妇幼保健院2017年创建“二甲”评审自评报告
紫云县妇幼保健院二级评审自评报告根据省市卫生行政主管部门关于创建等级机构工作安排，我单位2017年迎来了创建二级等级妇幼保健机构的机遇和挑战，经全县妇幼人的共同努力，创建工作取得了明显的成绩，现结合2016版的县级妇幼保健机构评审方案，将我院工作完成情况汇报如下。
一、基本情况：紫云苗族布依族自治县是1956年成立的自治县。
位于望谟县、罗甸县、镇宁县和长顺县之间，辖区面积3800平方公里。
辖区共有12个乡镇223个行政村，5个居委会，现有人口39万人。
紫云县妇幼保健站始建于1957年，2016年年初通过爱婴医院的初评。
2016年6月与县计划生育技术服务指导站合并整合，组建县妇幼保健计划生育服务中心。
占地面积20亩，建筑面积8000平方米，业务用房面积5800平方米。
下设行政职能科室8个，业务科室18个。
医技科室3个。
现有职工183人。
卫生专业技术人员150人，其中，高级职称1人，副高级职称14人，中级职称18人。
初级以下人员41人。
编制床位100张，实有开放床位103张。
其中：产科40张，新生儿科20张，儿科23张，妇科20张。
二、组织领导1、确定服务质量方针、目标、职责。
明确我单位的发展规模及发展方向。
坚持“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层，以预防为主的工作方针”。
以“降低孕产妇、新生儿死亡率，不断满足人民群众生殖健康需求，预防和减少出生缺陷；不断提高出生人口质量”为工作目标。
围绕以“切实履行公共卫生服务”为首的12项职责，开展与妇女儿童健康密切相关的医疗保健服务及妇幼相关的公共卫生服务项目。
2、设立了决策层（领导班子）、控制层（职能科室）、执行层（四大部和18个相关科室）三个层次的行政管理架构和8个委员会管理架构（医疗保健质量与安全管理委员会、院感管理委员会、伦理委员会、④药事管理委员会、⑤病案信息管理委员会、⑥输血管理委员会、⑦护理管理委员会、⑧人类辅助生殖技术临床应用与伦理委员会）。
并以红头文件下发到各科室。
3、院内机构改革及运行机制改革：为完成妇幼保健职责和体现妇幼保健特色，不断健全完善相关科室。
将2016年前的临床部和保健部改变为四大部：儿童保健部、孕产保健部、妇女保健部、计划生育部。
将2016年前的“一体双翼”运行机制，优化为临床为保健服务、保健促进临床的相互促进和相互制约的运行机制。
不断优化和打造我院内高危孕产妇和高危儿童急救能力建设，使之成为全县高危救治中心。
4、强化内涵建设，逐步实现“以创促建，以评促改”。
自2016年末，我院投入31万元，邀请北京同合至诚为我院制定《紫云县妇幼保健院质量管理考核方案》，建立医疗保健质量管理体系。
拟定各部门、各科室的岗位职责。
并以《贵州省关于创建二级妇幼保健机构评审方案》内容要求，将责任分解到各相关科室，定期检查考核。
形成相互督促，相互制约机制。
围绕“患者安全”制定各种应急预案。
在各医疗保健和临床科室中，很抓“院感”细节管理，以《评审方案》为主线，强化继续医学教育和三基学习，在一年内实现业务上、医院文化方面的全面提升。
5、拟定了我院的23条“医疗保健核心制度”，将妇幼保健评审的80个法律规范印发到各临床保健科室，将之作为我院医疗保健工作的行为准则，不断加以学习并付诸实践。
6、机构运行机制1、领导班子每季度组织8个委员会人员召开医疗保健质量与安全总结会，分析总结存在问题，根据问题拟定整改措施、督导整改提纲，对各相关科室和辖区妇幼保健机构进行针对性指导。
2、很抓医疗保健质量管理，每个季度定期统计辖区保健管理、机构运行、医疗保健质量与安全监测指标。
三、创建情况及成效：1、加强组织保障，确保工作顺利进行。
为确保创建“二级甲等妇幼保健工作的顺利进行，县委政府高度重视，制定了《紫云苗族布依族自治县妇幼保健院创建二甲甲等妇幼保健院工作方案的通知》，成立了以分管副县长杨玲为组长，县卫生和计生局杨正华副局长为副组长的创建工作领导小组，具体负责创建工作领导、组织及实施。
