无陪护免责协议
患者没有陪护后果自负协议书(2篇)
患者没有陪护后果自负协议书医疗机构名称：____________________患者姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：____________________联系电话：____________________鉴于患者因以下原因无法得到陪护：1. __________________（原因一）2. __________________（原因二）3. __________________（原因三）为确保患者在接受治疗期间的安全，现将有关事项协议如下：一、患者自愿放弃陪护，并承担以下风险和后果：1. 在没有陪护的情况下，患者可能出现的意外伤害、病情加重等风险；2. 患者在治疗过程中，因缺乏陪护导致的不便和困难；3. 患者因没有陪护而产生的其他相关风险。
二、医疗机构应对患者进行以下措施：1. 加强对患者的病情监测，确保及时发现并处理病情变化；2. 对患者进行必要的健康教育，提高患者的自我防护意识；3. 在患者病情允许的情况下，尽量提供必要的帮助和支持。
三、患者及家属承诺：1. 患者及家属充分了解并同意本协议的内容；2. 患者及家属自愿承担因没有陪护而产生的风险和后果；3. 患者及家属在治疗过程中，如出现任何问题，应及时与医疗机构沟通，共同解决。
四、本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，至患者出院或陪护到位之日终止。
五、本协议一式两份，医疗机构和患者各执一份。
医疗机构（盖章）：负责人（签名）：____________________日期：____________________患者（签名）：____________________日期：____________________见证人（签名）：____________________日期：____________________患者没有陪护后果自负协议书（二）甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者）：____________________鉴于乙方因疾病需要入住甲方进行治疗，现双方就乙方未安排陪护人员一事达成如下协议：一、甲方已充分告知乙方及其家属，根据医疗机构的诊疗规范，患者在接受治疗期间，需要安排陪护人员。
医院无陪护协议书范文
医院无陪护协议书范文甲方（患者/患者家属）：姓名：[患者姓名]与患者关系：[家属关系（如果是患者本人则写“本人”）]联系电话：[电话号码]乙方（医院）：医院名称：[医院具体名称]科室：[科室名称]负责人：[负责人姓名]联系电话：[电话号码]鉴于患者[患者姓名]在乙方医院接受治疗，经双方充分沟通协商，就患者住院期间无陪护相关事宜达成如下协议：一、协议目的。
1. 乙方基于专业的医护能力、管理模式和对患者安全与健康的全面考量，向甲方提出无陪护住院方案，旨在为患者提供更加专业、有序、高效的医疗护理服务。
2. 甲方理解并认可乙方的无陪护理念和服务模式，同意配合乙方实施无陪护管理。
二、双方权利与义务。
# （一）甲方权利与义务。
1. 权利。
有权了解患者的病情、治疗方案和护理措施。
有权对乙方的医疗护理服务质量进行监督，并提出合理的意见和建议。
2. 义务。
在办理住院手续时，如实向乙方提供患者的病史、过敏史等相关健康信息，不得隐瞒或提供虚假信息，以免影响患者的治疗和护理。
积极配合乙方的医疗护理工作，按照乙方的要求提供必要的信息和协助，如患者的医保信息、相关检查报告等。
在无陪护期间，尊重乙方的医护安排，不得擅自闯入病房干扰医护人员正常工作或影响其他患者休息。
如果甲方对患者的情况有特殊担忧或要求，应通过合理的沟通渠道（如电话、指定的探访时间等）与乙方医护人员进行沟通。
# （二）乙方权利与义务。
1. 权利。
根据医院的规章制度和患者的病情需要，对患者进行合理的医疗护理安排，包括但不限于治疗时间、护理措施、病房管理等。
在甲方不配合乙方工作或违反医院规定的情况下，有权暂停对患者的相关服务，并要求甲方改正。
2. 义务。
为患者提供全面、专业的医疗护理服务，确保患者在无陪护期间的安全与健康。
包括但不限于按时给药、进行必要的检查、提供基本生活护理（如协助进食、翻身、清洁等）。
及时向甲方通报患者的病情变化、治疗进展等重要信息，解答甲方的疑问，确保甲方的知情权。
病房无陪护协议书
