顾客健康咨询表
药店顾客意见簿范文(3篇)
第1篇尊敬的药店管理团队：您好！首先，感谢贵药店一直以来为我们提供的优质服务和便利。
为了更好地提升服务质量，我们特设立顾客意见簿，以便收集广大顾客的宝贵意见和建议。
以下是我们的一些反馈，希望能为药店的发展贡献力量。
一、药店环境与设施1. 药店环境整洁，卫生状况良好，让人感到舒适。
2. 药店内的药品陈列有序，便于顾客查找所需药品。
3. 药店设有休息区，为顾客提供了舒适的等候空间。
4. 药店内的导购图示清晰，便于顾客了解药品信息。
5. 建议药店增设自助查询机，方便顾客查询药品信息。
二、药品质量与服务1. 药品质量可靠，价格合理，顾客满意度较高。
2. 药店员工服务态度热情，耐心解答顾客疑问。
3. 建议药店加强药品质量监管，确保顾客用药安全。
4. 药店员工具备一定的药品知识，能够为顾客提供专业的用药指导。
5. 建议药店增设线上咨询服务，方便顾客在非营业时间咨询。
三、营业时间与便利性1. 药店营业时间合理，满足顾客日常用药需求。
2. 药店位置优越，交通便利，方便顾客前往。
3. 建议药店延长营业时间，满足夜间或周末顾客的用药需求。
4. 药店周边配套设施完善，方便顾客购物、用餐等。
四、促销活动与优惠1. 药店定期举办促销活动，让顾客享受到优惠。
2. 优惠力度适中，顾客购买意愿较高。
3. 建议药店推出更多优惠活动，如满减、买赠等，吸引更多顾客。
4. 药店可以与周边商家合作，推出联合优惠，增加顾客粘性。
五、其他建议1. 建议药店增加儿童用药区，方便家长为孩子购买药品。
2. 药店可以设立老年人专用窗口，为老年人提供便捷服务。
3. 建议药店开展健康讲座、用药知识普及等活动，提高顾客健康意识。
4. 药店可以定期举办会员活动，为会员提供专属优惠和服务。
5. 建议药店加强与社区、医院等机构的合作，拓宽服务渠道。
总之，我们非常满意贵药店的各项服务。
希望药店能够继续努力，为顾客提供更加优质、便捷的用药体验。
以下是我们对药店的具体建议：一、优化药品陈列1. 药店可以按照药品类别进行分区陈列，方便顾客查找。
顾客提问的问题100条
顾客提问的问题100条顾客提问的问题100条1. 这个产品有什么特殊功能吗?2. 你们有没有新的促销活动？3. 产品有保修吗？4. 你们接受退货吗？5. 这款产品适合什么年龄段的人使用？6. 你们有没有提供批发价？7. 这款产品有什么颜色可选？8. 你们提供国际运输吗？9. 这款产品有没有耐用性测试？10. 你们的产品符合什么标准？11. 你们的产品有什么配套设备？12. 这个产品有什么使用限制？13. 你们有没有线上购买的选项？14. 你们可以提供样品吗？15. 这款产品的材质是什么？16. 你们的产品符合哪个国家的安全要求？17. 你们提供个性化定制吗？18. 这款产品有什么容量可选？19. 你们的产品有什么认证？20. 你们的产品有什么推荐用途？21. 你们的产品有什么售后服务？22. 这个产品有什么不同的尺寸？23. 你们提供配送服务吗？24. 你们的产品有没有危险警示标识？25. 这款产品的生产地在哪里？26. 你们有什么优惠码可用吗？27. 这个产品是否符合环保标准？28. 产品是否符合食品安全要求？29. 你们的产品有什么使用说明书？30. 这个产品的电压要求是多少？31. 产品是否有独立的电源适配器？32. 你们有没有线下实体店？33. 产品是否符合健康安全要求？34. 这款产品有什么特殊的维护要求？35. 你们提供产品安装服务吗？36. 你们的产品有什么相关附件？37. 这个产品的使用寿命是多久？38. 产品是否经过质量检测？39. 你们的产品有什么不同的型号可选？40. 你们提供商品包装服务吗？41. 这款产品是否有限购数量？42. 产品是否符合电磁兼容性要求？43. 你们的产品有什么优势？44. 这个产品是否需要组装？45. 你们提供产品的技术支持吗？46. 这个产品是否经过消防安全测试？47. 产品是否符合人体工程学设计？48. 你们的产品有什么不同的功能模式？49. 这款产品有什么不同的包装方式？50. 你们提供产品的试用服务吗？51. 这个产品有什么不同的操作方式？52. 你们提供产品的培训课程吗？53. 产品是否符合无线电频率要求？54. 这款产品的重量是多少？55. 你们提供产品的升级服务吗？56. 这个产品是否符合健康保健要求？57. 产品是否经过防水测试？58. 你们的产品有什么不同的套餐可选？59. 这款产品是否有声音警报功能？