绝经激素治疗规范流程
围绝经期激素治疗指南
围绝经期激素治疗指南背景：绝经期是指女性的月经停止。
在这个阶段，由于卵巢功能衰退，雌激素水平显著下降，可能导致一系列的症状和健康问题，包括热潮红、阴道干燥、失眠等。
围绝经期激素治疗旨在通过提供适量的雌激素来缓解这些症状并预防相关的健康问题。
1.治疗适应症：-绝经期症状：包括热潮红、夜间盗汗、阴道干燥、性欲减退等。
-预防骨质疏松：围绝经期激素治疗可以通过提供适量的雌激素来预防和减缓骨质疏松的发展。
-心血管健康：围绝经期激素治疗可能与心血管健康有关，可以降低心血管事件的风险。
2.治疗方式：-雌激素替代疗法(HRT)：通过口服或外用雌激素补充剂来提供适量的雌激素。
-荷尔蒙疗法(HT)：在雌激素替代疗法的基础上，加入孕激素来模拟自然月经周期。
3.剂量和调整：-初始剂量：根据患者的症状和疾病风险，选择适当的初始剂量。
对于大多数患者，低剂量的雌激素疗法是安全有效的。
-剂量调整：治疗的效果和副作用应定期评估，根据患者的临床状况和血液检测结果进行剂量调整。
-最低有效剂量：在调整剂量时，应尽量使用最低有效剂量，以最小化潜在的副作用。
4.治疗持续时间：-普遍原则：治疗持续的时间应在患者个体化的基础上进行决策，并与患者进行详细的讨论和共享决策。
-最短时间：在症状得到控制或达到治疗目标后应尽早停止治疗，并定期重新评估。
-年龄因素：治疗的持续时间可能与患者的年龄有关。
对于60岁以上的患者，治疗的时间可能较短。
5.监测和评估：-体征和症状：应定期询问患者的症状和体征，评估治疗的效果和调整剂量。
-血液检测：雌激素和孕激素的水平可以通过血液检测来监测治疗的效果和调整剂量。
-年度评估：在治疗期间，患者应至少进行一次全面评估，包括乳腺卫生、子宫卫生和骨密度检查等。
6.安全性考虑：-乳腺癌风险：大多数研究表明，围绝经期激素治疗与乳腺癌风险的增加相关。
应根据个体化的情况进行风险和利益的权衡。
-心血管风险：围绝经期激素治疗在特定的人群中可能增加心血管疾病的风险，特别是在治疗开始后的早期。
中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版-解读
指南一、绝经的诊断及生殖衰老分期1. 诊断：绝经是指月经的永久性停止，属回顾性临床诊断。
40岁以上的女性停经12个月，排除妊娠及其他可能导致闭经的疾病后，即可临床诊断为绝经。
绝经的本质是卵巢功能的衰竭，单纯子宫切除的女性，虽然不再有月经来潮，若卵巢功能未衰竭，则不属于绝经的范畴。
中国女性开始进入围绝经期的平均年龄为46岁，绝经的平均年龄在48~52岁，约90%的女性在45~55岁之间绝经。
40~45岁之间绝经称为早绝经。
绝经年龄受多种因素影响，体重、教育程度、饮食、运动等对绝经年龄的影响在不同研究中并不完全一致，但各研究一致发现，吸烟使绝经年龄提前，产次≥2次使绝经年龄略推后。
传统的“更年期”是广范围的女性生理期定义，指女性从生育期过渡到老年期的特殊阶段，多数出现在40~65岁之间，其标志性事件是绝经，目前词语“更年期”更多用于大众的科普教育。
在绝经前后的一系列相关症状统称为绝经综合征（旧称更年期综合征）。
约80%的女性经历过至少1种绝经相关症状的困扰，常见症状包括乏力虚弱、易激惹、睡眠障碍、肌肉骨骼关节疼痛和潮热出汗等。
目前，中国女性因绝经相关症状主动就诊的比例仍较低，2020年上海的社区调查，有症状者中仅25.97%就诊，众多绝经女性未得到充分指导和治疗。
睡眠障碍是促使就诊的第一位原因。
潮热出汗作为特征性症状，持续的中位时间是4.5年。
