绝经前后诸证病历
中医妇科学：绝经前后诸症
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主要因素是:家族遗传因素、体形，生育次数，
环境因素有关；而与口服避孕药、经济收入、婚姻 状况、种族、初潮年龄无关。
8
绝经期的特点
绝经期
雌激素水平 波动或下降
心悸失眠
1.自主神经系统功能紊乱 眩晕耳鸣
2.神经心理症状 3.低雌激素水平
焦虑不安 情绪低落 抑郁
性欲低 阴道干涩 缺钙
9
绝经前后诸症的定义
•
利
• 缓解绝经期症状
• 治疗泌尿生殖道萎缩
• 防治绝经后骨质疏松
• 降低结肠癌风险
弊 乳腺癌、血栓病
28
病例
龙某，女，48岁。2010年5月1日初诊。 主诉：反复月经不规则伴烘热出汗1年。 患者近1年来月经不规则，周期先后不定，
经期4～6天，经量比前减少。近1年来烘热 汗出，以早上为明显，皮肤瘙痒，伴心烦 失眠，情绪不宁，腰膝酸痛。末次月经 2010年3月8日。 舌尖红少苔，脉细数。
25岁女性，因停经半年就诊。
1
月经史：13岁来月经，平素月经规 律，一年前开始月经延期，40天60天一次月经，现停经半年。
2
查激素：FSH 41 IU/ml, E2 20pg/ml
3
绝经前后诸症
华中科技大学附属同济医院中西医结合科 龚萍
目的和要求
1．掌握绝经前后诸证的定义。 2.掌握绝经前后诸证的辨证论治。 3．熟悉绝经前后诸证产生的病因病机。 4. 熟悉绝经前后诸证的预后和调护。
冲任脉盛
13
绝经产生的原因
生理基础
肾气渐衰、 天癸渐竭、 冲任二脉虚
体质因素
其它因素
肾阴阳失衡 脏腑气血失调
《针灸治疗》课件——第五节 绝经前后诸证
肾阳虚型：经断前后，头晕耳鸣，腰痛如折，神疲倦怠 ，形寒肢冷，脘腹满闷，腹冷阴坠，小便频数或失禁， 带下量多，月经不调，经量多或少，色淡质稀，精神萎 糜，面色晦暗，舌淡，苔白滑，脉沉细而迟为。
燥,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸”.
明代《景岳全书·妇人规》:“妇人于四旬外,经期
将断之年,多有渐见阻隔,经期不至者……”
女子七岁，肾炁盛，齿更发长，二七而天癸至， 任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。三七 ，肾炁平均，故真邪生而长极。四七，筋骨坚， 发长极，身体盛壮，五七，阴阳脉衰，面始焦， 发始堕。六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白 。七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不 通，故形坏而无子也。
☆皮肤针
用皮肤针在颈项部、头顶部、腰、骶部、小腿内侧、内关。 重点叩刺百会、大椎、肾俞、腰部、骶部、三阴交、内关。 中等强度刺激，由上向下反：逍遥散+六味地黄丸
激素替代疗法（HRT）
小剂量尼尔雌醇等，以补充卵巢分泌不足，减 轻各种症状，但应在医生指导下应用，并定期检 查，若出现子宫出血，必须及时就诊。 功： 治疗围绝经期综合征、预防血管硬化、预防 和抑制骨质疏松、延缓衰老 过： 可能与子宫内膜癌、乳腺癌有关
肾阴虚居多:女子以血为主，以血为用， 妇女素多血虚；天癸则属无形之水，为元 阴，绝经前天癸渐竭，阴分更显不足，故 阴虚阳亢之证较为常见。
针灸治疗
1.治则
➢ 益肾宁心、调和冲任。 • 肾阴虚者滋肾宁心、育阴潜阳； • 肾阳虚者温肾壮阳、健脾益气。 ➢ 取任脉、足少阴经穴为主
绝经前后诸证病历
2012-02-15 10:19 首次病程记录患者:张某某，性别：女，年龄：48岁，以“阵发性潮热、汗出，失眠3月”为主诉由门诊以围绝经期综合征为诊断于2012-02-15 09:13入住我科。
一、病例特点：1.入院情况：患者于6月前因工作压力增大引起失眠，入睡困难，睡后易醒，且时有潮热、汗出症状，口服药物（具体不详）对症治疗后好转，患者1月前曾因上述症状加重在我院住院治疗后症状好转，出院后仍口服阿普唑仑。
4天前停药后再次出现潮热，汗出明显，失眠，入睡困难、睡后易醒，甚至彻夜难眠，伴有头蒙，耳鸣、乏力困倦，至我院门诊就诊，给予中药颗粒剂口服，潮热、汗出症状略好转，仍失眠。
今为求综合治疗，由门诊收住入院。
入院症见：神志清，精神可，潮热，汗出明显，失眠，入睡困难、睡后易醒，甚至彻夜难眠，伴有头晕、耳鸣、乏力困倦，时有心慌，心烦易怒，纳差，大小便正常。