60. 你们提供产品的定制服务吗？61. 这个产品是否符合安全使用要求？62. 你们的产品有什么不同的操作界面？63. 产品是否经过防火测试？64. 这款产品的尺寸是多少？65. 你们提供产品的维修服务吗？66. 这个产品是否符合儿童安全要求？67. 你们的产品有什么不同的颜色可选？68. 产品是否经过可靠性测试？69. 这款产品是否有网络连接功能？70. 你们提供产品的咨询服务吗？71. 这个产品是否符合电气安全要求？72. 你们的产品有什么不同的功率等级可选？73. 产品是否经过环境适应性测试？74. 这款产品是否可以与其他设备兼容？75. 你们提供产品的保养服务吗？76. 这个产品是否符合可持续发展要求？77. 你们的产品有什么不同的摄像头像素可选？78. 产品是否经过可靠性寿命测试？79. 这款产品是否有遥控功能？80. 你们提供产品的安装调试服务吗？81. 这个产品是否符合无毒环保要求？82. 你们的产品有什么不同的操作系统可选？83. 产品是否经过人体安全测试？84. 这款产品是否支持蓝牙连接？85. 你们提供产品的售后培训服务吗？86. 这个产品是否符合食品级别要求？87. 你们的产品有什么不同的存储容量可选？88. 产品是否经过防盗测试？89. 这款产品是否有定时功能？90. 你们提供产品的在线支持服务吗？91. 这个产品是否符合国际标准要求？92. 你们的产品有什么不同的屏幕尺寸可选？93. 产品是否经过电磁辐射测试？94. 这款产品是否具有智能化功能？95. 你们提供产品的培训视频吗？96. 这个产品是否符合可再生能源要求？97. 你们的产品有什么不同的音响配置可选？98. 产品是否经过抗震测试？99. 这款产品是否有自动化功能？100. 你们提供产品的用户指南吗？。
哈维麦凯客户档案66项
哈维麦凯客户档案66项在我们公司，秘书的工作还包括翻阅地点新闻以及各大报。
任何有关我们前20位最大客户的消息，公司里任何跟那个客户有关的人都必读。
这些信息的价值不只在关心业务员。
我们明白任何行业的业务员流淌量都专门大，这些资料可防止他们离职时也带走客户，还可让接班的人及时进入情形，不用从头做起。
因为都写在纸上了，“麦凯66”还能够协助业务员和主管同时讨论那个客户。
有两件事需要专门提醒：世界瞬息万变，因此66个题目需随时修正，而且因为66个咨询题通常都牵涉点客户的隐私，因此储存时要考虑到安全与隐密，每份资料只有固定的份数，不能让影印本满天飞。
我创业的前10年，每个星期日晚上都花时刻苦读公司前10大客户的资料，直到我倒背如流。
尽管今天我已不再如此辛劳，但每年我都要和公司高级主管开会审查这些信息，同时专门注意最后一页。
这页对一样客户事务的专门分析，确实是公司拟定以后打算的基础。
你现在懂了吧！你会咨询：“到底有没有效呢？”你先细读以下的66题，我一边告诉你到底有没有效。
麦凯信封公司个咨询题的客户档案日期________________最新修定时刻________________填表人________________客户1 姓名________________昵称(小名) ________________2 职称________________3 公司名称地址3住址________________4 电话(公) ________________ (宅) ________________5 出生年月日________________出生地________________籍贯________________6 身高________________体重________________躯体五官特点________________ (如秃头、关节炎、严峻背部咨询题等) ________________教育背景7 高中名称与就读期间________________大专名称________________毕业日期________________学位________________8 大学时代得奖纪录________________研究所________________9 大学时所属兄弟或姐妹会________________擅长运动是________________10 课外活动、社团________________11 如果客户未上过大学，他是否在意学位________________其他教育背景________________12 兵役军种________________退役时军阶________________对兵役的态度________________家庭13 