咳嗽鉴别诊断
咳嗽(中医内科学)
西医范围
咳嗽既是独立性的病证，又是肺系多种疾病的一个症状。西 医学中的上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、 胸膜炎、肺炎等以咳嗽为主症者，可参照本病辨证论治。
【病因病机】
咳嗽分外感咳嗽与内伤咳嗽，外感咳嗽病因为外感六淫之邪； 内伤咳嗽病因为饮食、情志等内伤因素致脏腑功能失调，内 生病邪。 外感咳嗽与内伤咳嗽，均是病邪引起肺失宣肃，肺气上逆而 作咳。
外感咳嗽与感冒均有咳嗽和表卫失和的症状， 但主次不同。外感咳嗽以咳嗽为主症，兼有 寒热表证；而感冒以卫表失和的恶寒发热、 头身疼痛、鼻塞流涕、喷嚏等为主症，咳嗽 较轻或无咳嗽。。
(4)咳嗽与肺癌
二者都以咳嗽为主症，但肺癌常伴咯血，多 见于40岁以上吸烟男性，咳嗽多为刺激性呛 咳，病情发展快，呈恶病质，胸部X线摄片、 CT摄影、支气管碘油造影、纤维支气管镜及 痰细胞学检查有助于确诊。
【辨证论治】
1.辨证要点
(1)辨别外感与内伤
外感咳嗽：多是新病，起病急，病程短，病情较轻，常伴恶 寒、发热、头痛等肺卫表证，属于邪实。 内伤咳嗽：多为久病，起病缓，常反复发作，病程长，病情 较重，多伴他脏见症，属于邪实正虚。
加重，痰多，咳声重浊，痰出咳平，痰黏稠而厚，色白，于 每天早晨起床后及进食油少，神疲体倦，大便时澹，遂来就诊。舌苔 白腻，脉滑。
问题与思考：
1.中医诊断是什么病证？辨为何种证型？ 2.本病的临床特征是什么？本病应与哪些病证相鉴别？ 3.中医治法是什么？如何选方用药？
【概 述】
概念
咳嗽是指外感或内伤等因素，导致肺失宣降，肺气上逆，冲 击气道，发出咳声或伴咯痰为临床特征的一种病证。
分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多痰声并见， 难以截然分开，故以咳嗽并称。
咳嗽的鉴别诊断--西医和中医
咳嗽的鉴别诊断--西医和中医咳嗽是一种常见的症状，可能是许多疾病的表现。
从西医角度来看，咳嗽可以分为不同的类型，每种类型都有其特点和可能的病因。
持续性咳嗽是肺部疾病的前兆，通常需要两三个月才能痊愈，而且常规止咳药似乎对其无效。
痉挛性咳嗽表现为剧烈的阵咳，咳嗽一声接着一声，咳嗽时间长且频繁，咳嗽时面部和颈部变得通红，呼吸受到影响。
这种咳嗽可能会引起声门痉挛、类似鸡叫的声音、干呕等症状，甚至导致舌系带溃疡、眼结膜下出血、脐疝、腹股沟疝和脱肛。
痉挛性咳嗽通常是百日咳、副百日咳或某些腺病毒感染的表现。
如果外周血计数白细胞和淋巴细胞分类均明显增高，加上细菌培养阳性或血清学免疫学、PCR检查阳性，可以确诊百日咳。
湿性咳嗽是指在咳嗽时伴随有痰液。
这种咳嗽常见于肺炎、支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿、纤维空洞性肺结核等疾病。
早期可能是轻度的干咳，后来转为湿性咳嗽，并可能伴有痰声或咳出黄色脓痰。
早期可能还会有类似感冒的症状，例如发热、打喷嚏、流涕和咽部不适等。
干性咳嗽是指在咳嗽时没有痰或痰量很少。
这种咳嗽可能是急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核或胸膜炎等疾病的表现。
发作性咳嗽是一种发作形式的描述，不存在具体的病因。
因此，这种咳嗽并没有任何意义。
实际上，大多数发作性咳嗽是过敏性咳嗽的表现。
变应性咳嗽通常是由病毒感染后迁延不愈且合并细菌感染引起的，同时也可能与过敏性因素有关。
诊断标准包括：1.慢性咳嗽；2.肺功能正常，气道高反应性检测阴性；3.具有过敏物质接触史、变应原皮试阳性、血清总IgE或特异性IgE增高或咳嗽敏感性增高之一；4.排除其他原因引起的慢性咳嗽，例如CAV、上气道咳嗽综合征、EB等；5.糖皮质激素或抗阻胺类药物有效。
犬吠样咳嗽通常表现为咳嗽声音像犬吠，多见于会厌、喉头疾患或气管受压，尤其常见于6个月至3岁的婴幼儿。
