病历书写规范与病例报告撰写
病历书写规范
• 况、疾病史、传染病史、预防接种 史，手术外伤史、输血史、食物或 药物过敏史等。 • 5.个人史、婚育史、月经史、家族 史：略 • 6.体格检查应当按照系统循序进行 书写。（心脏叩诊用“三横两竖 表”） • 7.专科情况应当根据专科需要记录 专科特殊情况。 • 8.辅助检查指入院前所作的与本次 疾病相关的主要检查及其结果。应
二、住院病历首页
• （一）住院病历首页式样见附表1。 • （二）病历首页的填写说明 • 1.职业：须填写具体的工作类别， 如：公务员、公司职员、教师、记 者、煤矿工人、农民等，但不能笼 统填写工人。
• （2）身份证号：除无身份证号或 因其他特殊原因无法采集者外，住 院病人入院时要如实填写身份证号。 • 3.工作单位及地址：按户口所在地 填写。4.转科科别：如果超过一次 以上的转科，用“→”将各科连接 表示。 • 5.实际住院天数：入院日与出院日 只计算一天。 • 6.入院时情况：
• 病史。既往史、个人史、月经婚育 史、家族史、体格检查的书写要求 同入院记录，不能省略，也不能简 写“同第一次入院记录”。 • （三)24小时内入出院记录 • 患者入院不足24小时出院的可以 书写“24小时内入出院记录”.内 容包括患者姓名、性别、年龄、职 业、入院时间、出院时间、主诉、 入院
• 情况、入院诊断、诊疗经过、出院 情况、出院诊断、出院医嘱、医师 签名等。 • 24小时内入出院记录后应有首次 病程记录危重病人应有上级医师查 房记录，进行抢救的患者应有抢救 记录。 • 【书写式样如下】
• ④病理报告未作诊断结论，但其描
述与出院诊断前三项诊断相关为不 肯定。 • 21.抢救：指对具有生命危险（生 命体征不平稳）病人的抢救，每一 次抢救都要有抢救记录。抢救成功 次数：如果病人有数次抢救，最后 一次抢救失败而死亡，则前几次抢 救计为抢救成功，最后一次为抢救 失败。
病历书写基本规范和管理制度
病历书写基本规范和管理制度（一）门诊病历书写及病案管理制度1．门诊病案书写要求及检查（1）门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面)、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（2）门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
（3）门诊病历应用蓝黑墨水书写,需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后,原错字仍应清晰可辨。
（4）病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成.每次就诊均应填写日期、科别。
（5)门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等（6）门诊复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格病历记录应简明扼要，各种阳性体征史和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见,并签字.（7）对门诊病人采取化验、治疗等措施前,应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录，记录时间具体到小时、分钟，并署名。
（8）曾请上级医师诊查过,或请示过上级医师，应在病历中有反映。
（9）开具病假及诊断书应在病历上记录。
各种报告单、诊断书存根、病历续页及时装订粘贴.（10)医院按照病历书写规范，定期对各科门诊病历进行检查。
2.门诊病案管理(1）在我院建有病历档案的患者，其病历由病案室保管，患者就诊时由专人送达就诊科室;患者同时在多科室就诊的，由专人送达后续科室，不允许让患者本人或其家属转送病历；各位出诊医师在病人就诊后，将病案放在诊室明显处,诊疗结束后24小时内由病案室负责收回。
任何人无权携带和扣留病案。
(2）院内各部门需借阅门诊病案，须到病案室办理借阅手续，一般借阅时间不超过24小时，以免影响病案的正常使用。
病历书写规范范文
病历书写规范范文
《病历书写规范》
病历是一种重要的医疗文件，它记录了患者的病史、临床表现、诊断和治疗等信息。
因此，病历书写规范十分重要，不仅可以提高医疗记录的准确性和完整性，还可以保护医务人员的合法权益，提高医疗质量，避免医疗事故的发生。
首先，病历应当采用规范的书写格式。
