浙江省DRGs系统分组方案顺利通过专家评审
浙江省DRGs系统分组方案顺利通过专家评审
7月8日-10日，省医保局副局长王广兵带队前往丽水、金华开展做实基本医保市级统筹和基金监管工作专题调研。
省财政厅、省卫生健康委相关处室负责人，浙江大学有关专家，丽水市、金华市、永康市相关领导参加调研。
座谈会上，丽水、金华就实行基本医保市级统筹的主要做法、存在问题以及下步工作进行了汇报，重点围绕省级制度设计、市级职能定位、县级管理分工等内容提出了意见建议。
永康市就医保基金运行情况、市级统筹下市县权利义务、“四色预警”基金云治理监管等进行了汇报。
王广兵对两地相关工作给予了充分肯定。
他指出，全面做实基本医保市级统筹是落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的实施意见》的重要任务，职责所在，大势所趋，是医保部门的一道必答题。
要深刻理解做实基本医保市级统筹的重要意义和基本内涵，深入剖析当前造成市级统筹推进难问题的原因，又要看到当今改革面临的有利条件，克服畏难情绪，积极主动地推进改革，抓紧明确省、市、县三级改革任务，均衡各方利益，努力寻求最大公约数，实现多目标共赢。
他强调，在具体改革推进中要重点把握三个“有利于”：一是要有利于增强老百姓获得感。
践行“以人民为中心”的发展思想，在基本医疗保险“保基本”的前提下，用医保杠杆撬动医疗服务水平的提升。
二是要有利于提高医保治理水平。
面对经济下行压力加大、人口老龄化等形势，要深化医保制度改革创新，增强基金抗风险能力，推动治理能力现代化。
三是要有利于医疗事业的发展。
要进一步堵住医疗浪费，提高医保基金的使用绩效。
协同解决好医疗供需矛盾，完善分级诊疗医保政策，实现区域医疗资源合理有效利用。
（非正式文本，仅供参考。
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浙江省医疗保障疾病诊断相关分组(ZJ—DRG)细分组目录(1.0版)
人工听觉装置植入
DB20
人工听觉装置植入<17岁
DB2
人工听觉装置植入
DB29
人工听觉装置植入
DC1
中耳/内耳/侧颅底手术
DC10
中耳/内耳/侧颅底手术<17岁
DC1
中耳/内耳/侧颅底手术
DC11
中耳/内耳/侧颅底手术，伴严重并发症与合并症
DC1
中耳/内耳/侧颅底手术
DC13
中耳/内耳/侧颅底手术，伴一般并发症与合并症
BD1
脊髓手术
BD15
脊髓手术，不伴并发症与合并症
BD2
神经刺激器植入或去除术
BD29
神经刺激器植入或去除术
BE1
颈及脑血管手术
BE11
颈及脑血管手术，伴严重并发症与合并症
BE1
颈及脑血管手术
BE13
颈及脑血管手术，伴一般并发症与合并症
BE1
颈及脑血管手术
BE15
颈及脑血管手术，不伴并发症与合并症
BE2
神经系统肿瘤，伴一般并发症与合并症
BU1
神经系统肿瘤
BU15
神经系统肿瘤，不伴并发症与合并症
BU2
神经系统变性疾患
BU21
神经系统变性疾患，伴严重并发症与合并症
BU2
神经系统变性疾患
BU23
神经系统变性疾患，伴一般并发症与合并症
BU2
神经系统变性疾患
BU25
神经系统变性疾患，不伴并发症与合并症
BU3
玻璃体、视网膜手术，伴一般并发症与合并症
CB1
玻璃体、视网膜手术
CB15
玻璃体、视网膜手术，不伴并发症与合并症
CB2
drgs疾病分组实施方案
drgs疾病分组实施方案DRGs疾病分组实施方案。
DRGs（Diagnosis Related Groups，疾病诊断相关分组）是一种将医疗服务按照疾病诊断、治疗和医疗过程进行分类的方法，旨在实现医疗资源的合理配置和医疗费用的控制。
DRGs疾病分组实施方案是医疗机构管理和医保支付的重要工具，对于提高医疗服务效率、优化医疗资源配置、降低医疗成本具有重要意义。
一、DRGs疾病分组的基本原理。
DRGs疾病分组是根据患者的疾病诊断、治疗和病情严重程度将医疗服务进行分类，以实现对医疗费用的控制和医疗资源的合理配置。
其基本原理包括以下几个方面：1. 疾病诊断相关性，DRGs将相似疾病的患者归为同一分组，以便进行医疗费用和资源的管理和控制。
2. 病情严重程度，DRGs根据患者的病情严重程度进行分组，以确保患者在相同分组内获得相似的医疗服务。
3. 医疗费用控制，DRGs通过对不同分组的医疗费用进行控制，实现对医疗成本的管理和降低。
二、DRGs疾病分组的实施意义。
DRGs疾病分组实施方案对于医疗机构管理和医保支付具有重要意义：1. 提高医疗服务效率，DRGs疾病分组可以促使医疗机构优化医疗流程，提高医疗服务效率，减少资源浪费。
2. 优化医疗资源配置，DRGs疾病分组可以帮助医疗机构合理配置医疗资源，提高资源利用率，改善医疗服务质量。
3. 降低医疗成本，DRGs疾病分组可以通过对医疗费用的管理和控制，降低医疗成本，减轻患者和医保的经济负担。
