心脏病人非心脏手术风险分析
心脏病人非心脏手术围术期风险评估
Ｈｅ ｒ ｉｅ ｓ ａ ｔｄ ｓ ａ ｅ—ｈｅ ｒ ｕ ｇ ｒ ｅ ｉ ｐ ｒ ｔ ｅ ｒｓ ｓ ｅ ｓ ｅ ｔ ａ ｔ ｓ ｒ ｅ ｙ ｐ ｒｏ ｅ ａ ｉ ｉ ｋ ａ ｓ ｓ ｍ ｎ ｖ
～
在年龄小于 ５ ０岁 、 ５ ０
６ 和大 于 ７ ９岁 ０岁三 个年 龄段 的病 人 中 ， 期 手术 的并 发症 和 心脏 不 良事 件 发 生 率分 别 为 ０ ２ 、．％ 和 择 ．％ ０９
２ ； 手术 的心 脏不 良事 件发 生率 分别 为 １０ 、．％ 和 ９０ 。结论 手 术疾 病 和 基 础疾 病 与 围手 术 麻 ％ 急诊 ．％ ２０ ．％ 醉期 心脏 并发 症 和死亡 率密 切相 关 ， 龄和急 症手 术 与围手 术麻 醉 期并发 症 和死 亡率 成正性 相关 性月第 ２ 卷第 ８ ０８ １ 期
・
６ ９・ ８
心脏 病 人 非 心 脏 手术 围术 期 风 险评 估
徐 凤 霞， 健 ， 俊 岭 辛 徐
（ 氏 县 人 民 医 院 ， 南 尉 氏 ４ ２７ ） 尉 河 ５ １０
ｅ ａ ｅ ａ ｄ ｅ ｒ ｅ ｃ ｕ ｇ ｒ ｎ ｅｉ—ｏ ｅ ａｉ ｅ ｃ ｍｐ ｉａ ｉｎ ｎ ｒａ ｉ ｆｎ ｒ ｏ ｉ ｄ， ｇ ｎ ｍｅ ｇ ｎ ｙ ｓ ｒ ｅ ａ ｄ ｐ ｒ ｙ ｐ ｒ ｔ ｏ ｌ ｔ ｓ ａ ｄ ｍｏ ｌ ｙ ｏ ａ ｃ ｔ ｖ ｃ ｏ ｔ ｔ ｃ—ｒ ｌ ｔ ｄ ｅａｅ ．
０ ９％ ａ ｄ２ ． ｎ ％ ｏ ｅｅ ｒｅ ｃ ｐ ｒｔｏ ｅ ｒ ａｅｏ ｄ ｅｓ ｖ ｎｓｗｅｅ１ ０ ． ． ％ ａ ｄ９． ｆｔ ｍｅｇ ｎ ｙ ｏ ｅ ａｉｎｈ ａｔｒｔ ｆａ ｖ ｒｅ ｅ ｅ ｔ ｒ ． ％ ２ ０ ｈ ｎ ０％ ． ｎ ｌｓｏ Ｃｏ ｃｕ ｉｎｓ Ｓ ｒｅｙｄｓ ａ ｅａ ｄ ｄｓａ ｅ ｎ ｅｉａａ ｅ ｏ ｆｃｒ ｉｃｓ ｒｅ ｏ ｌ ａｉｎ ｎ ｒａｉ ａｅ ｒ ｌｓｌ ｅａ— ｕ ｇ ｒ ｉｅ ｓ ｎ ｉｅ ｓｓａ ｄ ｐ ｒ ｔｌ ｒ ｄ ｏ ａｄａ ｕｇ ｒ ｃ ｍｐｉ ｔ ｓａ ｄ ｍｏ ｔｌ ｙｒｔｓａｅｃｏ ｅｙｒｌｔ ｎ ｐｉ ｙ ｃ ｏ ｔ
ESCESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南(全文)
ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南(全文)欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD）的评估及防治的最新指南。
该指南汇集当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了已往指南的合理内容, 是为内科及相关医师对进行非心脏手术的患者术前、围手术期及术后管理制定。
以下为ESC/ESA 非心脏手术CVD 评估及防治最新指南要点概述，指南对治疗的建议以国际通用方式表示：建议分类：I级推荐某种治疗或措施已证实和（或）一致公认有益、有用和有效；II级推荐某种治疗或措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同的观点；IIa级推荐有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；IIb级推荐有关证据和（或）观点不能充分说明有用和（或）有效；III级推荐已经证实和（或）一致公认某诊疗措施无用和无效，并在有些病例可能有害。
证据级别：A级证据数据来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
B级证据数据来源于单项随机临床试验或大型非随机化研究。
C级证据专家共识和/或小型研究、回顾性研究、注册研究。
一、新指南简介：ESC/ESA 在新指南指出了当前非心脏手术中CVD 并发症带来的治疗损失，而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重，非心脏手术CVD 并发症比例也相应升高。
