结核病病人管理登记本
基本公共卫生服务项目绩效考核指标体系(结核病)
1、规范管理率计算：规范管理的肺结核患者数/应管理的肺结核患者人数≥90% 2、规范管理核查中，按规范管理要求，乡、村级随访频次符合要求；乡、村级管理档案填写符合要求；一份档案有3处以上不符合要求计不规范；乡、村级档案有逻辑错误的记不规范；3、电话、上户督导核查真实性情况，不真实记不规范；4、实得分=任务完成率/目标要求率×所占分值
姓名：出生日期： 年 月 日
1.3
性别：①男②女
1.4
联系方式：
1.5
居住地：县（区）乡镇（社区）街道（居委会/村）
1.6
联系结果：①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）
②联系上，不接受访谈（失访，结束问卷）③未联系上（失访，结束问卷）
2
肺结核患者健康档案真实性
2.1
回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属
20**年基本公共卫生服务项目绩效考核指标体系
（结核病患者健康管理）
考核单位： 考核时间：
二、三级指标
考核方法
考核标准
评分标准
分值
得分
患者
发现
病人推荐转诊情况
1、查看《医疗机构肺结核患者转诊推荐登记本》；2、推荐转诊单存根收集情况
推荐任务率达100%
1、推荐任务计算：推荐患者数/应推荐患者数 （按每乡镇按人口2‰进行推荐）2、查看乡镇推荐情况汇总登记，核对推荐单存根是否一致；不一致以数量少计分； 3、实得分=任务完成率/目标要求率×所占分值
2.2
在治疗初期，有基层医疗机构的医生到家里访视过您吗？
①有过②没有（跳转到2.4）③记不清（失访，结束问卷）
2.3
访视内容： 有无进行结核病防治知识宣教及培训：①有②无
2.4
结核病系统操作指南
结核病管理信息操作指南目录1.结核病系统日常数据维护1.1疫情报告及推送1.11大疫情上报1.12疫情报告及推送1.2首次涂片，培养，PCR结果的录入及推送1.21病原学阴性患者的结果录入1.22病原学阳性患者的结果录入1.3患者二五六或二五八月末痰涂片录入及推送1.4药敏结果的录入及个别情况的处理1.5县级可疑耐多药菌株送检接收1.6利福平耐药患者推送耐药和耐药患者的管理2 .常用各项数据规划指标要求和导出方法2.1各项数据规划指标2.2阳性诊断率导出2.3新病阳患者耐药筛查率导出2.4五类高危人群耐药筛查率导出2.5 肺结核患者成功治疗率导出2.6耐药(利福平耐药)患者的纳入治疗率导出3.系统数据疑难问题的解决处理3.1咦，新患者病原学阳性我能找到的患者和网报表格的数目对不上怎么办?3.2咦，五类高危人群我能找到的患者和网报表格的数目对不上怎么办?3.3咦，利福平耐药我能找到的患者和网报表格的数目对不上怎么办?1.1疫情报告及推送1.11大疫情上报打开网报系统点击发病死亡报告点击新增在疾病诊断中找到肺结核无卡片编号，针对为所辖县及外地确诊患者。
针对为所辖县及外地确诊患者根据疫情卡上的病原学诊断结果选择肺结核类型，点击录入。
提示：圈内的选择为需要注意的细节，诊断时间与填卡上报时间绝对不能相隔24h。
最后，确认录入的信息，结果无误后，提交保存。
1.12疫情报告及推送针对市辖区内确诊的肺结核患者打开网报系统点击传染病监测打开结核病管理信息系统打开追踪信息管理；报告单位不用选择；录入日期根据情况（推两年为宜）往前推；搜索患者姓名。
会出现两种情况第一，能搜索到患者信息报告单位不选，录入时间适当推两年，搜索点击新建追踪追踪地址和单位参照上图，追踪情况和到位方式根据实际情况填写。
保存成功后，收治。
第二，搜不到患者信息打开普通病案登记首管理单位新乡市结核病防治所；登记号以疫情卡上所填的编号为准，录入结果确认无误后，提交保存。
2016年结核病患者健康管理档案
