残疾人登记表
1.送教上门 2.康复机构（医教结合） 3.福利机构（医教结合） 4.无
1.普通学校随班就读 2.特殊教育学校 3.送教上门 4.康复机构 5.福利机构 6.无
就业扶贫（16-59 周岁填报）
R16.是否就业
1.是
2.否(跳转 R18)
R17.残疾人就业形式 （跳转 R20）
N13.按比例就业单位
1.按比例就业 2.集中就业
全区残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新 残疾人登记表
调查方式：1.入户登记 2.电话登记 3.自主申报 未登记的原因：1.查无此人 2.已搬迁 3.空挂户 4.外出 5.死亡
表 号：动态 1 表 制定机关：中国残联 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2019]16 号
________县(区、市)_______乡（镇、街道）__________村（社区） 有效期至：2022 年 1 月
R31.个人或家庭是否签 基 订家庭医生服务协议
1.是
2.否
本 R32.除残疾外，过去两周 1.有
医 内是否患有其他疾病
2.无(跳转 R35)
疗 R34.未就诊或治疗原因 1.自感病轻
(★可多选）
4.无时间
R33.过去两周内是否已就诊或治 1.是(跳转 R35)
疗
2.否
2.经济困难 5.其他
3.就诊麻烦
特殊教育机构：7.学前 8.小学 9.初中 10.高中阶段（含普通教育、职业教育）（高一、高二、 高三） 11.大学专科 12.大学本科及以上
1.残疾程度较重 2.家庭经济困难 3.无学校接收 4.交通不便 5.推迟入学年龄 6.家长无意愿
1.是 2.否
N11.当前接受教育的方 式（★6-14 周岁未入学残 疾儿童填报）
1.自有产权住房 3.租赁房 1.国家建档立卡未脱贫人口 人口）
2.享受住房保障政策（廉租房或公租房等） 4.借住或无固定住所 2.其他贫困人口 3.其他（非贫困人口、国家建档立卡已脱贫
1.一户多残 2.以老养残 3.无劳动能力 4.因病致贫 5.教育致贫 6.无固定收入
1.状况良好 2.经鉴定属危房 3.非鉴定危房 4.租赁房
1.经济困难 2.不知道 3.无意愿
R27. 动态更新年度内社会救助 1.最低生活保障 2.特困人员救助供养
3.医疗救助
及住房改善情况（★1-5 项可多 4.其他救助（教育救助、住房救助、就业救助和其他临时救助）
选）
5.享受住建部门农村危房改造政策（★仅农业户口可选） 6.无
R28. 动态更新年度内社会福 1.困难残疾人生活补贴 利补贴情况（★1-3 项可多选） 3.其他福利补贴
N19-5.0-6 岁儿童
细运动功能、认知能力、语言能力、生活自理能力、社会适应能力）3.辅助器具适配（假肢、
矫形器、轮椅、助行器、坐姿椅、站立架等） 4.辅助器具使用训练（指导、调试、维护） 5.
肢
支持性服务（家长培训及家庭指导、心理疏导、康复咨询）
体
1 康复医疗（纳入当地医保范围的肢体康复医疗项目） 2.辅助器具适配（假肢、矫形器、
人
应能力） 3.支持性服务（康复知识培训、家庭康复指导、心理疏导、社会融合活动、生活
0-6 岁孤独症儿童
生活自理能力、情绪和行为调控等训练） 3.支持性服务（家长培训及家庭指导、心理疏导、
精
康复咨询）
神 N19-10 7 岁以上孤独 1.康复医疗（纳入当地医保范围的精神康复医疗项目（含药物、住院治疗）） 2.康复训练
症儿童和成年精神残疾 （沟通和社交能力、日常生活能力、情绪和行为调控、职业康复、工（农、娱）疗、社会适
求
童及成人
听 N19-3.0-6 岁儿童 力
1.康复医疗（纳入当地医保范围的视力康复医疗项目） 2.康复训练（视功能、定向行走、 感知觉补偿训练） 3.辅助器具适配（助视器、盲杖） 4.辅助器具使用训练（指导、调试、 维护） 5.支持性服务（家长培训及家庭指导、心理疏导、康复咨询） 1.康复医疗（纳入当地医保范围的视力康复医疗项目） 2.康复训练（定向行走、生活技能、 社会适应能力训练） 3.辅助器具适配（助视器、盲杖） 4.辅助器具使用训练（指导、调试、 维护） 5.支持性服务（导盲随行外出、心理疏导、社会融合活动、康复知识讲座） 1.康复医疗（纳入当地医保范围的听力康复医疗项目） 2.康复训练（听觉言语康复训练） 3. 辅助器具适配（人工耳蜗、助听器、耳模、电池） 4.辅助器具使用训练（指导、调试、维护） 5.支持性服务（家长培训及家庭指导、心理疏导、康复咨询）