病历的格式一般包括病历首页、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和预后等内容，每个部分都应当清晰明了，便于医务人员进行查阅和理解。
此外，病历还应当注明患者的个人信息，如姓名、性别、年龄、住院号等，以及医生的签名和时间，确保病历的真实性和有效性。
其次，病历的书写内容应当准确、详细和客观。
医生在书写病历时，必须客观真实地记录患者的症状、体征、诊断和治疗过程，不可夸大或省略任何信息。
同时，应当尽量使用规范的医学术语和缩写，避免造成信息的混淆和误解。
再次，病历的书写应当遵循医学伦理和法律法规。
医生在书写病历时，应当尊重患者的隐私权和个人利益，不得泄露患者的隐私信息；同时，还应当遵守医疗纪律和伦理规范，不得虚假记录或篡改病历内容，以免引起医疗纠纷。
最后，病历书写应当及时、清晰和整洁。
医生在完成诊断和治疗工作后，应当及时将病历内容填写完整，确保病历的真实性
和连贯性；同时，还应当保持书写的清晰和整洁，避免因字迹潦草和不清晰造成信息的丢失或不明确。
总之，病历书写规范对于医务工作具有重要意义，医生应当严格遵守相关规定，不断提高书写水平和质量，为患者的安全和健康保驾护航。
病历书写规范
病历书写规范病历作为医生记录患者病情和治疗过程的重要文书，对于医疗事务的顺利进行至关重要。
合理、规范的病历书写不仅能提高医疗质量，还能减少医疗纠纷的风险。
本文将介绍病历书写的规范要求，帮助医生提高病历书写的质量。
一、基本信息1.患者信息对于每位患者，医生应该记录姓名、年龄、性别、职业、地址、联系方式等基本信息。
确保患者信息的准确性，以免给患者和医院带来不便。
2.病历编号每个病历应有唯一的编号，方便后续查询和管理。
二、病情描述1.主诉主诉是患者自己对疾病症状的描述，医生应准确记录患者主诉的内容和时间。
2.现病史现病史是对患者目前症状的详细描述，包括病程、病因、各项检查结果等。
3.既往史既往史包括过去已经发生的疾病、手术史、过敏史、用药史等，对医生了解患者病情和做出正确诊断至关重要。
4.家族史家族史记录患者直系亲属是否有遗传性疾病或其他重要疾病史。
5.个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食情况、吸烟酗酒史等，对于一些疾病的发病和治疗有重要参考价值。
三、体格检查1.一般情况记录患者的一般情况，包括面色、精神状态、意识状态等。
2.生命体征记录患者的生命体征，包括体温、呼吸、脉搏、血压等，对医生判断患者病情和选择治疗方案至关重要。
3.系统检查根据患者的主诉和临床表现，针对相应的系统进行详细检查，包括心肺、消化、神经系统等。
四、辅助检查1.实验室检查记录患者进行的实验室检查项目和结果，包括血常规、尿常规、血生化等。
2.影像学检查记录患者进行的各类影像学检查，如CT、MRI、X光等，包括检查目的、检查部位和结果。
五、诊断1.临床诊断根据患者的病史、体格检查和各项辅助检查结果，医生应对患者的疾病进行准确的诊断。
2.鉴别诊断如果存在多种可能性的诊断，医生需要列出鉴别诊断，并通过进一步检查和观察来确定最终诊断。
六、治疗计划1.药物治疗记录患者使用的药物名称、剂量、给药途径等信息，并谨慎考虑患者的过敏史和用药禁忌，避免不良反应的发生。
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度病历是医疗服务中非常重要的文件，它记录了患者的病史、诊断和治疗方案等关键信息。
为了保证病历的准确性和完整性，制定病历书写规范及管理制度是必要的。
本文将介绍病历书写的规范要求以及病历管理的相关措施。
1. 病历书写规范要求1.1 患者基本信息的书写在病历首页，需详细记录患者的姓名、年龄、性别、住址、联系方式等基本信息。
确保这些信息的准确性，以便医务人员能够正确识别患者身份，并进行及时沟通。
1.2 主诉和现病史的记录患者的主诉和现病史应该详细清晰地记录下来。
主诉是患者最主要的症状和不适，医务人员根据主诉可以初步推断可能的疾病。
现病史包括疾病的发病时间、症状变化、治疗经过等内容，对于医生的诊断和治疗方案制定都有重要意义。
1.3 既往史和家族史的完整记录包括过去的疾病史、手术史、用药史等，以及家族中是否有遗传性疾病等内容。
这些信息有助于医生全面了解患者的健康状况，从而更准确地判断患者的病情。
1.4 实验室检查和辅助检查结果的记录对于每一项实验室检查和辅助检查，都需要记录检查的具体项目、检查结果以及医生的分析和判断。
这些数据对于评估患者的身体状况和制定治疗策略至关重要。
1.5 诊断和治疗方案的明确描述在诊断部分，医务人员需要根据患者的临床表现、检查结果等信息，提出合理的诊断。
在治疗方案部分，应描述给予患者的具体治疗措施，包括药物治疗、手术方案、康复计划等。