由于儿童喉部的特点，喉腔狭小、喉软骨柔软、会厌软骨舌面、杓状软骨、杓状会厌襞、室带和声门下区粘膜下组织松弛，粘膜淋巴管丰富，因此发炎后易肿胀发生喉阻塞。
咳嗽的诊断和治疗指南
的症状与哮喘相似，但心原性哮喘多有高血压、
冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病二尖瓣狭窄
等病史和体征。阵阵咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，
两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，
心率增快，心尖部可闻奔马律。病情许可作胸部
X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，有助于
鉴别，若一时难以鉴别可注射氨茶碱缓解症状后
进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危
n PNDs涉及多种基础疾病,其诊断主要是根 据病史和相关检查综合判断,所以在建立诊 断以前应排除引起慢性咳嗽的其他常见原 因。近年来有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎 作为慢性咳嗽的病因诊断,而不用PNDs的 术语。
咳嗽的诊断和治疗指南
4.治疗:依据导致PNDs的基础 疾病而定
咳嗽的诊断和治疗指南
下列病因引起的PNDs首选第一 代抗组胺剂和减充血剂:
咳嗽的诊断和治疗指南
2020/11/7
咳嗽的诊断和治疗指南
背景
n 随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近20年对 咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究,基本 明确了慢性咳嗽的常见病因,近年来先后制 定了咳嗽相关的诊治指南。我国近年也开 展了有关咳嗽病因诊治的临床研究,并取得 了初步结果。
咳嗽的诊断和治疗指南
咳嗽的诊断和治疗指南
2. 临床表现:
n 主要表现为刺檄性干咳,通常咳嗽比较剧烈, 夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、 灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。
咳嗽的诊断和治疗指南
3. 诊断:
n 常规抗感冒、抗感染治疗无效,支气管扩张 剂治疗可以有效缓解咳嗽症状,此点可作为 诊断和鉴别诊断的依据。肺通气功能和气 道高反应性检查是诊断CVA的关键方法。
咳嗽的诊断和治疗指南
n 鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选 药物,通常为丙酸倍氯米松(每鼻孔50μg/ 次)或等效剂量的其他吸入糖皮质激素,每 天1~2次。
咳嗽和咳痰的鉴别诊断PPT课件
咳嗽的问诊
• 性质：干咳、有痰 • 节律：单声、连续、阵发性、痉挛性、 • 时间：晨间、夜间、持续时间的长短 • 音色：短促轻咳、咳而不爽，或是高调刺
激性咳嗽，犬吠样咳嗽，嘶哑性咳嗽 • 与体位关系 • 伴随症状 •浆液性、浆液泡沫性、脓性、血性 • 气味：有无恶臭、腥臭 • 颜色：白、黄、绿、红棕、粉红、巧克力
• 咳嗽加哮鸣音：哮喘、慢性喘息型支气管 炎、心源性哮喘
• 慢性咳嗽加大量脓痰、杵状指：支气管扩 张、慢性肺脓肿、弥漫性泛细支气管炎
• 咳嗽加呕吐：小儿百日咳、气管内异物、 肺结核
咳嗽和咳痰的表现及诊断意义7
• 灰黄色黏痰：烟曲霉感染 • 暗黄绿色稠厚痰团粒：空洞型肺结核 • 大量稀薄浆液痰含粉皮样物；棘球蚴病 • 夜间加重的咳嗽可能为咳嗽变异性哮喘
咳嗽和咳痰的鉴别诊断
• know everything of something and something of everything
