结核病病历规范书写(冯光明)
结核病病历
结核病病历患儿XX，2岁，男童，因“低热、咳嗽、盗汗15+天”入院。
1.患儿系学幼儿期儿童；2.起病急，病程短；3.主要表现：患儿于入院前15+天前无明显诱因出现发热，呈持续性低热，偶有升高，伴咳嗽、盗汗、纳差、疲乏等症状，在外口服退热药治疗后无明显好转；患儿家长为求治疗，遂急送至我院门诊就诊，门诊以“小儿原发性结核病”收入我科住院治疗；患儿病后精神较差，未饮食，大小便正常。
4.入院查体：T 37.8℃， P 120次/分，R 25次/分，W 12kg，慢性病容，神清，精神较差，抱入病房，查体欠合作。
全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。
头形正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，唇紫绀，咽充血，颈软，颈部淋巴结无肿大。
胸廓对称，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。
心界不大，心率120次/分，律齐，心音有力，心脏听诊未闻及明显杂音。
腹平软，肝脾未扪及，双肾区无叩痛，移浊（—），肠鸣音正常。
四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查无明显异常。
5.辅助检查：结核菌素试验；实验室检查：1）痰查结核菌检查，2）抗结核抗体检测，3）红细胞沉降率（血沉，ESR）；X线检查：诊断小儿肺结核的重要方法-原发综合征：目前小儿原发性肺结核在X线胸片上呈现由原发病灶、病灶周围炎、淋巴管炎所组成的典型哑铃状双极影者已少见，而居首者是胸腔内淋巴结结核，以支气管淋巴结结核最为常见。
初步诊断及依据：小儿原发性结核病依据：患儿系学幼儿期儿童，起病急，病程短；因“低热、咳嗽、盗汗15+天”入院；查体：T 37.8℃，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音；辅查支持；故诊断。
鉴别诊断及依据：肺炎依据：有结核中毒症状，故排除。
诊疗计划：儿科护理常规，积极完善相关检查，给予抗结核、解热、对症、支持等治疗。
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
结核病人标准病历规范及填写格式
病案首页
主要诊断及编码 主要手术及操作名称及编码
其他诊断及编码 其他手术及操作名称及编码
03
结核病人病历填写格式
病历封面填写格式
• 医院名称：填写医院的全称，以医院正式名称为准。 • 科室名称：填写病历所属科室的名称，如内科、外科等。 • 患者姓名：填写患者的真实姓名。 • 患者性别：填写患者的性别，如男、女等。 • 患者年龄：填写患者的实际年龄。 • 住址：填写患者的实际住址。 • 电话：填写患者的联系电话。文字清晰术语准确
病历记录的文字应该清晰明了，易于理解。
病历记录应该使用医学术语，避免使用不准 确或模糊的表述。
病历记录的基本要求
及时性
病历记录应该及时完成，反映患者的病情 和治疗情况。
完整性
病历记录应该包括患者的完整信息，尤其 是重要的检查结果和诊断意见。
准确性
病历记录应该准确地记录患者的病情变化 和治疗反应。
结核病人病历规范常见问题及解答
病历书写中的常见问题
病历内容不完整
有些医生在书写病历时，可能 忽略了一些重要信息，如病人 的症状描述不详细、诊断依据
不足等。
病历表述不准确
有些医生在书写病历时，可能使 用了不准确的医学术语或者表述 含糊不清，导致病历无法为其他 医生提供准确的信息。
病历格式不规范
有些医生在书写病历时，可能没有 遵循标准的格式和要求，导致病历 结构混乱、难以阅读和理解。
会诊日期
记录会诊进行的日期。
会诊医师姓名
记录参与会诊的医师姓名 。