N16.技能培训需求（R21 业（粮食、蔬菜、水果、油料、花卉、林木、畜草、食用菌） 7.养殖业（畜类、禽类、水产类、
选择 1 或 3，此项必填， 其他） 8.美容美发美甲 9.服装缝纫 10.互联网商务 11.财务会计 12.物业管理服务
否则不填）
13.机械设备操作与维修 14.自主创业培训 15.加工业（食品类、建筑类、工业类、机械类）
R1.姓 名
R2.残疾人证号
R3.户口性质 1.农业
R4.婚姻状况 2.非农业 （★20 周岁及以 1.未婚
上填报）
2.已婚有配偶
3.离婚
4.丧偶
R5.联系人姓名 （★智力、精神和 17 周岁 及以下残疾人填报）
R6.本人或联系 固话： 人联系电话
手机：
总人口 人 N1.家庭常住人口数（★ 其中有劳动能力 以户口本人口为准）
社会保障
R22.是否参加职工社会保险 (★16 周岁及以上填报；1-3 项 可多选）
R23.是否参加城乡居民养老 保险（★16 周岁及以上填报）
1.养老保险
2.医疗保险
3.其他保险（失业保险、工伤保险、生育保险）
4.未参加
1.是 2.否(跳转 R25)
R24.是否享受城乡居民养老保险 1.是 缴费补贴（★16-59 周岁填报） 2.否
（★1-5 项可多选）
1.职业技能培训 4.资金信贷扶持
2.职业介绍 5 其他帮扶
3.农村实用技术培训 6.无
R21.目前就业扶贫需求 1.职业技能培训（选填 N16） 2.职业介绍
（★1-5 项可多选）
4.资金信贷扶持
5.其他帮扶
3.农村实用技术培训（选填 N16） 6.无需求
1.计算机应用与维修 2.保健按摩 3.刺绣品制作 4.手工编织雕刻 5.烹饪面点 6.种植
N19-4.7 岁以上儿童 1.康复医疗（纳入当地医保范围的听力康复医疗项目） 2.辅助器具适配（助听器、耳模、电
及成人
池） 4.助听器使用训练（指导、调试、维护）5.支持性服务（康复指导、心理疏导、手语翻 译）
1 康复医疗（矫治手术（先天性马蹄内翻足等足畸形、脑瘫导致严重痉挛、肌腱挛缩、关节
畸形及脱位）、纳入当地医保范围的肢体康复医疗项目） 2.康复训练（粗大运动功能、精
16-59 周岁填报）
人（★
N2.残疾类别（★多重残 1.视力 2.听力 3.言语 4.肢体
疾人选填具体类别）
5.智力 6.精神
1.先天性原因（发育、遗传、疾
病）
N4.肢体残疾部位（★ 1.单侧上肢 2.单侧下肢 3.原因（疾病、意外伤害、肢体残疾人填报，可 4.双侧下肢 5.躯干 6.截瘫 7.偏瘫
2.重度残疾人护理补贴 4.未享受
托养服务 （★16-59 周岁智 力、精神和重度肢 体残疾人填报）
R29.是否享 受托养服务
R30.目前托 养服务需求
1.是(跳转 R31) 1.居家服务
2.否（1.无意愿 2.没听说过 3.有意愿但没名额 4.无自理能力）
2.日间照料
3.寄宿托养
4.无需求
基本医疗与康复
3.初中 6.大学本科
7.研究生
R14.当前就读学校 （★在园及在校残疾儿 童、残疾学生填报）
R15.未入学主要原因 （★6-14 周岁未入学残
疾儿童填报） N10.是否有学籍（★ 6-14 周岁未入学残疾儿 童填报）
N12.教育需求（★6-14 岁无学籍残疾儿童填 报）
普通教育机构：1.学前 2.小学 3.初中 4.高中阶段（含普通教育、职业教育）（高一、高二、 高三） 5.大学专科 6.大学本科及以上
N6.地址
N6-2 人户是否分离
1.是 2.否
N6-3 常住地址
经济及住房
★非农 R8.家庭收入状况
业户口 填报 R9.家庭住房状况
R10.贫困与建档立卡状
况
★农业 户口填
N7.国家建档立卡未脱 贫原因
报 R11.家庭住房状况
N8.是否享受危房改 造政策
1.低于低保标准
2.低于低收入标准或低保边缘标准 3.其他
N19-6 7 岁以上儿童及 轮椅、助行器、坐姿椅、站立架、生活自助具、护理器具等） 3.辅助器具使用训练（指导、
成人
调试、维护） 4.支持性服务（康复知识与实用训练方法培训、心理疏导、社会融合活动、
生活自理和居家护理指导、日间照料等服务）
N19-7.0-6 岁儿童 智
1.康复医疗（纳入当地医保范围的智力康复医疗项目） 2.康复训练（认知、生活自理、社 会适应能力） 3.支持性服务（家长培训及家庭指导、心理疏导、康复咨询）
选 1，此项必填，否则 8.乡村旅游 9.扶贫车间 10.外出务工 11.无业