1.6 医生签名和日期的书写每份病历都应有医生的签名和日期，并保证其清晰可辨。
签名是对医生对病历内容真实性的确认，也是对治疗过程和决策的负责。
2. 病历管理制度2.1 病历书写的审核与指导医疗机构应设置专门的医务人员，负责对病历书写进行审核和指导。
他们应具备丰富的临床经验和良好的书写能力，及时纠正病历书写中的错误和不规范之处，提高整体书写质量。
2.2 病历的保管和存档医疗机构应建立健全的病历保管和存档制度。
病历应妥善保存，避免遗失和损坏，同时确保机构内部的病历查询和调阅的便捷性。
病历书写的规范总结
目录一、基本要求1、普通要求2、对书写时间的要求3、对病历中签字的要求二、病历书写格式与内容要求1、入院记录2、病程记录3、有关下医嘱后病程记录书写要求1) 下病危医嘱2) 下特殊诊疗(即有创操作)医嘱3) 下会诊医嘱4) 下手术医嘱5) 下输血医嘱6) 下介入、导管置入等医嘱4、医嘱记录5、出院记录6、院感调查表7、其他内容要求三、首页填写要求四、病历罗列顺序五、病历质量评定标准六、病历中需使用红笔处一、基本要求1) 病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用 24 小时制记录。
2) 各种记录开始皆应顶格书写。
3) 包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。
4) 使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料(麻醉记录单、出院记录、门诊病历)可用兰或者黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
5) 病历书写过程中浮现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。
6) 病历书写应当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。
7) 经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。
1)入院记录： 24 小时内完成2)首次病程记录： 8 小时内完成3)入院诊断： 48 小时内完成4)抢救记录：抢救后 6 小时内完成5)修改病历： 72 小时内完成6)长期医嘱：有效时间 24 小时以上7)暂时医嘱：有效时间 24 小时以内8)死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论9)阶段小结：每月一次，交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结10)手术记录：术后 24 小时内完成11)术后首次病程记录：手术后即时书写12)麻醉后：对患者应进行随访，术后 72 小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。
13)接班记录：接班后 24 小时内完成14)转入记录：接班后 24 小时内完成15)出院记录：出院后 24 小时内完成16)死亡记录：死亡后 24 小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟17)医院感染调查记录：入院后 24 小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或者操作或者病原学检查或者细菌室对药敏出报告均应在 24 小时内填写18) prn 医嘱有效时间：在24 小时以上经治医师注明住手时间后失效，写在长期医嘱内19)暂时备用医嘱(sos 医嘱)：仅在 12 小时内有效，过期尚未执行则失效20)普通会诊：24 小时内完成(三甲标准)21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。
病例书写基本规范
病例书写基本规范病例书写是一项重要的医疗服务。
以下规范是指病历书写的基本标准，旨在使我们的病人能够得到最佳护理。
一、病历书写内容1.者基本信息：病例须第一要记录患者的基本信息，包括年龄、性别、身份证号码和联系电话；2.史：患者的病史要求书写清楚，应包括本次就诊的过程、既往病史、家族史、药物史、过敏史、日常习惯及其它重要信息，以便医生对患者的诊断有较好的了解；3. 临床检查：此项要求医生对患者的临床检查结果进行详细书写，以确认患者的病情；4.断意见：病历书写要求应详细书写相关检查结果，以及根据检查结果得出的诊断意见；5.疗意见：病历书写要根据患者的病情和检查结果，提出治疗意见，应提供明确的治疗方案，并对患者进行建议指导。
