医疗机构核心问题与三医监管体系的运用
医疗核心制度与医疗机构规范管理
医疗核心制度与医疗机构规范管理随着社会的发展和人们生活水平的提高，医疗服务对于人们的健康和幸福感扮演着重要的角色。
而为了确保医疗行业的健康有序运行，医疗核心制度以及医疗机构规范管理成为不可或缺的环节。
本文将探讨医疗核心制度与医疗机构规范管理的相关问题，以期提供对于医疗服务产业的深入理解。
一、医疗核心制度的概念和内容医疗核心制度是指在医疗服务产业中制定的一系列原则和指导方针，旨在确保医疗机构和医务人员的合理运行与规范服务。
具体来说，医疗核心制度包括以下内容：1.1 诊疗规范和医疗质量管理诊疗规范是医疗服务的基础，它规定了医务人员在不同疾病诊疗过程中应遵循的标准和步骤。
医疗质量管理则是通过建立科学的质量评估体系，对医疗行为和结果进行监测和评估，以提高医疗服务的质量和安全性。
1.2 医疗机构管理与医务人员考核医疗机构应设立科学的管理体制，确保医疗资源的合理分配和运营。
此外，对于医务人员的考核与薪酬管理也是医疗机构管理的重要内容，通过考核和激励机制，激发医务人员的工作积极性和责任感。
1.3 医疗服务价格和费用管理医疗服务价格的合理性直接关系到患者的负担和医疗资源的利用效率。
因此，医疗核心制度需要规范医疗服务的价格制定，并对医疗费用进行管理，以防止不合理的过度收费和相关不当行为。
二、医疗机构规范管理的重要性2.1 保障病患权益和安全医疗机构规范管理的主要目标之一是保障病患的权益和安全。
通过规范医疗机构的内部流程和操作规范，可以避免医疗事故和医疗纠纷的发生，增加患者对医疗服务的信任和满意度。
2.2 提升医疗服务质量规范管理可以推动医疗机构不断提升服务质量。
例如，通过诊疗规范的制定和实施，可以提高医疗服务的准确性和科学性；通过医务人员考核和培训，可以提高医务人员的专业水平和服务态度。
2.3 优化医疗资源配置医疗机构规范管理可以帮助医疗资源的合理配置和利用。
通过严格的管理和监督，可以减少医疗资源的浪费和滥用，增加医疗服务的可及性和效益。
如何破解医保基金监管难题——基于山西省吕梁市“三医联动”医保人工智能审核的分析
如何破解医保基金监管难题———基于山西省吕梁市“三医联动”医保人工智能审核的分析张园园摘要:医疗保障基金是人民群众的“保命钱”“救命钱”,管好、用好医保基金,关系到我国医疗保障体系的健康持续发展,更关系到广大人民群众的切身利益。
近年来,医疗保障基金规模大、业务链条长、使用主体多、风险点多、监管难度大与专业监管力量不足、监管手段有限、制度体系不完善之间的矛盾日益突出,欺诈骗保、过度诊疗、基金滥用等问题较多,医疗保障基金安全也受到挑战。
因此,如何破解医疗保障基金监管难题,管好、用好百姓的“救命钱”,保证其安全、高效、可持续发展,是重要的社会问题。
山西省吕梁市在医疗保障基金监管方面积极探索,应用人工智能技术(Artificial Intelligence,A I)创新机制,打出监管组合拳,筑牢基金使用安全“防火墙”,在提升医疗保障基金智能监管方面,取得了明显成效。
一系列的创新探索,创造了医疗保障基金监管的“吕梁实践”,为破解医疗保障基金监管难题给出了“吕梁答案”,为推进我国医疗保障基金监管提供了“吕梁经验”。
关键词:医保基金;监管方式;“三医联动”;智能化中图分类号:F840.684;C913.7文献标识码:A文章编号:1007-8207(2024)02-0117-12一、医保基金监管改革“吕梁实践”的动因(一)确保医保基金稳健运行,是关系我国医疗保障制度健康可持续发展的基本条件医疗保障是党和国家减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重要制度安排。
党的十八大以来,医疗保障事业发展进入新阶段,我国已建立覆盖全民的基本医疗保障制度。