有抑郁症病史的女性在围绝经期和绝经后期抑郁症更易加重或复发，而抑郁和焦虑症状也是绝经门诊的常见主诉。
女性在围绝经期易新发代谢障碍，并且骨质丢失量大，进而可发生骨质疏松症甚至骨折。
2. 生殖衰老分期：随着临床和科研的进步，需对生殖衰老过程进一步细分。
2011年发表的“生殖衰老研讨会+10（stages of reproductive aging workshop+10，STRAW+10）”分期系统是目前公认的生殖衰老分期“金标准”。
STRAW+10分期系统主要依据月经周期变化，并结合生殖内分泌和超声指标将女性生殖衰老过程分为生育期、绝经过渡期和绝经后期3个阶段，然后又进一步细分为10个亚阶段，见图1。
经过渡期和绝经后激素治疗临床应用指南
5.对于有完整子宫的妇女，在应用雌激素时，应同时加用适量的孕激素以保护子宫内膜；对于已经切除子宫的妇女，则不必加用孕激素。
6.应用HT时，应在综合考虑治疗目的和危险性的前提下，采用最低有效剂量。
7.在出现与绝经相关的症状时，即可开始应用HT。根据个体情况选择方案。
监测目的：1.判断应用目的是否达到，有无不良反应；2.个体危险/受益比是否发生改变；3.评价是否需要继续应用HT或调整方案。
根据妇女具体情况，确定监测的指标和频度；
注意事项：为预防血栓形成，因疾病或手术需要长期卧床者酌情停用。
7.目前国内用于HT药物、用药途径、剂量和方案。
1）.性激素种类：主要是雌激素，可辅以孕激素
三、剂量和具体用法：原则上选用最低有效剂量。
单纯雌激素治疗：适用于无子宫的患者，例如：结合雌激素0.3mg～0.625mg/日或戊酸雌二醇0.5mg～2mg/日，连续应用。
周期序贯：例如：结合雌激素0.3mg～0.625mg/日或戊酸雌二醇1mg～2mg/日，连用21～28天，后10～14天加用安宫黄体酮4mg～6mg/日，停药2～7天后再开始新一周期。
绝经后妇女患骨质疏松性骨折的危险因素
年龄大 雌激素缺乏
体重低 早绝经（45岁以前）或切除双侧卵巢
骨密度低 绝经前长期闭经（1年以上）
骨折史 长期低钙摄入
骨质疏松症家族史 酗酒
II.评估项目：①.病史；②检查：常规妇科检查，其余项目可根据需要选择，其中特别应注意对乳腺和子宫内膜的评估。
⑵.权衡利弊：
I.应用HT的必要性：应根据:①.年龄；②.卵巢功能衰退情况（绝经过渡期、绝经早期或绝经晚期）；③.HT前的评估结果进行综合评价。
《绝经相关激素补充治疗规范诊疗流程》
经皮吸收雌激素
避免了肝脏首过效应 脂代谢：明显降低TG，不影响TC、LDL、HDL 糖代谢：可提高胰岛素敏感性，对糖尿病患者有利 不改变肝脏对RAS系统的作用——对高血压患者有利 不影响出凝血系统——不增加血栓形成 生物利用度高，总摄入药量降低
对于以TG增高为主的血脂异常、有糖尿病和高血压、且 需要应用雌激素的患者更安全
围绝经期，绝经症状影响生活质量 雌孕激素联合治疗
绝经1年以上，绝经症状影响生活质量
雌孕激素序贯治疗及联合治疗
单用雌激素
适用于已切除子宫，有雌激素缺乏 不需要保护子宫内膜的妇女
戊酸雌二醇片(补佳乐) 1～2 mg/d 经皮雌激素1贴/周 连续应用
口服雌激素
使用简便 有肝脏首过效应
升高HDL－C、降低LDL－C 、降低总胆固醇 TG 可能升高 可能影响出凝血系统
雌孕激素联合应用或替勃龙
绝经时间长，不愿意有周期性出血 连续联合复方制剂：
安今益：每片含雌二醇1mg和屈螺酮2mg 雌孕激素连续联合应用：
雌激素： 补佳乐1mg /d或经皮雌激素
孕激素： 地屈孕酮 5mg /d 安宫黄体酮2mg/d