婚姻状况________________配偶姓名________________14 配偶教育程度________________15 配偶爱好/活动/社团________________16 婚纪念日________________17 女姓名、年龄________________是否有抚养权________________18 子女教育_______________19 子女喜好________________业务背景资料20 客户的前一个工作________________公司名称________________公司地址________________受雇时刻________________受雇职衔________________21 在目前公司的前一个职衔________________职衔________________日期________________22 在办公室有何“地位”象征________________23 参与的职业及贸易团体________________所任职位___________ _____24 是否聘顾咨询________________25 本客户与本公司其他人员有何业务上的关系________________26 关系是否良好________________缘故________________27 本公司其他人员对本客户的了解________________28 何种联系________________关系性质________________29 客户对自己公司的态度________________30 本客户长期事业目标为何________________31 短期事业目标为何________________32 客户目前最关怀的是公司前途或个人前途________________33 客户多摸索现在或今后________________什么原因___________ _____专门爱好34 客户所属私人俱乐部________________35 参与之政治活动________________政党________________对客户的重要性为何________________36 是否热衷社区活动________________如何参与_______________ _37 宗教信仰________________是否热衷________________39 客户对什么主题专门有意见(除生意之外) ________________生活方式40 病历(目前健康状况) ________________41 饮酒习惯________________所嗜酒类与份量________________42 如果不嗜酒，是否反对别人喝酒________________43 是否吸烟________________若否，是否反对别人吸烟__________ ______44 最偏好的午餐地点________________晚餐地点_______________ _45 最偏好的菜式________________46 是否反对别人请客________________47 嗜好与娱乐________________喜读什么书________________48 喜爱的度假方式________________49 喜爱观赏的运动________________50 车子厂牌________________51 喜爱的话题________________52 喜爱引起什么人注意________________53 喜爱被这些人如何重视________________54 你会用什么来形容本客户________________55 客户自认最中意的成就________________56 你认为客户长期个人目标为何________________57 你认为客户眼前个人目标为何________________客户和你58 与客户做生意时，你最担忧的道德与伦理咨询题为何__________ ______59 客户觉得对你、你的公司或你的竞争负有责任________________如果有的话，是什么________________60 客户是否需改变自己的习惯，采取不利自己的行动才能配合你的推销与建议________________61 客户是否专门在意别人的意见________________62 或专门以自我为中心________________是否道德感专门强_____ ___________63 在客户眼中最关键的咨询题有哪些________________64 客户的治理阶层以何为重________________客户与他的主管是否有冲突________________65 你能否协助化解客户与主管的咨询题如何化解_______________ _66 你的竞争者对以上的咨询题有没有比你更好的答案___________ _____其他注意事项资料。