围手术期并发症的风险取决于患者术前的状况、合并症的情况、外科手术的紧迫性、手术大小、类型及持续时间。
更具体地说，下列患者心脏并发症的风险升高：明确诊断或无症状的缺血性心脏病(IHD)、左室功能不全、心脏瓣膜病((VHD) 、心律失常，以及既往经历较长时间血液动力学及心脏负荷异常状态外科手术患者。
指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD 并发症的影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVD 并发症风险率关联性更为显著。
因此，以上因素也应纳入CVD 并发症的评估指标。
二、术前评估为了减少围手术期心脏并发症风险，手术前询问患者疾病史并进行心脏评估必不可少。
2018年心脏病人非心脏外科手术围手术期处理-文档资料
> 3 flights 2 flights 1 flight
NYHA Class II NYHA Class III NYHA Class IV
Walking up flights has good relations with cardiopulmonary functional capacity
16
手术风险因素
高风险因素
缺血性心脏病史 心衰史 脑血管病史 糖尿病 肾功能不全
低风险因素
年龄>70岁 ECG异常（LV肥厚，LBBB) 未控制的高血压
手术本身因素
低风险：表面，腹腔镜，乳腺手术（心脏风险通常小于1％）
中风险：普外科，胸外科，前列腺（心脏危险1～5％） 高风险：神经外科，大血管手术（心脏危险通常大于5％）
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稳定型心绞痛
下列因素增加心血管事件的危险性 1、日常生活活动就可诱发心绞痛. 2、平静心电图持续存在ST段下移和T波改变 3、并存高血压 4、心胸比值>0.55(5)LVEF<0.4(6)有频发性 室性过早搏动(早搏),二联律或多源性室性早搏者.
22
不稳定型心绞痛
4周内新发或者急进型心绞痛者（急性心 肌梗死危险性增加）→只行急诊手术
紧急手术立即送入手术室，不考虑进一步的心脏评估和 治疗，对这些患者，会诊医师通过提出围手术期药物治 疗和监测建议，可能发挥最大作用（IC）。对于过去未 进行评估且远期冠状动脉事件风险较大的患者，可在术 后择期进行危险分层。
12
术前心脏评估步骤
第二步 患者有无活动性心脏病
1、对于考虑择期手术患者，如果有不稳定性冠 心病、失代偿性心衰、严重心律失常或瓣膜性心 脏病，通常导致手术取消或推迟，直至查清心脏 问题并采取合当的治疗（IB）。
非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南_
流行病学
美国未来 30 年内，年龄 >65 岁人口将增加 25 ％～ 30
％，相应该年龄段也是外科手术数量最大的人群
非心脏手术将从 600 万 / 年增加到 1200 万 / 年，其中
1/4 为大型腹部、胸部、血管和骨科手术者，这些 手术显著增加了围手术期心血管疾病的发病率和死 亡率
Worldwide, non-cardiac surgery is associated with an average overall complication rate of 7–11% and a mortality rate of 0.8–1.5%, depending on safety precautions. Up to 42% of these are caused by cardiac complications. When applied to the population in the European Union member states, these figures translate into at least 167 000 cardiac complications annually due to non-cardiac surgical procedures, of which 19 000 are life-threatening.
