CPR术后护理查房解说

护理诊断

（1）血压不稳定---与循环灌注不足有关

（2）电解质紊乱

（3）清理呼吸道无效

（4）气体交换受损---无效或低效型呼吸形态

（5）体液过多---与疾病有关

（6）体温异常---过高或过低

（7）营养失调，低于机体需要量---禁食或鼻饲不足

（8）皮肤完整性受损

（9）排便异常---便秘，腹泻

（10）潜在并发症---多器官功能衰竭、败血症，菌血症、呼吸机相关并发症、压疮.

护理措施

循环灌注不足

取休克体位，头和躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°，以增加回心血量。建立两条静脉通道，一条保证快速输液迅速扩容，一条保证各种药物按时输入，做好采用中心静脉置管，可以快速补充血容量。快速补液时注意有无咳嗽，咳粉红色泡沫痰等肺水肿及心力衰竭。

清理呼吸道无效、气体交换受损

有创机械通气的护理要点是气管插管固定良好、保持通畅、加强湿化、防止并发症。气管插管有内固定物和外固定物。内固定物为气囊，外固定是胶带可以通过观察刻度判断是否脱出。外固定胶带时不能盖住刻度，以免影响观察。

（1）及时清理气道、口腔分泌物，防止管道脱落、打折、堵塞。

（2）并发症有粘膜压疮、呼吸机依赖造成脱管困难、呼吸道感染等。

1）预防粘膜压疮：气囊内气体适量，捏之充而不硬实，并每2小时放气一次，每次10分钟，放气期间注意防止管道脱出。预防呼吸道感染应规范吸痰的无菌操作，并注意动作轻柔避免损伤粘膜；多翻身。2）脱机困难见于长时间依赖呼吸机的病人。在其情况好转时引及时的遵医嘱予暂停呼吸机观察其自主

呼吸情况，从短时间暂停到长时间暂停，逐步脱离呼吸机依赖。暂停呼吸机时注意观察呼吸频率、深浅度、及血氧饱和度。

3）预防呼吸道感染每次吸痰时间不宜过长，从打开负压开始一般不超过15秒。放气囊前吸干净口腔分泌物，防止从缝隙误入气管。

4）遵医嘱予抗生素、祛痰剂等气管滴管。对有吭咳的病人应沿着管壁注入，减少刺激；无吭咳的病人应快速注入，增加刺激，引起咳嗽反射，帮助排痰。

应重视人工气道的湿化,定期叩背,促进排痰,防止肺部感染及痰栓塞形成。痰液粘稠不易吸出时，应及时雾化吸入糜蛋白酶(生理盐水200ml+α-糜蛋白酶12000U)1～2ml、化痰药物。

若痰痂形成应加强湿化措施，如增加气道内生理盐水滴入次数和量。保持呼吸道通畅在亚低温治疗过程中非常重要。可用人工鼻持续湿化、呼吸机加温湿化器湿化，以及气管内直接滴注湿化相结合，至少每1～2h吸痰1次，吸痰应与翻身、拍背相结合，以增加排痰的效果

