安全事故调查报告案例分析
国网安全事故案例及分析(模板15篇)
国网安全事故案例及分析(模板15篇)(实用版)编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种类型的实用资料，如工作总结、工作报告、党团范文、工作计划、演讲稿、活动总结、行政公文、文秘知识、作文大全、其他资料等等，想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor.I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!Moreover, our store provides various types of practical materials for everyone, such as work summaries, work reports, Party and Youth League model essays, work plans, speeches, activity summaries, administrative documents, secretarial knowledge, essay summaries, and other materials. If you want to learn about different data formats and writing methods, please stay tuned!国网安全事故案例及分析(模板15篇)学习范文范本可以让我们更好地理解和应用语言表达的规范和规律。
2024安全生产事故案例分析
2024安全生产事故案例分析2024年，发生了多起严重的安全生产事故，给人们的生命财产造成了巨大损失，对此，我们需要深入分析案例，总结事故原因，提出相应的预防措施，以期能够避免类似事故的再次发生。
一、天津港爆炸事故2024年8月12日，天津港发生了爆炸事故，造成173人死亡，797人受伤，近3000户居民被迫撤离。
该事故的直接原因是普通仓库中大量存储的易燃化学品发生爆炸，爆炸引发了连锁反应，造成事故规模扩大。
从这一事故中，可以得出以下经验教训和相应的预防措施：1.加强仓储管理：加强对危险化学品仓库的管理，定期检查和维护储存设施，确保仓库内没有渗漏、破损和堆放杂乱等情况。
2.提高员工安全意识：加强员工安全培训和教育，提高员工对危险化学品的认识和意识，使员工能够正确识别和应对危险情况。
3.加强监管执法：加强对涉及危险化学品的企业的监管执法力度，定期检查企业的安全生产情况，防止危险化学品在不合规的情况下储存和使用。
二、青海花草产业有限公司火灾事故2024年6月22日，青海花草产业有限公司发生了火灾事故，造成10人死亡，多人受伤。
据初步调查，该事故是由于花草种植过程中使用的农膜起火引发的。
从这一事故中，可以得出以下经验教训和相应的预防措施：1.加强火灾风险管理：对于容易引燃的材料，应采取相应的防火措施，如定期清理杂物、加强消防设备建设等。
2.配备适用的消防器材：应配备适用的消防器材，提高应对火灾的能力，以便在火灾发生时能够及时控制火势。
3.定期进行消防演练：定期进行消防演练，提高员工对火灾应急处置的熟悉程度和应对能力。
三、重庆观音桥建筑施工坍塌事故2024年10月26日，重庆观音桥地铁施工现场发生坍塌事故，造成7人死亡，3人受伤。
初步调查显示，该事故是由于施工过程中柱子底部支撑不稳定导致的。
从这一事故中，可以得出以下经验教训和相应的预防措施：1.强化施工安全监管：对地铁等高风险建筑施工项目加强安全监管，定期检查施工过程中的支撑结构和工艺流程。
安全生产事故案例与分析
