污染防护设施运行记录表
JHA分析表
2
4
10
安全例会的召开和记录情况
SH3505-1999
2
3
5
11
工作人员的遵规守纪情况
SH3505-1999
5
4
8
12
出入受限空间登记管理情况
SH3505-1999
4
4
6
附件3： 重大危害因素登记表
项目：部门/单位：填表人： 填表日期：
序号
重大危害因素
活动/场所
可能发生的事故
级 别
控制措施
备 注
1
附件2
安全检查表（SCL）
项目: 工作场所:
装置/设备/设施:
分析人员及岗位: 日期:
序号
检查项目
标准
主要后果
L
（可能性）
S
(严重性)
R
（风险性）
建议改进措施
1
个人防护用品的穿戴和使用情况
SH3505-1999
1
3
6
2
特种作业人员持证上岗情况
SH3505-1999
3
4
8
3
受限空间作业情况
SH3505-1999
一般
符合
一般
否
6
管道冲洗
废水排放
一般
符合
一般
否
7
盘柜、基础安装
盘柜包装箱、焊条头、边角料等废弃物
一般
符合
一般
否
切割机、角磨机、电钻等在使用中产生的噪声
一般
符合
一般
否
切割、焊接时产生的热辐射、光辐射
一般
符合
一般
否
8
电缆接线、电缆头制作
职业危害事故隐患排查处理记录表
车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：2、生产车间警示标识：3、防护设施运行情况：4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：5、工人个人防护用品使用情况：6、工人操作规程执行情况：7、工人规章制度执行情况：检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日每月排查一次，所以此表为每月一张，内容手写，禁忌笔迹相同（删除红色字）车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好。
2、生产车间警示标识：警示标识完善醒目。
3、防护设施运行情况：除尘器，烟尘净化器，轴流风机等职业病防护设施全部运转正常。
4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：通讯联络设备、消防设备、急救药箱（配有常用药品）完好有效。
5、工人个人防护用品使用情况：检查发现个别在噪声岗位上的员工，未按要求佩戴防护耳塞。
6、工人操作规程执行情况：员工普遍都能自觉遵守职业卫生操作规程，但存在个别未正确佩戴防护用品的情况。
7、工人规章制度执行情况：员工普通都能自觉遵守职业卫生管理制度。
检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：加强员工职业健康教育，在职业危害岗位必须正确佩戴劳动防护用品。
负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好2、生产车间警示标识：警示标示张贴完好3、防护设施运行情况：现场防护设备设施均运行良好4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：消防设备、急救药箱均配备完好、按时点检5、工人个人防护用品使用情况：**车间存在较大噪声危害、个别员工未佩戴耳塞6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：加强员工职业卫生教育、监督力度加大负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好2、生产车间警示标识：警示标示张贴完好3、防护设施运行情况：现场防护设备设施均运行良好4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：洗眼器无过滤网、其他设施装置情况良好5、工人个人防护用品使用情况：现场员工佩戴情况良好6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：立即增加洗眼器过滤布负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好2、生产车间警示标识：警示标示张贴完好3、防护设施运行情况：现场防护设备设施均运行良好4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：消防设备、急救药箱均配备完好、按时点检5、工人个人防护用品使用情况：**车间员工***在粉尘作业岗位进行**操作时未按要求佩戴防尘口罩6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：加强员工职业卫生教育、监督力度加大负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