对患者情况和手术风险的评估
无创性检测——心电图（ECG） 无创性检测——心脏超声 影像学应激试验 有创性冠状动脉造影
降CVD风险率的措施
β受体阻滞剂
若患者近期正在服用β受体阻滞剂，推荐术前继续服用。（Ⅰ，B） 若患者存在两个以上风险因素或ASA评分≥3，可考虑术前β受体阻滞 剂治疗。（Ⅱb，B） 若患者诊断有IHD或心肌缺血，可考虑术前β受体阻滞剂治疗。 （Ⅱb，B） 可考虑阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术患者的术前口服用药。 （Ⅱb，B） 不推荐术前使用不加滴定的大剂量β受体阻滞剂治疗。（Ⅲ，C） 不推荐接受低危手术的患者术前使用β受体阻滞剂治疗。（Ⅲ，C）
急性心梗患者急诊行非心脏手术围术期处理原则——【病例讨论总结】
急性心梗患者急诊行非心脏手术围术期处理一、手术紧急程度分型：1.Emergency（紧急手术）：如果不在6h内行手术则患者生命或肢体安全将受到威胁，通常情况下缺乏或仅有极少时间可行术前评估。
2.Urgent（紧迫手术）：如果不在6-24h内行手术则患者生命或肢体安全将受到威胁，通常情况下仅有时间行简单的术前评估。
3.Time-sensitive（限期手术）：患者病情允许手术延后1-6周，期间可完善术前检查或调整术前管理以改善手术预后。
4.Elective（择期手术）：患者病情允许手术延后1年以上。
二、心脏病患者行非心脏手术风险分级：1.Low risk(低危手术)：综合手术及患者自身危险因素，术后主要不良心脏事件(MACE)——包括死亡和心肌梗死——发生率＜1%。
2.Elevated risk(较高危手术)：MACE发生率＞1%，包括中危及高危手术。
*因针对intermediate risk(中危手术)和high risk(高危手术)的推荐方案类似，《2014心脏病患者非心脏手术围术期评估指南》中将二者合并为一类。
三、风险评估：非大血管手术的修正的心脏危险指数（RCRI）以下每个危险因素为1分：1.腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术2.缺血性心脏病3.心力衰竭史14.脑血管病史或TIA史5.需胰岛素治疗的糖尿病6.术前肌酐>2.0mg/dl根据危险评分确定心脏并发症发生率级别RCRI指数评分心脏并发症发生率Ⅰ级0分0.4%Ⅱ级1分0.9%Ⅲ级2分 6.6%IV级3分或3分以上11.0%*注意：该评分不适用于进行大血管手术的病人四、心肌梗死（MI）发作至手术间隔时间与预后的关系：1. 患者MI发作至接受手术间隔时间越长，术后再发MI的几率越低：0-30天=32.8%；31-60天=18.7%；6-90天=8.4%；91-180天=5.9%；2.患者MI发作至接受手术间隔时间越长，术后死亡的几率越低：0-30天=14.2%；31-60天=11.5%；6-90天=10.5%；91-180天=9.9%3.建议在未行冠状动脉手术干预的情况下，非心脏手术因推迟至MI后60天以上；4.近期心梗（MI至手术时间＜6个月）是患者行非心脏手术术后发生围术期脑卒中的独立危险因素。
非心脏手术前的心脏风险评估
非心脏手术前的心脏风险评估非心脏手术前的心脏风险评估引言许多接受重大非心脏手术的患者有发生围术期心血管事件的风险。
该风险与患者特异性特征及手术特异性特征均相关。
识别出风险升高能够为患者(及外科医生)提供信息，帮助其更好地了解手术的获益-风险比，并可能因此采取降低风险的干预措施。
本专题将总结初始术前心脏评估，包括尝试量化风险。
