中心幼儿园幼儿特异体质调查表
学校(幼儿园)学生特异性体质调查表
_____________学校（幼儿园）学生特异性体质调查表
__________________学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，有利于学校科学合理地安排学生各项活动。
现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。
您的孩子如患有或曾经患过疾症，请在“学校特异性体质调查表”中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承
注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点“医生建议”或学生实际体质情况针对性提出要求。
特异体质排查表
沣东星星幼儿园
幼儿特异体质、特定疾病、心理异常情况调表
幼儿姓名性别出生年月班级
家庭详细住址：
特异体质、特定疾病、心理异常情况登记
名称发病时间名称发病时间名称发病时间心脏病血液病易流鼻血
哮喘肾脏病肝炎
癫痫疝气肺结核
阑尾炎关节脱位心理疾病
过敏史
肢体残障部位
曾经骨折部位
曾经手术部位
其它
您孩子不宜参加的幼
儿园活动
幼儿需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为（如没有请填“无”），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本园将视作家长授权幼儿园，由幼儿园决定送诊医院。
幼儿紧急状态下信息联络表
联系人姓名手机号码家庭固话办公电话父亲
母亲
亲友（）
监护人签名：年月
注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。
2.有以上病史的幼儿请家长如实注明疾病名称及发病时间。
如没有则填写“无”。
3.本表未涉及到得其他病史或幼儿有其他特殊情况需要说明的请在“其他”栏填写。
4.此表内容填写必须如实可靠，以便能及时联系家长。
如有隐瞒，一旦幼儿在园内发生相关状况，造成的一切意外，后果自负。
幼儿园幼儿特异体质情况登记表格
少儿园少儿特异体质状况登记表少儿姓名性别
所在班级家长姓名家庭地址父：
母：
出生年代
联系电话
若有特异体质、特定疾病、过敏体质( 过敏原 )、家族病史及异样心理状况
的需详细说明：
有
无
特
异
体
质
监护人署名：
备注：
备注：
1、为了您孩子的身心健康，少儿园对特异体质的少儿进行摸底，以便在少儿园一日活动中赐予关注和照料。
2、家长未照实填写少儿有特异体质的，在少儿一日活动时期发病结果自负，请各位家长仔细填写。
3、特异体质详细包含：天生心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、过敏体质以及其余严重的疾病。
1
1 / 2
4、表格填好后，请实时上交本班教师。
少儿园
年月
2
2 / 2。
体质特异学生自查记录表
体质特异学生自查记录表
幼儿园名称： 记录人：
自查班级名称
班主任
班级学生数
男生数
女生数
班级自查情况
特异体质学生信息登记
学生姓名
性别
出生年月
年龄
家庭住址
家Байду номын сангаас姓名
联系电话
特异体质情况记录
发现时间
特异体质情况判定
体检或就诊结果
家长姓名： 日期：
采取措施
特别要求
备注
各班级教师在自查过程中，若发现存在体质特异学生，须及时联系学生家长告知情况，要求家长带学生及时检查就诊，并将检查结果和病例复印件上交学校。
幼儿园幼儿特异体质情况登记表
幼儿园幼儿特异体质情况登记表幼儿姓名性别
所在班级家长姓名家庭住址父：
母：
出生年月
联系电话
如有特异体质、特定疾病、过敏体质 ( 过敏原 ) 、家族病史及异常心理状况的需
详尽说明：
有
无
特
异
体
质监护人签名：
备注：
备注：
1、为了您孩子的身心健康，幼儿园对特异体质的幼儿进行摸底，以便在幼儿
园一日活动中给予关注和照顾。
2、家长未如实填写幼儿有特异体质的，在幼儿一日活动期间发病后果自负，
请各位家长认真填写。
3、特异体质具体包括：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、过敏体质以及其他严重的疾病。
4、表格填好后，请及时上交本班教师。
幼儿园
年月。
幼儿园幼儿健康调查表
幼儿园幼儿健康调查表 TTA standardization office【TTA 5AB- TTAK 08- TTA 2C】
幼儿园幼儿特殊体质调查问卷家长朋友：您好！
感谢您的信任，将孩子送到我们幼儿园来！为了能够了解幼儿入园情况，以便班
级老师能够了解每位幼儿的身体健康情况，促进幼儿全面和谐健康发展，特做此项问卷调查表，同时也为我们的工作提供强有力的第一手资料.
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，幼儿园不予负责。
贵园下发的《幼儿特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
家长（监护人）签名：。
特异体质学生调查登记表
特异体质学生调查登记表
特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。
同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。
请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。
1、特异体质情况描述填写：
①若无特异体质情况的填写：无
②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高
血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的
疾病。
2、目前情况填写：稳定或者经常发作
3、是否适合参加体育活动填写：是或者否
4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。
特异体质排查表格范例
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沣东星星少儿园
少儿特异体质、特定疾病、心理异样状况调表
少儿姓名性别出生年代班级
家庭详尽地址：
特异体质、特定疾病、心理异样状况登记
名称发病时间名称发病时间名称发病时间
心脏病血液病易流鼻血
哮喘肾脏病肝炎
癫痫疝气肺结核
阑尾炎关节脱位心理疾病
过敏史
肢体残障部位
以前骨折部位
以前手术部位
其它
您孩子不宜参加的幼
儿园活动
少儿需紧迫送医时，能否有指定医院？若有，指定医院为（如没有请填“无”），如未指定特殊医院，为在紧迫状况下争取急救时间，本园将视作家长受权少儿园，由少儿园决定送诊医院。
少儿紧迫状态下信息联系表
联系人姓名手机号码家庭固话办公电话
父亲
母亲
亲朋（）
监护人署名：年月
注：1.联系号码尽可能多些并务必真切有效，若有变动请实时见告班主任。
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有以上病史的少儿请家长照实注明疾病名称及发病时间。
如没
有则填写“无”。
.
本表未波及到得其余病史或少儿有其余特别状况需要
说明的请在
“其余”
栏填写。
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4.此表内容填写一定照实靠谱，以便能实时联系家长。
若有隐瞒，一旦少儿在园内发生有关状况，造成的全部不测，结果自负。
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荆河街道中心幼儿园幼儿特殊体质调查表
贵家长：
为了保证幼儿园组织的各项游戏活动正常开展，要求家园配合，全面了解幼儿体质状况，科学合理地安排幼儿各项活动，现进行幼儿特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您孩子的健康状况。
您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在下表中如实填写真实有效内容。
如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。
注：1、健康状况请填写“健康”或“异常”；2、在表格中请填写“有”或“无”； 3、填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。