：地面卫生较差，积水、油污较多2、生产车间警示标识：警示标示缺少高温警示3、防护设施运行情况：现场防护设备设施均运行良好4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：消防设备、急救药箱均配备完好、按时点检5、工人个人防护用品使用情况：员工佩戴情况良好6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：加强员工职业卫生教育，及时清理地面油污负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好2、生产车间警示标识：警示标示张贴完好3、防护设施运行情况：现场防护设备设施均运行良好4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：急救药箱缺少夏季防暑应急药品5、工人个人防护用品使用情况：员工佩戴情况良好6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：立即增补夏季应季防暑药品负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好2、生产车间警示标识：职业危害告知警示标示缺失3、防护设施运行情况：现场防护设备设施均运行良好4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：消防设备、急救药箱均配备完好、按时点检5、工人个人防护用品使用情况：车间存在较大噪声危害、个别员工未佩戴耳塞6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：加强员工职业卫生教育、监督力度加大负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好2、生产车间警示标识：警示标示张贴完好3、防护设施运行情况：布袋除尘器过滤布积尘较多4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：消防设备、急救药箱均配备完好、按时点检5、工人个人防护用品使用情况：员工佩戴PPE执行情况良好6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：立即更换滤布、并按时按计划检查负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好2、生产车间警示标识：警示标示张贴完好3、防护设施运行情况：现场防护设备设施均运行良好4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：消防设备、急救药箱均配备完好、按时点检5、工人个人防护用品使用情况：**车间存在较大噪声危害、个别员工未按要求佩戴耳塞6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：加强员工职业卫生教育、监督力度加大、强制佩戴PPE负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好2、生产车间警示标识：警示标示张贴完好3、防护设施运行情况：现场防护设备设施均运行良好4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：消防设备、急救药箱均配备完好、按时点检5、工人个人防护用品使用情况：**车间存在粉尘危害，个别员工未按要求佩戴防尘口罩6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：加强员工职业卫生教育、监督力度加大负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：良好2、生产车间警示标识：警示标示张贴完好3、防护设施运行情况：一排风扇损坏4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：消防设备、急救药箱均配备完好、按时点检5、工人个人防护用品使用情况：执行情况良好6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：即刻安排修复并投入使用负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：地面卫生较差、积水油污未及时清理2、生产车间警示标识：缺少噪声职业危害告知牌3、防护设施运行情况：现场防护设备设施均运行良好4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：消防设备、急救药箱均配备完好、按时点检5、工人个人防护用品使用情况：员工佩戴PPE执行情况良好6、工人操作规程执行情况：执行情况良好7、工人规章制度执行情况：执行情况良好检查人员（签名）：日期：年月日时分---时分整改意见：加强员工职业卫生教育、及时清理卫生环境、增补噪声危害告知牌负责人（签名）：日期：年月日落实情况：车间负责人（签名）：日期：年月日编制：审核（签名）：编制日期：年月日。