病房无陪护协议书甲方（医疗机构）： ________医院乙方（患者或其法定代理人）： ________鉴于乙方因健康原因需入住甲方提供的病房接受治疗，根据《中华人民共和国医疗法》及相关法规的规定，甲乙双方在自愿、平等、协商一致的基础上，就乙方住院期间的无陪护服务事宜达成如下协议：第一条权利与义务1. 甲方权利与义务：提供符合国家规定标准的医疗服务和病房环境。
保障乙方在接受治疗期间的人身安全。
定期对乙方进行健康检查，并提供必要的医疗护理。
在乙方病情需要时，及时采取救治措施。
2. 乙方权利与义务：遵守甲方的医院规定和管理制度。
如实告知甲方自己的健康状况和既往病史。
按照甲方医护人员的指导接受治疗和护理。
支付因住院产生的相关费用。
第二条赔偿方式与免责条件1. 如因甲方原因导致乙方受到伤害或财产损失，甲方应承担相应的赔偿责任。
2. 如乙方未遵守甲方规定或未按医嘱进行治疗导致损害的，甲方不承担赔偿责任。
3. 不可抗力因素导致的损害，双方互不承担责任。
第三条保密条款甲乙双方应对在本合同履行过程中知悉的对方信息予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方泄露。
第四条争议解决双方因履行本合同发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
第五条合同生效与终止本合同自双方签字盖章之日起生效，至乙方出院之日终止。
第六条其他约定1. 本合同一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。
2. 本合同未尽事宜，双方可另行协商补充。
甲方代表（签字）：_________ 乙方（签字）：_________签约日期：_________。
2024年医院无陪护免责协议书范文模板
2024年医院无陪护免责协议书范文模板甲方（医院）：____________________乙方（患者或患者家属）：____________________鉴于甲方为提供医疗服务的医疗机构，乙方为接受医疗服务的患者或患者家属，现就乙方在甲方医院接受医疗服务期间，因乙方选择无陪护服务而产生的相关责任和义务达成如下协议：第一条定义1.1 “无陪护服务”指乙方在甲方医院接受医疗服务期间，不由乙方家属或指定人员提供陪护，而由甲方提供相应的护理和照料服务。
第二条乙方选择无陪护服务的确认2.1 乙方确认，已充分了解无陪护服务的含义、内容及相关风险，并自愿选择接受无陪护服务。
第三条甲方的权利和义务3.1 甲方应根据医疗规范和标准，为乙方提供必要的医疗服务和护理。
3.2 甲方应确保提供无陪护服务的医护人员具备相应的资质和经验。
3.3 甲方应尊重乙方的隐私权和人格尊严，不得泄露乙方的个人信息。
第四条乙方的权利和义务4.1 乙方有权了解无陪护服务的具体内容和可能存在的风险。
4.2 乙方应如实向甲方提供个人健康状况和既往病史。
4.3 乙方应遵守甲方的规章制度，配合甲方的医疗服务和护理工作。
第五条责任免除5.1 乙方选择无陪护服务，甲方不承担因乙方家属或指定人员未提供陪护而产生的任何责任。
5.2 甲方在提供无陪护服务过程中，因乙方或第三方原因导致的乙方损害，甲方不承担责任。
第六条争议解决6.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第七条其他7.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。
7.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方代表（签字）：____________________乙方代表（签字）：____________________签订日期：____________________签订地点：____________________ （以下无正文）。
患者没有陪护协议书模板