三、DRGs疾病分组的实施方法。
DRGs疾病分组的实施需要医疗机构和医保部门共同配合，具体包括以下几个方面：1. 建立完善的医疗信息系统，医疗机构需要建立完善的医疗信息系统，以便对患者的疾病诊断、治疗和病情严重程度进行准确记录和管理。
2. 制定分组标准和支付政策，医保部门需要制定DRGs疾病分组的标准和支付政策，明确不同分组的医疗费用控制和支付方式。
3. 进行培训和指导，医疗机构需要对医护人员进行DRGs疾病分组的培训和指导，提高他们对该制度的认识和理解。
浙江省医疗保障局关于印发《浙江省基本医疗保险DRG点数付费评价暂行办法》的通知
浙江省医疗保障局关于印发《浙江省基本医疗保险DRG 点数付费评价暂行办法》的通知文章属性•【制定机关】浙江省医疗保障局•【公布日期】2023.10.30•【字号】浙医保发〔2023〕32号•【施行日期】2023.12.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文浙江省医疗保障局关于印发《浙江省基本医疗保险DRG点数付费评价暂行办法》的通知浙医保发〔2023〕32号各设区市医疗保障局，省级医疗机构：现将《浙江省基本医疗保险DRG点数付费评价暂行办法》印发给你们，请遵照执行，原《浙江省基本医疗保险DRGs点数付费评价办法（试行）》（浙医保发〔2021〕50号）同时废止。
执行中如有问题和意见，请及时向省医疗保障局报告。
附件：1.医疗机构DRG点数付费评价表2.指标及术语解释浙江省医疗保障局2023年10月30日浙江省基本医疗保险DRG点数付费评价暂行办法第一条为有效推进基本医疗保险DRG点数付费改革，提升患者获得感，规范医疗机构诊疗行为，防范化解医保基金运行风险，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《国家医疗保障局疾病诊断相关分组（DRG）付费技术规范和分组方案》《浙江省医疗保障条例》《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》等相关规定，制定本办法。
第二条评价工作遵循“公开、公平、公正”原则，科学、真实反映医疗机构的实际工作情况。
第三条本办法适用于全省范围实施DRG点数付费的医保定点医疗机构。
第四条DRG点数付费评价内容包括：（一）组织管理和制度建设：DRG点数付费组织架构、保障措施等。
制度建设包括病案管理、成本核算管理、绩效评价管理等。
（二）数据质量和目录管理：病案质量、结算清单和医保目录管理。
（三）服务能力：医疗机构收治病例覆盖DRG组数、病例组合指数值（CMI 值）、三四级手术占比、住院服务人头数。
（四）行为规范：评判分解住院、推诿重病人、提供医疗服务不足、将住院费用分解至门诊结算等行为。
浙江省卫生健康委员会关于印发浙江省医院评审办法的通知
浙江省卫生健康委员会关于印发浙江省医院评审办法的通知文章属性•【制定机关】浙江省卫生健康委员会•【公布日期】2024.03.08•【字号】浙卫发〔2024〕4号•【施行日期】2024.05.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医政医管正文浙江省卫生健康委员会关于印发浙江省医院评审办法的通知浙卫发〔2024〕4号各市卫生健康委，省级医院，省医疗服务管理评价中心：为进一步加强医院监督管理，促进医院加强内涵建设，推动医院高质量发展，规范提升医院等级评审工作，我委制定了《浙江省医院评审办法》。
现印发给你们，请遵照执行。
浙江省卫生健康委员会2024年3月8日目录第一章总则第二章评审规则与等级管理第三章评审权限与组织第四章评审程序与结论第五章监督管理第六章附则浙江省医院评审办法第一章总则第一条为进一步加强医院管理，不断完善医院评审制度，提高医疗质量，保障医疗安全，提升医院综合水平，促进医院高质量发展，根据《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》和国家卫生健康行政部门有关规定制定本办法。
第二条医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价、持续改进医院工作，并接受卫生健康行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价以确定医院等级的过程。
卫生健康行政部门通过统计学评价、现场评价和社会评价等方式和方法，对医院的党建人才工作、功能定位、执业行为、医疗质量、服务能力、管理水平和智慧医院、清廉医院建设等进行综合评价。
本办法所称医院评审包括各级各类医院的评审（下同），医院评审结论有效期4年，实行动态管理。
第三条医院评审的主要依据是法律、法规、规章和国家及省级卫生健康行政部门制定颁布的规范性文件和标准、诊疗规范等。