各位好！1. 2016年结核病纳入基本公共卫生服务范围，即日起，请各县区按照《国家卫生计生委办公厅关于结核病患者健康管理服务规范的通知》要求，对辖区内患者进行管理，包括流动人口！2.社区卫生服务中心、服务站结核病患者登记本暂时不变，如有改动另行通知！3.按照新要求，拟对辖区内患者建立“结核病患者健康管理档案”.档案放在服务站，要求有以下内容：封面+基本情况+管理情况+肺结核患者第一次入户随访记录表+肺结核患者随访服务记录表（按照规范中的随访要求来，每随访一次填写一张）+肺结核患者服药记录卡。
（详询下列内容）社区结核病患者健康管理档案卫生计生局疾病预防控制中心基本情况管理情况肺结核患者第一次入户随访记录表姓名：编号□□□-□□□□姓名：编号□□□-□□□□姓名：编号□□□-□□□□肺结核患者随访服务记录表（）姓名：编号□□□-□□□□姓名：编号□□□-□□□□姓名：编号□□□-□□□□姓名：编号□□□-□□□□姓名：编号□□□-□□□□姓名：编号□□□-□□□□姓名：编号□□□-□□□□姓名：编号□□□-□□□□姓名：编号□□□-□□□□肺结核患者第一次入户随访记录表填表说明1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
4. 督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
5. 家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
6. 生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
肺结核病人的管理
肺结核病人的管理xx 疾病预防控制中心结防科xx一、治疗管理的原则（一）以xx 病人为管理的主要对象（二）对所有涂阳肺结核病人实行在医护人员面视下服药为主的全程督导化疗。
（三）县级结防人员、乡级防痨医生、村医生分级负责。
二、管理的内容（一）督导病人服用每剂抗结核药物，确保病人做到全疗程规则服药。
（二）掌握病人用药后有无毒副反应，并及时采取措施，最大限度的保证病人完成规定的疗程。
（三）督促病人定期复查，掌握其痰菌变化情况，并做好记录。
（四）采取多种形式，对病人及其家属进行结核病防治知识的健康教育，提高病人的依从性和对社会及家属的责任心。
争取痰菌尽早转阴，减少传播。
（五）保证充足的药品储备与供应。
三、管理工作的分工新发初治涂阳肺结核病人，在不住院的条件下可以获得与住院治疗相同的效果，而且不增加对家庭接触者传染的危险性。
不住院化疗比住院治疗更为经济，病人在不改变原有生活环境下接受治疗，有可能使结核病治疗覆盖面普及全社会。
不住院条件下落实化疗管理的组织与分工如下：四、管理的方式为保证病人在治疗过程当中能坚持规律用药，完成规定的疗程，必须对治疗中的病人采取有效的管理措施，对涂阳病人应采用全程督导化疗，涂阴病人可采用全程管理治疗。
（一）全程督导化疗：在病人治疗过程中，病人每次用药均在督导人员直接面视下进行。
具体步骤为：【1】化疗前的xx：向病人及家属成员详细说明结核病治疗期间的各项要求，使病人主动配合治疗。
（1）宣教内容：①结核病是呼吸道传染病，在治疗的前两个月一定注意家人及周围人群的空气传播。
②结核病是可以治好的，要树立坚定信心，充分与医生配合。
③坚持按医生制定的化疗方案规则治疗，完成规定的疗程是治好结核病的关键。
④服药后可能出现副反应。
如一旦出现副反应，及时找医生处理，不要自行停药。
⑤治疗满2 个月、5个月、6个月（复治菌阳病人8 个月）定期送痰到结防机构检查。
每次复查痰时，请留好当天的晨痰进行检查。
（2）宣传方式首先采用口头方式将以上宣传内容向病人宣传，医生口头宣传结束后，再嘱病人重复一遍，确认病人是否记住，弄清楚，然后将此内容以书面文字形式发给病人。