体检中心顾客关系维护策略示例
体检中心顾客关系维护策略示例一、前言体检中心作为健康管理的载体，其核心目的是为顾客提供高质量的健康检查服务。
在此基础上，良好的顾客关系维护是提高顾客满意度、忠诚度以及口碑传播的重要手段。
本策略示例旨在为体检中心提供一个专业、详细的顾客关系维护方案。
二、目标1. 提高顾客满意度：通过优化服务流程、提升服务质量，使顾客在体检过程中感受到专业、贴心的服务。
2. 增强顾客忠诚度：通过持续关注顾客健康需求，提供个性化服务，使顾客产生信任和依赖。
3. 提升口碑传播：借助顾客满意度和忠诚度，实现口碑的自然传播，吸引更多潜在顾客。
三、策略实施1. 顾客信息管理- 建立完整的顾客档案：包括基本信息、体检历史、健康问题等，以便于跟进和分析顾客需求。
- 实施信息化管理：利用CRM系统，实现顾客信息的实时更新、查询和分析。
2. 服务流程优化- 预约管理：提供在线预约、电话预约等多种方式，方便顾客根据自己的时间安排体检。
- 接待服务：优化接待流程，减少顾客等待时间，提供一站式服务。
- 体检流程：合理安排体检项目，确保顾客在舒适的环境中完成体检。
- 体检报告：提供实时查询、解读服务，帮助顾客了解自身健康状况。
3. 个性化服务- 健康咨询：提供专业健康咨询服务，根据顾客需求提供个性化的体检建议。
- 健康干预：针对高风险顾客，提供健康干预方案，协助改善生活惯。
- 定期回访：对体检结果异常的顾客进行定期回访，关注其健康状况。
4. 顾客沟通与反馈- 主动沟通：在体检过程中，主动与顾客沟通，了解其需求和意见建议。
- 建立反馈渠道：设立意见箱、在线反馈等形式，鼓励顾客提出宝贵意见。
- 定期开展顾客满意度调查：了解顾客对体检服务的满意度，以便持续改进。
5. 营销与推广- 利用线上线下渠道开展营销活动，提高体检中心知名度。
- 举办健康讲座、体检优惠活动等，吸引顾客参与。
- 借助社交媒体平台，加强与顾客的互动，提升口碑。
四、效果评估与持续改进- 设立顾客关系维护专项小组，负责评估策略实施效果。
SOAP询问法
四、提出营养改进方案
针对顾客主要的营养问题，提出具体的营 养改进方案（饮食治疗原则、食谱设计、 饮食习惯的改变、营养补充剂的使用、食 物的烹调加工以及体力活动能量的消耗等 方面）
五、咨询效果的反馈和方案的改进
根据顾客反馈的营养改进方案的效果， 对方案进行完善和改进。
营养咨询举例：肥胖
1. 顾客一般情况记录：姓名、性别、年 龄、职业、住址、联系方式、来访时间 等。了解咨询的主要目的。 2. 了解顾客的疾病史及家族史，有无与 肥胖相关的疾病及遗传 3.了解饮食行为习惯：饮酒、吸烟、食物 购买力、饮食嗜好、进餐制度、进食速 度、食物过敏史、营养补充剂、排便情 况、锻炼和体力活动情况 4.膳食调查
2. 制定具体的食谱（食物交换份法）：低 能量、低脂肪、高纤维素，保证维生素 和无机盐的摄取 3. 结合运动和药物治疗
5、效果的观察和方案的改进
根据顾客反馈的效果（体重控制情况、 血脂、血糖、血压等指标是否正常） 提出改进意见
营养病历
营养病历（nutrition history）是特殊病种或危 重病人营养治疗、营养支持过程中重要的医疗 文书，可反映营养治疗和营养支持在临床治疗 过程中的实施过程、疗效观察等。营养病历是 一种专业性较强的医疗活动记录，虽然其中有 许多信息来自于临床病历，但其重点应对营养 营养 治疗（ ）、营养支持 治疗（nutritional therapy）、营养支持 ）、 （nutritional support）过程进行详实的描述。 ）
（7）出院小结或营养治疗小结： ）出院小结或营养治疗小结： 扼要地总结营养治疗的过程、出院或停 止营养治疗后饮食营养指导意见及注意 事项。
（8）营养病历的首页： 营养病历的首页： 是营养治疗有关内容的简要小结，当病人停 止营养治疗或准备出院时，应对前一阶段的 营养治疗作一总结性陈述。因此其有关内容 的填写是在病员停止使用营养治疗后，并装 订在病历首页。内容应包括营养治疗的方式 和营养治疗的效果，简明扼要。
100条感动式服务