分管副县长杨玲同志于2017年3月1日亲自挂帅带领队到安顺市妇幼保健院参观学习创甲工作经验，并对我院“创甲”工作提出了指导性意见和建议。
院班子领导带队到开阳县、黔西县妇保院外参观学习。
县政协副主席张丽多次到我院调研创建工作进度。
2、加大建设力度，改善服务环境。
一是投资8000余万元新建妇幼保健院业务大楼，占地面积5亩，建筑面积2.5万平方米。
二是采取自主投入和政府融资的方式，共计投入8千余万元，购置了全进口多维色彩B超、DR、腹腔镜、阴道镜、分娩镇痛仪、呼吸机、婴儿温箱、新生儿蓝光治疗仪。
近期还增加了麻醉机、急救设备。
三是投入50多万元用于HIS系统和LIS系统信息化建设工作，累计投入资金9000余万元用于妇幼保健院建设。
改善了医疗保健服务环境，提升了妇幼健康服务水平。
3、强化人才梯队，提升团队服务能力。
一是通过面向社会招聘卫生专业技术人才XX人。
二是加快中层干部的管理能力培训，加强医务人员的在职教育，有计划的将业务骨干参加国家、省、市、医疗保健机构进修培训学习。
近三年，累计派出XX人次，强化了院内管理水平，提升了医疗服务能力。
4、加强”创甲“交流学习，确保工作有序进行。
一是采取请进来的方式，邀请省、市专家对二级甲等妇幼保健院标准进行详细讲解，对科室的规范设置及整改措施提出了宝贵意见；二是采取走出去的方式，到黔西县保健院、开阳县保健院学习取经。
三是定期组织研讨学习标准，严格逐条自查。
5、狠抓薄弱环节，确保创建工作有的放矢。
一是狠抓制度建设。
根据相关法律法规结合我院实际制定各种管理制度，并制作成册，定期组织全院干部职工进行系统学习，确保工作有法可依，有章可循。
二是狠抓特色建设。
以儿童保健部、妇幼保健部、孕产妇保健部、计划生育服务保健部为架构的组织体系，以专科保健为纲，大力拓展特色服务，新开展的无痛分娩、腹腔镜下子宫全切术、儿童系列等新服务项目。
三是狠抓优质服务。
根据临床各科室的特点开展便民措施，开设家庭式温馨病房，开展送爱心服务，规范医疗行为及文明医疗服务用语，开设免费接送绿色通道，确保全程健康服务到位。
四是狠抓文化建设。
建立医务人员医德医风个人档案，规范医务人员的个人行为，开展法律法规培训，上廉政党课，经常性地组织观看警示教育片、对新任中层干部进行岗前行政教育和任前谈话，近年来，综合满意度逐年上升，满意度达95%上。
五是狠抓管理建设。
严格执行院长负责制，强化院科两级管理；深入贯彻执行医疗保健质量和23项医疗保健安全核心制度，让管理工作更加规范。
6、无一票否决指标。
我院的《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》合法、有效，按时效验。
严格按照《中华人民共和国母婴保健法》规定的开展专项技术服务，并获得相应许可；没有非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性的人工终止妊娠。
卫生技术人员按照《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》从事诊疗活动，医师或护士依法注册，无超范围执业。
从事《中华人民共和国母婴保健法》规定的专项技术服务人员，均经过卫生行政部门的考核，并取得《母婴保健合格证书》，医院无对外出租、承包科室；严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国献血法》，无虚假、违法医疗广告；申报期内医院无重大群体事件发生。
7、创建成果。
启动创建二级甲等妇幼保健院以来，医疗环境不断完善、设备得以更新，科室设置不断健全，人员编制得到增加，业务水平明显提升，妇幼健康服务成效明显。
充分体现了我院以评促建、以评促改、评建并进的创建宗旨。
主要表现以下几个方面：2、自评情况：评审标准中C条款达XX项，占比达XX%，B条款达XX项，达XX%；A 条款达XX 项，占所有条款XX%。
