通CTO病变
ACS患者或非闭塞病变易于开通
可行非CTO病变血管PCI治疗
处理流程
倒在“堡垒”脚下 也很常见
CTO病变介入治疗失败的形式
•导丝不能通过
不确定导丝在真腔内
•球囊不能通过 •出现并发症
无论严重与否,停止操作对患者最安全
CTO病变治疗策略
探索新型治疗技术
随着医学技术的不断进步，探索新型治疗技术如基因治疗 、细胞治疗等在CTO病变治疗中的应用前景。
开展多中心、大样本研究
通过多中心、大样本研究，进一步验证不同治疗策略在 CTO病变治疗中的效果和安全性，为临床实践提供更加可 靠的证据。
药物涂层球囊（DCB）在CTO病变中的应用
DCB通过局部释放药物来抑制血管内膜增生，降低再狭窄率。在CTO病变治疗中， DCB可以作为单独的治疗手段或与其他技术联合使用。
血管内超声（IVUS）在CTO病变中的应用
IVUS技术能够实时显示血管横截面图像，帮助医生更准确地判断CTO病变的形态和范 围，指导导丝通过和球囊扩张等操作。
。
02
杂交手术
结合介入治疗和手术治疗的优点，同时进行介入和外科手术操作，以达
到更好的治疗效果。
03
机器人辅助手术
利用机器人技术辅助进行CABG等手术操作，提高手术精度和效率。
CTO病变治疗策略的选择与
04
比较
不同治疗策略风险低；缺点是对 于严重狭窄或闭塞的病变效果不佳， 需要长期服药。
药物治疗、介入治疗、外科手术等治疗策略在 CTO病变治疗中各有优缺点，需要根据患者具体 情况进行选择。
个体化治疗的重要性
由于CTO病变的复杂性和患者个体差异，个体化 治疗策略是提高治疗效果和患者生活质量的关键 。
对临床实践的建议
综合评估患者情况
在治疗前应对患者进行全面的评估，包括病变特征、患者 年龄、合并症、生活习惯等，以制定个体化的治疗策略。
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未来研究方向与展望
01
CTO病变的介入治疗
Withdraw wires, lumen enlarged
Balloon crossed CTO
43
CTO-PCI技术概要
CTO病变介入治疗的基本技术
器械选择原则
导丝尖端塑型技术 导丝操作技术
球囊和其他器械选择
CTO病变介入治疗高级技术
前向方法技术 逆向方法技术 IVUS指引下的CTO病变PCI技术
CTO-PCI成功率10-90% 影响成功的主要因素:
闭塞时间
闭塞长度 闭塞形态 成角病变 开口病变
PCI成功 功能性闭塞 ﹤3个月 ﹤15mm 闭塞端鼠尾样 PCI失败 解剖性闭塞 ﹥3个月 ﹥15mm 闭塞端刀切样
血管弯曲
再次尝试 器官功能 全身状态
分支血管
大幅降低医师辨别真假腔的时间，减少辐射剂量 其它策略失败时, 该技术有效 IVUS探头进入假腔前要用1.5mm球囊预扩，但应防止穿孔并发症 特别适合在内膜下假腔没有扩大前使用 操作中对图像的三维识别非常重要
CTO的造影检查及技巧
---对侧或双侧同步冠脉造影
造影的技术要求
• 注射时间足够长、多角度投照 • 尽可能显示逆向血流 • 双侧同步冠脉造影及双导管操作技术 • 确定PCI过程中钢丝推进方向是否正确(真假腔)
对血管机的要求
• 尽可能低剂量 • 灵活的机架设计 • 能适应长时间曝光 • 极高的图像质量（分辨率、对比度、LiveZoom）
存活心肌的检测 CTO-PCI的前提—有存活的心肌细胞！
检测方法
超声心动图：负荷试验—心肌血流和功能检测
SPECT：负荷试验—心肌灌注和功能检测
PET：心肌血流和代谢检测 MRI：较好区分疤痕与存活心肌
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复合型
• 介意两者之间 • 钙化会随着时间的推移加重
CTO病变的病理特征
近端高密度纤维帽 • 近端很难通过。 • 需要加硬导丝 • 或使用指引导管深 插技术、锚定技术、 • 同轴指引导管、子 母管技术等。
病变内钙化及机化 • 闭塞管腔内随着时间的推 移发生负性重构 • 超过3个月的病变更为明显。 • 严重钙化时需要双导丝、 see-saw等技术。
CTO-PCI的前提
检测方法
超声心动图：负荷试验—心肌血流和功能检测
SPECT：负荷试验—心肌灌注和功能检测
PET：心肌血流和代谢检测
MRI：较好区分疤痕与存活心肌
病变因素
CTO-PCI成功率10-90% 影响成功的主要因素
闭塞时间 闭塞长度
PCI成功