第四条本省范围内依法取得《医疗机构执业许可证》的各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。
资源重组后实施一体化管理、同一法人单位或同一法定代表人的院区或分支机构作为医院的组成部分共同参加评审（医共体除外）。
浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法
浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法第一章总则第一条根据国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和浙江省医疗保障局等五部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）规定，制定本办法。
第二条浙江省基本医疗保险定点医疗机构开展的住院医疗服务，实施在总额预算管理下的按疾病诊断相关分组（简称DRGs）结合点数付费，适用本办法。
第三条由省级医保部门和卫生健康部门联合颁布DRGs标准，各设区市医保部门计算所辖区域DRGs点数，各统筹区医保部门计算点值，并与定点医疗机构进行结算。
第四条参保人员基本医疗保险待遇不受此办法调整。
本办法所称医保基金是指统筹区用于支付住院医疗费用的基本医疗保险基金。
第二章总额预算第五条总额预算根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则合理编制。
职工和城乡居民的基本医疗保险基金分别纳入总额预算，单独核算。
第六条建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制，统筹区医保基金年度决算出现结余或超支的，应在分析原因、厘清责任的基础上，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。
适当留用和分担的比例可由各统筹区自行设定并动态调整。
第七条总额预算包括统筹区参保人员在本地和异地住院的医保基金支出金额，按照统筹区上年度医保基金决算总额（含结余留用部分，不含超支分担及因疾病爆发等临时追加的预算部分）和医保基金支出增长率确定。
医保基金年初总额预算=统筹区上年度医保基金决算总额×（1+医保基金支出增长率）。
各统筹区医保行政部门会同财政、卫生健康等部门，组织医保经办机构、医共体及其他医疗机构，综合考虑下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，通过谈判方式，确定医保基金支出增长率，原则上不超过10%。
第八条对于确因政策变动、疾病暴发等客观因素，导致医保基金支出发生重大变动的，总额预算应给予合理调整。
国家医疗保障局关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知
国家医疗保障局关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2019.10.16•【文号】医保办发〔2019〕36号•【施行日期】2019.10.16•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知医保办发〔2019〕36号有关省、自治区、直辖市，新疆生产建设兵团医疗保障局：为贯彻落实医保支付方式改革任务，切实做好疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作，我局组织制订了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》（以下简称《技术规范》）和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》（以下简称《分组方案》）。
现印发给你们，并就有关事项通知如下：一、坚持统分结合，逐步形成有中国特色的DRG付费体系各试点城市应遵循《技术规范》确定的DRG分组基本原理、适用范围、名词定义，以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重和费率确定等要求开展有关工作。
要严格执行《分组方案》，确保26个主要诊断分类（MDC）和376个核心DRG分组（ADRG）全国一致，并按照统一的分组操作指南，结合各地实际情况，制定本地的细分DRG分组（DRGs）。
各试点城市不得随意更改MDC和ADRG组别。