会诊意见
详细记录会诊医师的意见 和建议，包括诊断、治疗 方案等。如有不同意见应 及时沟通并记录。
医嘱单填写格式
日期
记录医嘱单填写的日期。
结核病病历规范书写(冯光明)
2020/11/14
8
既往结核病诊断和治疗情况
• 首次确诊日期： 指第一次患结核病时确诊的日期。
• 抗结核治疗史： • 本次结防机构登记前是否因患结核病而
接受抗结核治疗。 • 首次治疗日期：指本次结防机构登记前
因患结核病首次接受抗结核治疗的日期。
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9
• 累计用药量： H 天， R 天， S 天， E 天， Z 天
• 指既往因患结核病接受抗结核治疗累计 使用的抗结核药物剂量。
• 停止治疗原因： 治愈（满疗程，医嘱 停药） 症状好转（自行停药） 其他
• 在相应的项目上打“√”。
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10
• 既往史：卡介苗接种史、肝病史…、肾 病史…：
• 在相应的项目上打“√”。 • 与结核病患者的密切接触史：有 无 • 药物过敏史： 有 无 利福平… • 填过敏药物的名称：…
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11
体格检查
• 重点记录体重、心、肺、肝、肾情况。
• 一般情况：体温（ 37℃） 血压（ 120/80mmHg） 脉搏(70次/分…) 呼吸(18 次/分) 体重（ 55 kg）
• 胸部检查：两肺未闻及干湿性啰音。 • 心脏检查：心率70/分…，律齐，心脏各瓣膜未闻及病
理性杂音。 • 肝脏检查：肝、脾肋下未触及。 • 肾脏检查：双肾区无压痛及叩及痛。
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20
• 合并其他系统结核：
• 无 有（结脑 淋巴 骨关节 泌尿生殖 消化系统 皮肤 多系统 其他)…
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• 合并症： • 无 有（ 糖尿病… 尘肺 精神病… 其他)
• 本次登记日期： 年 月 日 • 到本单位确诊后的登记日期。
结核病人标准病历书写规范 及填写格式
五、病人管理责任书
与入选项目的肺结核病人签订的管理责 任书。
六、项目病人县级人员督导病 人报告
对于每例项目病人，县级督导人员在病人 强化期、继续期至少各访视一次
督导报告应在访视后及时收回归入病历中。
七、病人服药记录卡
疗程结束时从基层督导医生处收回，归 入病历档案中保存。
结核病标准病历排列要求
依据
病历书写的基本要求
真实性：
如实反映病情。询问病史时，不能有暗示性 及想当然的看法
系统性：
主要症状必须按正规要求收集并注意描述有 意义的阴性病史及体征
完整性：
各项资料均须按序收集。
病历书写的基本要求
及时性：
24小时内完成，危重及抢救病人应及时记录 首次病程记录，并随时记录抢救治疗情况
关于首页上的8个日期
不允许空项。
首发症状出现日期、首次就诊日期、首次 确诊日期、首次治疗日期、最近治疗日期、 与病人现病史的时间叙述是相吻合的；此 次确诊日期、此次登记日期、本次治疗日 期是指病人此次在本结防机构就诊的相应 日期。
治疗
治疗方案：按全国结核病工作手册要求 的格式填写于相应栏目。
抗痨用药史：种类、剂量、用药时间均应 详列
简要病史中应包含现 病史和既往简要结核 病史。既往无结核病 史应写明。
体检
血压、脉搏、呼吸、体重不允许空项。
辅助检查 结素试验未做可空项。痰涂片未查应注
明原因。
诊断
原发性肺结核（简写为Ⅰ） 血行播散性肺结核（简写为Ⅱ） 继发性肺结核（简写为Ⅲ） 结核性胸膜（简写为Ⅳ ） 其它肺外结核（简写为Ⅴ ）