安全生产事故案例与分析在现代社会中，安全生产事故不仅可能给企业带来巨大经济损失，还会对员工的人身安全造成严重的威胁。
因此，了解和分析安全生产事故案例是非常必要的，可以帮助我们加强预防和应对能力。
本文将针对安全生产事故进行案例分析，以期提醒人们重视安全生产，避免类似事故的再次发生。
一、案例一：矿井透水事故在某矿山发生了一起矿井透水事故，导致多名矿工被困在井下，造成了重大人员伤亡和财产损失。
经过调查发现，该矿山存在以下安全管理问题：1. 缺乏完善的安全生产管理制度：矿山未能建立健全的安全管理制度，缺乏对矿井透水等潜在风险的认识和应对机制，导致没有及时发现和处置事故隐患。
2. 人员培训不到位：矿工对矿井透水事故的应急处理缺乏必要的知识和技能。
在事故发生时，他们没有正确处理，导致逃生行动不顺利。
3. 缺乏安全设备和监测系统：矿山没有配备足够的安全装备，如安全帽、防护鞋等，也没有建立有效的监测系统来提前发现矿井透水等异常情况。
针对上述问题，矿山管理部门采取了以下措施：1. 建立健全安全生产管理制度：矿山制定了详细的安全生产管理制度，确保每位员工都能遵守相应的规定和要求，加强安全意识。
2. 加强员工培训：矿山对每位矿工进行了矿井透水事故处理的培训，提高了他们的应急处理能力。
3. 更新安全设备和监测系统：矿山配备了一批先进的安全设备，并建立了全面的监测系统，实时监控矿井运行情况，及时发现并处理异常情况。
经过这些改进措施的实施，该矿山事故率显著下降，员工的安全意识和应对能力得到了明显提高。
二、案例二：化工厂爆炸事故某化工厂在生产过程中发生了爆炸事故，造成多人死亡，厂区严重受损。
经过调查和分析，事故原因主要包括：1. 严重违反安全操作规程：工厂员工在操作过程中，未按照操作规程进行操作，导致物料不当混合和操作不当引发爆炸。
2. 安全设施设备缺陷：工厂的安全设施和设备存在严重的缺陷，如爆炸物料的储存容器泄漏，消防设备破损等。
安全工作中的事故案例分析
安全工作中的事故案例分析近年来，各行业对于安全工作的重视程度越来越高。
然而，尽管有了许多安全规范和措施，事故仍然时有发生。
本文将通过对几个具体案例的分析，探讨安全工作中的常见问题，并提出相应的解决方案。
案例一：建筑工地高空坠落事故在某建筑工地，一名工人未按规定佩戴好安全带，从高楼坠落身亡。
事故调查发现，工地管理存在缺陷，未能严格监督工人正确使用安全设备。
分析：该案例反映出了管理方面的问题。
工地管理者应当加强对工人的培训，提醒他们正确佩戴安全带，并在工地设置密闭的安全网，以确保工人的人身安全。
此外，管理者还应当加强对工地的监督，及时发现并解决隐患。
案例二：化学品泄漏事故某化工厂在搬运危险化学品时，发生泄漏导致一名工人中毒。
进一步调查发现，厂方未配备足够的防护装备和设施，未提供足够的应急教育。
分析：这一案例揭示了对危险化学品的管理不善。
化工厂应当加强对员工的培训，提高他们的安全意识，确保正确使用防护装备。
厂方也应当定期检查和维护设备，以保证其正常运转，并且设置足够的应急设施，以应对可能发生的事故。
案例三：机械设备操作事故在某机械设备制造厂，一名工人在操作机械时，手部被夹住，造成严重伤害。
调查发现，该机械设备的安全保护措施不完善。
分析：该案例反映了机械设备制造过程中的安全隐患。
厂方应当加强对机械设备设计的安全性评估，确保设备的安全保护措施完善，以减少工人在操作过程中的伤害风险。
同时，对于那些涉及高危操作的设备，应当有专门的培训和操作许可制度，确保工人具备必要的技能和经验。
综上所述，安全工作中的事故案例分析可以帮助我们深入了解安全工作中的常见问题，从而提出相应的解决方案。
在工地管理、危险化学品管理和机械设备制造等方面，都需要加强安全意识和措施。
通过不断的学习和改进，我们可以最大程度地减少事故的发生，保障员工的身体健康和生命安全。