3、2017辖区保健管理指标：（1）产妇建卡率：100%（2）产前筛查率0；（3）孕产妇系统管理率86%：（4）婚前医学检查率0.1%。
（5）高危产妇管理率100%；（6）孕产妇艾滋病病毒检测率、孕产妇梅毒检测率、孕产妇乙肝表面抗原检测率99.78%；（7）住院分娩率99.78%；（8）剖宫产率13.77%；（9）新生儿疾病筛查率81.93%；（10）新生儿听力筛查率32.24%；（11）新生儿访视率97.47%；（12）6个月内的婴儿纯母乳喂养率96%；（13）3岁以下儿童系统管理率89%；（14）妇女常见病筛查率65.39%；4、辖区妇幼健康指标：孕产期中管理方式贫血患病率4.27%；高危产妇占产妇总数比例8.5%；孕产妇死亡率20/10万；新生儿死亡率5.07‰；婴儿死亡率6.69‰；5岁以下儿童死亡率8.72‰；出生缺陷发生率2.65‰；低出生体重儿百分比4.29%；5岁以下儿童生长迟缓率0.61%；5岁儿童低体重患病率1.07%；5岁以下儿童中重度贫血患病率1.52%；5岁以下儿童肥胖率0.1%；妇女常见病患病率6.39%。
5、科室设置更加规范。
等级创建前，仅设置院办公室、财务科、药剂科、B超声、检验科、保健科、妇产科、儿科8个科室。
创建等级妇幼保健院后，按照二级甲等妇幼保健机构科室设置标准，新增设行政职能部门XX个：医教科、护理部、院感科、总务科、健康教育科、信息管理科、设备科、（病案）档案科；新增设业务科室影像科、输血科。
(3)新增设业务。
原妇幼保健院的业务开展滞后，只能局限于产科、普儿科，开腹子宫次全及全切术、子宫肌瘤及附件囊肿摘除术、宫外孕等妇科手术，创建二级甲等妇幼保健院后，进一步规范了电子病历系统，完善了消毒供应系统，建立了规范化流程手术室，新开展了DR、X光；无痛人流，四维彩超、中晚期吸氧中心、无痛分娩、儿童眼保健、听力筛查、口腔保健等新业务。
（4)妇幼健康服务机构运行指标明显提升。
危重病人抢救成功率从X%提升到X%，甲级病案率从80%提升到100%，四、存在的问题和困难我院的创建工作取得了优异的成绩，是省市县各级领导重视的结果，是院班子仅仅依靠和团结引领职工负重奋进的结果，得益于人民群众的充分信任，得益于各级部门及社会各界的关心厚爱。
虽然通过努力取得了一定成绩，但是我们深知创建只是一种手段，我院发展才是目的，对照标准，我们清醒的认识到存在的一些不足，主要表现在：1、限于先天条件，我县产前筛查率极低2、由于新的婚姻法出台，婚前医学检查不作为初婚检查必须条件，近几年我县的婚前医学检查率极低。
五、下一步的工作打算我院将严格按照《贵州省二级甲等妇幼保健院机构评审标准》，紧抓《安顺市深化医药卫生体制改革领导小组进一步加强新形势下妇幼健康工作的意见》，在今后的工作中借“二甲创建”之东风，脚踏实地，狠抓落实，进一步规范我院管理，提升医疗质量，优化妇幼卫生健康和综合服务能力；强化改革和内涵建设，促进管理科学化、精细化和人文化，为广大妇女儿童提高安全、便捷、有效、优质的医疗保健服务；根据自查结果，不断持续整改，以达到以评促建、以评促改、有序发展的创建目的。
妇幼保健自评报告
妇幼保健自评报告一、前言近年来，随着国家对公共卫生事业的重视和投入，妇幼保健工作取得了显著的成效。
为了进一步提高妇幼保健服务质量，加强机构内部管理，根据《中华人民共和国母婴保健法》等相关法律法规，我院积极开展自我评估，全面总结近年来的工作经验，查找存在的问题，为今后的工作提供有力保障。
现将我院妇幼保健自评报告如下：二、总体工作情况1.加强组织管理，明确职责分工。
我院成立了妇幼保健工作领导小组，制定了一系列妇幼保健工作制度和管理措施，明确了各部门的职责分工，确保妇幼保健工作落到实处。
2.优化服务流程，提高服务质量。
我院不断优化妇幼保健服务流程，简化手续，提高工作效率，确保为广大妇女儿童提供优质、便捷的医疗服务。
3.加强人才队伍建设，提高业务水平。