截至2022年底,全国基本医疗保险参保人数达13.4亿,参保率稳定在95%以上。
[1]党的二十大收稿日期:2023-09-20作者简介:张园园,中共中央党校(国家行政学院)党的建设教研部硕士研究生,研究方向为国家治理。
员员苑报告提出:“深化医药卫生体制改革,促进医保、医疗、医药协同发展和治理。
推进三医联动保障合理用药
推进三医联动保障合理用药“三医联动”，早在中国医疗保障制度改革之初就正式提出并实施了。
开始时叫“三改并举”，“并举”者，同步协同进行之谓也。
为了突出“医改”的特征，后改称“三医联动”（名虽易而实相同），一直沿用至今。
下面我们就来看看如何推动三医联动，保障合理用药：一、什么是“三医联动”？三医联动就是医保体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革联动，即医保、医疗、医药三医联动改革。
二、为何要实施“三医联动”？“三医联动”的本质是为了解决目前医疗卫生改革中，由于各部门独立运营，导致医改政策存在碎片化问题。
通过对医保、医疗、医药政策的顶层设计和有机整合，来统一组织、统一实施、统一管理，确保真正实现“三医联动”的整体性治理格局，实现深化医改的目标。
三、如何实施“三医联动”？在公立医院改革方面，“三医联动”除体现为以药补医机制外，还包括管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等方面综合改革。
在医保体系建立健全方面，“三医联动”需将医保覆盖面和保障水平同步提高。
在医药流通改革方面，“三医联动”体现为基本药物制度和药品供应保障的巩固完善。
主要做法有：1、破除以药养医机制截至9月底，全国所有公立医院已全部开展综合改革，逐步建立起维护公益性、调动积极性的公立医院运行新机制，缓解群众看病贵、看病难。
公立医院综合改革的重点是破除“以药养医”机制，取消实行了60多年的药品加成政策，让患者就医负担持续下降。
改革打破了医院靠开药、做检查获取利益的运行机制，由此减少的收入，将通过财政补偿、调整医疗服务价格等渠道解决。
2、发挥医保的杠杆作用2016年1月，国务院发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，正式提出推进城镇居民医保和新农合制度整合，要求各省（区、市）在6月底前对整合城乡居民医保作出规划和部署，在12月底前出台具体实施方案。
“两保合一”之后，目录合并，根据“就高不就低”的原则，原参保人员的用药范围、报销水平等将整体增加和提高，进而带来市场扩容的机会。
医疗质量管三级管理体系
医疗质量管三级管理体系医疗质量管理体系随着医疗技术的不断进步和医疗事故的屡屡发生，人们对医疗质量的要求越来越高。
为了提升医疗行业的服务质量和安全性，医疗质量管理体系逐渐形成并广泛应用。
本文将对医疗质量管三级管理体系进行介绍。
一、医疗质量管理体系的概念医疗质量管理体系是指基于科学的管理原理和方法，通过规范化的流程和程序，全面管理和提升医疗机构的质量水平。
它包括医疗服务的全过程管理，涵盖了医疗过程中的各个环节，从医疗设备的采购和维护，到医疗服务的提供和监督，力求保证医疗质量的安全性和可靠性。
二、医疗质量管理体系的原则1. 客户导向原则：以患者为中心，以满足患者需求为目标，提供优质的医疗服务。
2. 过程管理原则：通过规范化的流程和程序，有效管理和控制医疗服务的各个环节。
3. 持续改进原则：不断追求卓越，通过持续改进来提高医疗质量水平。
4. 系统化管理原则：将医疗质量管理视为一个系统工程，从系统层面进行全面管理。
5. 团队协作原则：强调医务人员之间的合作与沟通，形成一个高效协同的团队。