只有明确了问题所在，并采取切实可行的措施加以解决，我们才能真正实现安全工作的目标。
安全生产事故案例分析及经验教训
安全生产事故案例分析及经验教训安全生产是任何一个企业或组织都应该高度重视的一个方面。
无论是工业企业、建筑工地还是其他领域，安全生产事故都可能给人们的生命财产造成巨大损失。
为了更有效地提高安全生产水平，我们有必要深入分析一些安全生产事故的案例，并总结其中的经验教训。
1. 事故一：某石油化工公司爆炸事故在某石油化工公司，由于操作人员疏忽，导致危险品泄漏并引发爆炸事故。
此次事故造成多人死亡，企业财产损失巨大。
经过调查，发现以下问题：首先，该公司存在安全管理不到位的问题。
缺乏安全意识培训，员工对危险品的操作规程了解不够，缺少有效的应急预案等。
其次，该公司安全设施不完善。
在涉及危险化学品的区域，没有设置有效的监测设备和自动报警系统。
缺少紧急疏散通道和灭火设备等。
最后，该公司缺乏安全监管机制。
相关部门对该公司的安全生产进行监督不力，未能发现和纠正企业存在的隐患问题。
经验教训：- 加强员工安全意识培训，提高操作人员的安全技能与危机处理能力。
- 建立完善的安全管理体系，包括制定和执行科学的操作规程和应急预案。
- 安全设施应进行全面检查和维护，确保设备的正常运行和有效性。
- 加强安全监管，加大对企业的监督力度，及时发现问题并追究责任。
2. 事故二：某建筑工地坍塌事故在某建筑工地，由于施工方未进行充分的安全措施，导致一座楼房倒塌，造成多人死伤。
经过调查，发现以下问题：首先，施工方没有进行详细的施工计划和安全评估。
缺乏专业的工程师进行工程质量和安全隐患的把控。
其次，工地安全管理不到位。
缺乏有效的施工组织和指挥措施，以及监督管理制度。
未进行足够的交底和培训，工人对安全操作规程不够了解。
最后，工地现场存在安全隐患。
如缺乏有效的支撑和固定措施，没有进行地基加固等。
经验教训：- 施工前必须进行详细的施工计划和安全评估，并由专业的工程师进行质量控制和安全监督。
- 加强工地现场安全管理，建立工地安全责任制，明确各方职责。
- 注重工人的安全培训和操作规程的交底，提高他们的安全意识。
安全事故案例分析与教训
安全事故案例分析与教训近年来，安全事故频频发生，给人们的生命财产安全带来了极大威胁。
为了更好地提高公众的安全意识，必须对安全事故案例进行深入分析，并吸取教训，以便未雨绸缪，防患于未然。
案例一：工厂火灾疏散不及时某工厂火灾发生后，由于疏散不及时，导致多名员工被困，其中一人不幸丧生。
经过调查，火灾原因是电线老化引发了短路。
此次事故揭示了以下问题：首先，工厂内的防火设施严重滞后，电线老化应该是早就应该得到重视和更换，但是却被忽视了。
其次，员工对火灾疏散的知识和技能掌握不够，导致疏散行动迟缓。
这也暴露出需加强员工的消防培训和演练。
最后，在火灾发生时，工厂的消防器材也未能迅速捕捉到火源，这需要管理者加强消防设备的更新和维护。
教训：安全事故的发生往往是多方面原因的综合作用。
我们应该关注安全设施的完备性，加强员工的安全意识培养，同时也不能忽视对消防设备的及时更新和维护。
案例二：交通事故致多人受伤某市内一辆公交车与一辆私家车相撞，造成多名乘客受伤。
经调查，发现公交车司机在驾驶过程中玩手机分散了注意力，导致无法及时避让私家车。
这个案例反映出以下问题：首先，公交公司对司机的安全培训和约束不够，导致司机在驾驶过程中存在严重的触法行为。
其次，对于乘坐公交车的乘客而言，本案例揭示了“安全责任”的重要性，如果乘客也能为保证安全担负一定责任，那么在发生事故时，能够更好地保护自己。
教训：公交公司应该加强对司机的培训和约束，约定司机在驾车过程中严禁分散注意力的行为。
同时，公众也需要提高自我保护意识，遵纪守法，防止安全事故的发生。