我院注重人才培养，积极开展业务培训，提高妇幼保健人员的业务水平和服务能力。
4.完善设施设备，保障医疗服务需求。
我院不断加大投入，完善妇幼保健设施设备，满足广大妇女儿童的健康需求。
5.加强公共卫生服务，提高群众健康素养。
我院积极开展妇女儿童健康教育，普及妇幼保健知识，提高群众的健康素养。
三、具体业务工作自评1.孕产保健：我院孕产保健部严格执行国家孕产期保健工作规范，为孕产妇提供全面、细致的医疗服务。
加强产前筛查和诊断工作，提高出生人口素质。
积极开展母乳喂养和新生儿护理知识普及，提高孕产妇自我保健能力。
2.儿童保健：我院儿童保健部围绕儿童生长发育、营养、心理等方面，提供全面的健康检查和干预服务。
加强儿童疾病筛查和防治工作，提高儿童健康水平。
积极开展儿童早期教育和心理疏导，促进儿童全面发展。
3.妇女保健：我院妇女保健部关注妇女身心健康，提供妇女常见病、多发病的防治和康复服务。
加强妇女宫颈癌、乳腺癌筛查工作，提高妇女健康保障水平。
积极开展妇女健康教育和心理咨询，提高妇女自我保健意识。
4.计划生育技术服务：我院计划生育技术服务部严格执行国家计划生育政策，提供避孕节育、优生优育咨询、生殖健康等服务。
【“二级甲等妇幼保健院”评审汇报材料】 二级甲等妇幼保健院
【“二级甲等妇幼保健院”评审汇报材料】二级甲等妇幼保健院强化管理巩固保健夯实临床持续发展——“二级甲等妇幼保健院”评审汇报材料**市妇幼保健院院长XXX尊敬的各位领导、各位专家：上午好!我代表**市妇幼保健院向各位领导和专家表示最热烈的欢迎和最诚挚的感谢!下面，我将我院创建二级甲等妇幼保健院工作汇报如下。
第—部分基本情况**市妇幼保健院始建于1952年，历经60年的发展，医院发生了巨大的变化，特别是2008年“5.12大地震”后，经国务院批准我院被纳入汶川地震灾后恢复重建规划，并下拨中央专项资金2004万，省财政改扩建资金156万元，共计2160万元，新建成这座崭新的妇幼保健院，于2012年7月15日正式投入使用。
新院占地面积4833.36平方米，建筑面积6500.00平方米，编制床位59张，实际开放床位48张，可开放床位100张；拥有万元以上医疗设备30余台。
现有职工94人，其中卫技人员84人，副高级职称4人，中级22人；设职能科室8个，临床科室5个，保健科室3个，医技科室4个，一级科室10个，二级诊疗科目30个。
医院先后获得全国“三八”红旗集体、**市卫生局“抗震救灾先进集体”、**市委市政府表彰的“抗震救灾关爱妇女儿童先进集体”、**市“巾帼文明岗”、市优秀文明单位；**市妇幼卫生工作先进集体；主管局年度目标考核连续获“一、二等奖”。
院长任强先后取得工商管理硕士学位、全国高级职业院长认证，并荣获四川省“优秀院长”、“**市十佳卫生服务明星”、**市“优秀基层党组书记”；副院长李友杰、汪青分别荣获**市“抗震救灾先进个人”、**市“妇女发展进步作出重要贡献先进工作者”等多项殊荣。
第二部分主要做法和取得的成效为有力推动创建二级甲等妇幼保健院工作，我们认真学习《四川省二级妇幼保健院评审标准(2011年)》，按照标准要求、逐条细化、层层落实，先后进行了三次全面自查评分，目前自查得分964.6分。
一、机构管理(一)强化法制观念严格依法执业我院严格遵照执行《医疗机构管理条例》、《中华人民共和母婴保健法》、《执业医师法》等法律法规，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目执业，严格执行医务人员准入制度，规范执业行为。
二级甲等综合医院评审自评总结报告
二级甲等综合医院评审自评总结报告根据市卫健委关于二级医院评审工作的有关文件精神，我院严格按照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》，自2019年4月开展“二级甲等”综合医院评审工作，经过自查自纠，目前我院已达到了“二级甲等”综合医院标准，现将我院开展“二级甲等”综合医院评审工作进展情况及自评结果汇报如下：一、医院概况xx医院始建于1958年，是一所集医疗、教学、急救、康复、预防保健等功能为一体的“二级甲等”综合医院，肩负着全市及邻近辖区近百万人口的医疗重任及基层的转诊任务。