• 咳嗽和咳痰是呼吸系统最常见的症状
• 70%的疾病通过详细的问诊及仔细的查体 就可以基本明确诊断
• 我们所写的现病史中对咳嗽及咳痰的描述 仍有可提高的空间
咳嗽的发生机制：
• 刺激原因：炎症、物理因素、化学因素、其他 • 感受器：耳、鼻、内脏、胸膜、肺、支气管、舌、
咽喉、 • 传入神经：迷走神经、舌咽神经 • 反射中枢：延脑内咳嗽中枢 • 传出神经：喉下神经使声门关闭，膈神经使膈肌、
脊神经合其他呼吸肌快速收缩 • 肺内压增高然后声门突然开张，肺内高压气流喷
射而出 • 咳嗽完成
要注意除外肺外疾病引起的咳嗽
• 胸膜疾病：可表现干咳、胸痛，脓胸并支 气管胸膜瘘时可咳出大量脓液。
• 心脏疾病：左心衰 • 纵隔疾病：主动脉瘤、纵隔肿瘤、胸骨后
咳嗽诊断详述
咳嗽诊断详述*导读：咳嗽症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？一、诊断：1、病史：病史症状和咳嗽的性质对于提示诊断线索很有帮助。
1）咳嗽伴发高热咳嗽伴发高热的呼患者，多考虑急性感染性疾病、急性渗出性胸膜炎或脓胸等。
2）咳嗽伴发胸痛咳嗽伴发明显胸痛者应考虑胸膜疾患，或者是肺部和其他脏器疾患峭认膜者，如肺癌、肺炎及肺梗死等。
3）咳嗽伴咳痰咳嗽伴发咳黄痰者多考虑支气管炎、肺炎等如果咳大量脓痰者多考虑肺脓肿、支气管扩张、肺囊肿继发感染等。
如果咳嗽伴发咳果酱色痰者应考虑肺阿米巴病和肺吸虫病等。
4)咳嗽伴发咯血咯血大量者应考虑支气管扩张或空洞性肺结核，小量咯血或痰中带血考虑肺癌、肺结核等。
5)咳嗽的性质干咳或刺激性咳嗽多见于慢性喉炎、喉癌、支气管炎、支卸管异物、支气管肿瘤、气管受压或外耳道受刺激等，湿性多痰的咳嗽多见于支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核有空洞者或肺寄生虫病等; 单声微咳者多见于肺结核、喉炎、咽炎、气管炎阵发性痉挛性咳嗽多见于支气管哮喘，百日咳，呼吸道异物吸入、支气管内膜结核、支气管肿瘤等。
短促的轻咳或咳而不爽者多见于干性胸膜炎，肺炎球菌肺炎，胸腹部创伤或术后患者；犬吠样咳嗽多见于喉头疾患，声带肿胀，气管展览的，气管肿瘤或气管受压等；嘶哑性咳嗽多见于声带炎症或纵隔肿溜挞喉返神经所致声带麻痹。
6）职业矿工和长期接触有害粉尘者应考虑尘肺。
2、体格检查首先检查气管的位置，慢性胸膜炎或慢性脓胸、慢性肺结核、肺不张等疾病气管移向患侧，气胸或大量胸腔积液时气管推向健侧，上腔静脉综合征口才提示纵隔肿或沟瘤，锁骨上淋巴结肿大者应考虑支气管肺癌，颈部出现皮下气肿时常见于张力性气胸或纵隔气肿引起；肺一侧叩诊过度反响多见于气胸，两侧过度反响多见阻塞性肺气肿，肺上部叩浊音要注意肺结核，下部叩浊则考虑胸腔积液或肺实变，听诊双侧干性啰音多考虑慢性支气管炎，肺部任何部位听到局限性温室性啰音提示有肺部炎背水一战或空洞，局限性肺下野持续存在中等湿性啰音考虑有支气扩张的可能；肺气肿体征的呼患者同时在全党估下有明显心搏者应考虑肺源性心脏病的存在。
咳嗽_中医..
2.内邪干肺
饮食劳倦伤脾----脾失健运----湿聚为痰 痰 阻 气 逆 （邪实） 阴虚火旺灼津为痰 久病劳损 肺肾 禀赋不足 两虚 阳虚水泛为痰 肺不主气，肾不纳气 ----肃降无权
情志刺激----肝郁化火----灼津为痰
痰 阻 气 逆 （正虚）
内 伤 咳 嗽
病因病机图
风寒 风热 风燥 饮食不节 侵袭肺系
概述
范围
西医学的上呼吸道感染，急慢性支气管炎、 支气管扩张、肺炎等疾病所见的咳嗽，均可参照 本病辨证论治。
证候特征
肺失宣肃，肺气上逆而发咳嗽为其证候特征。 咳嗽、咯痰是本病的主要症状。 外感咳嗽多伴有发热、头痛、恶寒等，起病较急，
病程较短；
内伤咳嗽一般无外感症状，常伴脏腑功能失调的证候， 起病慢、病程长。
加减：若夹痰湿证--半夏、厚朴、茯苓；若寒包火证--麻杏石甘汤； 若外寒内饮证--小青龙汤加减。
2.风热犯肺