替勃龙1.25mg/d
替勃龙
7－甲基异炔诺酮 口服后在体内转化为雌、孕、雄三种活性
人工绝经：人工绝经是指通过各种医疗措施导致卵巢功能衰竭。单纯子宫切 除的妇女，如卵巢功能正常，不是绝经。
绝经过渡期：绝经过渡期是从生育期向绝经过渡的时期。进入绝经过渡期的 标志是40岁以上的妇女在10个月之内发生两次相邻月经周期长度的变化>7 d。
围绝经期：围绝经期的起点同绝经过渡期，终点为最后1次月经后1年。 绝经前期：绝经前期是指卵巢有活动的时期，包括自青春期到绝经的一段时
绝经相关激素补充医治的规范诊疗流程
妇科内部份分泌疾病临床诊疗指南绝通过渡期和绝经后期激素补充医治临床应用指南（2021年）中华医学会妇产科学分会绝经学组前言绝通过渡期和绝经后期（指最终一次月经以后的全数时期，下同）激素补充医治（Hormone Replacement Therapy, HRT）已经历了几十年的历程，其发展及人们对其受益和危险的熟悉经历了极为崎岖的进程。
从2021年后，由于一些研究对心血管疾病的负面结果，使HRT在全世界范围内陷入了前所未有的低潮。
但随之而来的为防治骨质疏松的昂贵医疗本钱，中老年女性生活质量的下降促使专家们本着科学的态度，对这些研究的结果进行了深切的探讨和再分析。
结果发现，实验人群的年龄不同是相当重要的。
女性在绝经的第2个10年中或以后，约50%以上归并心血管性亚临床问题和心血管性疾病，少有严重的绝经相关症状。
按照这些研究及其再分析的结果，一项被称为“雌激素应用窗口”的理论逐渐形成。
本着为国内各级医师更新知识，与国际接轨的需要，国内绝经领域的列位专家在参考了国际绝经协会、北美绝经协会和亚太绝经协会的最新HRT 指南后，结合我国的具体情况，在我国2021年指南的基础上形成了这篇新版激素补充医治指南，希望不仅能够反映HRT领域的最新进展，更重要的是它的实用性和可操作性。
中国妇女由于传统上对于激素类药物致癌的恐惧心理，极大的影响了HRT的应用，本指南也对此进行了相应的说明。
HRT必需遵循医治规范，严格掌握医治的适应证和禁忌证，在适宜人群中推行利用但又要避免滥用，使适龄妇女在低危险下取得最大收益。
关于绝通过渡期和绝经后期管理的决策对卫生保健专业人士和绝通过渡期和绝经后期妇女进行关于绝经后期管理（包括HRT）知识的教育。
应按照HRT的适应证，对有需要的妇女提供HRT的相关信息，特别是HRT可以带来的益处。
在妇女开始HRT医治前，应据其自身状况告知并分析医治的利弊。
在整个医治期间，每次按期随访时，应对患者进行HRT的受益和危险评估，以决定患者是不是继续利用。
绝经管理与绝经激素治疗中国指南(全文)
绝经管理与绝经激素治疗中国指南（全文）绝经的本质是卵巢功能衰竭。
伴随卵巢功能的衰退，女性会出现多种绝经相关症状、组织萎缩退化和代谢功能紊乱，导致一系列身心健康问题。
随着人类寿命的延长，绝经过渡期和绝经后期已成为女性生命周期中最长的阶段，需要对此阶段的女性进行全面的生活方式指导和健康管理，包括饮食、运动、控烟、限酒等，并指导适宜人群开展绝经激素治疗（menopause hormone therapy, MHT），或对非适宜人群采用非激素治疗，以缓解绝经相关症状，提高和改善其生命质量。
MHT是为弥补卵巢功能衰竭而采取的治疗措施。
经过多年的实践证实，科学应用MHT可有效缓解绝经相关症状，绝经早期使用还能在一定程度上预防老年慢性疾病的发生[1-2]。