心脏风险的处理(以降低并发症发病率和死亡率)，以及心力衰竭(heart failure, HF)或心肌梗死(myocardial infarction, MI)的围术期评估及处理相关问题将单独讨论。
(参见非心脏手术患者的心脏风险管理和非心脏手术后围术期心肌梗死和Perioperative management of heart failure in patients undergoing noncardiac surgery) 发生率和机制不良心血管结局的发生率与基线风险相关。
1995 年一项系统评价纳入了重要的已发表病例系列研究，结果发现心肌梗死和心脏死亡的某些结局的平均汇总发生率因研究人群不同而异[1]：●40 岁以上的非特定患者围术期心肌梗死和心脏死亡的发生率分别为 1.4%和 1.0%。
●有某些选择标准的连续外科患者围术期心肌梗死和心脏死亡的发生率分别为 3.2%和1.7%。
1/ 3●一项回顾性研究中，663,635 例未使用受体阻滞剂的成人在2000 年和 2001 年接受了重大非心脏手术，根据下文将介绍的改良心脏风险指数(revised cardiac risk index, RCRI)进行术前风险评估，风险最低组患者的院内死亡率为 1.4%，风险最高组患者的院内死亡率为 7.4%，风险越高则死亡率也越高[2](表 1)。
(参见下文改良心脏风险指数)。
与当前无动脉粥样硬化的患者相比，存在基础心血管疾病(包括外周动脉疾病或脑卒中)的患者发生围术期心脏并发症的风险更高，原因有两点：●此类患者所构成的特定人群，严重冠状动脉疾病的发病率较高[3,4]。
心脏病人施行非心脏手术的麻醉风险与对策6
艾司洛尔作用特点
• 高选择性ß1受体阻滞 • 显效迅速，超短效 • 弥补了长时效非选择性ß1受体阻滞不足
ACC/AHA 2006 Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery: Focused Update on Perioperative Beta-Blocker Therapy
CABG或PTCA术后及可疑CAD病人 按CAD病人治疗处理：
• 入OR后持续吸氧； • 严格全方位监测； • 应用NTG治疗； • 必要时ß-受体阻滞剂治疗
ß-受体阻滞剂的生理作用
• 抗心肌缺血 • 抗高血压作用 • 抗心律失常 • 治疗心室流出道梗阻、门脉高压 • 心衰
ACC/AHA 2006 Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery: Focused Update on Perioperative Beta-Blocker Therapy
手术风险评估
手术风险分级与心脏不良事件
风险分级
手术种类
不良事件率
中度风险手术
头颈部手术 胸、腹腔手术 矫形手术 前列腺手术
<5%
ACC/AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery—Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)
心脏病人非心脏手术风险分析
监测生命体征
术后要密切监测病人的生命体征，如 心率、血压、呼吸等，及时发现和处 理异常情况。
合理饮食和运动
心理护理
术后要对病人进行心理护理，缓解病 人的焦虑和紧张情绪，提高病人的康 复效果。
根据病人的具体情况，指导病人进行 合理的饮食和运动，促进术后康复。
05
案例分析
案例一
患者基本信息
患者张先生，58岁，患有冠心病和高血压，拟行胆囊切除术。
患者存在的基础疾病，如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺 疾病等，可能增加手术风险。
