医学继续教育慢性肝病的营养支持疗法

第五讲慢性肝病的营养支持疗法

肝脏是人体最重要的代谢器官。蛋白质、脂肪和碳水化合物的代谢，维生素的储存和激活等广泛而复杂的生化过程都在肝脏进行。肝脏疾病时，可出现复杂的营养代谢改变和不同程度的蛋白质-能量营养不良。而营养不良一直被认为是影响慢性肝病患者结局和治疗效果的重要因素。

一、营养不良与营养支持

营养不良：指因能量、蛋白质或其他营养素缺乏或过量，对机体功能乃至临床结局造成不良影响的现象。包括营养不足和营养过剩两个部分。其中营养不足部分包括：蛋白质-能量营养不良和疾病相关营养不良。其原因有摄入不足、吸收障碍、疾病应激消耗以及慢性疾病导致的营养素代谢障碍。常用的有两个测量方法：(1)来源于体质量指数(BMI)：BMI<18.5，且一般情况差的患者。(2)来源于NRS-2002评分中的营养状态受损部分。当评分达到3分，就属于有营养不足情况。

营养不良治疗的基本要求是满足90%液体目标需求、≥70%（70%～90%）能量目标需求、100%蛋白质目标需求及100%微量营养素目标需求。营养不良治疗最高目标是调节异常代谢、改善免疫功能、控制疾病（如肿瘤）、提高生活质量、延长生存时间。

营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则（见图1）：首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）、全肠内营养（total enteral nutrition，TEN）、部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）、全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。参照ESPEN指南建议，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天时，应该选择上一阶梯。

图1营养不良患者营养干预五阶梯模式

注：TPN，total parenteral nutrition，全肠外营养；TEN，total enteral nutrition，全肠内营养；PPN，partial parenteral nutrition，部分肠外营养；PEN，partial enteral nutrition，部分肠内营养；ONS，oral nutritional supplements ，口服营养补充；营养教育包括营养咨询、饮食指导与饮食调整。

肠内营养(enteral nutrition ，EN)：是指经消化道给予较全面的营养素。根据组成不同分为整蛋白型肠内营养、短肽型肠内营养、氨基酸型肠内营养。根据给予途径的不同

分为口服和管饲，其中口服又可分为部分经口营养补充(oral nutritional sup-plement ，简称ONS)或全量供给。肠外营养(parenteral nutrition ，PN)：又称“静脉营养”。是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养。

营养支持又称“营养支持疗法”，指经肠内或肠外途径为患者提供适宜的营养素的方法。其涵义包括营养补充、营养支持和营养治疗三部分内容。

二、慢性肝病的临床分型：

1.代偿期肝硬化

2.失代偿期肝硬化

3.肝衰竭：本文适用人群主要为慢加急性(亚急性)肝衰竭和慢性肝衰竭患者。

三、慢性肝病与营养不良(不足)的关系

营养不良是慢性肝病患者的一个重要并发症。综合文献报道，其发生率为65％～90％。在住院的肝硬化患者中，81％存在蛋白质-能量营养不良。Child-Pugh A级及B级肝硬化患者营养不良发生率为21％～40％，C级患者营养不良发生率为70％～90％。48％～80.3％的肝硬化患者存在热量摄入不足。等待进行肝移植的肝脏疾病患者营养不良发生率更高。

肝硬化的营养不良主要表现为骨骼肌质量减少及肌肉无力。及时发现肝病患者具有的营养风险或已经有的营养不良(不足)，并给予相应营养支持，有可能减少并发症的发生、降低病死率，从而改善临床结局。对慢性肝病患者给予营养干预旨在改善蛋白质-能量营养不良状态。有效的营养支持治疗对部分患者有可能改善肝功能。

四、慢性肝病营养支持的能量及营养素需求

1．代偿期肝硬化：

(1)能量：代偿期肝硬化患者每天能量摄入推荐量为25～40kcal／kg。代偿期肝硬化患者的能量需求是基础代谢率的1.3倍。

(2)蛋白质：蛋白质的摄入量每天以1.2g／kg为宜。对于酒精性肝硬化患者，每天蛋白质摄入量由1.0g／kg增加到1.8g／kg。代偿期肝硬化患者如需要肠外营养，无需专门使用“肝病配方”的氨基酸制剂。

2．失代偿期肝硬化：

(1)能量：失代偿期肝硬化患者每天能量摄入推荐量为35～40kcal／kg。按照1.3倍基础代谢率提供能量。有肝性脑病的肝硬化患者能量摄入为35～40kcal／kg；对于肥胖患者需适当减少能量摄入量，BMI30～40的患者建议能量摄入为25～35kcal／kg，BMI>40的患者建议能量摄入为20～25kcal ／kg。

(2)蛋白质及氨基酸：对于严重营养不良的失代偿期肝硬化患者，每天蛋白质摄入量应为1.5g／kg。对于酒精性肝硬化患者，蛋白质摄入量可增加到1.5～1.8g／kg。肝性脑病

I和Ⅱ级患者每日蛋白质摄入量为0.5g／kg。在肝性脑病控制后，蛋白质的摄入量可适当增加，每2～3日增加10g；Ⅲ级和Ⅳ级肝性脑病患者每日蛋白质摄入量为0.5～1.2g／kg。用于肝性脑病的纠正时，可静脉滴注支链氨基酸制剂。关于氮源的摄入，对于反复出现肝性脑病或持续肝性脑病的患者，建议摄入富含植物蛋白质和乳清蛋白质的氮源，尽量避免动物蛋白质的摄入。失代偿期肝硬化患者长期口服补充“肝病配方”的氨基酸制剂，有助于改善患者营养状态。

(3)脂肪：中／长链脂肪乳剂是肝功能不全患者比较理想的能源物质。对于肝硬化患者，每天脂肪乳剂供给量应在1.0g／kg左右；失代偿期肝硬化患者，不宜超过1.0g／kg，输注速度为每小时0.11g／kg。如发生胰岛素抵抗，给予葡萄糖的同时，每日应予脂肪0.8～1.2g／kg满足能量需求。

(4)维生素及微量元素：维生素、微量元素缺乏是肝病患者的共同特点。对于需要营养支持的肝脏疾病患者，需补充维生素及微量元素。对于不能经口摄入维生素和矿物元素的患者，可通过静脉途径补充水溶性及脂溶性维生素和微量元素注射液制剂。锌和硒的补充能够改善肝硬化患者氨基酸的代谢，从而使肝性脑病得到改善。