为使国内各级医师更好地开展绝经管理工作并指导临床治疗，中华医学会妇产科学分会绝经学组基于国内外最新的循证医学结果和最佳证据，参考国际最新的相关指南，结合我国具体情况，在2012年修订的《绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南（2012版）》[3]基础上，经多次讨论修改，制定了本指南。
本指南中应用的证据级别和建议等级源自英国皇家妇产科医师协会（RCOG）的推荐[4]。
一、绝经的诊断及分期1. 诊断：绝经是指月经永久性停止，属回顾性临床诊断。
40岁以上的女性末次月经之后12个月仍未出现月经，排除妊娠后则可临床诊断为绝经。
绝经的真正含义并非指月经的有无，而是指卵巢功能的衰竭。
单纯子宫切除的女性，虽然不再有月经来潮，如卵巢功能正常，则不属于绝经的范畴。
2. 分期：随着临床和科研的进步，需对生殖衰老过程进一步细分。
2011年发表的“生殖衰老研讨会分期+10（stages of reproductive aging workshop+10，STRAW+10）”分期系统是目前公认的生殖衰老分期的“金标准”[5][B]。
STRAW+10分期系统将女性生殖衰老过程分为3个阶段：生育期、绝经过渡期和绝经后期，每个阶段又进一步划分为早期和晚期，用阿拉伯数字-5～+2表示；其中，生育期还增加了峰期，生育期晚期和绝经后期早期进一步细分为2～3个亚阶段，采用阿拉伯数字后加英文字母（a、b、c）表示。
中国MHT方案选择及流程
中国MHT方案选择及流程中国MHT的方案和药物流程目前，国际国内相关绝经激素治疗（MHT）的给药方案主要有4种: ①单用孕激素; ②单用雌激素; ③联合应用雌、孕激素; ④替勃龙( tibolone)。
单用孕激素方案通过后半周期或全周期使用孕激素，主要改善卵巢功能衰退过程中出现的月经失调问题，也可以部分缓解绝经早期症状，重要的是对子宫内膜有保护作用，避免因长期单一雌激素刺激导致内膜过度增生或异常增生。
一般建议采用天然或接近天然的孕激素，每周期至少使用10 ～14 天。
单用雌激素方案适用于已切除子宫的妇女出现低雌激素症状。
因为无子宫内膜的存在，所以不需要使用孕激素来保护子宫内膜。
药物的选择为天然雌激素为宜，每日应用剂量以症状改善为度。
天然雌激素符合生理，用药后可测得体内水平，便于监测。
联合应用雌、孕激素方案适用于有完整子宫的妇女，分为序贯法( 周期序贯或连续序贯) ，以及连续联合法。
序贯法的方案模拟生理周期，在全周期应用雌激素的基础上，后半周期加用孕激素10～14 日，因此可有“月经样”周期性出血。
连续联合方案是每日均联合应用小剂量雌孕激素，连续不间断，因此可避免周期性出血。
临床上可根据用药女性是否愿意来“月经”的意愿选用不同方案。
替勃龙方案因替勃龙的主要成分7-甲基异炔诺酮在口服后迅速代谢成3 种化合物，从而发挥雌激素样、孕激素样和雄激素样活性，类似雌孕激素连续联合方案，无月经样出血。
至今替勃龙已在91个国家获批用于治疗绝经综合征，其中55个国家同时获批用于预防绝经后骨质疏松症。
替勃龙作为连续联合方案用药推荐1. 25-2. 50 mg/d。
MHT 的规范流程围绝经期门诊MHT 的随访对于接受了MHT的患者，在用药过程中要进行随访，并特别建议在围绝经期门诊或妇科内分泌门诊进行随访。
初始MHT的患者，分别在用药1 个月、3 个月、6个月进行复诊随访。
在MHT随访中主要有3 项内容，评价疗效、观察用药副反应、调整MHT方案。
《绝经相关激素补充治疗规范诊疗流程》
《绝经相关激素补充治疗规范诊疗流程》绝经是女性生理功能逐渐衰退至闭经停止的过程，通常发生在45-55岁之间。
随着绝经的到来，女性体内雌激素水平急剧下降，引发了一系列的生理和心理变化，如潮热、失眠、情绪波动、骨质疏松等。