1997年在首次医院等级评审中被确定为“二级甲等”综合医院，现为xx市医保、xx市医保（含郑煤医保）定点医院，同时也是xx市多家保险公司定点医疗单位。
医院占地60亩，建筑面积8万余平方米，开放病床900张，现有在岗职工1300余名，卫生技术人员占90%以上，其中副高级以上技术职称116名。
门诊医技科室45个，住院病区31个。
诊疗科目设有预防保健科、内科（呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾病学、内分泌）、外科（普通外科、神经外科、骨科、胸心外科、泌尿外科）、妇产科（妇科、产科）、妇女保健科、儿科（新生儿）、小儿外科、儿童保健科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、传染科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、重症医学科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科、中西医结合科等。
医院各项设施完善，设备先进，现拥有西门子128层四维螺旋CT、3.0核磁共振、血管造影机、DR、乳腺钼靶X线机、飞利浦EPIQ7C智能彩超和飞利浦EPIQ5彩色多普勒超声诊断仪、全自动生化分析仪、电子胃肠镜、腹腔镜、胸腔镜、宫腔镜、节关镜、支气管镜等先进医疗设备120余台。
医院始终坚持质量第一，安全第一的原则，采取了一系列长效机制，强化业务建设，不断提高医疗技术水平。
把技术创新作为可持续发展的重要保证，先后开展高、精、尖医疗新技术、新项目百余项，获得省、市科技进步奖3项。
妇幼保健院2017年创建“二甲”评审自评报告
紫云县妇幼保健院二级评审自评报告根据省市卫生行政主管部门关于创建等级机构工作安排，我单位2017年迎来了创建二级等级妇幼保健机构的机遇和挑战，经全县妇幼人的共同努力，创建工作取得了明显的成绩，现结合2016版的县级妇幼保健机构评审方案，将我院工作完成情况汇报如下。
一、基本情况：紫云苗族布依族自治县是1956年成立的自治县。
位于望谟县、罗甸县、镇宁县和长顺县之间，辖区面积3800平方公里。
辖区共有12个乡镇223个行政村，5个居委会，现有人口39万人。
紫云县妇幼保健站始建于1957年，2016年年初通过爱婴医院的初评。
2016年6月与县计划生育技术服务指导站合并整合，组建县妇幼保健计划生育服务中心。
占地面积20亩，建筑面积8000平方米，业务用房面积5800平方米。
下设行政职能科室8个，业务科室18个。
医技科室3个。
现有职工183人。
卫生专业技术人员150人，其中，高级职称1人，副高级职称14人，中级职称18人。
初级以下人员41人。
编制床位100张，实有开放床位103张。
其中：产科40张，新生儿科20张，儿科23张，妇科20张。
二、组织领导1、确定服务质量方针、目标、职责。
明确我单位的发展规模及发展方向。
坚持“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层，以预防为主的工作方针”。
以“降低孕产妇、新生儿死亡率，不断满足人民群众生殖健康需求，预防和减少出生缺陷；不断提高出生人口质量”为工作目标。
围绕以“切实履行公共卫生服务”为首的12项职责，开展与妇女儿童健康密切相关的医疗保健服务及妇幼相关的公共卫生服务项目。
2、设立了决策层（领导班子）、控制层（职能科室）、执行层（四大部和18个相关科室）三个层次的行政管理架构和8个委员会管理架构（医疗保健质量与安全管理委员会、院感管理委员会、伦理委员会、④药事管理委员会、⑤病案信息管理委员会、⑥输血管理委员会、⑦护理管理委员会、⑧人类辅助生殖技术临床应用与伦理委员会）。