二、贯彻落实标准，做好基础数据质量控制各试点城市要按照《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》（医保发〔2019〕39号）和《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》（医保发〔2019〕55号）要求，统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材、医保结算清单等5项信息业务编码标准。
试点城市医保经办机构应建立信息业务编码标准维护团队，开展医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等工作，推进信息业务编码标准落地应用，在全国使用“通用语言”。
浙江省医疗保障局关于印发浙江省医疗保障疾病诊断相关分组（ZJ—DRG）细分组目录（1.0版）的通知
浙江省医疗保障局关于印发浙江省医疗保障疾病诊断相关分组（ZJ—DRG）细分组目录（1.0版）的通知文章属性•【制定机关】浙江省医疗保障局•【公布日期】2020.08.12•【字号】浙医保发〔2020〕19号•【施行日期】2020.08.12•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医政医管正文浙江省医疗保障局关于印发浙江省医疗保障疾病诊断相关分组（ZJ—DRG）细分组目录（1.0版）的通知浙医保发〔2020〕19号各市医疗保障局，省级医疗单位：根据《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）和《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》（浙医保联发〔2019〕21号）精神，为全面推进全省住院费用开展DRGs点数付费，指导各地规范DRG分组工作，经商省卫生健康委，我局组织制定了《浙江省医疗保障疾病诊断相关分组（ZJ—DRG）细分组目录（1.0版）》（以下简称“ZJ—DRG细分组”），现印发给你们，并就有关事项通知如下。
一、应用统一分组体系ZJ—DRG细分组是参照国家医疗保障局CHS—DRG细分组（1.0版）的分组结果，对《国家医疗保障DRG（CHS—DRG）分组方案》376组核心DRG（ADRG）的进一步细化，是浙江省医保DRG分组的基本遵循和付费的基本单元，共998组。
各地要严格依据此方案开展分组相关工作，不得自行增补DRG分组，本地的分组工作完成后应及时报省医保局备案。
二、建立动态调整机制根据全省分组和DRGs付费系统实际运行情况，建立ZJ—DRG动态调整机制。
各设区市在实际工作中，对本方案确有调整需求的，应书面提交调整报告，报告内容需包含调整组别名称、相关病例数及费用情况、调整理由等核心要素，调整范围不得超出国家医保局核心DRG（ADRG）范围。
省医保局将适时组织召开专家论证会，对调整需求论证，根据论证结果形成调整意见予以公布。
各省市DRGs实施进展
4
金华DRG
至2018年，对全市104家有住院业务的医疗机构试行按病组分值付费改革，共确定DRG分组860组，覆盖全市1.2万余个病种，入组识别率达到100%。
02
此前已实施国新健康DRGs点数法，在医保支付方式改革方面取得了良好的成效。
01
佛山DRG
2017年确定邯郸市第一医院、邯郸市中心医院、河北工程大学附属医院、冀中能源峰峰集团总医院、邯郸市中医院参加国家按疾病诊断相关分组DRG收付费改革工作。
邯郸DRG
安阳DRG
2019年5月后，卫健委联合医保局多次召开座谈会、研讨会对支付方式改革进行论证研究，组织相关人员、医疗机构人员进行DRG支付方式培训学习，积极推进DRG支付方式改革工作。
2019年重点推进DRGs、长期照护保险两个试点工作，确保在三年时间内实现医疗保险基金使用DRG方式支付。
01
2018年开始，北京DRGs进一步推广到全市36家三级综合医院，选取312个病组数据进行模拟，截止2019年8月底，DRG模拟运行275天，36家医疗机构结算了35万例DRG模拟结算，占出院人次50%，有310个病组有发生，其中163个盈余，147个亏损。
02
CN-DRG、C-DRG、BJ-DRG、CR-DRG
合肥DRG
2018年正式启动9家三级定点医疗机构城镇职工基本医疗和生育保险住院DRG试点工作，效果非常显著。
01
全市职工住院人次同比下降近20%，住院医疗总费用同比下降近8%，全市手术操作率提高将近20%，DRGs付费导向作用初现，试点医院收治重症和复杂手术积极性明显提高，轻症住院人次得到控制。
02
1
2017年7月，在全面总结评估试点经验的基础上，金华市区所有49家住院医疗机构实施按“病组点数法”付费改革。2017年9月，清华大学医院管理研究院医疗服务研究中心为这项改革做第三方综合评估。
卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组(DRGs)开展医院评价工作的通知
卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组(DRGs)开展医院评价工作的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2011.07.28•【文号】卫办医管函[2011]683号•【施行日期】2011.07.28•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】正文卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院评价工作的通知（卫办医管函〔2011〕683号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：2004年以来，北京市卫生局围绕医疗服务体制改革需要，从规范病案首页填报与疾病分类编码、实行住院病案首页网络直报入手，通过加强人员培训，定期监督检查等措施，提高了住院病案首页信息填写、编码和报告质量，并在此基础上，于2008年完成了北京版疾病诊断相关分组（BJ-DRGs），为探索基于病案首页信息的医疗质量绩效评价及公立医院付费机制改革奠定了良好的基础。
2008年以来，北京市卫生局连续3年应用住院病案首页信息，对全市二级以上医院的服务范围、技术水平、服务效率及医疗质量进行定量评价和行业发布，并逐步应用于对口支援效果评价、临床重点专科评价等多个领域，取得了良好的效果。
北京市的做法为进一步加强医疗服务监管与评价，提高医院的服务能力和管理水平提供了宝贵的经验。
为进一步深化医药卫生体制改革，推动公立医院改革试点工作向纵深发展，加强医疗服务监管与评审评价工作，不断提高医院的服务能力和水平，我部决定在全国卫生系统推广北京市的经验做法。
现就有关要求通知如下：一、推荐使用北京临床版ICD-10和ICD-9，加强疾病分类管理工作2001年，我国正式推广由北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心编译的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10次修订本）》（第二版）和《国际疾病分类手术与操作（ICD-9-CM-3）》（第九版）。
北京市在此基础上，根据临床医学进展，组织专家研究制定了《国际疾病分类（ICD-10）临床版》和《国际手术操作分类（ICD-9）临床版》（以下简称北京版ICD-10和ICD-9，见附件1-编码字典库），于2006年通过了国家级专家组评审。
DRGs的分组原则
DRGs的分组原则一、DRGs的分组原则DRGs的分组需要临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计专家和计算机工程师的共同参与。
分组的相关流程：MDC编码举例：MDCB神经系统疾病及功能障碍MDCC眼疾病及功能障碍MDCD耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍……BJ-DRGs所有的DRG编码由4位码组成。
②一位码为英文字母，A-Z分别表示26个MDC。
②第二位码为英文字母，表示DRG组的类型A, B, C, D, E, F, G, H, J9个字母表示外科部分K，L, M, N, P, Q6个字母表示非手术室手术部分R, S, T，U, V, W, X, Y, Z9个字母表示内科部分③第三位码为数字（1-9），为DRG组的顺序码；④第四位码为数字，表示是否有合并症和伴随病“1”表示伴有严重的合并症和伴随病(MCC) “3”表示伴有一般性的合并症和伴随病(CC) “5”表示不伴合并症和伴随病“7”表示死亡或转院“9”表示未作区分的情况例如：Ba43开颅术，年龄0-17岁，伴有一般性的合并症、伴随症。
B-表示该组属于神经系统的MDC a-表示该组属于外科部分4-表示该组的DRG的排列顺序3-表示伴有一般性的合并症和伴随症二、DRGs下的主要诊断选择原则出院诊断患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最织诊断。
填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。
主要诊断选择的原则主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
一般要选择本次住院所治疗的主要问题。
01患者一次住院只能有一个主要诊断02 主要诊断一般应该是：①消耗医疗资源最多，②对患者健康危害最大，③住院时间最长顺序：先主要、后次要；先严重、后轻微；先本科、后别科；先病因、后症状；先临床表现、后外部原因03一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要的手术治疗的疾病相一致。