结核病患者健康管理项目考核标准
项目
服务内容
分值
考核标准
考核办法
得分
可疑患者推介转诊（50）
疫情报告
10
乡镇卫生院具备网络报告能力，并及时上报结核病疫情。
具备疫情网络直报能力得5分，规范填写《转诊推荐登记本》，转诊单，得3分；及时进行疫情报告得2分。
可疑患者推荐
20
肺结核可疑症状者推荐人数不低于辖区总人口的千分之三，
正规填写保存患者服药记录卡
10
“肺结核患者治疗记录卡”（治疗期间在村医处，疗程结束要逐级上交）保存完整率为100%。
随机抽查正在治疗的患者2例，每例8分；对患者不进行督导管理不得分；管理但无服药记录得4分；治疗记录卡填写完善给4分。
首次入户随访
5
肺结核患者第一次入户随访记录表（乡村两级）保存完整率95%以上。
按照辖区总人口测算，推荐肺结核可疑症状者不少于辖区全人口的千分之三，每减少1例扣1分。
重点人群结核病筛查
5
65岁以上老年人糖尿病患者等结核病重点人群进行筛查。
未开展不得分。（查看村医重点人群筛查记录）
年初卫生局下发目标责任数
35
以疾控中心结防科确诊病人数为依据
查看＜乡级结核病患者管理登记本＞，每少1例扣1分，填写不规范扣0.5分。（注பைடு நூலகம்半年以任务数一半为标准考核）
患者随访管理（50）
人员配备及培训
5
乡镇卫生院（社区卫生服务中心）配备专（兼）职结防人员；肺结核患者健康管理医务人员接受上级专业机构的培训和技术指导记录。
文件明确配备专（兼）职结防人员得5分，无专（兼）职结防人员不得分；每年至少参加1次上级业务培训，参加得2分；对村级医务人员开展培训并资料完善，得3分。（查看人员职责分工表）
肺结核患者健康管理服务规范
(2)分类干预（管理） 能够按时服药，无不良反应的患者，则 继续督导服药，并预约下一次随访时间 不能按时服药，要查明原因。若是不良 反应引起的，则转诊，2周内随访；若其他原 因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服 药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机 构进行报告 提醒并督促患者按时到定点医疗机构进 行复诊
咳嗽习惯
是否了解并按照咳嗽礼 仪执行，是否会随地吐 痰 居住环境内是否使用消 毒水进行消毒，是否配 置带盖痰盂 是否包括5岁以下的孩 子和65岁以上的老人 共同居住
消毒情况
共同居住 的人员
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传 （4）告知患者出现病情加重、严重不良反 应、并发症时，要及时就诊 （5）填写“肺结核患者第一次入户随访记录 表” （6）若72小时内2次访视均未见到患者，则 将结果向上级专业机构报告
家庭成员督导管理人员条件： 年龄在15岁以上 具备小学及以上文化程度 经医生培训后，能够履行督导管理患者服药、 提醒复查等职责 志愿者督导管理人员条件： 年龄在18岁以上 具备初中及以上文化程度 经医生培训后，能够履行督导管理患者服药、 提醒复查等职责
与患者确定服药地点和服药时间 告知督导人员“肺结核患者治疗记录卡”或 “耐多药肺结核患者服药卡”填写方法 提醒患者按时取药和复诊
二、培训不到位 1.初治及复治患者化疗方案理解不到位（ 初治 2HRZE/4HR、复治2HRZES/6HRE） 2.治疗时长理解不到位（初治6个月、复治8 个月） 3.药品剂型理解不到位（固定剂量复合制剂 FDC） 建议：市县一级结防机构加大对乡镇卫生院 、社区卫生服务中心（站）一级的培训力度
三、肺结核患者健康管理服务规范内容理解 不到位 1.督导人员的选择（多数为家属督导） 2.随访次数不足（家属督导：初治患者应访 视11次、复治患者应访视13次） 3.随访方式多数为电话随访（要求强化期不 低于2次、继续期不低于4次上门随访） 建议：市县一级结防机构加大对乡镇卫生院 、社区卫生服务中心（站）一级的培训力度
