健康生活方式行为调查问卷
健康问卷(最全)
健康问答亲爱的会员：您好！“健康”一直是我们不断追求的目标，通过疾病史、饮食情况、生活习惯、运动情况等了解您目前的状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式等建议，以提高您的健康水平。
一、既往病史调查1.您最近体检过吗（半年内）□没有□有□一年内□半年内□ 3 个月内□1 个月内□其它2.您有下列家族病史吗？（父母、祖父母、兄弟、姐妹）□高血压□高血脂□糖尿病□癌症□心脏病□中风□其它3.您最近有以下症状吗（近三个月以内）□头疼□便秘□口腔溃疡□食欲不振□无精打采□牙疼□肩膀酸痛□视物模糊□腰痛□经常感冒□尿频尿急□其它4.您现在是否患有以下疾病□高血压□高血脂□脂肪肝□痛风□心脏病□中风□颈椎病□腰椎病□糖尿病□肾病□其它5.您在四周之内受过伤吗□没有□有□肌肉拉伤□韧带拉伤□扭伤□骨折□其它二、身体状况调查6.以下这些问题都与日常活动有关。
请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？限制很大有限制毫无限制（ 1）重体力活动，如：跑步、参加剧烈运动等□□□（ 2）适度的活动，如：扫地、打太极拳等□□□（ 3）手提日用品，如：买菜、购物等□□□（ 4）上几层楼梯□□□（ 5）上一层楼梯□□□（ 6）弯腰、曲膝、下蹲□□□（ 7）步行 1600 米以上的路程□□□（ 8）步行 800 米的路程□□□（ 9）步行 100 米的路程□□□（ 10）自己洗澡、穿衣□□□7.在过去 4 个星期里，您的日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？是不是（ 1）减少了工作或其他活动的时间 □ □ （ 2）本来想做的事情只能完成一部分 □ □ （ 3）想要干的工作和活动的种类受到限制 □□（ 4）完成工作或其他活动困难增多（如需额外的努力）□ □8. 在过去 4 星期里，您的日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑） ，而出现以下问题？ 是 不是 （ 1）减少了工作或活动的时间 □ □ （ 2）本来想做的事情只能完成一部分□□（ 3）干事情不如平时仔细 □ □9. 在过去的□完全没影响 4 个星期里， 您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、□有一点影响 □中等影响 □影响很大朋友、 邻居或集体的正常社会交往？□影响非常大 10. 总体来讲，您的健康状况是 □非常好 □很好 □一般 □差□和去年一样 11．您每周睡眠时间保证在几个小时 ?□ 30 小时 □40-50 小时 □ 56 小时以上 12. 您的睡眠质量如何 ?□好□一般□多梦易醒□失眠13．烟酒问题是否吸烟 1 从不吸烟 2 过去吸，已戒烟 3 吸烟家人吸烟1 从不吸烟2 过去吸，已戒烟3 吸烟 吸烟史开始吸烟时间 戒烟时间 吸烟量 平均每天吸烟 支 饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒时间 年饮酒史开始饮酒时间岁 是否醉酒 1 否 2 是主要饮酒品种 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒饮酒量平均每次饮酒两三、运动习惯调查问卷 ：1. 您希望得到哪种类型的健身计划（可多选）□养生保健操类 □家庭保健操类 □健身俱乐部中的有氧运动类 □功能性训练计划类2. 您参加体育运动的主要原因是什么（可多选）？□改善健康状况 □医生建议 □减压放松 □工作社交需要 □减肥3.您经常和谁一起锻炼（可多选）？□自己□朋友□家人□邻居□俱乐部会员4.