100条感动式服务以下是100条感动式服务，仅供参考：1.一位客人忘记了他的地图，在我们的员工帮助下，他找到了他要去的目的地。
2.当一位孕妇需要帮助提着重的行李时，我们的员工不仅主动帮忙提行李，还为她打开房门。
3.在一次出差旅行中，一位客人感冒了，我们的员工热心地为他送来了扶他上床、泡茶等各种关怀服务。
4.当有客人不小心弄脏了自己的服装时，我们的员工会协助提供清洗和熨烫等服务。
5.有一位客人在餐厅里失去了钱包，我们的员工帮忙寻找，最终找到了钱包并归还给客人。
6.当客人需要亲人或朋友的医院信息时，我们的员工会及时提供相关信息。
7.当客人需要购买礼品或特殊商品时，我们的员工会帮助寻找最好的购物场所，并向其提供额外的优惠。
8.在某些情况下，我们的员工会主动为客人免费升级房型或提供其他豪华服务。
9.我们的员工会时刻关注客人的需求，并提供快速响应的服务。
10.当一位客人遇到困难时，我们的员工会第一时间赶到现场，提供所需的帮助。
11.我们的员工会定期向客人询问他们的需求和意见，并根据反馈意见进行改进。
12.当客人需要特殊饮食时，我们的员工会提供专业知识和解决方案。
13.有时，我们的员工会给客人惊喜，例如在其客房里布置礼品或花卉。
14.我们的员工会尽最大的努力确保客人的行程顺利进行，包括提供行程建议和订购门票等。
15.当客人在外出旅行期间，我们的员工会照顾其宠物，并提供专业的宠物护理和饲养服务。
16.我们的员工会定期提供免费的健身活动和康复服务，帮助客人更好地保持身体健康。
17.当客人需要医疗协助时，我们的员工会主动为其联系医生，并提供必要的帮助和支持。
18.我们的员工会尽可能满足客人的各种需求，并提供优质的服务和对话。
19.当客人需要临时改变旅行计划时，我们的员工会协助绿色通道并提供必要的支持和建议。
20.我们的员工会在客人的生日或特殊纪念日时提供礼品和祝福，并致以最真挚的祝福。
21.当客人在酒店内迷路时，我们的员工会及时出现并帮助其找到正确的方向。
顾客健康咨询表
联系电话：住址：
一．一般状态
□精力旺盛
□精力不足
□精力一般
□急躁易怒
□记忆减退
□梦多
□头晕
□头痛
□耳鸣
□耳聋
□入睡困难
□睡中易醒
□白天汗多
□晚上汗多多
□颈椎不适
□肩背疼痛
□手臂麻木
□手脚凉
□怕冷
□手脚心烧
□腰酸
□腰痛
□乏力
□贫血
□高血压
□低血压
□高血糖
□低血糖
□附件炎
□盆腔炎
□子宫肌瘤
□乳腺增生
□性功能减退
三．男科
□性功能减退
□前列腺炎
四．仪器禁忌症
□恶性肿瘤
□假肢
□体内有金属
□麻风
□脑出血
□精神病
□孕妇
□心脏病
□大病初愈
□重病患者
□凝血障碍
□月经量多
专家辨证：
□过敏体质
□慢性鼻炎
□膝关节炎
□抽筋
□风湿
□慢性咽炎
□扁桃腺炎
□口舌干燥
□口腔溃疡
□咳嗽
□咳痰
□哮喘
□胸闷
□胸痛
□心悸
□冠心病
□动脉支架
□气短
□食欲旺盛
□食欲减退
□食后腹胀
□胃炎
□胃溃疡
□腹泻
□尿黄
□尿混浊
二．妇科
□月经量多
□月经量少
□月经色淡
□月经色黑
□月经有块
□月经提前
□月经
顾客满意度调查表
客户满意度调查表尊敬的客户：首先衷心地感谢您们对我XX公司的支持与厚爱！为了真正帮助敝司在质量与交期和服务方面满足贵司，敝司特此对客户将每半年进行客户满意度调查评估，调查时间为1-6月与7-12月。
敬请贵司收到《客户满意度调查表》后，如实填写，以便敝司改善不足，为贵司提供最佳的服务。
一、下列问题请贵司在适当的空格内打分表示，质量方面问题请贵司的品质部进行评分，交期及价格由采购评估，售后服务及沟通由品质和采购共同评估。
二、各同行业供应商中本司排位：贵司家供应商中，我司排在第位客户签名：品质：日期：采购：日期：客户满意度调查表尊敬的客户：首先衷心地感谢您们对我深联公司的支持与厚爱！为了真正帮助敝司在质量与交期和服务方面满足贵司，敝司特此对客户将每半年进行客户满意度调查评估，调查时间为1-6月与7-12月。
敬请贵司收到《客户满意度调查表》后，如实填写，以便敝司改善不足，为贵司提供最佳的服务。