二、病历书写核心原则1.确性：病历书写应准确及时书写患者的基本信息、病史、临床检查结果及治疗意见，以便医生能够正确诊断患者病情；2.整性：病历书写要求应详细书写患者的基本信息、病史、临床检查结果及治疗意见，并配有必要的文字及图片，使患者的病历能够全面反映患者的病情；3.学性：病历书写应有一定的医学知识基础，要求病例书写必须符合医学实践原则，不得有任何不学说，不科学的内容；4. 便捷性：病例书写应充分考虑患者的病情，避免重复书写，不可因为延续病例而使书写省略，要求书写的内容便于阅读，并能够充分记录患者的病情；5.系性：病历书写要求将每次就诊的病例与前一次的病例紧密联系起来，要求将上次的情况与本次的情况进行对比，以便医生能够更好的了解患者的病情变化及治疗效果。
三、病历书写要求1.史要求：病史书写要清晰，应详尽地列举出每一项病史，如药物史、过敏史、家族病史、既往病史等；2. 临床检查要求：病历书写要求临床检查结果要详尽，包括脏器功能检查、检验报告、影像学检查等，便于医生进行诊断；3.断意见要求：病历书写要求在书写诊断意见时，必须根据患者的病史、临床检查结果及检验报告，结合临床经验，确定患者的病情及相应的诊断结果；4.疗意见要求：病历书写要求要明确对病情的处理，提出清晰的治疗方案，尤其是药物的选择、用法及剂量，以及其它治疗措施的选择，应充分说明及解释；5.疗指导要求：病历书写要求就患者的日常饮食、运动、睡眠及个人卫生等，应给出有效的医疗指导，以提高患者的生活质量。
病历书写规范与范例
病历书写规范与范例一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。
一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。
1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。
3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。
3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单。
7、医嘱单。
8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。
二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。
病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。
血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。
对上级医师查房记录要求有明显标示。
（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。
病历中任何内容不允许有涂改。
病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。
（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。
要求用中文医学术语书写病历。
（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 流行病学
肝硬化主要发生20—50岁男 性
临床表现
肝硬化起病隐匿，根据 有否黄胆、腹水及并发 症分为代偿期和失代偿 期肝硬化
1. 代偿期肝硬化多无特异 性症状，
B超检查提示“肝硬 化伴腹水”，收住院
。入院后经护肝、利 尿、对症治疗20天后 好转出院。此后患者 又因相同症状于2004 年5月及2005年8月二 次住院治疗。半月前
• 既往史：一般健康状况，疾病史，传 染病史，预防接种史，手术外伤史， 输血史，过敏史，系统回顾
• 个人史：出生地、生长史、较长居住 或出差史，疫水接触史，烟酒嗜好及 冶游史，工作及特殊物接触史，婚姻 家庭关系
• 婚育及月经史
• 家族史
• 体格检查
• 专科情况
• 辅助检查
• 初步诊断：本科在前他科在后，主要 在前次要在后，原发在前继发在后， 急性在前慢性在后，传染病、中毒性 疾病、严重的、需时长化费多的疾病 放在前，后遗症放在前、原手术或疾 病在后。
体舒通、速尿利尿，
甘力欣护肝，等腹水
消除，肝功能好转后 出院。疗程约需3-4 周。若检查确诊有脾
功能亢进同时门脉高
压明显，可考虑请外 科会诊行手术治疗。
• 体会
1. 肝硬化起病隐匿，该患者既 往无明显肝炎史，初次发病 时已表现有腹水，为失代偿 表现。