您的运动爱好（可多选）□球类□徒行□瑜伽普拉提□游泳□跑步□舞蹈课程□力量性训练□对抗性运动 ( 拳击等 ) □马术高尔夫5.您的运动爱好坚持至今有多长时间？□半年以下□ 1 年□2 年-4 年□4 年以上6.如果您还没有运动爱好, 您可以规律的坚持的体育活动是（可多选）?□散步□爬楼梯□健美操类□球类□健身房运动□骑自行车□其它__________7.您最不擅长的运动是（可多选）□灵活及技巧性要求高的运动项目□柔韧性要求要的运动项目□体能要求高的运动项目□耐力要求高的运动项目□其它 ________8.您每次运动时通常感觉□心跳变化不大□心跳略有加快微微出汗□心跳明显加快, 出汗较多9.您每次运动能够持续多长时间？□ 15 分钟□ 15-30 分钟□ 30- 60 分钟□ 60-120 分钟□ 2 小时以上10.您通常在每日的什么时间运动□早晨□上午□中午□下午□晚上 7 点后11. 您认为在什么地点锻炼更容易坚持?□家中小区□办公室□健身房□户外12.您已有的健身设备条件有哪些 , 并希望拥有相关健身计划 ?□哑铃杠铃□健身球□跳绳□健身会员卡□游泳卡其它 _______13.您可以做到的运动频率□1次/周□2-3 次/ 周□3次以上 /周□5 次以上 /周14.您每次运动前是否进行 8-15 分钟热身？□是□否15.您通常运动多长时间感觉全身微热并出汗□5 分钟□10 分钟□15 分钟以上16.您每次运动后是否进行放松拉伸？□是□否17.您在运动中是否遇到过损伤?□是 _____________( 请注明受伤位置及损伤名称 ) □否18.您在运动后的第二天经常感到？□疲惫□浑身酸痛难忍□有点酸痛可以接受□ 精神百倍19.您在运动后当晚的睡眠状况如何？□非常好□一般□很累睡不着20.您的运动目标 :第一阶段第二阶段第三阶段21.您是如何解决锻炼平台期的（可多选）□继续坚持锻炼□放弃□咨询专业人士□没注意过22. 您的运动计划是否经常中断□是□否23.您的运动计划中断通常是因为什么原因（可多选）□朋友聚会□工作原因□运动给您带来的心理压力□运动中受伤□没有健身效果□季节原因□缺乏科学指导□没有兴趣四、膳食调查问卷24.您在运动前几小时进餐？□ 2 小时左右□一小时左右□半小时左右25.您在运动前通常吃哪类食物？□ 主食类: □切片面包□麦片□粥□其它_________□水果类 : □香蕉□苹果□橙子□梨□其它 _________□饮料 : □白开水□矿泉水□纯净水□碳酸饮料□纯果汁□果汁饮料□酸奶□ 没有计划26. 您在运动后几小时进餐？□ 2 小时左右□ 1 小时左右□半小时左右27.您在运动后通常吃哪类食物□ 主食类：□切片面包□麦片□粥□其它_________□ 水果类：□香蕉□苹果□橙子□梨□其它 _________□ 饮料：□白开水□矿泉水□纯净水□碳酸饮料□纯果汁□果汁饮料□酸奶□ 没有计划28.您每次在运动中饮水状况？□从来不喝□每 15-20 分钟补水100 毫升□想喝多少喝多少29.您每天喝水的量？（每杯 250ml）□8杯以上□5-8 杯□3-5 杯□3杯以下30.每次吃零食的量？□每次只是品尝一点□每天都吃， 1-2 次 / 天□每天吃，大于 2 次 / 天□吃够为止31.通常吃什么零食通常吃什么零食□膨化食品□ 水果□ 坚果□ 豆干□ 奶制品□油炸食品□其它 _____________32.您外出就餐较多选择的种类？（可多选）□川菜□火锅□烧烤□西餐□茶餐厅□快餐□东北菜□湘菜□日餐□韩餐□粥粉店□上海菜□台湾菜□其它 _______33.您的饮食嗜好及口味？（可多选）□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□嗜辣□其它34.是否有禁口或不喜欢吃的食物？□否□是 _____________35.平时吃饭的速度？