患者没有陪护协议书模板协议基本信息1.1 协议患者没有陪护协议书1.2 协议编号：____________________________ 1.3 签署日期：____________________________协议方2.1 医疗机构：名称：____________________________地址：____________________________联系电话：____________________________法定代表人：____________________________2.2 患者：姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________身份证号码：____________________________联系电话：____________________________2.3 患者家属（如适用）：姓名：____________________________关系：____________________________联系电话：____________________________协议目的3.1 明确患者在医院期间未安排陪护的相关事宜，包括患者的权利和义务、医疗机构的责任等。
3.2 确保患者在无陪护情况下的安全与健康，明确医疗机构的相关管理措施。
患者的权利与义务4.1 权利：患者有权要求医疗机构提供必要的医疗服务，并在治疗过程中享有平等的对待。
患者有权在医院内享有必要的生活条件和基本护理服务。
患者有权要求医疗机构在发现任何异常情况时及时通知患者家属或其他联系人。
4.2 义务：患者应如实告知医疗机构其健康状况、病史及过敏史等相关信息。
患者应按照医疗机构的要求进行配合，包括但不限于服药、检查和治疗。
患者应尊重医院的规章制度，保持个人生活区域的整洁，并维护医院的公共秩序。
无家属陪护免责协议书
甲方：（医院名称）
乙方：（患者姓名）
鉴于以下情况，甲乙双方在平等、自愿的基础上，经友好协商，就乙方在甲方医院住院期间无家属陪护的相关事宜，达成如下免责协议：
一、协议背景
1. 乙方因（具体病情）需住院治疗，根据甲方医院的实际情况和乙方个人意愿，
决定在住院期间不接受家属陪护。
2. 乙方明白，住院期间可能面临各种风险和意外，但由于无家属陪护，甲方无法
对乙方进行全程看护，因此需签署本协议。
二、免责条款
1. 甲方免责：甲方对乙方在住院期间因无家属陪护而发生的任何意外、伤害或死
亡等情况，不承担任何法律责任。
2. 医疗责任：甲方对乙方在住院期间的医疗救治负责，但乙方需理解，由于无家
属陪护，甲方在紧急情况下可能无法及时获得乙方家属的联系方式，从而影响救治效果。
3. 意外责任：乙方在住院期间若因自身原因（如突发疾病、意外事故等）导致意
外伤害或死亡，甲方不承担任何责任。
4. 个人责任：乙方需自行承担住院期间的个人安全责任，包括但不限于防止跌倒、烫伤、触电等意外事故。
三、协议履行
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为乙方在甲方医院住院期间。
2. 乙方在住院期间如有任何疑问或需求，应及时与甲方医护人员沟通，甲方将尽
力提供帮助。
3. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
四、其他
1. 本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。
2. 本协议自签署之日起生效，双方应严格遵守。
甲方（盖章）：
乙方（签字）：
日期：____年____月____日。
2024年医院无陪护免责协议书范文范本
2024年医院无陪护免责协议书范文范本甲方（医疗机构）：______________________地址：_________________________________法定代表人：__________________________乙方（患者或患者家属）：_________________地址：_________________________________身份证号码/护照号码：______________________鉴于甲方为依法设立的医疗机构，乙方为甲方的患者或患者家属，现因乙方要求甲方提供无陪护医疗服务，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，就乙方在甲方接受无陪护医疗服务期间的权利义务达成如下协议：第一条定义1.1 “无陪护医疗服务”指患者在甲方接受医疗服务期间，甲方不提供陪护人员的服务，患者或患者家属需自行负责患者的日常照顾。
第二条服务内容2.1 甲方应向乙方提供符合国家医疗标准的医疗服务。
2.2 乙方应自行负责患者在甲方接受医疗服务期间的日常照顾。
第三条费用承担3.1 乙方应按照甲方规定的收费标准支付相应的医疗费用。