三、医疗质量管理体系的实施步骤1. 制定质量政策和目标：医疗机构应根据自身的特点和需要，制定适合的质量管理政策和目标。
2. 制定流程和程序：建立标准化的医疗服务流程和操作规程，确保医疗服务的稳定和可靠性。
3. 人员培训和管理：加强医务人员的培训，提高他们的专业技能和质量意识，同时加强对医务人员的日常管理。
4. 建立检测和监控机制：建立医疗设备的质量检测和监控机制，及时发现和纠正问题，确保医疗质量的安全性。
5. 收集反馈和评估数据：建立反馈和评估机制，收集患者的意见和反馈，并进行数据分析和评估，为持续改进提供依据。
四、医疗质量管理体系的意义1. 提升医疗服务质量：通过规范化的管理流程和程序，能够有效提升医疗服务的质量水平。
2. 提高医疗安全性：通过建立有效的监控机制和纠正措施，能够保障医疗服务的安全性，减少医疗事故的发生。
3. 强化医务人员的质量意识：通过培训和管理，能够提高医务人员的专业素养和质量意识，增强他们对医疗质量的重视。
医疗三监管内容
医疗三监管详细内容一、医疗三监管之医疗机构篇:8项医疗机构指标及其要求8项医疗机构指标及其监管情况责任追究处理办法医院责任对医疗机构违反相关规定，视情责令其整改、停业整顿、吊销有关诊疗科目，直至注销《医疗机构执业许可证》。
管理者责任对医疗机构主要负责人或科室主要负责人，要采取诫勉谈话、停职检查、免职或责令辞职等组织处理。
医务人员责任本周期医师定期考核不合格，分别以低聘、缓聘、解职待聘、解聘处理。
三医监管已成为各级卫计委实行有效监管的重要利器，不合规、不合格将无处可逃。
医院该如何应对1、加强组织领导监管成立以院长任组长的“三医监管”领导小组、质控专家委员会、质量控制办公室、分解指标落实到相应科室和人员列入医院常态化管理路径、成立或加强医院处方点评及合理用药2、注重数据监管医院每半月回收监管结果，每月召开例会，结合省“三医监管”反馈信息进行数据分析，形成以问题为导向、以数据为支撑监管体系，不断规范医疗行为，改善医疗服务3、强化培训考核组织医务人员就诊疗规范、诊疗指南，技术标准、合理用药，合理检查、合理住院等，进行培训及考核。
二、医疗三监管之医疗行为篇:6项制度10项医疗行为指标及其监管方式10项医疗行为指标及其监管情况这些不合理、不规范的医疗行为怎么处理呢？责任追究处理办法1、超处方权限用药：扣绩效+停止处方权3个月+医疗机构不良执业记分2分。
2、不合理住院：扣绩效（包含科室、个人）+停止处方权3个月+医疗机构不良执业记分4分。
3、不合理门诊处方、住院费用、住院用药、高值耗材：扣绩效（包含科室、个人）+扣不合理费用5%+停止处方权6个月+医疗机构不良执业记分6分。
你能判断下面的医疗行为是否合理该受何种处理吗？01、患者住院时间长、曾转科治疗，导致总费用高，病程记录中出现与临床诊断无关的治疗记录。
「病程记录不合规」裁定意见：医院内公示批评。
02、患者诊断为皮肤湿疹伴感染，首选头孢哌酮他唑巴坦。
「用药不合理」裁定意见：抗菌药物处方降级。
医保医疗医药三医联动目前核心问题
医保报销比例低：患者需要 承担较高的医疗费用
药品价格高昂：患者难以承 受高昂的药品费用
医保报销流程繁琐：患者需 要经过复杂的报销流程才能
获得医保报销
PART 3
三医联动存在的问题
医保报销比例不均等
不同地区、不同医院报销比例存在差异 不同医保类型报销比例不均等 医保报销比例与医疗费用增长不匹配 医保报销比例不均等导致患者负担加重
完善药品价格监管机制，遏制 药品价格虚高现象。
加强药品流通环节的监管，规 范药品流通秩序。
推进医保支付方式改革
建立以病种为基础的付费体系
引入DRG/DIP等现代化支付方 式
完善医保报销政策，提高报销 比例
加强医保监管，防止浪费和滥 用
THANK YOU
汇报人：XXX
汇报时间：20XX/01/01
医保、医疗、医药之间缺乏有效衔接
