健康风险评估调查问卷(试行版)20190626
健康风险评估问卷1
您好！欢迎您加入“个人健康风险评估”服务项目。
本项服务目的在于了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您获得健康的生活方式。
我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或者机构未经您的许可或者授权，均不能获得任何个人信息。
请您如实回答每一个问题，在符合您情况的选项上划“ √ ”谢谢您的合作！1. 性别：①男②女2. 出生日期：年月日3. 职业：⑴农林牧渔水利业生产人员⑵生产、运输设备操作人员及有关人员⑶商业、服务人员⑷国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人⑸办事人员和有关人员⑹专业技术人员⑺军人⑻其他劳动者⑼在校学生⑽未就业⑾家务⑿离退休人员 ( 13 )其它4. 文化程度⑴未接受正规学校教育⑵小学未毕业⑶小学毕业⑷初中毕业⑸高中/中专/技校5. 婚姻状况⑴未婚⑵已婚⑹大专毕业⑺本科毕业⑶同居⑷丧偶⑸离婚⑻研究生及以上⑹分居⑺其他6. 身高：厘米7. 体重：公斤8. 您是否听说过“全民健康生活方式行动”(健康一二一行动)：①是②否9. 您是否听说过全民健康生活方式日？①是②否10. 您能说出具体是哪一天吗？月日11. 您认为健康生活方式包括哪些内容：A.平衡饮食①是②否B.适量运动①是②否C.不吸烟①是②否D.不酗酒①是②否E. 保持心理平衡①是②否F. 保持充足的睡眠①是②否G. 讲究个人卫生①是②否12. 您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关：A.心脏病①是②否B.中风①是②否C.糖尿病①是②否D.肿瘤①是②否E.高血压①是②否F.高血脂①是②否G.超重、肥胖①是②否13. 您有下列哪些不健康的生活方式：A.食物种类较单一①是②否B.口味比较咸C.时常吃油腻的食品如红烧肉等D.蔬菜、水果摄入不够①是①是①是②否②否②否E.锻炼不够F.吸烟G.时常酗酒①是①是①是②否②否②否14. 与一年前相比，您的饮食结构有什么变化？(可多选)①无变化②食物种类多样化③多吃蔬菜、水果④注重粗细搭配⑤多喝奶或者奶制品(酸奶、奶粉) ⑥常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。
中国居民健康风险评估问卷(电子版)
岁？
C 心力衰竭 F 血脂异常
C 肺气肿 F 肺心病
C 慢性肝炎 F 肝癌
C 骨质疏松症 F 前列腺癌
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10. 如果您使用了雌激素，使用了____年。
11.你是否做过“宫颈细胞学涂片”检查？( )
A是
B否
12.你多长时间做一次乳腺检查？( )
A 1 年或不到 1 年做一次
C 3 年做一次
中国居民健康风险评估问卷
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出生日期 学历 电子信箱
E 髋部骨折
J 肝癌
N 慢性支气管炎或肺气肿
E 髋部骨折 K 肝癌
F 乳腺癌 L 胃癌
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A 糖尿病 B 肺癌
4.姐妹是否患有以下疾病？（ ）
A 糖尿病 B 肺癌
5.女儿是否患有以下疾病？（ ）
A 乳腺癌
二、请选择您目前或曾经患过的疾病：
1.心脑血管系统及代谢性疾病：(
四、饮食习惯
请回忆您过去一周内所吃的食物。
1.大米、面粉类 (1 碗米饭 ≈2 两 ) (
A 不吃
B 每天吃 _____次，每次吃 _____两 ；
C 每周吃 _____次，每次吃 _____两 。
2.杂粮类 (玉米、高粱、燕麦、赤小豆、薯类 ) (
A 不吃
B 每天吃 _____次，每次吃 _____两 ；
)
中国居民健康风险评估问卷电子版
xx 居民健康风险评估问卷您好！欢迎您参加“个人健康风险评估”服务项目。
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请您认真回答每个问题，回答全面才能得出正确的评估结果。