不填）
N15.国家建档立卡已脱
贫人员从业情况（R10 1.种植业 2.养殖业 3.农产品加工业 4.特色手工业 5.电商 6.个体工商户 7.休闲农业
选 3-2，此项必填，否 8.乡村旅游 9.扶贫车间 10.外出务工 11.无业 12.综合兜底
R35.针对自身残疾，动态
更新年度内是否得到或 1.手术
2.药物
3.功能训练
残疾人登记表
残疾人登记表登记表姓名：性别：出生日期：户籍所在地：现居地：身份证号码：联系电话：残疾类别：残疾等级：残疾证编号：发证日期：有效期至：填表日期：填表人：请根据以上要求填写以下信息：个人基本信息：1. 姓名：在此填写残疾人的姓名。
2. 性别：在此填写残疾人的性别，男性选择“男”，女性选择“女”。
3. 出生日期：在此填写残疾人的出生日期，按照年月日的顺序填写完整的日期。
4. 户籍所在地：在此填写残疾人的户籍所在地，包括省份、城市和区县。
5. 现居地：在此填写残疾人目前的居住地址，包括省份、城市和区县。
6. 身份证号码：在此填写残疾人的身份证号码，确保准确无误。
7. 联系电话：在此填写残疾人的常用联系电话，方便相关部门与其联系。
残疾信息：8. 残疾类别：在此填写残疾人所属的残疾类别，如视力残疾、听力残疾、言语残疾等。
9. 残疾等级：在此填写残疾人的残疾程度，根据相关规定选择相应的等级。
10. 残疾证编号：在此填写残疾人的残疾证编号，确保准确无误。
11. 发证日期：在此填写残疾证的发证日期，按照年月日的顺序填写完整的日期。
12. 有效期至：在此填写残疾证的有效期截止日期，按照年月日的顺序填写完整的日期。
填表详情：填表日期：在此填写填表的具体日期，按照年月日的顺序填写完整的日期。
填表人：在此填写填表人的姓名，填表人应确保填写信息的准确性和完整性。
备注：在此栏中填写您认为需要补充说明的其他信息，如残疾人的特殊状况、医疗需求等。
请您在填写完毕后仔细核对所填写的信息，确保准确无误。
感谢您的配合与支持！注：此登记表为个人信息收集和统计用途，仅用于相关部门进行残疾人福利政策和服务的评估和分配，不作其他用途。
对于填表所提供的个人信息，相关部门会严格保密并依法使用，不会泄露给第三方。
残疾人基本状况登记表
残疾人基本状况登记表（一）填表说明：1、户口性质：填“农业”或“非农业”2、是否享受低保：填“是”或“否”3、有无劳动能力：填“有”或“无”4、是否签订劳动合同：填“是”或“否”5、身份类别：填“工人”或“农民”6、职业培训需求：填“计算机”或“绘画”或“服装裁剪”或“手工编制”或“养殖”或“种植”或“家电维修”或“汽车修理”或“其他”7、住房性质：填“公有住房（城镇）”或“租赁公有（城镇）”或“企业产权（城镇）”或“私有产权（城镇）”或“租赁住房（城镇）”或“公有住房（农村）”或“私有产权”或“借居他人”或“其他”8、住房类型：填“高层楼房”或“多层楼房”或“老式楼房”或“平房”或“其他”9、住房结构：填“钢混”或“砖混”或“砖木”或“泥砖”或“土坯”或“简易”或“其他”10、享受低保种类：填“养老保险”或“医疗保险”或“失业保险”或“工伤保险”或“计划生育保险”或“农民养老保险”或“新型农村合作医疗保险”或“城镇居民基本医疗保险”11、已接受康复项目：填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”12、需要康复项目：填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”13、已使用辅助器具种类：填“肢体”或“听力”或“视力”或“其他”14、与本人关系：填“父子”或“母子”或“兄弟”或“姐妹”15、身体状况：填“健康”或“视力残疾”或“听力残疾”或“言语残疾”或“肢体残疾”或“精神残疾”或“多重残疾”15、政治面貌：填“中共员”或“中共预备员”或“中国共青团员”或“民革会员”或“民盟盟员”或“民建会员”或“工农员”或“致公员”或“九三学社社员”或“台盟盟员”或“无派民主人士”或“群众”1/1。
残疾人求职登记表
登记日期：年 月 日
姓名
性另y
出生日期
二寸红底照片
民族
身高
体重
婚姻状况
文化程度
特长
户籍所在地
县（区、市）乡村
现居住地
社会保险有（）无（）
残疾类别
残疾等级
联系电话
听力残疾
配戴助听器 是（）否（）肢体残疾
上肢残疾（）下肢残疾（）
高校毕业生
毕业院校：专业：毕业时间：
残疾人证号（伤残军人证号）
持有《职业资格证书》