医保、医疗、医 药三个系统独立 运行，缺乏有效 的信息共享和沟 通机制。
医保、医疗、医 药政策不协同， 导致政策执行出 现偏差。
医保、医疗、医 药监管不统一， 导致监管漏洞和 重复监管。
医保、医疗、医 药服务体系不健 全，缺乏有效的 服务衔接机制。
患者就医体验不佳
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医保医疗医药三医 联动目前核心问题
XXX, 副标题
汇报人：XXX
时间：20XX-XX-XX
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医保医疗医 药联动现状
三医联动存 在的问题
三医联动改 革面临的挑 战
三医联动改 革建议
PART 1
单击添加章节标题
PART 2
“三医联动”是全面建成医疗保障体系的关键
MODERN ENTERPRISE CULTURE经营战略MEC 1382020.6“三医联动”是全面建成医疗保障体系的关键李丽 山东省潍坊市青州市医疗保障局中图分类号：R197.1 文献标识：A 文章编号：1674-1145（2020）06-138-01随着我国社会与经济的蓬勃发展，医疗卫生事业也获得快速发展，在新时期下，医疗联动作为构建医疗保障体系的关键举措，其受到了公众和社会的高度关注，其是具有创造性、规律性以及时代性的医疗改革措施。
三医联动充分体现了我国政府对医改艰巨性、复杂性以及特殊性的清晰认知，通过医保改革的经验和实践证明，三医联动符合我国基本国情以及医改规律，是医改深化改革的重要途径，是建成医疗保障体系的重要环节。
一、医疗保障体系取得的成就三医联动作为改革方略，其可以为保障改革提供服务，在医疗改革全面深化的大背景下，推动三医联动能够帮助医改实现远期目标和近期目标，远期目标为：构建具有中国特色的、系统性的医疗保障体系，提升人民群众的幸福感、安全感以及获得感，充分满足当代居民对健康福祉和美好生活的需求，为我国实现既定发展战略提供医疗保障；近期目标为解决城乡人民看病难、看病贵的问题，满足人们当前的医疗基本需求，进而提升居民生活质量、保证身体健康。
[1]从近期目标对三医联动进行评价，已经在我国医疗领域取得了显著的成就，其主要体现在：第一，已经建成基本医疗保障制度，通过相关调查统计显示，截至2019年底，我国参保人数已经达到了13.8亿人次，医保实现了95%的人口覆盖，满足了绝大多数居民对医疗服务的需求；第二，我国政府对医疗事业的资金投入呈现逐年上升趋势，截至2018年，城市人均医疗补贴为490元，个人自付医疗不断下降，看病难以及看病贵的情况得到明显缓解，居民的幸福感不断提升；[2]第三，已经基本建成医疗卫生制度，公立医院作为改革试点，其服务范围持续扩大，充分满足了当代居民的医疗需求；第四，药品流通作为医疗体制改革的关键举措，市场机制得到了发挥和重视；第五，全面居民的健康程度不断提升，通过相关调查统计显示，在2017年我国人均寿命突破76岁，已经超过部分西方发达国家，为小康社会建成奠定了坚实的保障性基础和制度性条件。
市(州)医疗“三监管”闭环运行管理流程示意图
3.医疗机构联络员工作职责及操作
（1）通知专家：收到手机短信通知后，联系专家确定能否参与；
（2）上线回复：登录“闭环”系统录入被抽选专家能否参与信息。
（备注：上线操作2，线下操作1）
4.单位领导工作职责及操作
（1）知晓裁决任务；
（2）督导裁决进程；
（3）审批裁决报告。
（备注：上线操作3，线下操作1、2）
（备注：全部上线操作）
3.医疗机构联络员工作职责及操作
（1）通知专家：收到手机短信通知后，联系专家，询问能否参与。
（2）上线回复：登录“闭环”系统录入被抽选专家能否参与信息。
（备注：上线操作2，线下操作1）
4.单位领导工作职责及操作