谢谢您的合作！第一部分个人基本信息第二部分个人健康状况疾病家族史一、您的亲属是否患有下列疾病 (多选题，若有，请选，没有不用填写) 1.您的父亲是否患有以下疾病？( ) 2.母亲是否患有以下疾病？( )G肺结核H冠心病I脑中风J慢性肝炎K肝癌胃癌LN慢性支气管炎或肺气肿M大肠癌) 3.兄弟是否患有以下疾病？( 姐妹是否患有以下疾病？( 4. )) 5.女儿是否患有以下疾病？( 二、请选择您目前或曾经患过的疾病：)心脑血管系统及代谢性疾病： 1.(C 心力衰竭 B 高血压病 A 冠心病或心肌梗死糖尿病 D E 痛风血脂异常F1 / 20G 脑中风2.呼吸系统疾病: （)A 慢性支气管炎B 哮喘C肺气肿D 肺结核E慢性职业性肺病F肺心病G 肺癌3.消化系统疾病：（)A 慢性肠道疾病B 慢性胃炎或溃疡病C 慢性肝炎D 痔疮E 肝硬化F 肝癌G 大肠癌H 胃癌4.其它疾病：（)A 贫血B慢性肾衰竭 C 骨质疏松症D既往骨折史 E 类风湿关节炎 F 前列腺癌G前列腺疾病史三、月经史和生育史（只限女性填写）您第一次来月经的年龄是岁？您结婚时的年龄是岁？您是否生育过孩子？( )A 是（继续回答第3〜5题）B 否（跳至回答第6题）您生育第 1 个孩子（或第一胎）的年龄是岁？您总共生育了个孩子？您累积哺乳喂养孩子的时间是 年。
2 / 201•大米、面粉类(1碗米饭〜2两)( )A 不吃B 每天吃 ___ 次，每次吃 _____ 两 ；C 每周吃 ___ 次，每次吃 _____ 两。
2.杂粮类(玉米、高粱、燕麦、赤小豆、薯类 ) ( )A 不吃B 每天吃 ___ 次，每次吃 ____ 两 ；您是否已经绝经？ ( ) A 是(继续回答第7〜9题) 您绝经时的年龄是 岁？ 您绝经后是否使用雌激素？ ( A 是B 否如果您使用了雌激素，使用了 11.你是否做过“宫颈细胞学涂片”检查？ A 是 B 否12. 你多长时间做一次乳腺检查？A 1 年或不到 1 年做一次 C 3 年做一次四、饮食习惯 请回忆您过去一周B 否(结束第九部分问题回答))__年。
健康评估问卷
健康评估问卷一、个人基本信息1. 姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：35岁4. 职业：会计师5. 居住地：北京市朝阳区二、身体状况评估1. 身高：175cm2. 体重：70kg3. BMI指数：22.9（正常范围）4. 血压：收缩压120mmHg，舒张压80mmHg（正常范围）5. 心率：70次/分钟（正常范围）三、生活习惯评估1. 饮食习惯：主要以蔬菜、水果、全谷物、瘦肉和豆类为主，每天摄入足够的蛋白质、脂肪和碳水化合物。
2. 运动习惯：每周进行有氧运动3次，每次30分钟；每周进行力量训练2次，每次20分钟。
3. 吸烟状况：从未吸烟。
4. 饮酒状况：每周饮酒2次，每次饮酒量适中。
5. 睡眠质量：每晚保持7-8小时的睡眠时间，睡眠质量良好。
四、健康问题评估1. 是否有慢性疾病：否2. 是否有家族遗传疾病：否3. 是否有过敏史：否4. 是否有手术史：否5. 是否有精神压力大：是，工作压力较大，但能够有效应对。
五、心理状况评估1. 自我评估心理健康状况：良好2. 是否有焦虑症状：否3. 是否有抑郁症状：否4. 是否有睡眠问题：否5. 是否有社交困难：否六、其他评估1. 是否定期进行体检：是，每年进行一次全面体检。
2. 是否接种疫苗：是，按照国家免疫规划接种疫苗。
3. 是否有药物过敏史：否4. 是否有服用长期药物：否综合评估结果：根据您提供的信息，您的健康状况良好。
您的身体指标、生活习惯、健康问题、心理状况等方面都处于正常范围内，没有明显的健康问题。
您的饮食习惯健康，运动量适中，睡眠质量良好，这些都对您的健康起到了积极的促进作用。
您也很关注自己的健康，定期进行体检，接种疫苗，这些都有助于预防疾病的发生。
建议您继续保持良好的生活习惯，并定期进行体检，保持身心健康。
请注意：以上评估结果仅基于您提供的信息，为了更准确地评估您的健康状况，建议您咨询专业医生或进行进一步的体检。
健康评估问卷
健康评估问卷尊敬的用户，感谢您参与我们的健康评估问卷调查。
为了更好地了解您的健康状况和需求，我们特别设计了以下问题，请您认真回答。
您的个人信息将会被严格保密，仅用于统计分析和改进我们的产品和服务。