2. 体检、B超等检查对诊断十 分重要，结合肝功能化验对 病情程度判断很重要。
黑，神清，精神软， P72次/分， BP106/68mmHg，R20 次/分，T37.8C, Ht172cm,W68kg,颈部 及浅表淋巴结未及， 颈静脉无怒张，颈部 及前胸见数个蜘蛛痣 ，心肺听诊无异常， 腹膨隆，肝肋下未及 ，脾肋下7cm，质硬 ，移动性浊音阳性， 双下肢凹陷性水肿。
• 体格检查
• 流行病学 • 临床表现 • 体格检查特点 • 特殊检查分析 • 鉴别诊断分析 • 治疗 • 预后
内科病例报告（示范）
• 患者，男，50岁
• 主诉：反复腹胀、下肢浮 肿三年，再发加重半月。
• 现病史：患者三年前无明 显诱因下出现腹部发胀， 进食后尤甚，伴间歇性牙 龈出血，全身乏力，双下 肢浮肿，排尿量减少，腹 围进行性增大，无发热， 腹痛，尿頻、尿急、尿痛 ，血尿等，来我院门诊，
2. 结核性腹膜炎 常有低热盗汗 等结核中毒症状，结核菌素 试验多阳性，抗结核治疗有 效
3. 原发性肝癌 多在肝硬化基础 上发生，AFP多明显增高，B 超或CT可发现肝内占位病变
• 鉴别诊断
肝硬化主要是腹水的鉴别和 并发症的鉴别 1. 腹水的鉴别 主要要和结核性 腹膜炎及肝硬化合并结核感 染鉴别，有无其他部位结核 ，结核菌素试验，腹水常规 和生化及找抗酸杆菌检查， B超或CT检查，必要时腹腔 镜+病理组织检查均有助于 鉴别。 2. 并发症如消化道大出血与溃 疡病出血的鉴别，肝性脑病 昏迷与神经系统及其他昏迷 疾病的鉴别，肝肾综合症与 急慢性肾功能不全的鉴别。
病历书写规范与病例报告撰写
浙江大学医学院附二院 杜勤
基本概念
• 病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切 片等资料的总称。
• 病历是对患者疾病发生、发展、诊断 、治疗、护理、转轨等情况的客观和 系统的记录。
病历的作用
• 临床医疗 • 教学科研 • 医院管理法律法规 • 疾病预防 • 社会医疗保险
• 医生要积极做好病 人的心理辅导，并 与其家属多沟通交 流，让病人明白肝 硬化是良性疾病， 可以通过积极治疗 让病情得以稳定， 不继续发展，重塑 病人对治疗的信心 和对生活的希望。 并让家人多鼓励及 关心他，不要在病 人面前提经济问题 ，有事及时与医生 多沟通，共同来解 决实际问题。
3. 肝硬化失代偿期患者常伴有 血二系减少，腹穿及腹水常 规检查有助于诊断是否合并 原发性腹膜炎。
4. 肝硬化一旦出现并发症预后 就不佳，目前治疗无很好的 根治性方法。
5. 通过该患者的诊治过程，充 分反映了临床实践的重要性 。
• 社会学思考：
病人在患病3年多时间 内，病情反复，一次 比一次重，疾病无治 愈可能，经济负担重 ，个人不能照顾家庭 反而增添负担，失去 生活信心，此时医生 该怎么办?
病历书写基本要求
1. 书写用蓝黑墨水 2. 中文和医学术语（通用外文缩写或无正式译名） 3. 文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标
点准确，尽少出错 4. 内容客观、真实、重点突出 5. 按照规定内容书写，相应医务人员签名 6. 上级有审查、修改的责任 7. 因抢救未能及时书写的，应在事后6小时内补记并
病程录书写
• 首次病程录（住院医师书写） • 日常病程录（危重病人随时记，较重病人
天天记，轻病人2—3天记） • 三级查房记录 • 72小时谈话记录 • 病重/危谈话记录 • 各种有创操作记录 • 术前小结、术后病程录、会诊记录、出院
小结…...
内科病例报告
• 一般状况 • 主诉 • 现病史 • 体格检查要点 • 特殊检查 • 初步诊断 • 鉴别诊断 • 诊疗计划 • 住院经过 • 体会 • 社会学思考
注明 8. 签署知情同意书
住院病历
姓名： 出生日期： 职业： 婚姻： 入院日期：
性别： 主诉 • 现病史 • 既往史 • 个人史 • 婚育史 • 家族史 • 体格检查 • 辅助检查 • 初步诊断
住院病历
医师签名 年月日
•主诉：就诊的主要症状及持续时间，不超过20个字
出现发冷发抖,盖二床棉被仍然不够,继而出现发热, 测体温达39.5度,无鼻塞流涕,无头痛咽痛咳嗽等,自 认为受凉后感冒,服”泰诺 及小柴胡冲剂”后入睡, 晨起感发热有好转,未重视照常去上班.下午又感寒 战,体温有升高,加服了先锋霉素休息.此后每天下午 发热,体温在38.5-39度左右,体温较高时略有头疼.昨 晚上起头痛剧烈,伴恶心呕吐一次,体温达39.9度,遂 去医院急症,查血白细胞1.7万,中性粒91%,胸片示左 肺大片实变,拟”肺炎”收住入院.起病来无咳嗽咳 痰…..