主症：咳嗽频剧，气粗或咳声音哑，喉燥咽痛，咯痰不 爽，痰粘稠或稠黄。 兼次症：咳时汗出，鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶 风，身热。 舌象：舌质红，舌苔薄黄。 脉象：脉浮数或浮滑。 治法：疏风清热，宣肺止咳。 方药：桑菊饮加减。
概述
历代沿革
病名
1.咳嗽一证之名始见于《黄帝内经》。 《素问·阴阳应象大论》“秋伤于湿，冬生咳嗽” 2.咳、嗽、咳嗽分为三证。 《素问病机气宜保命集》“咳谓无痰而有声，肺气伤而 不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也；咳嗽谓 有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而且嗽也”
病因病机
1.《素问· 咳论》认为咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪气以 从其合也”。
又说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”
咳嗽的辩证诊治
体标本上肿块呈灰色， 比肝细胞癌质硬 ，坏死多见，无肝炎
及肝硬化病史 。胆管细胞癌具有腺癌的一般特征 ，染色浅淡 内无胆汁滴，在癌细胞内、腺管 内或间质中，常见伴有粘液 多层 环形 的不 同密 度 带 ，一 般 不 难 鉴 别 。 影 像 上 肝 内胆 管 分泌。癌细胞中纤维 结缔组织丰富，部分病灶可见到钙化 。 细胞癌确诊较为困难，在详细分析Ｃ 表现 的基础上，应 结合 Ｔ 肝 内胆管 细胞癌在病 理组织学上 多为分化 型腺癌 ，中 临床 资料 ，尤其是胆 石术后黄 疸复发或 未减轻者应 高度警 心可有致密的纤维条索 ，可有坏死囊变 ，可见卫星灶，病 理 惕。当平扫征象不典型 时，加用增强扫描尤其是延迟扫描有 分为巨块浸润型，多巨块型 ，单结节型和 多个小结节型，组 助于诊断 ，或必要 时行病灶穿刺活检 。 织学为有较多纤维间质腺癌 ，癌细 胞可分泌粘液及钙化，肿 综上所述，肝内胆管细胞癌Ｃ 表现有一定 的特征性，在 Ｔ 瘤呈浸润方式向周 围生长扩展 ，转移至周围组织器官 。病理 实际工作 中，既要详细分析Ｃ表现又要结合临床 资料 ，注意 Ｔ 上 门脉期逐渐 增强及延 迟期强化 区为大量 纤维结 缔组织 ， 与肝细胞肝癌 、血管瘤、肝脓肿等其它肝脏疾病 鉴别 ，对肝 少量散在 的癌 组织 。所有病例Ａ Ｐ 阴性 ，与 乙肝、肝硬 内胆管细胞癌做 出正确 的诊 断，必要时需肝 穿刺活检 定性 。 Ｆ为 参考文献 化无 直接关系 。 由于胆 管细胞癌 易发生在淋 巴管丰 富的汇 １ 医学影像诊断学［ 北京：人民卫生出版社，２０ ，６ ４ 舢． ０１ ５． 管 区，所 以淋 巴结转移 的发生率较 高 。胆 管细胞癌 虽然多 ［］吴恩 惠，主编． ［］梁长虹，胡景，关月欢 ，等． 围型肝内肝 管癌 的ｃ 影像诊断［］ 中华放 ２ 周 Ｔ Ｊ． 数瘤体较大但很 少发 生门脉癌栓形成 。 射学杂志，１９ ，２ １ ）：８ ９ ９ ３ ７（ ２ ６． ３ ３ 鉴 别 诊 断 ． ［］周康 荣，主编． ３ 腹部ｃ ［ 上海：上海 医科大学 出版社，１９．３４ ． Ｔ脚． ９３４－４ ４ ］ 胆管细胞型肝癌的ｃ诊断（］中华放射学杂志， ｒ Ｊ． ３ ３ １ 肝 细胞癌 ：增强扫描是 区别二者 的重 要手 段，后者 ［ 李子平，郑可国，许达生． ．． ９７ １ １） ２－ ２． 与乙肝病毒感染有关 ，往往有肝硬化的基础 ，且发病年龄较 １９ ，３ （ ２ ：８ ５ ８９ ［ ］吴义忠，陈义雄 ，吴剑波 ，等． ５ 肝内胆管细胞癌的ｃ 特征与病理对照研究 Ｔ 轻，７％ Ｆ 升高，增强 益线为 “ ０ 有Ａ Ｐ 速升速 降”型 ，边界往往 ［］广 东 医学 院 学报 ， １９ １ （ ） ：２ ３ ２ ４ ．． Ｔ ９９， ７ ３ １ － １． 较清楚 （ 多有完整包膜 ），常有 门静脉癌栓 形成 。