二级妇幼保健机构评审自查报告
18
EJPS-1
(1)保健业务用房
6
(2)床位
5
(3)每床建筑面积
4
(4)每床净使用面积和分娩室面积
3
2.人力资源管理
17
EJPS-2
(1)保健人员和临床人员数量
4
(2)卫生技术人员构成
5
(3)业务科室主任配置
2
(4)业务科室护理资源配备
2
(5)院级领导接受保健院管理专业知识培训
2
(6)学科建设和人才培养
5.医学图书室管理
3
EJPS-17
6.病案管理
5
EJPS-18
(六)思想政治工作20分
1.办院方针
4
EJPS-19
2.思想政治工作
4
EJPS-20
3.医德医风建设
5
EJPS-21
4.服务环境建设
7
EJPS-22
二、保健管理（310分）
项目
评审内容
分值
材料编号
(一)保健基础管理30分
1.管理体系
10
EJPS-23
2.决策机制
7
EJPS-107
3.医疗收费和价格管理
6
EJPS-108
4.内部成本核算
6
EJPS-109
(二)后勤保障14分
1.保障管理机制
2
EJPS-110
2.安全生产应急预案
1
EJPS-111
3.一般物资管理
3
EJPS-112
4.水、电、暖等后勤保障
4
EJPS-113
5.机动车辆管理
2
EJPS-114
4.规章制度及人员岗位职责
二甲评审自评汇报报告
四、认真填写演练记录单，并存档，放到网瘫包 内。
评审时逢人必问的问题： 手卫生（全员） 针刺伤处置及上报流程（全员） 多重耐药菌防控措施（医、护、医技） 你科室院感小组成员有谁（各科室）
部分院感访谈内容已发到各科室，加强学习， 理解并掌握，以便能够从容应对访谈。
通知
防护用品：各科室根据自己科室需要将防护用 品名称、数量报到院感科
禁止穿工作服进入会议室、食堂等区域；穿拖 鞋科室的人员禁止穿拖鞋外出（外科医生手术 后）
检查期间各科室上班人员几乎全部访谈到， 急诊科共接受了6个检查组，所有重点科室、 重点部门都要接受多个评审小组的检查及访 谈。
重点查看的职能部门
党 办（检查最细致） 院 办 财务科 院感科 医务科 护理部
消防安全
贯穿于各个科室，为重点检查内容；保卫、 后勤为重点检查部门。
建议每个科室设置一个联络员，具体负责 与职能部门、二甲办联系。
近期讲课 《多重耐药菌》、《医院感染诊断标准》
呼吸科主任： 《医务人员职业防护》院感科： 希望全员参与，因为院感无小事
医院感染
手卫生是核心条款，目前还达不到C。
院感科有19个独立条款，其中手卫生就有3项
现在各科室每月上交的汇总表中，还有很多科室 汇总结果是错误的，主任、护士长应首先明白， 并进行督导检查。
五、临淄区医院评审
评审组：共23人，一个领队；其余22人组成 11个评审专家组从三大方面检查
医院综合管理 医疗管理 护理院感管理
医院综合管理组
从院务系统、医疗服务与医疗质量管理、 后勤保障、财务、党务方面检查了57个部 门与临床科室，访谈218人次，抽查212份 病历。
医疗管理组
分为外科组、药事组、内科病案组、特殊 科室组、医技组，检查62个部门和科室， 访谈了258人次，现场考核18人次，检查 600余份资料。
医院创“二甲”自查自评总结
医院创“二甲”自查自评总结第一篇：医院创“二甲”自查自评总结XX市妇幼保健院创“二甲”自查自评工作总结根据《2012年XX市妇幼保健院创二甲工作实施方案》的要求，全院各科室都加班加点做好创等工作，今年第一季度，开展迎接创等检查工作取得了一定的成效，现将医务科现阶段创等工作自查小结如下：一、全科高度重视，统一思想，认识到创等的重要性。
由李副院长牵头，全科参与，并在儿科抽调一名医生协助创等工作，日夜加班，加大创等力度。
二、按照二甲保健院的细则要求，加强医疗管理，将每一点要求落到实处。
1、按要求已把各种相关制度完成，2、按要求成立五大委员会，并有工作计划和总结。
3、按照核心制度的要求，定期组织检查实施。