手术类型与复杂程度
不同类型的手术和手术复杂程度不同，患者面临的风险也 不同。例如，冠状动脉搭桥手术、心脏瓣膜置换术等复杂 的心脏手术风险相对较高。
03
心脏病人非心脏手术风险分析
手术适应症与禁忌症
手术适应症
对于心脏病患者，非心脏手术的适应症主要包括纠正先天性畸形、治疗恶性肿 瘤、修复创伤等。
心肌保护
心脏停搏与灌注
在手术过程中，适时让患者的心脏停搏 并给予适当的灌注，以减轻心脏负担。
VS
温度管理
保持适宜的手术室温度，避免患者体温过 高或过低，以减少对心脏的不良影响。
血液保护
减少失血
通过精细的手术操作和止血措施，减少手术过程中的失血量。
血液回收与利用
采用血液回收技术，将患者自身的血液回收并重新利用，减少异体输血的需求。
实验室检查
根据需要，进行相关实验 室检查，如心肌酶谱、血 脂、血糖等，以了解病人 全身状况和相关指标。
风险影响因素
年龄
老年人和儿童患者的心脏手术风险相对较高，因为他们的 身体机能和抵抗力较弱。
性别
女性患者在接受某些心脏手术时可能面临更高的风险，因 为她们的生理特点和荷尔蒙水平可能与男性不同。
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老年 ECG异常 非窦性节律 脑血管意外史 高血压未控制
体能良好或中 等(>4METs)
体能差 (<4METs)
体能差 (<4METs)
低、中危 手术 高危手术
高危手术 低、中危 手术
手术室
无创检查
考虑冠 脉造影
体能良好或中 等(>4METs)
手术室
术前综合评估 --心血管危险因素临
床预示
经食道超声多普勒可动态连续监测上述 指标，及早发现心肌缺血、心功能不全， 并可评估心脏手术的效果，目前常用于 心血管术超声心动图应激试验
用多巴酚酊胺10~40μg/kg/min或0.25~1.0mg 静脉给药，使HR增快达到预计目标。
以超声心动图观察心室壁活动是否出现异常或 原有异常活动是否加重，从而判断心肌缺血及 其严重程度。
心脏病人非心脏手术风险分析
影响心脏病人非心脏手术风险的因素
心脏疾病本身的性质、程度和心功能状态。 手术疾病对呼吸、循环、肝、肾等重要器
官功能的影响。 手术创伤的大小。 术中、术后的监测条件。 麻醉和手术者的技术水平。
心脏病人非心脏手术对麻醉医生的要求
全面掌握正常的心脏生理、各种心脏疾 病的病理生理及其治疗原则。
手术围术期心血管评价指南(1996)
计划外科手术
急诊手术 CABG<5年无症状 2年内作心脏评估至 今无变化
临床估计、病史、 体格检查
高危病人
近期心肌梗死 不稳定冠脉综合症 失代偿心力衰竭 病理性心律失常 严重瓣膜疾病
考虑
冠脉造影 取消或延迟手术 内科治疗
中危病人
轻度心绞痛 有心梗史 代偿性心力衰竭 糖尿病
术前检查--冠状动脉造影
冠状动脉造影是判断冠状动脉病变的金标准。 冠状动脉造影的指征包括 药物难以控制的心绞痛或休息时也有严重心绞痛发
作。 心绞痛进行性加重。 心电图运动试验阳性。 放射性心肌显影显示有可逆性缺损。 超声心动图应激试验异常、提示缺血。
术前综合评估 --心脏病人进行非心脏
0.2
0.7
2.0
5.0
2.0
11.0
56.0
22.0
术前检查—心电图
常规心电图 心脏病人常规心电图检查多数存在不同 的异常，如心肌缺血、节律异常和传导 异常等，但部分病人心电图也可以正常。 作为术准备与治疗的依据，而且有助于 术中、术后的处理和鉴别。
术前检查—心电图
心电图运动试验 用于常规心电图正常，而疑有冠心病。 运动试验时HR-SBP乘积，作为围术期心脏病人对
术前检查—心电图
动态心电图
用于术前判断是否存在潜在的心肌缺血及心律 失常情况。