肺结核患者的健康管理
23
四、肺结核病人的健康管理
（三）组织与分工 ◇乡镇卫生院（社区卫生服务中心） 1、接到县（区）结防机构确诊的肺结核患者诊断信 息后，应立即对患者进行访视，并落实患者的治疗管理 工作。同时要在“乡（镇）肺结核患者管理登记本”上 进行登记。 2、对每位患者在全疗程中至少访视4次，了解患者 治疗情况，督导村卫生室（社区卫生服务站）医生和其 他督导人员实施直接面视下的短程化疗。并将访视结果 记录在“肺结核患者治疗记录卡”上。
20
四、肺结核病人的健康管理
（二）治疗管理的内容
1、督导病人服用每剂抗结核药物，确保病人做到全疗程规律服 药。 2、观察病人用药后有无不良反应，对有不良反应者应及时采取 措施，最大限度地保证病人完成规定的疗程。 3、督促病人定期复查，掌握其痰菌变化情况，并做好记录。 4、采取多种形式对病人及其家属进行结核病防治知识的健康教 育，提高病人的治疗依从性及家属督促服药的责任心。 5、保证充足的药品储备与供应。
3
一、肺结核病人的转诊
2、转诊程序 ： ◇填写转诊单：对需转诊的对象，要填写一式3份的 “肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/推荐单，1份本单 位保存，1份送达指定的结防机构，1份由患者携带。
◇结防机构：除泉港区、台商区、惠安县、石狮市综 合医院外，余县（市、区）转诊至所辖地的疾控中心结 防科。
◇健康教育：结核病的相关知识，以及要转诊到结防 机构的原因。
4、 通过电话、结核病管理信息系统或书面等形式， 将患者的诊断信息告知乡镇卫生院（社区卫生服务中 心）、村卫生室（社区卫生服务站）的医护人员，并指 导其开展对患者的治疗管理工作。 5、定期对乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫 生室（社区卫生服务站）和肺结核患者进行督导。
6、对肺结核患者的治疗效果进行考核、分析与评价。
肺结核患者治疗管理
2023年中央转移支付地方结核病 防治项目经费原则
管理患者分类
涂阳 患者
初治 （含空洞、粟粒）
复治
新涂阴患者 （不含空洞、粟粒）
各级督导发放额度（元）
县级
乡级
村级
20
20
60
20
20
80
10
10
40
跨区域肺结核患者管理
➢ 目旳 规范管理，建立合作和交流机制。
➢ 目旳人群 某一县（区）迁移到另一种县（区），并需要
患者将抗结核药物带回后，交给村医（小 区卫生服务站医生）保存。对实施家庭组 员或志愿者督导旳患者，村医（小区卫生 服务站医生）每两周向负责督导治疗管理 旳人员发放一次药物
督导服药旳实施
每例接受抗结核治疗旳肺结核患者，必须 由督导员填写一份“肺结核患者治疗统计 卡”。由督导员保存并填写治疗统计。患 者取药时携带治疗统计卡。治疗结束时， 由患者带到县结防机构，交给责任医生， 与病案一并保存。
教育，提升患者治疗依从性及家眷督促服药旳责任心。 5、确保充分旳药物贮备与供给。
治疗管理分工（县区级）
1、执行方案，提供药物； 2、健康教育； 3、发放结核患者联络卡，签订治疗管理协议； 4、告知基层医生做好患者治疗管理； 5、定时对基层和肺结核病患者进行督导和访视； 6、对治疗效果进行考核、分析和评价。
去向不明或未联络
转
经过邮寄、传真、电邮等方式向转
经过邮寄、传真、电邮等方式向患者户
出
入地提供转出单
“结核病人登记本”备注栏标识
机
构
患
3周内收到转入
3周内未收到转入地旳反馈
者
地旳反馈
管
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