总结：通过对安全事故案例的分析与教训，我们可以看出安全意识和措施的重要性。
在工厂生产、交通出行以及其他各个领域，都需要加强安全培养，及时更新安全设施，并且建立责任意识。
只有这样，才能有效预防和减少安全事故的发生，保障每个人的生命财产安全。
（Word count: 545 words）。
安全生产事故案例分析(一)
安全生产事故案例分析(一)
随着经济的不断发展和社会的不断进步，安全生产成为了一个极其重要的话题。
然而，在我们走向安全的道路上，还是会出现一些安全生产事故。
其中的案例分析可以为我们提供很大的帮助，对我们的思考和学习都有重要的影响。
事故一：煤矿坍塌事故
该事故发生在一家煤矿中，当时坍塌现场位于井下，共造成19人不幸遇难。
经过调查发现，该煤矿存在以下问题：首先，所使用的支护材料存在缺陷，无法保证煤矿壁的稳固；其次，煤矿遵守的安全管理制度不严格，对于日常安全检查有疏漏。
这次安全生产事故的发生，归根结底是煤矿公司及其管理层导致的。
事故二：高层建筑施工事故
发生在正在施工的工地中，一个工人从几十米高的位置坠落，当场死亡。
经过调查显示，该工地存在以下问题：施工人员没有正确使用安全带，未进行围栏拦截，安全管理制度不完善。
当然，这次事故的发生也离不开当时的天气状况，比如强风等气象因素也起到了一定的影响。
事故三：化工厂爆炸事故
该化工厂爆炸事故造成现场9人受伤，随后其它附近居民还有工人也受到波及，共造成26人不同程度的伤害。
据了解，该化工厂的管理层与工人存在沟通不畅，厂区内部的管道存在破损等隐患，而此次事故的发生也离不开工人们进行操作的失误。
以上三个事故，都表明出我们在安全生产方面还需要不断的进行改进
和提升。
在进行管控和管理时，更要建立起规范的制度和完善的管理
体系，加强对于操作人员的监督和指导，提高操作人员的技能和意识。
我们相信，通过不断的努力和学习，在安全生产方面，我们一定能够
做得更好。
安全事故案例及分析
安全事故案例及分析在现代社会，安全事故的发生率虽然逐年降低，但仍然时有发生，给人们的生命财产安全带来威胁。
通过对安全事故案例的分析，我们可以从中吸取教训，提高安全意识，预防类似事故的发生。
以下是几个典型的安全事故案例及其分析。
案例一：建筑工地坍塌事故某建筑工地在施工过程中，由于施工单位未严格按照安全规范操作，导致脚手架坍塌，造成多名工人受伤。
事故分析表明，事故的主要原因是施工单位忽视了安全检查，未能及时发现并修复脚手架的损坏部分。
此外，施工人员缺乏必要的安全培训，对潜在的危险缺乏足够的认识。
案例二：化工厂爆炸事故一家化工厂在生产过程中发生爆炸，导致数名工人死亡，工厂设备严重损坏。
调查发现，爆炸是由于化学反应失控引起的。
事故发生前，工厂的安全管理系统存在缺陷，未能有效监控生产过程中的化学反应。
此外，工厂的应急预案不完善，事故发生时未能及时有效地进行应急处理。
案例三：交通事故在一条繁忙的高速公路上，由于驾驶员疲劳驾驶，导致多车连环相撞，造成重大人员伤亡。
事故分析显示，驾驶员长时间驾驶未休息，导致反应迟钝，未能及时避让前方车辆。
同时，该路段的交通标志设置不合理，未能有效提醒驾驶员注意行车安全。
案例四：火灾事故一家大型商场在夜间发生火灾，由于商场内部的消防设施不完善，火灾迅速蔓延，导致多名顾客和员工受伤。
事故调查表明，商场的消防系统存在故障，未能在火灾初期及时报警和启动灭火装置。
此外，商场的疏散通道设置不合理，火灾发生时，人员疏散困难。
案例五：矿山瓦斯爆炸事故在一次矿山开采过程中，由于瓦斯浓度过高，引发了爆炸，造成多名矿工死亡。
事故分析指出，矿山的通风系统存在问题，未能有效降低瓦斯浓度。
同时，矿山的安全监测设备未能及时检测到瓦斯浓度的异常，未能提前预警。