4、三基三严按要求进行，有计划和总结5、业务查房已完成全部资料。
6、处方点评已由药房完成资料。
三、存在的问题：医务科工作是一项工作量较大和比较繁琐的工作，尽管我们在创等方面取得了一定成绩，但离全部完成归档还有一定距离。
通过自查自纠的情况，尚有以下几个方面工作，需要进一步改进：1、大部份资料在电脑上，未打印在册并装入资料柜。
2、缺少开会学习的签到簿；3、培训学分证未登记；4、医务人员的三基水平未及格。
5、一些交叉资料未入册。
四、下一步的工作思路：1、进一步加班加点作最后的创等工作冲刺。
2、把电脑上的资料打印后归档。
3、一些需要其他科室协助的交差资料，尽快下发到科室完成后归档。
如签到簿签到、医生转科鉴定、学分登记，复印交差资料等。
4、加强三基培训考试。
5、进一步查漏补缺，保证今年通过评审。
XX市妇幼保健院医务科2012-3-26第二篇：二甲医院复审自评工作总结材料二甲复审自评总结材料为了迎接蚌埠市二级等级医院复审工作，我院近期开展了二甲复审自评活动，检查了心内、内一、内二、儿科等病区，总结出一些问题，现罗列如下：心内病区：1、交班本总体记录较好，仍存在缺少记录的情况；2、危急值、医疗安全（不良）事件登记、上报不完善；3、病历讨论本的讨论时间有差错，另讨论要登记汇总；4、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；5、临床路径入住率不足；6、医疗质量管理与持续改进记录本不完善；7、病历：622床，住院号（2500），史德之，手术记录无上级医师签字；PCI术后原则上不用抗生素，如果医嘱上体现加用抗生素，需说明原因，并要有文字记录；8、首次病程录中病情评估体现不足；9、病情告知缺乏（一般药物的不良反应、病情变化、进展等）告知家属不足，未在病程中体现；10、病历中病程缺少上级医师查房记录、签字不及时，院感调查表填写不及时等；11、病历中化验单抬头标识、日期等填写不规范。
医院等级评审自评结果汇报二级医院评审自评报告
医院等级评审自评结果汇报二级医院评审自评报告医院对全院评审工作准备情况进展自评，现将自评结果、存在问题及下一步整改措施汇报如下：一、自评得分结果：1、否决指标中两室达标供给室得分68.5分，手术室81分，供给室不达标。
2、准入指标中，病床使用率＜85％，不达标。
3、三类指标中，自评得分730分，小于900分不达标。
二、目前主要存在问题：1、手术室：⑴、护理人员编制与手术台之比不合理。
⑵、手术部的建筑、布局不合理。
⑶、无必备电视教学系统。
⑷、手术室的人员与物品进出存在逆行。
⑸、刷手池没有装备非手动开关龙头。
⑹、职业防护用品〔手术防护眼镜等〕装备不齐。
⑺、拖布、抹布容易掉纤维。
⑻、手术室的管理人员无省/市级感染委员会颁发的培训证书。
2、供给室：⑴、无下收下送制度；消毒供给质量责任追溯方案及灭菌物品召回制度、工作人员自身防护制度。
⑵、主要设备、设施维护保养记录不全。
⑶、科室人员装备缺乏。
⑷、无带教组织、教学方案及落实记录。
⑸、供给室附近的垃圾池污染环境。
⑹、办公区域设置不合理。
各室、区清洗池、消毒池、防火通道、物品架等均无明显标识。
⑺、去污区和无菌物品存放间五缓冲区。
⑻、无菌物品存放间无湿化仪及温湿度表。
⑼、检查包装区与去污间无传递窗。
⑽、供给室建筑、布局不合理，无冷却区。
⑾、无洗手烘干机。
⑿、无密闭式下收车及塑料箱，无车辆清洗装置。
⒀、器械检查台无辅助照明装置和照明放大镜，无打包台、敷料柜及清洁物品装载车。
⒁、无防护面罩、防护鞋、防护围裙等。
3、医院办公室⑴、门诊便民设施不齐，缺饮水处、公用。
⑵、质量控制科无独立的办公室。
⑶、院务公开不全面。
⑷、人力资装备不合理。
⑸、信息管理制度不全，无信息化开展规划及施行方案，无信息管理意外事件处理紧急预案和应急措施。
⑹、发生区域性灾害时，无食品、药品的贮存方案。
⑺、患者投诉机制不健全、完善。
〔应有机构、接待人员、、信箱及处理结果〕4、医务科⑴、医疗救助制度没有落实。