功能性闭塞
处理流程
倒在“堡垒”脚下 也很常见
CTO病变介入治疗失败的形式•源自丝不能通过不确定导丝在真腔内
•球囊不能通过
•出现并发症
无论严重与否,停止操作对患者最安全
•造影剂和射线达到极限
急性心包填塞的处理：
覆膜支架+心包穿刺引流
→
心包穿刺 引流管
有时会产生心脏壁内血肿
总结
• 开通CTO可以改善病人的长期预后，而现代 介入治疗技术的发展使开通CTO病变成为可 能，不断提高CTO病变介入治疗的初始成功 率并保证远期通畅，最终改善患者预后， 则是我们的努力方向。
患者因素
病变因素
术者因素
患者因素
症状 透壁程度
缺血程度
• FACTOR研究：有症状的患者开通CTO能明 显改善早期生活质量
• TEI小于25%阶段性室壁厚度明显改善，大 于75%则无明显改善
• 初始负荷心肌灌注显像（MPI）检测缺血 程度，血运重建不能改善缺血程度小于 10%的患者
存活心肌的检测
病变内大量的新生管道 • 闭塞1年以上的病 变85%有新生通道 • 这些新生管道既可 以在闭塞病变内， 也可以出现在动脉 壁外层。
• 远端纤维帽
• 由于闭塞段远端所受的血管剪切力小，大 部分闭塞病变远端纤维帽密度小于近端纤 维帽，这就是逆行指引钢丝技术的理论基 础。
是否开通尚存争议
疗效的影响因素
宝鸡市中心医院心内科
郭亮
定义
• 2007年欧洲慢性完全闭塞病变俱乐部将CTO 病变定义为闭塞血管段前向血流TIMI 0级， 且闭塞时间至少3个月。（该诊断标准目前 得到全球公认）
CTO病变在全部冠脉造影病例比率
30%
Patients with Total Occlusions Patients without Total Occlusions
70%
30% of patients have one or more total occlusions
Source: Cardiac Data Resources, The BLG Group
CTO病变解剖及病理特征
• 行CTO病变PCI治疗时经常出现复杂困难的 病变不能通过导丝或进行扩张，同时有较 高的再狭窄率及再比赛率，因此了解闭塞 病变的解剖及病理学特征对于CTO病变的处 理非常有意义，一方面可以帮助术者器械 的选择，另外一方面也有利于术者对于一 些介入技术和操作的掌握。
分支后闭塞
无桥血管
不利
无残端
解剖性闭塞
分支处闭塞
桥血管形成
病变因素
• Salfey等比较了不同冠脉分 支成功开通CTO的远期生 存率： • LAD成功开通的CTO 5年生 存率明显高于失败组。而 LCX和RCA则无上述差异。 • 另外，各个血管的CTO病 变开通率无显著性差异。
术者因素
• CTO病变的处理对术者的要求很高，不仅需 要术者具备良好的介入素质，还要有一定 的奉献精神，因为CTO病变需要术者付出大 量的心力、体力和接受大剂量的X线照射。 • Thompson等研究发现，当采用逆向技术时， CTO的PCI例数多的术者明显高于例数少的 术者（75.2%VS58.9%，P小于0.001）
• 当然，心内科医生绝不能仅仅成为一个 “导管匠”，当遭遇CTO时，一定要考虑患 者整体的利益，不能单纯为了追求例数和 成功率或显示自己的技术而去开通CTO。
曾经年少轻狂的贝克汉姆
退役时泪流
退役时泪流满面.
希望有一天我们退休时也能像他一样， 为曾经的激情和汗水而感动！
thanks
处理策略
无症状 单只CTO 症状与闭塞支有关 单只CTO 闭塞支供应区有存活心肌 单只CTO 预期开通率较高 合并左主干、多支血管病变、瓣膜病 CTO 药物治疗 PCI PCI PCI CABG
不适合CABG
ACS患者或非闭塞病变易于开通
分次PCI，首先开通CTO病变
可行非CTO病变血管PCI治疗
CTO病变主要成分 血栓 粥样硬 化斑块
CTO病变 处的主 要成分
纤维化 组织
CTO病变的斑块病理结构
软斑
• 是由充满胆固醇的细胞、松软纤维组织、和微血管通道构成 • 通常闭塞时间小于1年
硬斑
• 有致密的结缔组织、有大量的纤维钙化斑块、无微血管通道 • 通常大于1年，导丝容易进入内膜下，导致夹层
PCI失败
解剖性闭塞
闭塞形态
分支血管 侧支血管 钙化病变 成角病变 开口病变 血管弯曲
﹤3个月
﹤15mm 闭塞端鼠尾样 闭塞端无分支 无桥血管
﹥3个月
﹥15mm 闭塞端刀切样 闭塞端有分支 水母头样桥血管
再次尝试
器官功能 全身状态
病变因素
有利
锥形残端
功能性闭塞