通过对这些安全事故案例的分析，我们可以得出以下结论：安全事故的发生往往与安全管理的疏忽、安全意识的淡薄、应急预案的不完善等因素有关。
因此，提高安全管理水平，加强安全教育和培训，完善应急预案，是预防安全事故的关键。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
安全事故调查报告案例分析2019年7月18日，陕西勉县定军山镇水磨湾，国道108勉县段一级公路改扩建工程SG-3标，汉江2号大桥架桥机在作业过程中突然发生解体倾覆，造成5人死亡、4人重伤、3人轻伤。
近日，陕西汉中市应急管理局发布此次事故调查报告，追责11个单位共34人！项目经理姚笛，男，30岁，银河公司国道108汉中至勉县公路扩建工程汉江2号大桥上跨阳安铁路工程管理服务项目部项目经理，是汉江2号大桥2、3、4跨混凝土箱梁架设施工的实际组织、指挥者，身为施工现场主要负责人，忽视自身安全，贸然进入危险作业区域，导致自身身亡，对事故负主要责任。
本应移送司法机关追究刑事责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究。
公司法定代表人崔高贤，男，55岁，银河公司法定代表人，违规承揽工程施工服务项目；拍板决定使用中北公司引入的张坤施工队及其架桥机；身为施工单位主要负责人，忽视自身安全，贸然进入危险作业区域，导致自身身亡，对事故负主要领导责任。
本应移送司法机关追究刑事责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究。
总监理工程师王俊霞，女，38岁，豫路公司国道108勉县段(新街子六一村至武侯镇水磨湾)一级公路改扩建工程JL-5合同段总监理工程师。
鉴于其已在事故中死亡，免于追究。
汉中市应急管理局网站发布了该起事故结案的批复和调查报告。
以下是调查报告内容：事故发生经过2019年7月18日14时0分，张坤架桥队作业人员在姚笛指挥下开始架设2跨左幅1号梁(重95t)。
人员分工为：杨玉建操作控制手柄，董炳红(前端)、史怀江(后端)观察瞭望，王建永、杨战武负责从梁场向现场运梁。
14时10分，勉县县委领导在勉县交通运输局局长陈加勤、银河公司法定代表人崔高贤等人的陪同下，到达2跨架桥机右侧(右幅桥面)视察重点项目建设进展情况。
银河公司项目部经理姚笛，西安利天公司监理员路长安，豫路公司总监理工程师王俊霞，项目管理处职工谭华军、付永平、季辉、齐辰鹏以及中北公司SG-3标项目部支少睿、肖文、胡长安、王海涛、李航博等10多人均聚集在2跨右幅架桥机附近。
14时20分，1号梁在2跨左幅3号梁上方纵移到位。
14时25分，架桥机吊挂1号梁橫移至2跨左幅1号位准备下降就位时，伴随着“咔嚓”响声，架桥机左前支腿钢筒支撑销轴突然脱落，左支撑钢筒回缩下沉，1号箱梁以箱梁几何重心为中心逆时针旋转，架桥机向右侧甩尾，带动架桥机右主梁桁架连同右前支腿前冲约5m脱离2号桥墩盖梁悬空坠落，左支撑钢筒断裂向右后方倾倒，架桥机瞬间倾覆解体。
因主梁的旋转使吊载的1号梁后部与已就位的3号梁刮擦缠绕，1号梁将3号梁拽出桥墩盖梁一同坠落桥下在建的阳安铁路二线轨道上。
解体后向右滚转倾翻的架桥机右主梁桁架前端将王俊霞、谭华军、崔高贤、姚笛、付永平、董炳红、季辉、王海涛、肖文9人砸中压在桥面上，齐辰鹏、胡长安、李航博3人在闪避中不同程度软组织擦伤。
14时50分左右，119消防救援队伍和120急救人员到达事故现场，将姚笛、付永平、董炳红、季辉、王海涛、肖文、齐辰鹏、胡长安救出送勉县人民医院救治，李航博自行到医院检查并住院治疗。
姚笛、付永平送医途中经检查已死亡。
事故原因分析(一)直接原因1.事故架桥机左前支腿钢筒支撑销轴安装不当，在架桥机运行中逐渐退出脱落，导致架桥机在负重状态下突然失稳倾覆解体。