请您根据您的实际情况回答问题，并尽量提供详细的信息。
感谢您的配合！1. 性别：- 男性- 女性2. 年龄：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上3. 身高（厘米）：- ___________（请填写具体数值）4. 体重（公斤）：- ___________（请填写具体数值）5. 您是否有以下慢性疾病？（可多选）- 高血压- 糖尿病- 心脏病- 肺病- 肾脏疾病- 癌症- 无6. 您是否有以下过敏史？（可多选）- 花粉过敏- 食物过敏- 药物过敏- 皮肤过敏- 无7. 您的日常饮食习惯如何？（可多选）- 均衡饮食，包括蔬菜、水果、谷物、蛋白质等- 偏向素食- 偏向肉食- 偏向快餐和加工食品- 其他，请描述：___________8. 您每天的运动量如何？（可多选）- 每天超过30分钟的有氧运动- 每天进行力量训练- 每天进行伸展和放松运动- 偶尔运动- 很少或不运动9. 您的睡眠质量如何？- 良好，每晚睡眠时间充足且不易醒来- 一般，偶尔会有睡眠问题- 差，经常失眠或无法入睡- 其他，请描述：___________10. 您的压力水平如何？- 低压力，能够很好地应对各种压力- 中等压力，有时会感到有些紧张- 高压力，经常感到压力过大- 其他，请描述：___________11. 您是否有以下不良生活习惯？（可多选）- 吸烟- 饮酒- 过度饮咖啡或茶- 熬夜- 缺乏锻炼- 其他，请描述：___________12. 您是否定期进行健康体检？- 是- 否13. 您是否有其他需要补充的健康信息？- 是，请描述：___________- 否感谢您耐心填写以上问题，请您点击提交按钮完成问卷。
健康评估问卷
健康评估问卷
本问卷旨在评估您的健康状况。
请您根据实际情况回答下列问题。
1. 您的年龄是多少？
- 18岁以下
- 18-30岁
- 31-45岁
- 46-60岁
- 60岁以上
2. 您是否有慢性疾病？
- 是
- 否
如果是，请在下面说明您目前所患的慢性疾病。
[回答框]
3. 您每天的饮食种类包括（请勾选适用项）：
- 蔬菜
- 水果
- 肉类
- 谷类
- 奶制品
- 快餐/垃圾食品
4. 您每周参加运动的频率是多少？
- 不活动
- 1-2次
- 3-4次
- 5次及以上
5. 您每天的睡眠时间是多少小时？
- 少于6小时
- 6-8小时
- 8小时以上
6. 您是否每年都定期进行身体检查？
- 是
- 否
7. 您是否有不良的生活惯？
- 吸烟
- 饮酒
- 过度嗜好（如过度饮食、赌博等）
- 没有不良生活惯
如果有，请在下面详细说明您的不良生活惯。
[回答框]
8. 您是否感觉自己的健康状况良好？
- 是
- 否
如果不是，请在下面说明您感觉不良的原因。
[回答框]
9. 您是否有接触有毒物质的工作环境？
- 是
- 否
如果是，请在下面说明您所接触的有毒物质。
[回答框]
请您认真回答上述问题，并将填写完整的问卷提交。
您的信息将被保密，并仅用于健康评估的目的。
非常感谢您的参与！。
企业健康风险评估调查问卷
⑤1-3天/月 ⑥少于1天/月 ⑦从来不喝，请跳至题41。
40.a.对男性：
过去12个月里，您一次喝酒超过2.5两高度白酒，或3.5两低度白酒，或3瓶啤酒，或5个易拉罐啤酒，或7.5两黄酒，或1斤半葡萄酒，或3斤青稞酒的频率如何？
①每天或几乎每天（≥5天/周） ②1-4天/周 ③1-3天/月 ④低于1/月 ⑤从未
每周天；平均为每天小时分钟
20.您每周平均有几天步行超过10分钟？
每周天；平均为每天小时分钟
21.您知道健康成人每天食盐（包括酱油和其他食物中的食盐量）的摄入量不能超过多少克吗？
①2克 ②6克 ③9克 ④不知道
22.您认为多吃盐会加重或引起下列哪些疾病？
A.高血压
①是
②否
B.心脏病
①是
②否
C.中风
①是
4.文化程度
⑴未接受正规学校教育 ⑵小学未毕业 ⑶小学毕业 ⑷初中毕业 ⑸高中/中专/技校 ⑹大专毕业 ⑺本科毕业 ⑻研究生及以上
5.婚姻状况
⑴未婚 ⑵已婚 ⑶同居 ⑷丧偶 ⑸离婚 ⑹分居 ⑺其他
6.身高：厘米
7.体重：公斤
8.您是否听说过“全民健康生活方式行动”（健康一二一行动）：
①是 ②否
9.您是否听说过全民健康生活方式日？①是 ②否
分钟。