咳嗽中医辨证和治疗
咳嗽中医辨证和治疗咳嗽是指外感或内伤等多种病因所致，肺失宣肃，肺气上逆，以咳嗽、咳痰为主要症状的病证。
咳，指有声无痰；嗽，指有痰无声。
临床上一般为痰声并见，故合称咳嗽。
【范围】西医学中呼吸道感染、急(慢)性支气管炎、支气管扩张、肺炎等疾病表现以咳嗽为主症时，可参考本篇辨证论治。
【病因病机】咳嗽为肺系疾患的主要症状之一。
究其成因不外外感、内伤二途。
其主要病机为邪犯于肺，肺失宣肃，肺气上逆。
一、病因’1·六淫外邪侵袭肺系风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，从口鼻皮毛而入，侵袭犯肺，是引起外感咳嗽的主要病因，但由于四时主气之不同，故人体感受的病邪亦有区别。
因风为六气之首，外邪致病多以风为先导，故外感咳嗽有风寒、风热、风燥等不同的证候，其中尤以风寒为多。
2．脏腑功能失调，内邪干肺，肺脏自病或它脏有病及肺，均可引起内伤咳嗽。
(1)肺脏自病多由于肺脏的其它疾病迁延日久，耗损肺气，灼伤肺阴，而致肺失宣降，肺气上逆。
(2)它脏有病及肺多因饮食不节，嗜酒过度，过食辛辣肥甘，酿生痰热；或过度劳倦，损伤脾胃，脾失健运，痰湿内生，上渍于肺；或七情内伤，气机不畅，日久化火，气火上逆犯肺；或房劳过度，损伤肾阴则虚火上炎，损伤肾阳则阳虚内寒，皆可导致内伤咳嗽。
二、病机1．发病外邪侵袭犯肺，发病较急；内伤致咳，发病多较缓慢。
2．病位病变主脏在肺，并与肝、脾、肾密切有关。
(1)肺肺主气，司呼吸，上连气道喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，为五脏六腑之华盖，其气贯百脉而通它脏。
由于肺体清虚，不耐寒热，故称娇脏，内外之邪侵袭后易于为病，病则宣肃失司，以致肺气上逆冲激声门而为咳嗽。
(2)肝脾肾肝主疏泄，“肝脉布两胁上注于肺”，若肝郁化火，木火偏旺，或金不制木，木反侮金，则气火上逆犯肺而咳；脾主运化，脾为肺之母，“手太阴肺经起于中焦，下络大肠，还循胃口”，若脾运不健，痰浊内生，上渍犯肺，则肺失清肃，上逆为咳；“肺为气之主，肾为气之根”。
肺主呼气，肾主纳气，若久咳肺虚，金不生水，肺病及肾，肺肾俱虚，气逆为咳为喘。
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理化因素刺激
包括异物、分泌物、冷热空气刺激性气体化学药物（二氧化硫、氨，氯化物）
根据存在的致病因素、排除致病因素后症状消失
精神神经因素
如习惯性咳嗽、癔病、痛神经反射性刺激、迷走神经反射性刺激
病史、伴随症状并排除其他疾病
注：咳嗽-----是机体的保护性反射动作，能将呼吸道内异物和病理性分泌物排出体外，起到排除异物，清除呼吸道的作用。是呼吸系统的常见的症状。1、病因治疗：去除病因治疗。2、一般治疗：?适体避免吸入刺激性气体。?咳嗽甚者予止咳药。?咳嗽较甚痰多予祛痰药或蒸气雾化吸入以利排痰。?适当用平喘药。?选用抗菌素控制感染。?对过敏性病因引起的咳嗽，清除过敏源，并选用抗过敏药或皮质激素类药物治疗。
胸腔疾患
胸腔积液、气胸
症状、体征、X线
心血管疾患
左心房增大，充血性心力衰竭、心包炎、心包积液
心脏病史、体征、心电图、X线、CT
肿瘤
纵膈肿瘤、主动脉瘤、淋巴瘤、气管和支气管肿瘤
症状、体征，血象、血沉、X线、痰脱落细胞检查、气管镜、CT、同位素、核磁
变态反应性疾病
过敏性鼻炎、支气管哮喘、嗜酸粒细胞肺浸润、咽喉炎、血管神经性水肿咳嗽鉴别诊断 Nhomakorabea咳嗽鉴别诊断
类 别
疾 病
确诊方法
呼吸道疾患
急慢性支气管炎，支气管扩张、支气管哮喘、支气管肺癌、支气管内膜结核、急慢性喉炎、喉结核、喉癌、百日咳
根据症状、体征、经痰涂片、痰细菌培养、X线、支气管碘油造影检查可确诊
肺部疾患
肺炎、肺脓肿，肺栓塞、肺梗死、肺癌、肺结核、肺寄生虫病、尘肺
症状、体征、痰涂片、痰培养、血象、血沉、OT试验，支气管镜、CT、核磁共振