• 门（急）诊病历 • 住院病历
门诊病历的要求
• 主诉 • 现病史 • 简要过去史 • 体检 • 初步诊断 • 处理 • 签名和日期
注意：交待和拒绝都要有文字记录
住院病历
内容：住院病案首页、住院志、体温单、 医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特 殊治疗同意书、麻醉知情同意书、手术知 情同意书、麻醉记录单、手术及手术护理 记录单、病理资料、护理记录、出院记录 、病程记录、疑难病例讨论记录、会诊意 见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记 录等。
• 诊疗计划：
1. 常规检查：血尿粪常规 ，生化及电解质、凝血 谱，心电图，胸片,B超 。
2. 腹穿+腹水常规、生化评 价及确诊原发性腹膜炎 。
3. 抗感染治疗
4. 护肝、营养支持、利尿 、对症治疗
5. 情况好转后骨髓检查明 确脾亢诊断，必要时手 术切脾。
• 治疗
肝硬化治疗是综合性的， 首先是针对病因治疗， 失代偿期主要是对症和 针对并发症治疗，以期 延缓病情进展，延长病 人的生存时间，提高病 人的生活质量。
6.腹水常规检查有利于鉴别 诊断
7.血AFP检测帮助判断是否合 并原发性肝癌
8.骨髓检查了解有无脾亢 9.胃镜检查了解有无合并食
管胃底静脉曲张 10.病毒性肝炎标志的测定可
明确病因
• 初步诊断： 乙肝后肝硬化失代偿期 原发性腹膜炎？ 脾功能亢进？ • 鉴别诊断：
1. 肾病综合症 常有浮肿，少尿 ，腹胀，乏力等症状，尿常 规有大量蛋白尿，24小时尿 蛋白测定可明确诊断
• 预后
肝硬化的预后与病因 及Child-Pugh分级密 切相关，如酒精性、 药物性、血吸虫等原 因引起，病因得以控 制，预后就好，肝炎 后因目前缺乏有效的 抗病毒措施，故预后 相对差。Child-Pugh C 级一年生存率约 50%—80%。开展肝 移植已改变了预后。
• 住院经过：入院后经 检查明确有原发性腹 膜炎，遂行凯 福隆2g BID/日静脉注射抗感 染，同时予50%人体 白蛋白静脉注射，安
• 现病史：本次疾病的发生、演变、诊疗等详细记录 1. 发病情况：时间、地点、病因、诱因、缓急 2. 主要症状特点及演变情况 3. 伴随症状 4. 发病后诊治经过 5. 与鉴别有关的阳性及阴性资料 6. 一般状况 7. 与本次疾病不一定有关，但需同时治疗的疾病
举例
• 持续性高热5天 • 患者5天前外出被大雨淋湿,当时感较冷,当晚睡觉时
• 特殊检查 1. 腹部B超检查是发现
肝硬化最基本的方 法，可了解肝脏大 小、门静脉宽度、 脾大小及有无肝内 结节和腹水， 2. 腹部CT具有更高的 分辨率，尤其对肝 内结节的性质的确 定有帮助 3. 肝功能检查可了解 肝脏的代偿功能及 病情程度
4.三大常规可了解有无血三 系减少，消化道出血等
5.凝血功能检查可了解肝脏 的合成功能
患者因进食不当后出
现腹泻十余次，经对
症治疗腹泻好转，但
渐出现腹部隐痛，腹
胀，少尿，遂再次收 治入院。
2. 失代偿期肝硬化可
表现食欲减退、乏 力、腹胀、腹痛、 消瘦、出血倾向及 内分泌失调
3. 若有并发症可表现 消化道大出血、自 发性腹膜炎、肝癌 、肝性脑病、肝肾 综合症、肝肺综合 症等
• 体格检查：面色灰
肝硬化代偿期的体检 常无特殊发现，失代 偿期体检可有面色黝 黑，面部毛细血管扩 张，黄胆、蜘蛛痣、 肝掌、男性乳房发育 、胸壁及腹壁静脉曲 张、胸水、腹水、脾 肿大、下肢水肿等。
• 特殊检查：血液 HB10.5g/dl,WBC5.3千 /ul,中性粒85%，Blt43 千/ul，总胆红素 3.67mg/dl，直接胆红 素1.56mg/dl，总蛋白 5.3g/dl，白蛋白 2.4g/dl，谷丙转氨酶 48U/L， HBsAg(+),HBcAb(+),HB eAg(+),B超示“肝硬 化，门脉高压，脾肿 大，腹水”。