设备设施安全检查记录表
设备、设施安全巡检记录表签到表本着坚持“安全第一，预防为主”的方针，确保公司财产和人身安全，加强设备安全事故预想、预防工作，特制定塑胶部设备安全月巡检制度每月28号由事业部副总为组长，设备经理、生产经理、设备科员为组员, 对本部门内部所有设备、设施进行安全检查，并作记录。
巡视内容如下：一、行吊1、检查行吊轨道上有无影响作业的异物与障碍物，及时清理。
2、检查总控制开关、电源线路、电源指示灯、控制器是否正常3、检查按钮标记是否与起重机动作一致。
4、检查制动器制动效果是否有效。
5、检查上升极限位置限制器是否安全可靠。
6、检查起升、运行机构空车运转是否有异响声的振动。
7、检查吊钩滑轮是否有异常。
&检查吊装钢丝绳是否有故障与损伤。
二、造粒机1、检查设备加热情况，核对温控表显示温度和实际温度的偏差。
2、检查主机、切粒机的皮带轮罩和齿轮罩是否按要求装置。
正常异常正常异常4、检查配电柜、控制电柜是否积灰、是否有线路松动、发热；检查各电机是否 有点流过载、过热。
5、检查模具是否按照要求紧固3、 检查线路是否集束离地，线路是否被熔融料粘接。
4、 检查进料口护栏、气缸、螺筒焊接是否牢固。
5、 生产过程中检查员工是否用手喂料，不能用铁器、木棒 三、吹膜机组1、 检查设备加热情况，核对温控表显示温度和实际温度的偏差2、 检查设备是否安装磁力架。
3、 检查加热部位是否有杂物存放、加热线是否裸露、有破损。
4、检查配电柜、控制电柜是否积灰、是否有线路松动、发热；检查各电机是否 有点流过载、过热。
5、 检查皮带是否有罩，各转动部位是否做防夹处理6、 检查设备旋转装置是否漏料，旋转是否平稳。
7、 检查风环是否磨损，送风是否均匀。
四、注塑机组 1、禁止将机械、油压安全装置拆下或将电气安全开关短路正常异常2、检查所有安全保护盖均在正确位置，确认安全门是否可以正常操作及安全门保护功能是否正常正常异常3、螺杆加热部位是否清洁，无异物，以免触电短路；严禁在注塑机任何部位覆盖物体正常异常正常异常正常异常6、 检查油路、水路是否有跑冒滴漏情况，油管是否有磨损7、 检查设备是否安防磁力架。
防沙设施维护记录表
防沙设施维护记录表
日期：
地点：
维护人员：
维护项目：
1. 设施检查
- [ ] 网格栅检查：确保网格栅完整无缺损，无断裂情况。
- [ ] 护坡设施检查：检查护坡设施是否出现松动、破损等情况。
- [ ] 固定桩检查：检查固定桩是否完好无损，有无倾斜、松动等情况。
- [ ] 风帘检查：检查风帘是否有断裂、脱落现象，确保风帘效果良好。
- [ ] 沙堆检查：检查沙堆有无杂物或碎石混入，需要及时清理。
2. 设施维护
- [ ] 网格栅维护：修复网格栅损坏处，更换断裂网格栅。
- [ ] 护坡设施修复：修复松动、破损护坡设施，确保其稳固性。
- [ ] 固定桩加固：对松动、倾斜的固定桩进行加固处理。
- [ ] 风帘更换：更换断裂或脱落的风帘，确保风帘的完整性。
- [ ] 沙堆清理：清理沙堆中的杂物、碎石，确保沙堆的质量和稳定性。
3. 维护记录
- [ ] 维护日期：记录维护设施的日期。
- [ ] 维护地点：记录维护设施所在的具体地点。
- [ ] 维护人员：填写进行维护的人员姓名。
- [ ] 维护项目：勾选已进行的维护项目。
- [ ] 维护情况：对维护过程中发现的问题进行记录，如损坏情况、修复措施等。
- [ ] 维护结果：填写维护后设施的情况，如是否修复好、是否恢复正常使用等。
维护意见：
（可根据实际情况填写维护意见，如是否需要进一步维护措施、注意事项等）
签字：日期：。
安全环保检查记录表
4.防火
(1)爆破器材管理制度键全，易燃易爆处所按规定配齐防火防爆、避雷等防护设施 并保持良好状。(不规范扣10分)
防爆
(2)爆破作业符合规程，爆破人员持证上岗。(无证1人扣10分)
(1)按规定配发劳动防护用品。
5.安全
防护
(2)作业人员、管理人员进入施工现场，按规定佩戴防护用品
(3)避免和消除平行、交叉作业，各类工程危险区有针对的防护设施。
(2)领导及管理人员日常巡回安全E 对危险作业坳采取脚，实行
6.承包合同 及民工管理
(1)分包工程合问符合国家规定的条款及内容。对分包工程施工技术、职业健康
安全、质量管理措施落实，责任明确。(不符合规定扣10分)
(2)使用劳务工须经上级批准， 并按规定办理手续， 经培训考核合格后方准上岗。
(3)劳务工安全培训落实，有记录和资料。
2、表内所歹0项目有扣分标准的检查人员应据实检查，不符合要求的按标准扣分。
3、表内项目未列扣分标准的，检查人员视实际检查情况，不符合项扣1〜5分。
4、 检查表扣分汇总应将业主检查评比通报加分的分数扣除(单独反映)。