呼吸机报警的处理

（1）气道压力过高报警：可能原因有气流对冲引起的人机对抗；病人有吭咳；管道积水过多、痰液过多、管道打折、内固定气囊破裂后碎片等引起的气道阻塞。

1）若气囊破裂应请麻醉医师重新插管；

2）若烦躁、发热时自主呼吸加快，可引起人机对抗，处理办法是遵医嘱给予安定、吗啡等镇静剂；3）呼吸兴奋剂的使用也可以引起人机对抗：如洛贝林、尼可刹米、可拉明等；

4）若是参数设定不合理引起，请医生重新调节参数和模式。

（2）气道压力过低报警、低PEEP报警：可能原因有漏气，气囊充气不足或漏气，管道接口松驰，加湿化水的小孔未关等。

（3）低（高）分钟通气量报警：原因是潮气量和呼吸频率过低（高）。该报警反应可能是参数调节问题或者病人的病情恶化、自主呼吸减轻，胸廓疼痛（烦躁、发热）等。

（4）电源报警时，应检查各个电源连接线是否接紧。

（5）同时出现多个报警时：

1）若是气道压力过高报警+低分钟通气量报警+高呼吸频率报警提示出现了人机对抗；

2）若是气道压力过高报警+低分钟通气量报警提示出现了气道阻塞。

体液过多

1、保持衣物，床铺的整洁，柔软，舒适，以免摩擦引起皮肤受损

2、准确记录出入量，为医生提供用药依据

3、可以使用温水对皮肤进行擦拭，并定时进行翻身，避免形成压疮。

4、肢体局限性水肿患者可抬高患肢，阴囊水肿者可用拖带拖起阴囊减轻水肿。

5、严格无菌操作，以免发生感染。

体温异常护理

降低体温：可根据病情采取物理降温或药物降温。如体温超过39度可冷敷头部；体温超过39.5度可用温水或乙醇擦浴已达到降温的目的。根据医嘱做血培养或给予药物降温时应注意药物剂量，防止退热时大量出汗引起虚脱或休克。采取降温措施30分钟后应测体温，并做好记录和交班。病人出现寒战时应该注意保暖。

营养失调

消化道护理：

1、科学鼻饲饮食，合理安排，温度、速度适当，进食前抽胃液进食后冲管，防止进入空气。

2、有大便时，注意观察大便颜色、量，准确记录，及时送检。

3、大便后保持清洁干燥

4、遵医嘱给药，预防消化道溃疡等。

5、口腔护理2-6小时一次，防止口腔炎症。

6、口唇干燥时可涂润滑油、石蜡油皮肤粘膜护理

鼻饲管的护理：

（1）进食前后温开水冲管，温度约38～40℃，速度宜慢。

（2）一次进食不超过200ml，间隔不少于2小时。

（3）喂食前回抽，确保胃管在位通畅。

（4）喂食时防止空气进入引起腹胀，喂食完毕反折胃管末端后用纱布包裹。

（5）长期鼻饲患者普通胃管每周更换一次，特殊胃管每月更换一次，所有用物每日消毒一次。

（6）保持鼻饲管固定通畅，一般进入深度为45～55cm，通过观察刻度判断。

皮肤完整性受损

每日更换伤口辅料，换药时注意无菌操作，观察伤口愈合情况，及时告知医生。

潜在并发症的护理

基础护理

1、按昏迷患者一般护理常规，留置两条以上静脉通道，抬高床头约30°，以帮助减轻脑水肿。

2、观察生命体征、神志、瞳孔1/30分钟，注意观察血氧饱和度。经常呼唤患者，了解意识情况，注意有无生理深浅反射是否引出。

3、观察有无呼吸急促、烦躁不安、皮肤潮红、多汗和二氧化碳储留等酸中毒症状时，预防和治疗酸碱平衡紊乱。

4、预防角膜损伤，防止角膜干燥溃疡，红霉素、金霉素眼药膏1/日，眼睑不能闭合时予加盖湿纱布，经常保持湿润及清洁

5、四肢功能护理：每日两次被动活动健肢，保持功能位，预防肢体畸形、挛缩和足下垂。

6、口腔护理：每2-6小时用洗必泰冲洗一次。注意避免误吸。

7、泌尿道护理：（1）、尿道口消毒2/日；保留尿管每月更换，尿袋2次/周（2）、观察尿量、颜色；尿量减少时及时报告医生，预防肾功能衰竭。（3）、注意观察利尿脱水剂效果，及时总结出入量。8、皮肤护理：保持床单元整洁，每2小时翻身一次，及时清理大便，观察尿管有无漏尿，观察皮肤有无水肿，早晚含氯消毒液擦浴。

9、严格无菌操作保持静脉输液、吸氧管等管道的通畅，注意各种引流管、深静脉置管的护理及管理。其他护理

1、CVP护理

妥善固定，保持局部清洁，测量外露长度。观察局部有无渗血红肿。开放静脉前或发现导管堵塞时，必须先抽回血。严格无菌操作，透明辅料常规3天更换，无菌纱布每日更换，如有渗液，随时更换，更换后注明更换日期。一般置管时间不超过2周。拔除时按压大于10分钟。

2、亚低温治疗护理

体温控制在28-35℃。观察患者呼吸、心率、尿液和凝血功能。