二级医院评审自评报告
二级医院评审自评报告12020年4月19日二级医院评审自评报告（第二部分）XXXXX人民医院第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（任国栋、王谦）二、科学规范的内部管理机制三、承担政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育及科研六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）第二章医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理宁院发【】5、11、12、13、14、37号宁院发【】28、29号宁院发【】24、29、33号宁院发【】22、39号二、1、（1）执行物价收费标准、费用控制、公开医疗价格收费标准等（执行科室：财务科、微机室）（备注：费用控制档案盒、医疗价格收费标准档案盒）宁院发【】38号宁院发【】56号宁院发【】39号（2）配备使用国家基本药物（执行科室药剂科）药师法规与药事管理制度P74页、P77页、P77页、宁院发【】14号宁院发【】12号山东省基本医疗保险工伤、生育药品目录基本用药目录【】（3）在门诊大厅、三楼结算中心显著位置设置各类医疗保障的就医流程宣传牌。
有转诊统计数据三楼结算中心设有医疗保险宣传栏，方便患者就医及了解各项医保政策。
2、（1）一楼设置医保门诊收款处进行医保刷卡、特殊病门诊结算报销窗口；三楼结算中心设置城镇职工城镇居民、新农合即时结算报销大厅。
（2）城镇职工、城镇居民、新农合工作人员及结算人员名单（3）发放住院须知、咨询服务（执行科室结算中心）投诉箱、处理患者投诉（落实科室政工科或医保科）六、保障患者合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理。
二级医院评审自评报告
二级医院评审自评报告一、引言二级医院是我国医疗服务体系中重要的组成部分，承担着维护人民健康的重要职责。
评审是对医院整体工作的一次全面检查和评价，对医院的规范运行和提高服务质量具有重要意义。
本报告旨在自评本医院在各项工作上的情况，客观分析存在的问题，明确改进方向，推动医院全面提升。
二、医疗服务水平1.诊疗技术水平：本医院拥有一支高素质的医生团队，包括临床经验丰富的专家和技术娴熟的临床医生。
必要的医疗设备和技术手段齐全，能够提供先进的医疗服务。
但与一流的医疗机构相比，还有一定的差距。
2.医疗质量管理：本医院重视医疗质量管理，建立了严格的质控体系，并进行了定期的绩效评估。
在疾病筛查、手术安全等方面取得了一定的成绩。
但质量管理还存在一些问题，如临床路径管理不够规范、医谱管理不够完善等。
三、医院管理水平1.组织管理：本医院建立了健全的组织架构，职权明确，科室分工清晰。
医务人员的工作态度较好，具备较高的敬业精神。
但由于科室之间的协作不够密切，导致一些患者信息交流不畅。
2.人员培训和绩效管理：本医院注重人员培训，开展了各类继续教育活动，提升了医务人员的专业素质。
同时，通过绩效管理体系，激励员工提高个人工作业绩。
但仍存在一些岗位培训计划欠缺和绩效考核不科学的问题。
四、服务质量和患者体验1.医疗服务态度：医务人员在服务过程中热情周到，能够满足患者的基本需求。
但在高峰时段，医生沟通不够充分，患者等候时间较长。
2.患者投诉处理：本医院建立了患者投诉处理机制，并及时回应患者的合理诉求。
但在处理投诉时，缺乏统一的标准和规范，导致有些投诉的处理结果并不满意。
五、骨干科室建设1.重点学科：本医院注重发展重点学科，如内科、外科、妇产科等，提供了一流的医疗服务。
但其他科室在综合实力和学科建设上存在一定差距。
2.人才队伍建设：本医院加强人才引进和培养，招聘了一些国内知名专家，并建立了一套完善的职称评定制度。
但还需要进一步完善人才激励机制，提高人员的工作积极性和创新能力。