5、检查结束后每个工地的检查表交安质部汇总。
检查人：日期： 年 月 日
项目负责人:
(2)临边、预留孔洞防护规范。
(3)电梯、塔吊等提升设施经检验合格，操作人员持证上岗。
(4)进场人员按规定佩戴防护用品。
(5)基坑开挖边坡防护符合安全规定。(防护不到位扣10分)
9.营业线 施工
(1)上线作业人员经培训考核合格，“四员一经培训考试持"岗。(未经培训上岗扣20分)
(2)确保营业线行车安全防护措施到位，施工工点安全防护牌、防护员按规定设置 正确。(防护不规范扣10分)
环境安全检查记录表格
过道、楼梯是否畅通
☑合格□不合格
16
临时堆放物品是否堆放整齐有无安全隐患
☑合格□不合格
17
灭火器是否放置在便于拿取的区域
☑合格□不合格
18
灭火器清洁度较好，无集尘
□合格☑不合格
19
灭火器按期点检且合格
☑合格□不合格
员工健康管理
20
员工劳动强度/工作环境是否适宜
☑合格□不合格
21
员工是否按要求购买了五险
18
灭火器清洁度较好，无集尘
☑合格□不合格
19
灭火器按期点检且合格
☑合格□不合格
员工健康管理
20
员工劳动强度/工作环境是否适宜
☑合格□不合格
21
员工是否按要求购买了五险
☑合格□不合格
22
员工是否进行了定期体检
☑合格□不合格
卫生间管理
23
卫生间是否有异味
☑合格□不合格
24
是否存在细水长流等不良现象
☑合格□不合格
25
地面是否湿滑等
☑合格、无杂物
☑合格□不合格
27
各工位/工序无与生产相关的其他物件；
☑合格□不合格
28
设施设备清洁度好，无滴漏等现象
☑合格□不合格
人员防护
29
作业人员是否按要求佩戴了相应的安全防护器具
□合格☑不合格
作业人员为佩戴口罩工作，立即整改。
30
安全防护器具是否适宜
☑合格□不合格
人员防护
29
作业人员是否按要求佩戴了相应的安全防护器具
☑合格□不合格
30
安全防护器具是否适宜
☑合格□不合格
结论
EHS职业健康安全环境记录表格大全
总排水口
总排水口超标污水排放
水体污染
编制：审批：
QR/TH-302-1
危险源识别与评价清单
部门：N0：
序号
生产服务活动/过程
危险源
风险
时态
状态
评价
方法
重要
程度
控制方法
过去
现在
将来
正常
异常
紧急
定性
定量
是
否
1
露采作业
运输机车无序、明显的标志
撞车
地表塌陷
掉车、掉人
运输机车卸矿石
翻车、地表塌陷
溜矿井无防护栏、醒目标志
剧毒物质防护设施遭到破坏
造成中毒事故
管理设施、条件不达标
剧毒物质流失
管理制度不完善
剧毒物质流失
12
作业场所
安全生产警示牌不全
安全生产意识淡薄
操作规程没有或不完整
安全生产事故
交接班程序不当
安全生产事故
13
放矿作业
卸矿车卸矿时没有专门的轮胎固定垫
往后滑车、翻车
卸大块矿石、炸大块矿石
堵塞溜矿井出矿口
雨天卸矿
2
没有证明表明存在供货系统的缺陷
管理方案/目标/指标监控表
No：
编制：批准：
QR/TH-303
外部环境意见征询表
No：
调查项目
现状评价
您的意见和建议
本公司生产和办公产生的噪声对您的生活和工作有无影响
□严重影响
□有
□稍微有
□无
本公司生产和办公产生的污水对您的生活和工作有无影响
□严重影响
□有
□稍微有
□无
本公司生产和办公产生的大气污染对您的生活和工作有无影响
环境保护情况检查表
应急预案检查
预案制定
检查是否制定了健全的应急预案 ，包括应急组织、联络通讯、现 场处置等方面，明确各部门的职 责和分工。
预案演练
核实是否定期进行应急预案演练 ，提高应急响应能力，并对演练 结果进行总结和评估，不断完善 预案。
预案更新
检查是否及时更新应急预案，确 保预案的时效性和可操作性。
应急设施与物资检查
环境保护情况检查表
xx年xx月xx日
目 录
• 引言 • 污染源检查 • 环保设施检查 • 环境保护管理检查 • 环境风险评估与应急预案检查 • 建议与改进措施
01
引言
检查目的
环境保护情况检查表旨在评估和监督环境保护措施的落实情 况和效果，以确保环境质量得到有效改善和生态环境的可持 续发展。
通过定期进行检查和评估，可以及时发现和解决环境问题， 防止环境污染和生态破坏，促进经济、社会和环境的协调发 展。
02
污染源检查
废水检查
1 2
水质检测
对废水进行水质检测，包括化学需氧量、生物 需氧量、总悬浮物、PH值等指标，评估废水对 环境的影响。
排放标准
检查废水排放是否符合国家和地方的排放标准 ，如排放总量、浓度等指标。
3
处理设备
检查废水处理设备是否正常运转，处理效率是 否达标，以及设备的日常维护记录。
废气检查
档案建立
检查是否有健全的环保档案管理制度，是否记录了企业的环保活动和成果。
档案管理
评估环保档案管理的水平，是否能够有效地支持环保工作的决策和监督。
环保标志检查
标志设置
检查是否有按照规定设置环保标志，如排放标准、节能标志等。
标志合规性
评估环保标志是否符合国家法律法规和标准要求。