□ 15 分钟之内□ 15-30 分钟□ 30 分钟以上36.您一日三餐是否定时定量？□ 从不□经常□偶尔□从不37.您每周三餐在外就餐频率 ?早餐□5 次以上□ 3-4 次□ 1-2 次午餐□5 次以上□ 3-4 次□ 1-2 次晚餐□5 次以上□ 3-4 次□ 1-2 次38. 您认为在三餐中哪餐最重要□早餐□午餐□晚餐□ 夜宵39.您的早餐情况是什么？□每天吃早餐□偶尔吃早餐□很少吃□不吃40.通常早餐吃什么通常早餐都吃什么（可多选）？□牛奶□豆浆□粥□豆腐脑□肉（素）包子□油条□煎饼□其它 ______________□肯德基（麦当劳）41.您在晚 9 点后通常吃什么食物（可多选）？□水果□主食□干果□主食类□饮料□奶制品□肉食□□蔬菜□想起什么吃什么□什么也不吃（注：量具图示）42.通常情况下您每天米饭或面食吃多少（一份相当于一碗米饭、一平碗面、2 片面包、馒头 2 两）□每天 4 份或以上□每天 2-4 份□每天 1-2份□不吃或每天少于 1 份43.通常情况下您每天蔬菜吃多少（熟重）?□3 碗以上□ 2-3 碗以上□1-2 碗□1 碗以下44.通常情况下您每天水果吃多少（一份相当于中型苹果、橙、桃子1 个，葡萄 3 两、西瓜 5 两、中型香蕉1根）?□不吃或每天少于 1 份□每天 1-2 份□每天 2-3 份□每天 3-4 份□每天 4 份以上45.通常情况下您每天肉类吃多少（ 1 份相当于猪牛排1 片约手掌大小， 1 厘米厚；鸡小腿1个、虾 1两）?□不吃或每周少于 1 份□每周 1-3 份□每周 4-6 份□每天 1 份□每天 2 份或以上46.通常情况下您牛奶、豆浆、酸奶共喝多少？□每天 2 杯以上□每天一杯□每周 4-6 杯□每周 1-3 杯□不喝或每周少于一杯，原因_______47.您补充的营养品或保健品有哪些（可多选）?□无□维生素 C □维生素 E □钙剂□铁剂□复合维生素矿物质□植物纤维□深海鱼油□鱼肝油□卵磷脂□蜂胶□蛋白粉□胶原蛋白□其他 _______ 48.您最注重的饮食是哪方面（可多选）？□色香味□热量□食品安全□食物营养。
小学学生健康生活方式、蛔虫与行为调查问卷
xxx小学学生健康生活方式、预防蛔虫与行为调查问卷年级班级一、健康知识部分（请将您认为正确的选项，填写在括号里。
）1、看书写字时要注意：（）A、看书时间越长越好B、姿势正确，光线适宜C、眼睛与书本距离越远越好D、可以在阳光下看书2、如何预防沙眼？（）A、每人一条毛巾B、毛巾、手帕、盆经常清洗消毒C、不用脏手揉眼睛D、以上都是3、甲型肝炎的传播途径是？（）A、空气传播B、食物传播C、虫媒传播D、以上都是4、为什么不能咬笔头和手指？（）A、姿势难看B、笔头、手指不干净C、会咬坏手指和笔头D、老师和家长会批评5、怎样预防肠道寄生虫病？（）A、饭前便后洗手B、不喝生水C、生吃的水果要洗净或削皮D、以上都是6、脊柱弯曲主要是由于：（）A、感冒的后遗症状B、外伤所致C、不良的读写、行走和睡眠姿势造成D、营养不良7、人体缺碘会引起：（）A、骨质疏松B、甲状腺肿C、贫血D、感冒8、新冠病毒感染饮食营养专家建议:每天吃新鲜蔬菜和水果，在平时的基础上适量加量。
这种说法正确吗（）请选择:A.正确B.错误9、预防蛔虫病的不正确做法是( )。
A.饭前便后洗手;不喝生水B.生吃瓜果、蔬菜C.吃预防药D.不咬手指和笔头E.常吃驱虫药10、预防蛔虫病，我们应做到（）①不喝不干净的生水②生吃瓜果和蔬菜必须洗净③饭前便后要洗手④不随地大便⑤粪便要发酵处理，杀死虫卵后再做肥料．A．①②B ①②③C．①②③④D．①②③④⑤11、蛔虫的感染方式为（）A经口B经皮肤C输血感染D直接接触12、下面哪项不是蛔虫病的防治原则（）A治疗病人B加强卫生宣传教育C手、足涂抹防护剂D加强粪便管理二、健康生活方式与行为部分（请将符合你平时情况的选项，填到括号里。