项目病人必须填写治疗督导单位或村医 生姓名。
关于结核病病例书写的规范
关于结核病病例书写的规范在医疗工作中，准确而规范地书写结核病病例非常重要。
正确的书写不仅是对患者的负责，也是对医务人员和研究人员的负责。
下面将介绍一些关于结核病病例书写的规范。
一、基本信息每个结核病病例的首要信息包括：病例编号、患者个人信息、病例分类、疾病诊断和治疗情况等。
1. 病例编号：每个结核病病例都需要有唯一的病例编号，方便日后查找和跟踪。
编号可以采用数字、字母或者符号组合，但要保证其唯一性。
2. 患者个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
为保护患者隐私，个人信息仅限于必要信息，避免泄露。
3. 病例分类：需要详细记录病例的分类信息，如病种、病期、临床分型等。
这有助于医生做出正确的诊断和制定治疗方案。
4. 疾病诊断和治疗情况：需要详细记录病例的疾病诊断和治疗情况，包括病因学检测结果、影像学检查结果、实验室检验结果、治疗使用的药物、剂量和疗程等。
二、病史描述在结核病病例的书写中，对患者的病史描述非常重要。
以下为病史描述的一般顺序：1. 主诉：患者最突出的症状或症状组合。
2. 现病史：此次就诊的病程、病史、病情变化等详细描述。
3. 既往史：患者之前的疾病史、手术史、外伤史等。
4. 同型病史：患者近亲属中是否有结核病患者。
5. 接触史：患者是否与结核病患者有过接触。
6. 个人史：患者性别、年龄、职业、居住地、嗜好等。
三、疾病诊断在结核病病例中，准确的疾病诊断至关重要。
以下为疾病诊断的主要内容：1. 临床表现：详细描述患者主要的临床症状和体征。
2. 影像学检查：如胸部X光或CT结果等。
3. 细菌学检查：如痰液检查、培养和荧光显微镜检查等。
4. 实验室检查：如结核菌素试验、IGRA检测、痰液基因扩增等。
5. 病理学检查：如活检或切片分析结果等。
四、治疗方案结核病病例中，详细记录患者的治疗方案是必不可少的。
以下为治疗方案的一般顺序：1. 药物治疗：列出用药方案、药物名称、剂量、用药频率和疗程等。
肺结核病历书写范文
肺结核病历书写范文一、一般资料。
1. 姓名：张三。
2. 性别：男。
3. 年龄：35岁。
4. 职业：出租车司机。
这张三啊，可是个大忙人，一天到晚就在那出租车里待着，拉着南来北往的客人。
二、主诉。
咳嗽、咳痰2月余，低热、盗汗1月。
这张三啊，最开始就只是咳咳咳，感觉嗓子里有东西，总是想把它咳出来，每天都能咳出不少痰来。
他想着可能是感冒了呗，就没太在意。
结果过了一个月，开始有点低热，就像小火慢炖似的，体温老是在37.5℃ 38℃之间晃悠，而且晚上睡觉还盗汗，那汗啊，就像刚从水里捞出来一样，睡衣都能湿透了，这才觉得有点不对劲，赶紧来咱医院看看。
三、现病史。
2个月前患者无明显诱因出现咳嗽，为阵发性咳嗽，多为干咳，偶尔有少量白色黏痰，无咯血、胸痛等不适。
自行在药店购买止咳药物（具体药物不详），服用后症状未见明显缓解。
1个月前开始出现低热，多于午后明显，体温波动在37.5℃ 38℃，同时伴有盗汗，夜间明显，感乏力、食欲减退，但无明显消瘦。
发病以来，大小便正常，睡眠欠佳，体重较前减轻约3kg。
这张三啊，本来身体还挺壮实的，可这病一折腾，人都有点没精神了。
他自己买的那些止咳药啊，就像给咳嗽挠痒痒似的，根本不管用。
这低热一上来，人就感觉懒洋洋的，吃饭也不香了，晚上睡觉又老是出汗，这体重啊，就像坐滑梯一样，蹭蹭地往下掉。
四、既往史。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认肝炎、伤寒等传染病史。
预防接种史不详。
无手术、外伤史。
无药物过敏史。
这人以前身体还算可以，没得过那些个让人头疼的慢性病，传染病也没沾过边。