是（）否（）
持有《盲人医疗按摩 从业资格证》
是（）否（）
持有《就业失业证》
是（）否（）
持有《再就业优惠证》
是（）否（）
本人简历
求职意向
应聘岗位
择业地区
、残疾人证、《职业资格证书》、《盲人医疗按摩从业资 格证书》原件及复印件一份，高校毕业生需携带《毕业证》原件及复印件一份。
残疾人证申领审批登记表
残疾人证申领审批登记表残疾人证申领审批登记表一、基本信息1.1 申请人姓名：_________________1.2 性别：_____________________1.3 出生日期：_________________1.4 联系号码：_________________1.5 户籍地质：_________________1.6 现居住地质：_________________1.7 联系方式：_________________1.8 申请人与残疾人关系（如适用）：_________________1.9 申请人是否具有法定代理权（如适用）：是____ 否____二、残疾人信息2.1 残疾人姓名：_________________2.2 性别：_____________________2.3 出生日期：_________________2.4 联系号码：_________________2.5 户籍地质：_________________2.6 现居住地质：_________________2.7 残疾类型：(1) 视力残疾______(2) 听力残疾______(3) 言语残疾______(4) 肢体残疾______(5) 智力残疾______(6) 其他（请注明）____________________三、残疾评定3.1 是否已进行残疾评定：是____ 否____3.2 若已进行残疾评定，请提供评定等级及评定证书编号：____________________3.3 若未进行残疾评定，请填写原因：____________________四、需要申请的残疾人证类型4.1 一级残疾人证______4.2 二级残疾人证______4.3 三级残疾人证______五、申请材料清单5.1 联系复印件：____________________5.2 残疾评定证书复印件（如适用）：____________________5.3 户口本复印件：____________________5.4 照片：____________________5.5 其他材料（请注明）：____________________六、申请理由和说明6.1 申请人陈述残疾人的实际情况：____________________6.2 申请人申请残疾人证的原因和用途：____________________6.3 申请人对证件办理的相关要求和说明：____________________七、承诺与声明7.1 申请人声明所提供的信息是真实、准确、完整的，并愿意承担相应的法律责任。
北京市残疾人基础信息登记表填写说明
北京市残疾人基础信息登记表填写说明登记表中封面由工作人员填写，其他内容由工作人员指引残疾人填写，残疾人无法亲自填写的，可以授权他人代填，但必须对所填内容签字确认。
填写时请工作人员参照本说明向残疾人明确解释需要填写的内容，“______”表示填写具体文字或数字，“○”表示单项选择，“□”表示多项选择。
一封面1.区/县：指残疾人户籍所在区县名称。
2.街/乡/镇：指残疾人户籍所在街/乡/镇名称。
3.社区/村：指残疾人户籍所在社区/村名称。
4.填表人员：负责本登记表填写的工作人员姓名。
5.填表时间：按年月日顺序填写，如2007.8.8。
二基本信息1.姓名：残疾人的姓名，按身份证登记的姓名工整填写。
2.性别：在正确选项前的“○”上画“√”。
3.出生日期：例如，1980.10.15。
以身份证上的日期为准。
4.残疾证号：按照所提供格式填写。
5.身份证号：填写15位或者18位身份证号码，已办新身份证的一律填写18位号码。
6.民族：按身份证或户口簿登记的民族填写民族全称而不要简称。
父母不是同一民族的，其不满18周岁的子女，民族未定的，由父母商定，选填父亲或母亲一方的民族。
7.文化程度：指本人接受国内外教育的最高学历。
6岁以上填报。
通过自学或成人学历教育经国家统一考试合格的，可分别归入相应的文化程度。
不识字——指未达到国务院规定的脱盲标准（城市居民和乡、镇企业职工识字2000个，乡村居民识字1500个）。
登记时可询问是否具有阅读通俗书报或写便条、简单书信的能力。