）1、看电视时你习惯于：A、坐在离电视机1—2米的位置B、坐在离电视机3—4米的位置C、躺着或斜靠着看D、无固定，以上都可能2、你每天刷牙的时间和次数：A、早上刷牙B、晚上刷牙C、早、晚都刷D、有时早上刷，有时晚上刷3、买了水果后，你会：A、洗水果后再吃B、马上用手或纸擦擦后吃C、回家洗手后吃D、回家洗水果或削皮后吃4、吃饭时你是：A、喜欢吃的菜多吃B、不喜欢的菜不吃C、菜好时多吃饭D、不挑食，吃饱饭5、当你走在大街上，口里有痰时，你是：A、吐在地上立即用脚擦去B、吐在路边花草中C、马上吐在地上D、吐在纸上包好然后丢到垃圾桶6、你每天睡眠时间是：A、8小时B、9小时C、10小时7、喝开水时，你是：A、随手拿杯子喝B、用自己的杯子喝C、自己有杯子用自己的，自己没有杯子用别人的D、直接对着壶嘴喝8、学校多长时间组织一次身体检查：A、每学期B、每学年C、一年以上检查一次D、没有检查。
亚利桑那州心理健康生活质量问卷表
亚利桑那州心理健康生活质量问卷表
该问卷旨在了解亚利桑那州居民的心理健康和生活质量。
请以您个人的经历和观点回答下列问题。
您的回答将有助于我们更好地了解社区的心理健康需求，并提供相应的支持和资源。
请在每个问题后的括号内选择相应的答案或填写相关信息。
1. 您的年龄是？（填写年龄）
2. 您是否有长期的心理健康问题？（选择是或否）
3. 您每周是否参加任何心理健康活动（例如：瑜伽、冥想、心理咨询等）？（选择是或否）
4. 您是否在工作中经常感到压力或焦虑？（选择是或否）
5. 您是否有良好的人际关系和支持网络？（选择是或否）
6. 您认为您的生活质量如何？（选择非常好、好、一般、差、非常差）
7. 您是否每晚都能获得充足的睡眠？（选择是或否）
8. 您是否经常感到疲劳或精力不足？（选择是或否）
9. 您是否有抑郁或焦虑症状？（选择是或否）
10. 您是否过度使用电子设备（如手机、电脑等）？（选择是或否）
请在下方提供任何其他您认为重要的信息或建议：
请在此填写您的回答。
感谢您花时间参与我们的调查。
您的回答对我们非常重要，将对改善亚利桑那州居民的心理健康生活质量起到积极的作用。
健康生活方式调查表
健康生活方式调查表
背景
随着现代生活节奏的加快和生活惯的改变，越来越多的人开始关注自己的健康生活方式。
本调查旨在了解人们对健康生活的认知和实践情况，以及他们对于改善健康的期望和挑战。
调查内容
请回答以下问题，以便我们更好地了解您的健康生活方式。
1.您每天的运动时间是多少？
2.您每天的饮水量是多少？
3.您每天的膳食结构如何？（如主食、蔬菜、水果等的比例）
4.您是否经常吃快餐或外卖？如果是，请注明频率。
5.您是否有限制摄入糖分和油脂的惯？如果有，请说明限制的情况。
6.您每天的睡眠时间是多少？
7.您是否有定期进行身体检查？如果有，请注明检查项目和频率。
8.您是否有参加健身活动的惯？如果有，请注明活动类型和频率。
9.您是否有养成良好的心理健康惯？（如放松、减压等）
10.您是否经常接触或使用电子设备（如手机、电脑）？请注明使用频率。
结论
通过调查，我们可以对人们的健康生活方式有更清晰的了解，从而为提供更好的健康建议和服务提供参考。
希望您能如实填写以上内容，谢谢！
以上是健康生活方式调查表的内容，请根据问题逐一回答，并将填写的结果提交。
调查结果将被用于分析和报告，绝对保密。
感谢您的参与！。
健康知识知晓率和健康行为形成率调查问卷
健康知识知晓率和健康行为形成率调查问卷调查问卷：健康知识和健康行为以下是一份健康知识和健康行为的调查问卷。
请在每个问题后面勾选所有正确的选项。
健康知识：1.创卫是什么？（可多选）A。
创建国家卫生城市的简称。
B。
能改善人居环境，提高居民卫生文明素质。
C。
能加强城市管理，加快城市环卫基础设施建设。
2.创建国家卫生城市要求市民做到哪些卫生行为？（可多选）A。