就是这预防接种的事儿啊，他自己也稀里糊涂的，不知道都打了啥没打啥。
五、个人史。
患者吸烟史10年，平均20支/日；饮酒史8年，平均白酒100ml/日。
居住环境一般，通风较差。
经常在车内就餐，饮食不规律。
你说这张三啊，烟不离手，酒也不少喝。
那出租车就是他的第二个家，整天在车里待着，车内空气又不流通。
吃饭也没个正点，就在车里随便对付一口，这身体啊，不出问题才怪呢。
病案书写规范结核科病历
第四节结核科病历 ⼀、结核科病历内容及书写要求 可按⼀般病历内容及要求书写，但须注意下列各项： （⼀）病史现病史中应详细询问结核病的全⾝症状，如发热（特别是午后低热）、盗汗消瘦、⽉经紊乱以及植物神经功能紊乱等；结核病的局部症状，如咳嗽、咯痰、咯⾎、胸痛、腹痛、腹泻便秘交替，⾎尿等；病程中X线检查情况以及抗结核药物应⽤史。
过去史应了解有⽆淋巴结炎、胸膜炎、不“典型”肺炎或咯⾎史，以及⾻、关节、腹腔、盆腔等结核病史。
个⼈及家族史中应特别注意⼉童期的接触史，如与慢性咳嗽、咯⾎或诊断为肺结核病⼈的接触。
（⼆）体格检查除全⾯系统体检外，应特别注意淋巴结有⽆增⼤、粘连、瘘管及疤痕；胸廓有⽆隆起、塌陷、肋间隙增宽或狭窄，以及胸腔积液征；锁⾻下有⽆持久存在的⼩湿罗⾳；腹部有⽆揉⾯感、压痛、包块及腹⽔征，肝脾有⽆肿⼤；⾻关节、神经系统有⽆异常改变。
（三）检验及其他检查常⽤者有： 1.X线胸⽚对肺、胸膜结核诊断意义较⼤，应注意类型、病变性质、范围及特点（如上部多见，两侧性，病变多样性及长期不吸收），注意与呼吸系统其他疾病鉴别。
X线定期随访观察更为重要。
其他系统的结核，X线检查，如胃肠钡餐检查，⾻、关节摄⽚，头部、胸部CT⽚等，也应酌情进⾏。
2.结核菌检查是最根本的病因学诊断⼿段。
应根据需要进⾏痰、胸⽔、腹⽔、脑脊液及⼩便等的耐酸杆菌涂⽚检查，能及时提供诊断。
但肯定结核菌，应进⾏结核菌培养，并可进⾏药物敏感试验。
有条件时可⾏动物接种。
3.⾎沉可帮助判定病变活动性。
4.⾎常规重症病⼈可有贫⾎、⽩细胞减少等异常。
5.活组织病理检查如⽀⽓管粘膜、肺、淋巴结、胸膜等活组织检查。
6.结核菌素试验⾼稀释度（1：10 000或1：100 000）强阳性，可视为活动性感染。
7.⾎清、胸⽔、腹⽔及脑脊液测定腺苷酸脱氨酶（ADA）、抗结核抗体。
⼆、结核科病历⽰范 ⼊院记录 何敏⾹，⼥性，26岁，已婚，浙江宁波籍，汉族。
结核病人标准病历书写规范及填写格式
结核病人标准病历书写规范及填写格式南阳市结核病防治所一、病历书写得重要性就是正确诊断疾病与决定治疗方案,不可缺乏得重要依据,临床医师必须掌握得基本功。
就是医疗管理信息与医护工作质量得客观凭证, 就是衡量医疗水平得重要资料。
就是进行临床科研与临床教学得重要资料。
就是病人得病历档案,预防保健得原始资料。
就是处理医疗纠纷、鉴定伤残等得重要法律依据、二、病历书写得基本要求真实性:如实反映病情。
询问病史时,不能有暗示性及想当然得瞧法。
系统性:主要症状必须按正规要求收集并注意描述有意义得阴性病史及体征。
完整性:各项资料均须按序收集。
及时性:２４小时内完成,危重及抢救病人应及时记录首次病程记录,并随时记录抢救治疗情况。
规范性:统一规格,文笔精炼,术语准确,简化字及外文缩写字母一律按国家规定或世界惯例格式书写,不得自行滥造。
整洁性:字迹整洁,切忌剪贴或涂改。
三、结核病门诊病历内容及格式建立病案得对象:凡在《结核病人登记本》中登记治疗得病人都要建立病案。
(一)、病历首页一般情况登记号:同结核病人登记本上病人得登记号,为六位编号。
病案号:为六位编号。
可以同病人登记号一致,也可按编制要求另外编号。
如与病人登记号一致,勿需填出,可空项;如与病人登记号不一致,需填出。
但对同一项目单位而言,格式要统一。
住址:第一栏为永久住地及户口,第二栏为流动得临时住地及户口,非流动人员第二栏可空项。