2.事故架桥机购置于2011年5月，事故发生时已使用8年之久，未按《架桥机安全规程》(GB-26469-2011)规定进行安全评估，金属结构件锈蚀、磨损严重，有多处改动、焊接加固、维修痕迹，多处安装不符合规范要求，部分金属结构有陈旧性断裂，架桥机整体安全性能较差，已不具备基本的安全技术条件。
(二)间接原因1.资料造假，违规安装、使用特种设备：(1)张坤2011年5月购买河南省路远建筑设备有限公司QJLY30-120型架桥机，随机资料丢失后，通过民权中泉路桥设备有限公司内部人员获取“民权中泉路桥设备有限公司”《架桥机合格证》(2018年2月)、《特种设备制造许可证》、《特种设备安装改造修理许可证》、《WJQ120-30A3型架桥机产品安装使用说明书》和图纸，加盖伪造的“民权中泉路桥设备有限公司”印章，以旧充新，以假充真，承揽桥梁架设工程活动，并非法从事特种设备安装。
(2)中北公司SG-3标项目部编制的《汉江2号桥架梁施工方案》，未对汉江2号大桥架梁使用的架桥机安全技术条件、安装单位、安装人员和操作人员资格提出明确要求；未严格审查张坤施工队及其架桥机的合规性，违规将架梁工程项目分包给张坤；利用张坤提供的假资料，办理《特种设备安装改造维修告知书》；组织张坤招聘的杨玉建等不具备特种设备安装资格的人员以“民权中泉路桥设备有限公司”的名义非法安装架桥机；使用张坤提供的虚假的“民权中泉路桥设备有限公司”空白安装文书编造安装资料申请监督检验，骗取合格结论；未办理架桥机使用登记即投入使用；默许杨玉建等人无证上岗，操作特种设备从事架梁作业。
(3)银河公司施工资质与其承担的建设工程施工项目不符；制定的《汉江2号大桥上跨阳安铁路工程(K89+735)架梁专项施工方案》未对架桥机安全技术条件和操作人员资格等要素提出明确要求，违反中国铁路西安局集团有限公司对《架梁专项施工方案》的审查意见中对架桥机型号要求等规定，违规使用张坤施工队的架桥机和无证作业人员；2.违规监检，结论失实：质检中心未遵守《起重机械安装改造重大修理监督检验规则》(TSG7016-2016)规定对架桥机安装过程进行监督检验：未对资料和实物审查确认，未发现该架桥机资料造假、资料与实物不符的重大问题；未发现中北公司SG-3标项目部和张坤冒用“民权中泉路桥设备有限公司”特种设备安装资质组织不具备安装作业资格的人员安装架桥机的违法行为；未对架桥机安装主要环节(如空载试验、额定荷载试验、静荷载试验、动荷载试验和过孔试验等)进行现场监督，未发现架桥机左前支腿支撑销轴安装不当，主要受力构件存在私自改装维修的重大隐患；违规出具《特种设备检验工作意见通知书》，检验结论严重失实。
3.现场管理混乱：汉江2号大桥2、3、4跨架梁施工位置特殊、环境复杂，参与各方对其安全风险缺乏足够的认识，没有建立统一的组织指挥机构，没有制定统一的管控措施和应急预案，各自为政，致使大量与作业无关人员贸然进入架梁作业危险区域，导致事故后果扩大。
4.建设项目参建单位安全生产主体责任不落实：(1)中北公司SG-3标项目部总工程师闫卫东、项目经理黄拥军先后因事长期离开工地，不到岗履职，中北公司未及时对项目部主要组成人员进行调整，安全生产主体责任缺失；中北公司对SG-3标项目部违规分包行为失察。
(2)银河公司没有同中北公司签订安全生产管理协议，未落实双方安全生产管理责任。
(3)张坤承揽汉江2号大桥架梁施工，未坚守现场履行施工管理职责。
(4)豫路公司JL-5驻地监理办对中北公司SG-3标项目部总工程师闫卫东、项目经理黄拥军长期离开工地不到岗履职的问题未及时制止和纠正；未严格审查汉江2号大桥架梁使用的架桥机安全技术条件、安装单位、安装人员和操作人员资格，批准中北公司SG-3标项目部编制的《汉江2号桥架梁施工方案》。