3. 注意饮食和饮水卫生，不吃不洁或半生食物。
五、合理用药
1. 抗生素是治疗细菌性感染性疾病的有效药物，滥用抗生素
会使细菌产生耐药。
2. 提高安全用药的意识，用药时要明确药物的用途、用法与不良
反应。
3. 预防药物依赖。
健康小屋
附： 健康管理评估表
姓名 年龄 性别 电话
健康评估问卷
健康评估问卷一、引言健康评估问卷是一种用于采集个体健康状况信息的工具。
本问卷旨在了解您的健康状况、生活方式和潜在风险因素，以便为您提供个性化的健康建议和指导。
请您认真回答以下问题，确保提供准确的信息。
二、个人信息1. 姓名：____________________2. 年龄：____________________3. 性别：____________________4. 职业：____________________5. 联系方式：__________________三、健康状况1. 您是否有慢性疾病？如果有，请列出您目前患有的疾病，并注明确诊时间和治疗情况。
________________________________________________________________________________________________________________________2. 您是否有家族遗传病史？如果有，请列出您家族中患有的疾病，并注明与您的关系。
________________________________________________________________________________________________________________________3. 您是否有过敏史？如果有，请列出您对哪些物质或者食物过敏，并注明过敏反应的严重程度。
________________________________________________________________________________________________________________________4. 您是否有手术史？如果有，请列出您曾经接受过的手术，并注明手术的类型和日期。
________________________________________________________________________________________________________________________5. 您是否有长期服用的药物？如果有，请列出您目前正在服用的药物，并注明药物的名称、用途和剂量。
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熙康健康管理中心健康风险评估调查问卷
尊敬的先生、女士：
欢迎您光临熙康健康管理中心。
本项服务的目的是：通过体检及采集相关信息对您的健康进行综合评估，以了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您维护和促进健康。
我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得您的任何个人信息。
请如实回答每一个问题，在与您相符的选项上划“√”，谢谢合作！
填表说明：
1.本问卷仅作为了解您健康状况的档案资料。
为保证调查质量，方便随访，请填写真实姓名，
并留下联系电话。
2.填写调查表请一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，不要使用铅笔或红色笔。
3.书写请尽量工整，字迹清晰，避免潦草模糊。
4.有选择项的，请在相应位置上打“√”；有横线的地方，请在横线上填写文字或数字。
对于调
查表各题的选项中未列出的情况，请填写在“其他____________”项的横线上。
5.除特殊标明的问题外，均为单一答案的选择题。
6.如果有选项错误，请使用双横线将原选项划去，重新勾出正确选项，不要将原选项涂黑或使
用其他涂改方法。
7.填写调查表时，请逐项认真填写。
填写完成后，确认所有应填写的内容没有遗漏。
感谢您的配合，祝您在熙康健康管理中心体验愉快！
[01]基本信息
[02]个人疾病史
[03]疾病家族史
[04]吸烟
[05]膳食习惯
[06]运动
[07]睡眠
[08]心理状况
[09]居住环境。