工作单位:没有工作单位可空项。
病人来源:在相应得项目上打“√”。
在本栏后得空白处,填出转诊单位与转诊医生。
病史:主诉:病人就诊得主要症状(或体征)及其持续得时间。
不超过二十个字。
现病史:包括对主诉得进一步阐明;症状发生部位、性质、持续时间、程度、缓解方式、加重因素病情得发展与演变;诊疗经过与效果;对日常生活得影响(饮食、睡眠、大小便、体重、体力得改变等)。
既往史:既往一般健康状况,传染病史及其接触史,预防接种史,外伤手术史,曾患过得重大疾病史,药物过敏史及长期用药史。
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• 痰培养检查结果报告时间： 年 月 日
• 药敏试验结果： H 耐药 敏感 污染 未做
•
R 耐药… 敏感 污染 未做
•
E 耐药 敏感 污染 未做
•
S 耐药 敏感 污染 未做
•
药敏试验结果报告时间： 年 月 日
• 在相应的项目上打“√”。
HIV抗体检测结果： 已知阳性 新检测初筛阳性 新检测确认阳性 阴性 拒查 未提供
• ② 复发：指过去有明确的结核病史，完 成规定的化疗疗程后医生认为已治愈， 现在痰涂片又出现阳性的肺结核患者。
• ③ 返回：指结防机构确诊的患者治疗≥1 个月，中断治疗≥２个月后再次到结防机 构接受治疗的患者。
• ④ 初治失败：新涂阳患者治疗第5个月 末或疗程结束时，痰涂片检查阳性的患 者。
• 合并其他系统结核：
• 无 有（结脑 淋巴 骨关节 泌尿生殖 消化系统 皮肤 多系统 其他)…
• 合并症： • 无 有（ 糖尿病… 尘肺 精神病… 其他)
• 本次登记日期： 年 月 日 • 到本单位确诊后的登记日期。
患者登记分类：
• 新患者 • 复发 • 返回 • 初治失败 • 其他
• ① 新患者：从未应用过抗结核药物治疗 或应用抗结核药物化疗不足一个月（因 其他疾病应用抗结核药物治疗除外）或 首次进行标准化疗方案规律用药而未满 疗程，并从未在结防机构登记过的肺结 核患者。
• 指既往因患结核病接受抗结核治疗累计 使用的抗结核药物剂量。
• 停止治疗原因： 治愈（满疗程，医嘱 停药） 症状好转（自行停药） 其他
• 在相应的项目上打“√”。
• 既往史：卡介苗接种史、肝病史…、肾 病史…：
• 在相应的项目上打“√”。 • 与结核病患者的密切接触史：有 无 • 药物过敏史： 有 无 利福平… • 填过敏药物的名称：…
体格检查
• 重点记录体重、心、肺、肝、肾情况。
• 一般情况：体温（ 37℃） 血压（ 120/80mmHg） 脉搏(70次/分…) 呼吸(18 次/分) 体重（ 55 kg）
• 胸部检查：两肺未闻及干湿性啰音。 • 心脏检查：心率70/分…，律齐，心脏各瓣膜未闻及病
理性杂音。 • 肝脏检查：肝、脾肋下未触及。 • 肾脏检查：双肾区无压痛及叩及痛。
未向肺结核患者提供或者本地区不具备HIV检 测条件。
• 本次确诊日期： 年 月 日 • 到本单位检查的确诊日期 •
诊断分类：
按照2001年国家结核病分类标准进行填写
• 原发性肺结核（简写为Ⅰ）； • 血行播散性肺结核（简写为Ⅱ）； • 继发性肺结核（简写为Ⅲ） • 结核性胸膜炎（简写为Ⅳ）…； • 其他肺外结核（简写为Ⅴ）
病历规范书写及管理
• • 安阳市结核病防治所 • • • • •
门诊病历分类
• 门诊病历（纸质） • 门诊病历（电子） • 门诊手册…
病历基本要求
• 指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、 切片等资料的总和。
• 指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医 疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记 录的行为。