不乱倒垃圾，不乱排污水。
B。
不随地吐痰，不随地大小便，不在公共场所吸烟。
C。
不乱拉乱挂，不乱画乱贴，不乱堆乱放、不占道经营。
D。
做好“门前屋后三包”工作。
3.哪些因素会影响健康？（可多选）A。
吸烟、酗酒、不安全性行为。
B。
高血压、高胆固醇及肥胖。
C。
不洁饮水、缺少公共卫生条件。
4.以下哪些是有利于健康的生活方式？（可多选）A。
合理营养和平衡膳食。
B。
经常锻炼，劳逸适度，生活规律。
C。
经常通宵打麻将和娱乐。
D。
拒绝毒品和性乱。
5.保持居室卫生的正确做法是什么？（可多选）A。
经常打开门窗，使室内空气流通，保持空气洁净、新鲜。
B。
厨房要使用排油烟机、厕所要安装排风扇。
C。
不要在室内吸烟，尤其不要在卧室吸烟。
6.什么是文明病？（可多选）A。
肥胖、糖尿病。
B。
高血压、高血脂、心脑血管病。
7.预防高血压的主要措施是什么？（可多选）A。
生活有规律，坚持适度体育锻炼，保证充足的睡眠。
B。
不吸烟、不饮酒或少饮酒，控制饮食，防止肥胖。
C。
饮食宜低盐、低脂、清淡、多吃新鲜蔬菜瓜果。
8.如何预防糖尿病？（可多选）A。
积极参加体育锻炼和体力劳动。
B。
肥胖和有明显糖尿病家族史的成年人要定期检查血糖。
C。
肥胖者要节制饮食，减肥、控制体重，多吃新鲜蔬菜。
9.吸烟或被动吸烟会导致哪些健康损害？（可多选）A。
会引起肺部、心血管、肠胃道的疾病和多种肿瘤。
B。
会加重糖尿病。
C。
容易引起老年性痴呆等常见症。
10.艾滋病的传播途径不包括以下哪个？（只能选一个）A。
输血、性接触。
B。
哺乳、静脉吸毒。
健康知识和健康行为调查问卷
健康知识和健康行为调查问卷每题只选一个答案姓名：得分：一、健康行为部分：1、你每天洗脸的习惯是：AA、早晚都洗B、只早上洗C、只晚上洗2、急性腹痛的病人在去医院之前,主张：CA、先用止痛药B、先用消炎药C、忍一下,不乱服用药物D、不知道3、你的洗澡毛巾,每天晾挂在BA、挂在洗手间内B、阳台通风见光处4、你吃早餐吗AA、每天吃B、偶尔吃C、从来不吃5、使用加碘盐烹调时,你习惯于：CA、高温油锅加热炸盐放食物B、把盐和食物同时下锅C、临上菜时再加盐6、你开启抽油烟机和排气扇的习惯是在：AA、只要用煤气炉点火前就开启B、炒菜有油烟升起来时开启C、在要用锅炒菜前开启7、当中暑时,进行自救的正确做法是：CA、关紧门窗B、多穿衣服C、冷水擦身D、喝浓盐水8、假如有人特别是你的好朋友劝你吸烟时,你会怎么做CA、与他她一起吸B、坚决不吸C、自己不吸也劝他她不吸D、不知道二、健康知识部分：1、牛奶能提供人体所需的 CA、镁B、钾C、钙2、能传播乙肝者传染源是 BA、患丙肝的人B、身体内有乙肝病毒的人C、乙肝表面抗体阳性的人3、甲型肝炎传播途径是 BA、与乙肝患者共用针具B、通过粪-口途径C、蚊子吸血4、肺结核的传播途径主要是 CA、通过消化道传播B、通过血液传播C、通过空气传播5、艾滋病的学术全称为 CA、先天性免疫综合征B、感染性免疫缺陷综合征C、获得性免疫缺陷综合征6、“世界艾滋病日”为每年的 CA、4月l日B、9月1日C、l2月1日7、艾滋病的三种传播途径是 AA、血液传播,性传播和母婴传播B、性传播,消化道和血液传播C、母婴传播,血液传播和呼吸道传播8、肉类含脂肪最低的是 CA、猪肉B、牛、羊肉C、鸡肉9、健康教育的核心是 CA、提高人民知识水平B、提高生活质量C、改变人们的行为与生活方式10健康的标准是DA、身体没有疾病,不虚弱B、不胖不瘦,身体强壮C、能吃能睡无大病D、身体健康、良好的社会适应能力11、吃盐过多对健康有何影响BA、口渴B、致高血压、心脏病C、糖尿病D、肾脏病12、老鼠可传播哪些疾病CA、乙型脑炎、登革热B、高血压C、鼠疫、钩端螺旋体病D、痢疾、伤寒。
健康卫生调查问卷
健康卫生调查问卷
简介