3.2 乙方应自行承担因无陪护而产生的额外费用。
第四条免责条款4.1 甲方不对乙方因无陪护而可能发生的任何意外伤害或损失承担责任。
4.2 乙方应保证患者在接受无陪护医疗服务期间的人身安全，如因乙方原因导致患者发生意外，甲方不承担任何责任。
第五条保密条款5.1 甲方承诺对乙方的个人信息保密，未经乙方书面同意，不得向第三方披露。
5.2 乙方应保证不泄露甲方的商业秘密。
第六条违约责任6.1 如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中发生争议，双方应协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第八条其他8.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。
8.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
患者没有陪护协议书后果自负模板
患者没有陪护协议书后果自负模板今天咱们来聊一个有点严肃的事儿。
你知道吗？在医院里呀，有时候会有患者没有陪护，然后还签了一个后果自负的协议书。
这到底是怎么回事呢？我给你们讲个小故事吧。
有个老爷爷，他的孩子都在外地工作，自己一个人生活。
有一天老爷爷生病了，病得还不轻，去了医院。
老爷爷觉得自己能照顾自己，就不想麻烦别人，还签了没有陪护自己负责后果的协议书。
刚住院的时候呀，老爷爷还觉得没什么。
可是呢，在医院里有好多事情都不方便。
比如说，他要去做检查，自己拿着东西，慢慢地走，身体又不舒服，走几步就得歇一歇。
而且呀，医院里的人都忙忙碌碌的，不能一直照顾他。
有一次，老爷爷打完针后，想去上厕所。
他手上还扎着针呢，没有陪护在身边，只能自己小心翼翼地去。
结果不小心，针就歪了，手都肿起来了，老爷爷疼得眼泪都快出来了。
这时候他就特别后悔没有找个人来陪自己。
再比如说，吃饭的时候。
医院的饭都是按时送来的，老爷爷因为身体不舒服，拿饭都有点费劲。
有时候饭有点烫，他想等凉一点再吃，可是等他想起来的时候，饭都凉透了，吃了对身体也不好。
你看，在医院里没有陪护，真的会遇到好多麻烦事。
那这个后果自负协议书呢，就像是一个提醒。
它告诉患者，没有陪护的话，可能会遇到各种各样的困难，而且如果因为没有陪护发生了不好的事情，自己得承担。
就像我的邻居阿姨，她也是一个人去医院做手术。
她想着手术不大，就签了那个协议书。
可是手术之后，她躺在床上不能动，想喝口水都没有办法。
同病房的人都有家人照顾，只有她孤零零的。
她那时候就想，要是有个人在身边就好了。
所以呀，我们要知道，生病的时候有人陪着是很重要的。
这个没有陪护协议书后果自负，不是吓唬人的，是让大家能清楚地知道可能会发生的情况。
我们也要关心身边的家人和朋友，如果他们生病了，能陪就陪着，这样他们在医院里也能舒服一点，不会像那些没有陪护的人一样，遇到那么多的麻烦事儿。
希望我们都能健健康康的，要是生病了也能有亲人朋友在身边照顾。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医院自愿住院期间无陪护免责协议书
我叫，性别，现年岁。
经检查需住院治疗，因特殊情况（五保或其他），无人陪护。
因此，在住院期间所发生的一切意外，与院方无关。
请家人、亲戚和朋友勿与院方发生纠纷。
本人保证服从院规，遵纪守法，服从院方与医护人员的安排和治疗。
否则，自动出院。
病人签字：电话：监护人与病人关系：监护人身份证号码：
监护人签字：电话：年月日无家属低保患者自愿住院期间免责协议书
我叫，性别，现年岁。
经检查需住院治疗，因特殊情况（五保或其他原因），无人陪护。
因此，在住院期间所发生的一切意外，与院方无关。
请家人和亲戚、朋友勿与院方发生纠纷。
本人保证服从院规，遵纪守法，服从院方与医护人员的安排和治疗。
否则，自动出院。
病人签字：电话：监护人与病人关系：监护人身份证号码：
监护人签字：电话：年月日
1、陪护者不得擅自离开病房，不得携带贵重或危险物品进入病室，更不得帮助病人携带危禁品。
2、陪护者在病房内不得高声谈笑、议论病人病情或预后，不得随意睡在病人床上，不得逗弄病人取乐，
3、陪护者带病人外出时，必须经医生同意方可外出，病人的安全由陪护者负责。
4、陪护者应经常注意病人情况，如有病情变化应及时向医务人员汇报。
5、陪护者必须暂时离开时（如去食堂进餐等）应与值班人员取得联系。