凡不具有简单读写能力、未达到脱盲标准的选此项。
识字但未上过学——指识字，但从未接受过国家或其他办学机构实施的各级各类学校教育。
参加过各种扫盲班或成人识字班的人，也选填此项。
小学——指接受教育的最高一级为小学，无论其是在校、毕业、肄业或辍学均选择此项。
只读过私塾的也选此项。
初中——指接受教育的最高一级为初中，无论其是在校、毕业、肄业或辍学均选择此项。
高中——指接受教育的最高一级为高中、职业高中，无论其是在校、毕业、肄业或辍学均选择此项。
登记表样本残疾人就业援助登记表
登记表样本残疾人就业援助登记表登记表样本
残疾人就业援助登记表
请按照以下格式填写本登记表。
每一部分的信息都需要准确、详细地填写，以确保登记信息的完整性和准确性。
个人信息：
姓名：
性别：
出生年月日：
身份证号码：
联系电话：
电子邮件：
通讯地址：
残疾情况：
残疾类别：
级别：
残疾证号：
残疾程度评定日期：
最高学历：
毕业院校：
所学专业：
就业经历：
工作单位：
职务：
就业起始日期：
职业技能与能力：
技能证书：
专业技能：
其他能力：
就业意愿与需求：
就业意向（行业、职位等）：薪资要求：
就业地点：
就业援助需求：
职业培训：
岗位推荐：
其他援助需求：
经济困难情况：
家庭月收入：
扶养人口：
低保户：
其他申请事项（如残疾人就业补贴等）：
申请事项：
具体要求：
申请人签字：日期：
请确保填写的信息真实可靠，并在需要的地方提供相应的证明材料。
如有任何问题或需要进一步的帮助，请联系就业援助机构。
感谢您的
配合！
以上是残疾人就业援助登记表样本，请您按照实际情况填写相关信息。
4word版残疾人登记表
4word版残疾人登记表正文：1、登记人信息(1) 姓名:________________________(2) 性别:________________________(3) 出生日期:_____________________(4) 联系方式:_____________________(5) 地质:________________________ 2、残疾类型(1) 视力残疾(2) 听力残疾(3) 肢体残疾(4) 智力残疾(5) 其他（请注明）:_________________ 3、残疾程度(1) 一级残疾(2) 二级残疾(3) 三级残疾(4) 四级残疾(5) 五级残疾4、医疗档案(1) 医疗记录编号:________________(2) 医疗机构名称:________________(3) 主治医生姓名:________________(4) 治疗情况概述:________________5、教育和培训情况(1) 就读学校/培训机构名称:_________(2) 就读学校/培训机构地质:_________(3) 所学专业/培训内容:_____________(4) 就读时间/培训时长:_____________ 6、就业和职业技能(1) 目前就业状况:________________(2) 职业技能证书:________________(3) 曾经从事的职业:_______________(4) 就业时间：__________________7、生活状况(1) 家庭成员人数:_________________(2) 家庭经济状况:_________________(3) 居住条件:____________________(4) 生活自理能力:_________________附件：本文档所涉及的附件如下：(1) 医疗记录复印件(2) 教育和培训机构证明复印件(3) 就业证明复印件附录：法律名词及注释(1) 残疾人：指身体残障、智力残疾、精神残疾、听力残疾、视力残疾中的一种或多种障碍造成活动能力障碍的人。
登记表残疾人就业登记
登记表残疾人就业登记姓名：___________________________性别：___________________________出生日期：_______________________身份证号码：_____________________联系电话：_______________________邮箱：___________________________通讯地址：_______________________随附材料：1. 残疾证明材料（如残疾评定证明、残疾人证等）的复印件；2. 就业推荐信（如果适用）；3. 教育和培训证明材料（如学历证书、培训证书等）的复印件；4. 其他相关证明材料（如推荐信、荣誉证书等）的复印件。