（1）知晓复核任务。
（2）督导复核进程。
（3）审批复核通知。
（备注：上线操作3，线下操作1、2）
（3）抽选专家：根据问题线索涉及专业和任务条数，登录“闭环”系统抽选裁决专家（自动向专家本人和所在医疗机构联络员推送短信通知；被抽选专家不能参与的，继续抽选直到抽齐）；向参与专家分配裁决任务。
（4）组织核查：组织专家按专业任务，在“闭环”系统中逐条进行裁决（最好集中）录入裁决意见（事实、意见、理由、依据等）；整理汇总专家裁决意见（发现问题及时通知专家修正完善）；必要时组织现场调查。
（6）推送信息：登录“闭环”系统，向申诉单位推送复核通知。
（备注：全部上线操作）
2.核查专家工作职责及操作
（1）接受任务：收到短信通知后，回复本医疗机构联络员能否参与。
（2）参与核查：在牵头部门组织下，登录“闭环”系统，按任务逐条复核（最好集中），逐条录入复核意见（含复核的事实、结论、理由、依据等）；经牵头部门逐条审查合格为止。
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医疗机构核心问题与三医监管体系的运用
发表时间：2018-12-18T14:08:29.363Z 来源：《医药前沿》2018年35期作者：王尚君袁迅周明月[导读] 医疗机构指的是依照法定程序设立的从事治疗活动以及疾病诊断的卫生机构，是一个行业的总称，医院以及卫生院是构成我国医疗机构的主要形式，同时还包括门诊部、卫生院、医养结合以及诊所等形式，均属于医疗机构。
（四川省南充市中心医院质改办四川南充 637000）
【摘要】医疗机构指的是依照法定程序设立的从事治疗活动以及疾病诊断的卫生机构，是一个行业的总称，医院以及卫生院是构成我国医疗机构的主要形式，同时还包括门诊部、卫生院、医养结合以及诊所等形式，均属于医疗机构。
随着社会的不断发展和进步，人们的健康意识随之不断增强，对医疗水平以及医疗服务质量的要求也不断提升，因此加强对医疗机构的监管，优化医院管理体系和管理模式，提升医疗服务质量和服务水平是医疗卫生管理工作的关键。
【关键词】医疗机构；核心问题；三医监管体系；医务人员；医疗行为
【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）35-0397-01 医疗行业的发展和现状一直受到国家和社会关注和重视，如何解决看病贵、看病难的问题，满足群众对医疗卫生服务的需求是医疗监管工作的重点。
有研究发现，医疗机构目前存在较多问题[1]，常见问题如下：（1）医疗机构名称不规范。
（2）未按规定将医疗机构收费标准等内容进行公示。
（3）开展超出核准科目标准以外的诊疗活动。
（4）未经批准擅自开展各项手术。
（5）使用未注册在本医疗机构内的医师进行诊疗活动。
（6）未经批准擅自发布医疗广告。
（7）未悬挂《医疗机构执业许可证》。
（8）使用执业助理医师独立进行诊疗活动。
（9）超权限开具处方、不合理处方。
（10）使用未取得相应资格的护理人员以及取得相应资格但未经注册的护理人员进行诊疗活动。
（11）重复住院。
（12）不合理用药，不合理使用耗材等。
建立医疗机构监管体系，加强对医疗机构相关数据的采集、管理和裁决，保证医疗机构的安全性和合法性是目前管理工作的重中之重。
本文对三医监管体系应用于医疗机构的管理效果进行分析，先做如下报告。
1.概述
三医监管体系是指通过利用大数据技术统计分析，在此基础上建立监管平台，对医疗机构、医务人员以及医疗行为进行全方位的综合监管，利用平台进行动态精准管理。
三医监管以医院为主体，每个医务人员均是监管对象，对所有医疗行为进行监测和管理，能够直接反映医院核心医疗制度实施情况和基础医疗服务水平和质量。