一、产品/制程技术方面1.您对于深联所提供的产品技术，感到□1.极不满意□2.不满意□3.尚可接受□4.满意□5.非常满意2.您对于深联在贵公司的心产品开发过程中的配合度，感到□1.极不满意□2.不满意□3.尚可接受□4.满意□5.非常满意3.您对于深联主动提供具竞争力的新技术/制程及咨询方面，感到□1.极不满意□2.不满意□3.尚可接受□4.满意□5.非常满意4.您对于深联目前的技术联络窗口处理问题的及时性方面，感到□1.极不满意□2.不满意□3.尚可接受□4.满意□5.非常满意二、产品质量服务方面5.您对于深联目前提供的产品质量状况，感到□1.极不满意□2.不满意□3.尚可接受□4.满意□5.非常满意6.您对于深联在处理产品质量问题上的反应速度，感到□1.极不满意□2.不满意□3.尚可接受□4.满意□5.非常满意7.您对于深联在处理产品质量问题上的服务态度，感到□1.极不满意□2.不满意□3.尚可接受□4.满意□5.非常满意三、产品价格/交期方面8.您对于深联目前在产品的如期交货（On Time Delivery）状况，感到□1.极不满意□2.不满意□3.尚可接受□4.满意□5.非常满意9.您对于深联在因应客户需求、弹性调整交期方面，感到□1.极不满意□2.不满意□3.尚可接受□4.满意□5.非常满意10.您对于深联目前的订单生产所需时间（Lead time），感到□1.极不满意□2.不满意□3.尚可接受□4.满意□5.非常满意四、配合度方面11.您对于深联业务人员的联络管道之便利性，感到□1.极不满意□2.不满意□3.尚可接受□4.满意□5.非常满意12.您对于深联品管人员的联络管道之便利性，感到□1.极不满意□2.不满意□3.尚可接受□4.满意□5.非常满意13.您对深联的报价及时性方面，感到□1.极不满意□2.不满意□3.尚可接受□4.满意□5.非常满意14.您对深联在EQ处理方面，感到□1.极不满意□2.不满意□3.尚可接受□4.满意□5.非常满意五、总论15.综合以上各个问题，您对于深联所提供的整体服务，感到□1.极不满意□2.不满意□3.尚可接受□4.满意□5.非常满意16.相较于您现有的其他印刷电路板供应商，您觉得深联在所有供应商中，在迅速对于客户需求做出反应方面，可被评定为□1.极不满意□2.不满意□3.尚可接受□4.满意□5.非常满意17.相较于您现有的其他印刷电路板供应商，您觉得深联的整体竞争力是□1.极不满意□2.不满意□3.尚可接受□4.满意□5.非常满意18.在如下项目中，您认为哪项是您最关心或最需要深联进行重点改善的，请指出：□1. 技术□2.质量□3.交期□4.价格□5.配合度19.贵司是否有其他的需求及期望请说明如下：公司：填表人：填表日期：年月日。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□糖尿病□肺炎□肾脏病□摄护腺肥大□痛风□妇科疾病□关节炎其它()
您的饮食与营养
您的排便状况
您的睡眠状况
□您有偏食的习惯
□固定
□正常
□您目前有服用营养补充品
□不固定
□偶而失眠(每周失眠两次)
□您用餐时间经常不固定
□最近习惯改变
□经常失眠(每周失眠三次以上)
您目前的不适症状：(请勾选)
□头痛□晕眩□眼睛酸涩□耳鸣□咳嗽□过敏性鼻炎□睡眠障碍□黑眼圈□眼袋
□焦虑□忧郁□常感疲倦□肩颈僵硬□腰酸背痛□呼吸不顺畅□心悸□胸闷□胸痛
□手臂无力易麻□经常上腹疼痛□经常腹泻□经常便秘□大便形状变细□胀气□胃酸
□常感冒□颜面潮红□经常燥热□经期疼痛□生理期有血块□分泌物较多□频尿
广东省“健康管理进社区”顾客健康咨询表
亲爱的贵宾您好：
为了让这次咨询能够更详尽，也让咨询专家能了解您的身体状况与过去健康史，请您填写以下资料，谢谢您的协助。
姓名：年龄：生日：年月日性别：□男□女
电话：手机：E-MAIL:
填表日期：年月日
□初诊□复诊
介绍人：
您的个人健康史：(请勾选)
□脑中风□偏头痛□巴金森氏症□高血脂□高血压□低血压□糖尿病□痛风□心脏病□心绞痛□鼻窦疾病□气喘□胃炎□胃溃疡□12指肠溃疡□B型肝炎□C型肝炎□脂肪肝□肝功能异常
□胆结石□肾脏病□前列腺肥大□贫血□妇科疾病□停经□关节炎□白内障□青光眼□飞蚊症
□视网膜剥离□曾开刀(部位：)□目前有服药()□其它()
您的家族(直系血亲、兄弟姊妹)是否有以下健康史(癌症)：(请勾选)
□肝癌□肺癌□鼻咽ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□胃癌□胰脏癌□大肠癌□乳癌□子宫颈癌□摄护腺癌
您的家族(直系血亲、兄弟姊妹)是否有以下健康史(非癌症)：(请勾选)
□小便无力有尿尾□下肢疼痛麻木□腰脚无力□膝盖不适其它()
您希望透过此次咨询，能替您解决那些健康问题?
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