用于术后连续监测。 动态心电图检查心肌缺血敏感性可达92%，特
异性88%，阴性预计值99%。 对于运动受限且常规心电图正常的病人，动态
心电图检查有其价值。
术前检查--超声心动图
常规超声心动图
可了解心室壁运动情况、室壁厚度、有 无室壁瘤，心肌收缩及收缩时共济失调， 瓣膜功能、跨壁压差以及左心室射血分 数等。
4.有脑血管意外史 5.高血压未得到控制
上性心动过速心室率未
得到控制)
4.严重瓣膜病变
术前综合评估 --体能状态
体能状态是指病人的体力活动能力。 用代谢当量水平(metabolic equivalent
术前能够对病人做出准确的评估和充分 的准备。
熟悉各种麻醉药对循环的影响及具备娴 熟麻醉技能。
围手术期各种早兆、危象的判断及处理 能力。
术前评估----心功能分级
目前多采用纽约心脏病协会四级分类法：
Ⅰ级为体力活动不受限，无症状，日常活 动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等。
Ⅱ级为日常活动出现疲乏、心悸、呼吸困 难或心绞痛等，休息后感到舒适。
术前评估--心脏危险指数(Goldman)
项目
内容
病史
心肌梗死<6个月
年龄>70岁
体检
第三心音、颈静脉怒张等心力衰竭症状
主动脉狭窄
心电图
非窦性节律，术前有房性早搏
持续室性早搏>5次/min
一般内科情况
PaO2<8kPa，PaCO2>6.7kPa，K+<3mmol/L， BUN>18mmol/L，Cr>260mmol/L，SGOT升高，慢性 肝病征及非心脏原因卧床
麻醉及手术应激反应的承受能力的粗略评估。 不能达最大预计心率的85%即出现明显ST段压低，
围术期心脏并发症发生率达24.3%；可达最大心 率而无ST段变化则为6.6%。 ST段压低，反应心内膜下心肌缺血；ST段升高为 跨壁心肌缺血或心肌梗死区室壁运动异常。 血压下降则提示存在严重心脏病，应终止试验。
腹内、胸外或主动脉外科
急诊手术
总计
计分 10 5 11 3 7 7 3
3 4 53
术前评估----心脏危险指数
心功能分级与心脏危险因素记分对围术 期心脏并发症及心脏原因死亡的关系
心功能分级
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
Goldman’s 计分 0~5 6~12 13~25 ≥26
心因死亡 危及生命的 (%) 并发症*(%)
高危
中危
低危
1. 近 期 心 肌 梗 死 病 史 1.心绞痛不严重
1.老年
(<30天)伴严重或不稳 2.有心肌梗死病史
2.心电图异常 (左心室
定心绞痛
3.曾有充血性心力衰竭 肥厚、束支传导阻滞、
2.充血性心力衰竭失代 或目前存在代偿性心力 ST-T异常)
偿
衰竭
3.非窦性节律
3.严重心律失常(高度 4.需治疗的糖尿病 A-V 传 导 阻 滞 、 病 理 性 有症状的心律失常、室
Ⅲ级为体力活动显著受限，轻度活动后即 出现症状，但休息后尚感到舒适。
Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心 绞痛，任何体力活动将会增加不适感。
术前评估--心功能分级
心功能Ⅰ~Ⅱ级病人可安全进行一般 麻醉与手术。
Ⅳ级病人麻醉和手术危险性很大。 Ⅲ级病人经术积极准备使心功能改善，
则可增加安全。
此检查适用于运动耐量试验、常规心电图正常 的病人，其结果有助于预示围术期心脏并发症 的发生率。
术前检查--心肌放射性显影
静脉注射放射性物质201铊可随血流进入 心肌细胞，分布程度与供应心肌细胞血 流成正比。心肌缺血则表现缺血区放射 性物质减少或缺失。此检查对判断冠状 动脉病变的敏感性和特异性均优于心电 图运动试验。