健康卫生是人们生活中一个重要的方面，对于个人的健康状况和环境的卫生程度都有着直接的影响。
为了更深入地了解人们在健康卫生方面的认知和行为，我们设计了以下问卷调查，希望您能真实地填写。
基本信息
1.姓名：
2.年龄：
3.性别：
4.职业：
5.居住地：
健康方面
1.您每天的平均睡眠时间是多久？
2.您经常运动吗？（每周运动频率、时长）
3.您的饮食习惯如何？（是否有规律、是否多样化）
4.您是否有过敏史？（对什么过敏、症状如何）
5.您会定期体检吗？（体检频率、内容）
卫生方面
1.您每天会洗澡吗？（次数、时间）
2.您觉得自己居住的环境卫生如何？（打扫频率、整洁程度）
3.您是否定期清洁家中的空气？（如何清洁、频率）
4.您注意饮食卫生吗？（如何清洁食材、餐具）
5.您是否定期打扫家中的卫生？（打扫频率、项目）
综合评价
1.您觉得自己的健康状况如何？
2.您觉得自己的卫生习惯良好吗？
3.您认为健康和卫生对于生活的重要性有多大？
总结
以上是本次健康卫生调查的内容，请您真实填写，我们将对您的信息进行保密处理。
感谢您的配合！。
健康状况评价问卷
[9]主观健康状况
1．总的来说，您认为您的健康状况是：
□好极了□很好□好□还行□差
□好极了 □很好 □好 □还行 □差
您目前的健康状况是否限制了您的日常活动？在多大程度受到限制？
2．中等强度的体力活动，比如移动桌子、使用吸尘器、打保龄球或者高尔夫
□有很大限制□有点限制□没有任何限制
□1天□2天□3天□4天□5天□6天□7天□没有
7.您平均一个星期有几天会吃高盐份的食物（如腌制的肉类和蔬菜、咸蛋、咸鱼等）？
□1天□2天□3天□4天□5天□6天□7天□没有
8.您平均一个星期有几天会吃高脂肪的食物（如肥肉，油炸食品如油条、炸糕、炸薯条、炸鸡等，动物内脏，带皮的家禽肉等）？
□1天□2天□3天□4天□5天□6天□7天□没有
□结肠癌□直肠癌□宫颈癌□卵巢癌□乳腺癌
18.您的家族三代内如有患肿瘤者，患病时间为：
□低于6个月□1年□两年□3年及以上
19.您的家族三代内如有患肿瘤者，治疗方式为：
□未治疗□手术□药物治疗□化疗
20.您的家族三代内如有患肿瘤者，其存活时间：
□低于6个月□6～12个月□1~2年□2年及以上
21.您的家族三代内如有患肿瘤者，其病情结果：
在最近的4个星期，您有多长时间觉得精神因素妨碍了您的工作或者日常活动，因而完成的工作没能达到期望？
6．完成的工作或者成绩比期望要少
□全部时间□大部分时间□有些时间□偶尔□从来没有
7．做事不如平常那么细致
□全部时间□大部分时间□有些时间□偶尔□从来没有
8．在最近的4个星期，身体疼痛在多大程度上影响了您的工作和生活（包括室内外的家务活）？
□离退休□工人□农民□金融财务□科技人员□医务人员
健康调查问卷【范本模板】
健康调查问卷"亚健康状态”是一种介于有病与无病之间的状态，表现为：经常感觉身体不舒适，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。
工作节奏的加快、体育锻炼次数下降,不健康的生活习惯是陷入”亚健康”状态的主要原因.通过问卷、了解您的基本体质状况，我们将为您提供体检、运动、营养及生活方式建议，以期提高您健康水平。
为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分.不涉及个人隐私，仅作科学研究。