(5)西安利天公司国道108汉中至勉县公路扩建工程汉江2号大桥上跨阳安铁路工程监理站未严格审查汉江2号大桥2、3、4跨架梁施工使用的架桥机安全技术条件和操作人员资格，批准银河公司编制的《汉江2号大桥上跨阳安铁路工程(K89+735)架梁专项施工方案》；对银河公司违反中国铁路西安局集团有限公司对《架梁专项施工方案》审查意见的违规行为未及时发现并予以纠正；对银河公司与中北公司协调配合缺失，现场安全管理混乱的隐患失察。
(6)国道108勉县段一级公路改扩建工程项目管理处对参建单位协调不够，监督不力，对各方违法违规行为失察失管。
5.安全监管不到位：(1)勉县市场监督管理局未认真履行特种设备安全监察职责，对事故架桥机安装、是否按规定监督检验和使用情况监督不到位。
(2)勉县交通运输局未认真履行行业安全生产监管职责，对道路交通建设工程项目安全生产监管工作不到位。
(3)市交通质监站未认真履行建设工程安全生产监督职责，对施工安全监督检查工作不到位。
6.汉中市市场监督管理局对市质检中心违规监督检验失察失管。
7.中共勉县县委、县人民政府未认真落实“党政同责”“一岗双责”原则，对重点项目建设安全生产工作领导不力。
事故性质通过对事故原因的分析，事故调查组认定：该事故是一起严重违反《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》的较大生产安全责任事故。
应汲取的教训1.部分特种设备安全监管法律法规和规范要求滞后，已不能适应特种设备生产、安装维修改造、使用及监管工作的需要，导致特种设备市场造假猖獗，以旧充新、以假充真、以次充好、张冠李戴，给特种设备安全生产带来极大的威胁。
2.特种设备监管和监督检验人员从数量和质量上都难以满足特种设备市场发展的需要；监督检验机构质量保证体系有待健全，检测检验人员职业操守有待提高。
3.使用特种设备的建筑施工单位对特种设备法律法规和技术规范知之甚少，出于赶工期、降成本的本能，忽视特种设备特有的危险性，图省事，凭侥幸，不惜弄虚作假使用不符合安全技术条件的特种设备。
4.建筑施工现场安全管理混乱的问题未得到根本扭转。
对事故责任单位和责任人处理意见(一)责任单位(11个)1.中北公司：中北公司安全生产主体责任不落实，违反《中华人民共和国安全生产法》第三条、第四条之规定；中北公司SG-3标项目部编制的《汉江2号桥架梁施工方案》未对汉江2号大桥架梁使用的架桥机安全技术条件、安装单位、安装人员和操作人员资格提出明确要求，未严格审查张坤施工队及其架桥机的合规性，违规将架梁工程项目分包给张坤，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条之规定；利用张坤提供的假资料，办理《特种设备安装改造维修告知书》；组织张坤招聘的杨玉建等不具备特种设备安装资格的人员以“民权中泉路桥设备有限公司”的名义非法安装架桥机；使用张坤提供的虚假的“民权中泉路桥设备有限公司”空白安装文书编造安装资料申请监督检验，欺骗检测检验机构；未办理架桥机使用登记违规投入使用；默许杨玉建等人无证上岗，违规操作特种设备从事架梁作业，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条、第二十一条、第三十三条、《特种设备安全监察条例》第十四条、第十五条、第十七条、二十四条、二十五条、第二十六条、第三十九条之规定；未与银河公司签订安全生产管理协议，未落实双方安全生产管理责任，未对架梁作业危险区域进行严格警戒和有效管控，大量无关人员违规进入架梁作业危险区域，导致事故后果扩大，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十五条之规定，应对事故负主要责任。