以社会需求为导向，以群众健康为中心，利用信息化手段推进三医监管体系制度建设，提升对医疗机构、医疗行为以及医务人员的监管力度，增强医疗服务水平和质量，规范医疗活动和行为，提升群众就医满意度[2]。
2.重点任务
（1）组建信息监管平台，及时有效上传数据，保证数据准确性。
（2）强化数据分析原因，完善指标体系，形成合理的分析流程，制定分析规则，定期对医疗机构各项指标进行分析，推动信息监管数据分析和结果应用。
（3）定期对不规范医疗行为进行核实和整改，保证工作进一步展开。
（4）进行现场调查，建立公平公正现场核查机制，以约谈记录、查阅通报材料等方式对整改情况进行核查，不合理医疗行为将其提交至裁定判决组进行仲裁。
（5）制定裁决机制，由各级卫生行为部门组建监管裁决小组，对不规范医疗行为进行仲裁，制定裁决制度和规格，严格遵循裁决原则进行仲裁，避免发生错判、误判。
（6）成立责任追究制度，严格执行责任追究，对应当依法处罚的违规行为严肃查出，相关责任人进行严肃问责，切实保证监管工作的进行，维护人民群众的切身利益[3]。
3.监管内容
（1）依法执业：对医疗机构、医务人员合法资质、诊疗科目登记、医疗机构校验、医院感染管理、医疗技术应用等情况进行监管。
（2）医疗管理：监管事项包括严格执行诊疗规、合理用药管理、履行功能定位、专科学科建设、落实相关核心制度和法规。
（3）医疗服务：监管事项包括开展日间手术、远程会诊、预约诊疗、便民门诊，落实原物公开制度，推行检查检验结果互认，完善医保管理体制，规范院内投诉管理体系，控制医疗费用不合理增长情况，完善医疗纠纷预防、处置体系。
（4）经济运行：监管事项包括严格按照国家财经法律法规制定收费标准，执行医疗收费标准进行收费，落实财务风险管控，合理配备人力资源，优化固定资产使用效率，对重点项目资金进行规范使用，按医疗机构登记设立会计师，制定效益评估制度和工程项目立项论证。
（5）精准扶贫：监管内容包括实施医疗卫生计生扶贫行动，落实健康扶贫相关要求，定期开展医疗救助扶持行动，实现精准识别贫困患者帮助其就医，施行一站式报销和先诊疗后结算等服务，落实补助和免费诊疗政策，严格控制贫困患者自费药物和器械的使用。
（6）政府指令性任务：监管内容包括规范双向转诊，推行分级诊疗制度，开诊医师多点职业、医连体建设城乡对口支援以及义诊巡诊服务，深化医药卫生体制改革，参加所在辖区医疗急救治体系，积极参与突发公共事件紧急医疗救援和其他公共卫生任务[4]。
（7）党风廉政建设：监管内容包括加强医德医风建设，规范领导干部权利运行，完善惩防体系建设，落实相关管理规定和制度，深入查处医药购销领域商业贿赂情况，开展医务人员满意度调查和患者满意度调查，进行第三方行风政风测评[5]。
4.小结
随着我国人口老龄化进程的不断加剧，临床发病率随之提升，群众对于医疗服务的需求更多，加上人们健康意识的不断增强，对医疗机构的治疗水平和服务质量的要求也不断提升。
加强对医疗机构的监督和管理，完善管理模式和相关制度，保证监管工作公平、公正，对于不规范性医疗行为、医疗活动进行依法追责和仲裁，保证严格执行责任追究制，对违规人员和违规行为进行严肃处理，切实保证监管工作的进行，解决医疗机构中存在的问题，维护人民群众的切身利益。
【参考文献】
[1]周瑶，梅达成.遏制过度医疗之第三方监管研究[J].医学与哲学，2018，39(1):52-54，94.
[2]刘宁，陈献.医疗服务智能监管系统应用实践[J].中国医院管理，2018，38(9):69-70.
[3]郭晓峰.医疗运行监管体系构建与实践[J].中国卫生质量管理，2016，23(1):31-32.
[4]吕兰婷，卢江珍.我国医疗安全监管难点以及改进思路——基于CQC带来的启示[J].中国医院管理，2018，38(6):38-41.
[5]陈相龙，张国强，黎幼龙，等.医疗机构制剂监管现状分析[J].医学与社会，2017，30(3):69-72.。