您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管,敬请放心.一、个人基本情况姓名：性别：年龄: 岁身高：CM 体重：KG 文化程度: 研究生□本科□大专□其他□最近体检结果有无异常：有□无□有下列疾病（1项以上)病史冠心病□高血压□关节炎□其他因运动而恶化的疾病□二、问卷部分A、运动情况调查(第1个问题回答”否”即可跳过此项调查）1、您是否参加体育锻炼?A 是□B 否□2、您每周参加几次体育锻炼？A 1-2次□B 3-4次□C 5次以上□3、平均每次体育锻炼的时间？A 30分钟以下□B 30—60分钟□C 60分钟以上□4、您参加体育锻炼的主要目的是？A 防病治病□B 减肥、健美□C 提高运动能力□D 减轻压力、调节情绪□E 社交□F 其他□5、您经常参加体育锻炼的项目是？A 跑步□B 游泳□C 长走□D 登山□E 自行车□F 健身操（舞)□G 球类□H 武术□I 其他□J 健美、力量练习□6、您参加体育锻炼的主要形式是？A 工作时间组织□B 业余时间组织□C 业余时间自发□7、您参加体育锻炼的场地是？A 免费运动场馆□B 收费运动场馆□C 公路或街道□D 居室□E 办公室□F 公园□G 空地□H 其他□8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？A 无兴趣□B 没时间□C 无经费□D 无场地□E 缺乏技术指导□F 其他□B、亚健康量表(一)躯体感官1．自察健康状态：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□2．自察体力状态：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□3．自察食欲：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□4．自察睡眠：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□5．二便情况：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□6．自觉疲劳否：A 没有□B 偶尔□C 有时□D 经常□E 总是□7．晨起有倦怠感：A 没有□B 偶尔□C 有时□D 经常□E 总是□8．头痛、背痛：A 没有□B 偶尔□C 有时□D 经常□E 总是□9．咽痛、关节痛：A 没有□B 偶尔□C 有时□D 经常□E 总是□10、易感冒、发烧：A 没有□B 偶尔□C 有时□D 经常□E 总是□（二）心理状态1．自觉适应能力：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□2．自觉记忆力：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□3．自觉精力集中否:A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□4．自觉反应能力：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□5．自觉烦躁忧郁：A 没有□B 偶尔□C 有时□D 经常□E 总是□（三）社会适应1．自觉工作能力：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□2．自觉工作负担：A很轻松□B轻松□ C 一般□ D 较重□ E 很重□3．人际关系情况：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□4．家庭关系情况：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□5．自觉生活充实否:A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□C、自测问卷（一）亚健康自测您的亚健康程度，您的饮食习惯，面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平，均可通过此套测评反映。