为了缓解这些不适症状，许多女性选择进行激素补充治疗来帮助调节体内激素水平和缓解相关症状。
然而，激素补充治疗并非所有绝经女性都适用，也存在一定的风险和副作用。
因此，临床医生在进行绝经相关激素补充治疗时需要遵循规范的诊疗流程，确保治疗的安全和有效性。
一、诊断及评估：1.临床医生应该对患者进行详细的病史询问和体格检查，了解患者的绝经症状和相关疾病史。
2.建议患者进行必要的实验室检查，包括血清雌激素、孕激素、FSH、LH等激素水平检测，以帮助评估患者的激素状态和卵巢功能。
3.对存在严重心血管疾病、乳腺癌、子宫内膜癌等禁忌症的患者，激素补充治疗应谨慎使用或禁止使用。
二、制定个性化治疗方案：1.根据患者的绝经症状和激素水平，制定个性化的激素补充治疗方案，包括药物选择、剂量和疗程。
2.对于轻度绝经症状的患者，可以采用非荷尔蒙疗法，如心理疗法、中药治疗等。
对于严重症状的患者，可以考虑使用雌激素、孕激素等荷尔蒙替代治疗。
3.在使用激素补充治疗时，应该坚持“最小有效剂量、最短疗程”的原则，避免长期使用和过量使用。
三、监测和随访：1.在激素补充治疗期间，应该定期监测患者的激素水平和相关生化指标，评估治疗效果和安全性。
2.定期进行随访，了解患者的症状变化和不良反应，及时调整治疗方案。
3.对于长期使用激素补充治疗的患者，应该定期进行骨密度检测，预防骨质疏松等并发症。
四、注意事项：1.激素补充治疗过程中，应该避免吸烟、过度饮酒、缺乏运动等不良生活方式，保持良好的生活习惯。
2.在使用激素补充治疗时，应该密切监测患者的心血管状况，避免血栓形成等并发症。
3.激素补充治疗期间，患者应该及时告知医生任何不适症状和变化，以便及时调整治疗方案。
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中国绝经女性人数逐年增加
绝经激素治疗（MHT）
是维持围绝经期和绝经后妇女健康总体策略的一 部分。
是治疗围绝经期症状（如和治疗绝经 后期妇女骨质疏松的一线治疗方法。
其他绝经相关的症状，如关节和肌肉痛，情绪波 动，睡眠障碍和性功能异常（如性欲减低）可以 在MHT治疗期间改善。
雌孕激素联合应用或替勃龙
绝经时间长，不愿意有周期性出血 连续联合复方制剂：
安今益：每片含雌二醇1mg和屈螺酮2mg 雌孕激素连续联合应用：
雌激素： 补佳乐1mg /d或经皮雌激素
孕激素： 地屈孕酮 5mg /d 安宫黄体酮2mg/d
替勃龙1.25mg/d
替勃龙
7－甲基异炔诺酮 口服后在体内转化为雌、孕、雄三种活性
人工绝经：人工绝经是指通过各种医疗措施导致卵巢功能衰竭。单纯子宫切 除的妇女，如卵巢功能正常，不是绝经。
绝经过渡期：绝经过渡期是从生育期向绝经过渡的时期。进入绝经过渡期的 标志是40岁以上的妇女在10个月之内发生两次相邻月经周期长度的变化>7 d。
围绝经期：围绝经期的起点同绝经过渡期，终点为最后1次月经后1年。 绝经前期：绝经前期是指卵巢有活动的时期，包括自青春期到绝经的一段时
生物利用度低
经皮吸收雌激素
避免了肝脏首过效应 脂代谢：明显降低TG，不影响TC、LDL、HDL 糖代谢：可提高胰岛素敏感性，对糖尿病患者有利 不改变肝脏对RAS系统的作用——对高血压患者有利 不影响出凝血系统——不增加血栓形成 生物利用度高，总摄入药量降低
对于以TG增高为主的血脂异常、有糖尿病和高血压、且 需要应用雌激素的患者更安全
以前：激素治疗（hormone therapy， HT） 激素替代（补充）治疗（ hormone replacement therapy HRT）