申请人声明：本人保证以上提供的信息真实有效，并愿意根据实际情况提供进一步的文件和证明材料。
申请人签名：_____________________日期：___________________________审批意见：经核实，申请人的残疾证明材料与其他相关证明材料齐全且有效。
根据我国《残疾人就业促进法》的规定，我单位将根据申请人的专业技能和工作能力，积极为其提供适合的就业机会。
审核人签名：_____________________日期：___________________________就业安排：申请人将被安排参加以下工作岗位：工作岗位：______________________薪资待遇：______________________工作时间：______________________备注：1. 申请人在就业过程中需遵守公司相关规定和要求；2. 申请人需及时更新个人联系方式，以便接收就业相关通知和信息。
就业单位意见：本单位同意为申请人提供就业机会，并安排其参与相应工作岗位。
我们将严格按照国家相关政策和法律法规，照顾申请人在工作过程中的特殊需求，创造良好的工作环境，确保申请人的权益得到保障。
北京市残疾人证申请评定登记表
□农业□非农业
户籍地
地址
_________区/县_________________街/乡/镇_____________居/村委会号
户籍地
邮政编码
居住地
地址
_______省/市_______区/县_________________街/乡/镇_____________居/村委会号
居住地
邮政编码
固定电话
姓名性别出生日期个人免冠照片身份证号民族文化程度博士研究生硕士研究生大学本科大专中专技校高中初中小学识字但未上过学不识字政治面貌中国共产党党员中国共产主义青年团团员民主党派无党派民主人士群众婚姻状况丧偶户口性质农业非农业户籍地地址户籍地邮政编码居住地地址居住地邮政编码固定电话移动电话电子邮箱代理人监护人签字手印性别联系方式固定电话移动电话身份证号与本人关系证件申请类型新申请换领申请补办申请变更申请注销申请申请残疾类别存在两种或两种以上残疾为多重残疾视力残疾听力残疾言语残疾肢体残疾智力残疾精神残疾本人身份证复印件粘贴处
□脊髓灰质炎
□脑血管疾病
□周围血管疾病
□肿瘤
□骨关节病
□地方病
□脊髓疾病
□工伤
□交通事故
□脊髓损伤
□脑外伤
□其他外伤
□结核性感染
□化脓性感染
□中毒
□其他
□原因不明
肢体残疾一级：
□四肢瘫□截瘫□偏瘫□单全上肢和双小腿缺失□单全下肢和双前臂缺失
□双上臂和单大腿（或单小腿）缺失□双全上肢或双全下肢缺失
□四肢在手指掌指关节（含）和足跗跖关节（含）以上不同部位缺失
签字：
年月日
受
理
受理意见：
经办人（签字）：理事长（签字）：
残疾人登记表
残疾人登记表残疾人登记表1、个人信息1.1 姓名1.2 性别1.3 出生日期1.4 联系号码1.5 联系方式1.6 家庭住址2、残疾信息2.1 残疾类型（视力、听力、言语、肢体、智力等） 2.2 至残疾程度（轻度、中度、重度、极重度）2.3 病历证明（是否提供）3、家庭情况3.1 家庭成员（父亲、母亲、配偶、子女等）3.2 家庭经济状况（收入、支出等）3.3 家庭居住条件（住房面积、住房性质等）4、就业情况4.1 是否就业4.2 就业单位（名称、地质）4.3 就业岗位5、教育情况5.1 最高学历5.2 毕业院校5.3 所学专业5.4 教育经历（包括就读学校、入学时间、毕业时间）6、医疗情况6.1 医疗保险（是否参加、参保情况）6.2 就医记录（包括就诊医院、就诊时间、诊断结果）7、帮扶需求7.1 生活帮扶（如饮食照料、日常起居等）7.2 就业帮扶（如职业培训、推荐就业岗位等）7.3 教育帮扶（如提供学习资源、辅导等）7.4 医疗帮扶（如提供医疗服务、购买药品等）附件：1、残疾证明文件（如联系、残疾证、病历等）2、家庭成员联系复印件3、就业单位证明文件（如就业合同、工资单等）4、学历证明文件（毕业证书、学位证书等）5、医疗保险证明文件（医保卡、参保证明等）法律名词及注释：1、残疾人保障法：指中华人民共和国法律，旨在保障残疾人的合法权益，提供残疾人的教育、就业、医疗、生活等方面的保障措施。
2、残疾证：指由相关部门颁发的证明个人残疾情况的证件，包括成人残疾证和儿童残疾证。
3、医疗保险：指国家为保障人民基本医疗需要而实行的社会保险制度，为参保人提供相关的医疗服务和费用报销。