结素试验（PPD）
• 结素试验（PPD）结果： mm； 试验日期： 年 月 日
• 按照硬结以毫米为单位进行记录…。
X线检查结果：
• 空洞： 有 无
X线号：
• 填X线检查的诊断结果。如“Ⅲ上/上” 等。
痰菌检查：
• 痰涂片检查结果：阴性 1＋ 2＋ 3＋ 4＋ 未查及原因：
• 痰培养检查结果：阴性 1＋ 2＋ 3＋ 4＋ 未查及原因：
• 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 • 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。 • 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准
确，语句通顺，标点正确。 • 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原
记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
• ⑤ 其他：除①～④项以外的患者。
• 治疗情况：本次治疗日期： 年 月 日 治疗分类：初治 复治
• 抗结核药物费用支付方式：免费 自费 其他（公费、社保等）
治疗管理Байду номын сангаас式
全程督导 强化期督导 全程管理
• 全程督导包括： • 1、涂阳患者 • 2、粟粒患者 • 3、空洞的新涂阴患者…。
• ①抗结核药物费用支付方式：如果采用 多种方式支付，以支付比例超过50%的 为准。
• 如果是单独的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型患者按各 自分型填写；
• 如果Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ并发Ⅳ、Ⅴ填写Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ并 发Ⅳ或Ⅴ，只对初治的Ⅳ、Ⅴ型患者进行登记， 复治的Ⅳ、Ⅴ型患者不进行登记。
• 肺结核的记录方法为：
• 病型＋部位，如“III”型两上肺结核写 为：III上/上（分子为右肺，分母为左 肺）。若有空洞，在病型部位的右上角 打“О”，如“Ⅲ上О/上”。
食欲减退 盗汗 其他
既往结核病诊断和治疗情况
• 首次确诊日期： 指第一次患结核病时确诊的日期。
• 抗结核治疗史： • 本次结防机构登记前是否因患结核病而
接受抗结核治疗。 • 首次治疗日期：指本次结防机构登记前
因患结核病首次接受抗结核治疗的日期。
• 累计用药量： H 天， R 天， S 天， E 天， Z 天
门 诊 病 历首页
• 基本情况：不漏项 • 身份证号：
患者来源：
• 因症就诊 • 转诊 • 追踪 • 因症推荐 • 接触者检查 • 健康检查 • 其他
主诉
• 导致患者本次就诊时的主要症状及持续 时间（一般少于20个字 ）。
现病史：
• 主要描述本次出现症状，就诊前的求医 及诊治经过。
• 本次症状出现日期： 年 月 日； • 为本次患病出现症状的日期。 • 本次首诊日期： 年 月 日 • 本次患病后第一次就诊的日期…。 • 本次就诊时症状： 咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 发热 乏力
如果HIV阳性，最近一次CD4+细胞计数值： / mm3 报告时间： 年 月 日 利福布定
• 已知阳性是指患者本次登记之前已知HIV阳性。 • 新检测初筛阳性是指肺结核患者本次HIV初筛
阳性，但因各种原因未能进行确认实验。 • 拒查是指为肺结核患者提供HIV检测，但患者
拒绝接受检测。 • 未提供，是指本地区能够开展HIV检测但医生