行为生活方式调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解您的生活方式和行为习惯，进而为我国健康促进和公共卫生政策提供科学依据，我们特开展本次调查。
本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的性别：□ 男□ 女2. 您的年龄：□ 18岁以下□ 18-25岁□ 26-35岁□ 36-45岁□ 46-55岁□ 56岁以上3. 您的婚姻状况：□ 未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶4. 您的职业：□ 学生□ 公司职员□ 个体户□ 事业单位工作人员□ 其他5. 您所在的城市级别：□ 一线城市□ 二线城市□ 三线城市□ 四线城市□ 农村地区二、生活习惯6. 您每天睡眠时间：□ 不足6小时□ 6-8小时□ 8-10小时□ 10小时以上7. 您的饮食习惯：□ 偏食□ 健康饮食□ 不规律饮食□ 暴饮暴食8. 您的饮酒习惯：□ 不饮酒□ 偶尔饮酒□ 经常饮酒9. 您的吸烟习惯：□ 不吸烟□ 偶尔吸烟□ 经常吸烟□ 酗烟10. 您的运动习惯：□ 不运动□ 偶尔运动□ 经常运动□ 每天运动11. 您的休闲方式：□ 看电视□ 玩手机□ 读书□ 运动□ 旅游□ 其他（请说明）三、健康状况12. 您是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病等）？□ 是□ 否13. 您是否定期进行健康体检？□ 否14. 您对自身健康状况的满意度：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意四、心理健康15. 您是否经常感到焦虑、抑郁或情绪低落？□ 是□ 否16. 您是否容易受到外界压力的影响？□ 是□ 否17. 您是否善于与人沟通、交流？□是□ 否18. 您对生活的期望值是多少？□ 很高□ 较高□ 一般□ 较低五、社会交往19. 您每周与家人、朋友的聚会次数：□ 1-2次□ 3-4次□ 5次以上□ 几乎没有20. 您是否参加社会公益活动？□ 是□ 否21. 您是否愿意参加社区活动？□ 是□ 否感谢您的参与！请您在填写完毕后，将问卷提交至以下邮箱：*******************。
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健康生活方式行为调查
问卷
Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
健康生活方式与行为调查问卷
（每题只选一个答案）
行政村姓名
一、选择题
1、你每天洗脸的习惯是：( )
A、早晚都洗
B、只早上洗
C、只晚上洗
2、急性腹痛的病人在去医院之前，主张：（）
A、先用止痛药
B、先用消炎药
C、忍一下，不乱服用药物
D、不知道
3、你的洗澡毛巾，每天晾挂在（）
A、挂在洗手间内
B、阳台通风见光处
4、你吃早餐吗（）
A、每天吃
B、偶尔吃
C、从来不吃
5、使用加碘盐烹调时，你习惯于：（）
A、高温油锅加热炸盐放食物
B、把盐和食物同时下锅
C、临上菜时再加盐
6、你开启抽油烟机和排气扇的习惯是在：（）
A、只要用煤气炉点火前就开启
B、炒菜有油烟升起来时开启
C、在要用锅炒菜前开启
7、当中暑时，进行自救的正确做法是：（）
A、关紧门窗
B、多穿衣服
C、冷水擦身
D、喝浓盐水
8、假如有人（特别是你的好朋友）劝你吸烟时，你会怎么做（）
A、与他（她）一起吸
B、坚决不吸
C、自己不吸也劝他（她）不吸
D、不知道
9、牛奶能提供人体所需的( )
A、镁
B、钾
C、钙
10、怎样预防肠道寄生虫病（）
Ａ饭前便后洗手Ｂ不喝生水Ｃ生吃瓜果要洗净或削皮Ｄ以上都是。