现在：绝经激素治疗（menopausal hormone therapy, MHT）
围绝经期的概念
绝经：绝经是指妇女一生中的最后1次月经。需要在最后1次月经的12个月之 后方能确认。
代谢产物，对不同的组织有特异性作用 是一种组织选择性雌激素活性调节剂 服用简便，1.25mg－2.5mg／d
可显著提高后续的生活质量，表现为生活质量调 整寿命年增加。
适应证
缓解绝经相关症 状的治疗首选
血管舒缩障碍: 潮 热、盗汗，睡眠障 碍
疲倦; 情绪障碍如 易激动、烦燥; 焦 虑、紧张或心境低 落等（全身症状）
改善泌尿生殖道 萎缩
阴道干涩、疼痛、 排尿困难、性交痛、 反复发作的阴道炎、 反复泌尿系统感染、 夜尿、尿频、尿急
围绝经期，绝经症状影响生活质量 雌孕激素联合治疗
绝经1年以上，绝经症状影响生活质量
雌孕激素序贯治疗及联合治疗
单用雌激素
适用于已切除子宫，有雌激素缺乏 不需要保护子宫内膜的妇女
戊酸雌二醇片(补佳乐) 1～2 mg/d 经皮雌激素1贴/周 连续应用
口服雌激素
使用简便 有肝脏首过效应
升高HDL－C、降低LDL－C 、降低总胆固醇 TG 可能升高 可能影响出凝血系统
单用孕激素周期治疗
月经紊乱伴随相关症状未影响生活质量 每月用10～14天孕激素，恢复规律月经 推荐天然孕激素：
微粒化黄体酮200-300mg/d 地屈孕酮10～20mg/d 安宫黄体酮4~6mg/d
雌孕激素序贯治疗
既能恢复规律月经，又能有效缓解绝经相关症状 复方制剂
周期序贯：克龄蒙（11片戊酸雌二醇2mg 10片雌二醇醋酸环丙孕酮1mg)
口服MHT 增加静脉血栓栓塞和缺血性卒中 的发生风险
但对于年龄＜60岁的女性，发生上述两种 情况的绝对危险属于罕见级别
观察性研究表明经皮MHT的静脉血栓栓塞 和缺血性卒中的风险较低
MHT方案
单用雌激素 已切除子宫，有MHT适应症 单用孕激素 围绝经期，绝经症状未影响生活质量 雌孕激素序贯治疗
预防绝经后期骨 质疏松
骨质疏松症的 危险因素( 如 低骨量)
绝经后期骨质 疏松症
MHT禁忌症
已知或怀疑妊娠 原因不明的阴道出血 已知或怀疑患有乳腺癌 已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤 患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病 严重肝肾功能障碍 血卟啉症、耳硬化症 脑膜瘤（禁用孕激素）
潜力治疗窗（窗口期）
应用MHT治疗可以获得长期心血管和神经保护获益的治疗 时间。
是启动MHT的的最佳时期，指绝经10年以内，一般为60岁 以下女性。
在此阶段开始MHT，效益最高，各种雌孕激素治疗相关风 险极低 。
乳腺癌的风险
乳腺癌风险增加的可能性很小 每年<0.1% (每1000女性每使用一年发病率
连续序贯：芬吗通（14片雌二醇1mg 14片雌二醇地屈孕酮10mg)
雌、孕激素单药配伍周期应用
雌激素连续使用21～28天： • 戊酸雌二醇1～2mg/d • 经皮吸收雌激素
后10～14天加用孕激素： • 微粒化黄体酮200-300mg/d • 地屈孕酮10～20mg/d • 安宫黄体酮4~6mg/d
<1.0，罕见级别) 该风险增加低于常见生活方式因素所致的风
险增加,如肥胖和饮酒 乳腺癌的风险主要与孕激素而非雌激素相关，并
与应用的持续时间有关(首次使用在治疗的前5-7 年期间风险没有增加)。 乳腺癌风险被夸大
乳腺癌风险因素
单用雌激素和雌孕激素对乳腺癌的风险
孕激素的选择与乳腺癌的风险
血栓和缺血性卒中