舌质红，苔黄腻，脉弦细。
中医辨病辨证依据：患者，女，44岁，以“阵发性潮热、汗出，失眠3月”为主诉入院，属于中医“绝经前后诸证”范畴，性格内向之人，素多抑郁，忧愁思虑，积久伤心，劳倦伤脾，心脾耗伤，化源不足，脏阴已亏，又值七七之年，肾阴不足，数脱于血，肝肾同居于下焦，乙癸同源。
复加忧思失眠，遂发经断前后诸证。
结合舌脉，辨证为阴虚内热兼郁证。
西医诊断依据：⑴患者女，以阵发性潮热、汗出，失眠3月为主诉入院；⑵甲状腺功能三项正常范围；性激素六项检查：卵泡生成素22.6mIU/ml、促黄体生成素8.63mIU/ml、雌二醇46pg/ml；⑶既往有焦虑抑郁状态病史。
中医鉴别诊断：本病应与闭经相鉴别：后者是育龄期女性，半年及以上月经停闭，尿妊娠试验阴性，伴有体重增加，面部痤疮等症状；本病则是接近绝经期女性，月经停闭1年以上，且伴有烘热汗出，烦躁易怒，情绪抑郁，失眠等更年期症状，二者不难鉴别。
西医鉴别诊断：本病应与抑郁症相鉴别：后者属于心境障碍，表现为心境低落与其处境不相称，情绪消沉，自卑抑郁，甚至悲观厌世，可有自杀企图或行为等精神病性症状；本病仅表现为在绝经前后出现的情绪抑郁，低落等症状，并伴随围绝经期诸证，无其他严重精神症状，二者不难鉴别。
第六章 常见中医病证——绝经前后诸证
【诊断要点】
1.病史
45～55岁的妇女，出现月经紊乱或停闭；或40岁前卵巢功能早
绝经前后诸证以肾虚为本 。
1.肾阴虚证
主症： 绝经前后，月经紊乱 ，月经提前量少或量多，或崩或漏，经色鲜红，头目晕眩，耳鸣，头部面颊阵发性烘热，汗出， 五心烦热 ，腰膝酸痛，足跟疼痛，或皮肤干燥、瘙痒，口干便结，尿少色黄， 舌红少苔，脉细数 。
病机概要：绝经前后，肾阴虚冲任失调，则月经提前或先后、多少不定；肾阴日衰，阴虚不能上荣于头目脑髓，故头目眩晕而耳鸣；阴不维阳，虚阳上越，故头面烘热，汗出，五心烦热；肾虚则腰膝和足跟疼痛；阴虚血燥生风，故皮肤干燥或瘙痒；阴虚内热，故口干、便秘、溺短赤；舌红少苔、脉细数均为阴虚之象。 治法：滋养肾阴，佐以潜阳。
病机概要：肾虚封藏失职，冲任不固，不能约制经血则月经量多，经色淡暗，或崩中漏下；肾阳虚惫，命门火衰，阳气不能外达，经脉失于温煦，故面色晦暗，精神萎靡；肾阳虚，失于温煦，不能蒸腾，膀胱气化无力，则小便清长，夜尿频数；水湿内停，泛溢肌肤，则面浮肢肿，舌淡，或胖嫩边有齿印；苔薄白、脉沉细弱皆肾阳虚衰之象。 治法：温肾扶阳。
代表方剂：左归丸合二至丸加减。
常用药物：熟地、山药、山萸肉、枸杞、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶、牛膝、女贞子、旱莲草、制首乌等。
2.肾阳虚证
主症： 经断前后 ，经行量多，经色淡暗，或崩中漏下，精神萎靡，面色晦暗， 腰背冷痛，小便清长，夜尿频数 ，或面浮肢肿，舌淡，或胖嫩边有齿印，苔薄白，脉沉细弱。
治法：阴阳双补。
辨证治疗经断前后诸证67例
辨证治疗经断前后诸证67例经断前后诸证是妇女在绝经前后由于卵巢功能衰退,雌激素水平低下所致的一组从月经紊乱、心血管系统、精神神经系统功能及代谢功能紊乱为主的症候群。
西医学包括围绝经期综合征及绝经后期综合征。
本人在进修期间，跟随妇科专家临证治疗围绝经期及绝经后期综合征67例，疗效确切，报道如下。
1 临床资料本组67例均为门诊患者。
采用《中华妇产科学》下册《围绝经及绝经相关报道》诊断标准，从月经紊乱、或月经已断、烘热汗出、情志改变为基本依据，排除冠心病、高血压、精神分裂症等疾病。
年龄最小41岁，最大61岁。
病程最长2年，最短2个月。
辩证脾肾阳虚兼痰湿证23例，肝肾阴虚证20例，阴虚火旺证15例，肾虚血瘀证3例，脾虚肝郁证6例。
2 治疗方法2.1 主证2.1.1 脾肾阳虚证绝经前后，月经或崩或漏，色淡暗，质稀薄，带下清稀，潮热自汗，面色苍白,神疲畏寒，四末不温，纳谷不香，便溏或五更泻，舌体胖边有齿痕，舌质淡苔薄白，脉沉细。
治法：温肾健脾方药：二仙汤合归脾汤2.1.2 肝肾阴虚证绝经前后，月经先期量少或量多，或崩漏，烘热汗出，五心烦热，烦躁易怒，腰膝酸软，健忘多梦，舌红少苔，脉弦或细数。
治法：滋养肝肾方药：一贯煎合六味地黄丸或左归饮加减。
2.1.3 阴虚火旺证：绝经前后出现烘热汗出，烦躁不宁，五心烦热，腰膝疼痛，尿黄便结。
口干喜饮，舌红苔薄黄，脉弦细数。
治法：养阴清热方药：知柏地黄丸加减2.2 兼证2.2.1 兼痰湿证绝经前后胸闷烦躁，情志抑郁，面浮神疲，下肢沉重，舌体胖边有齿痕，苔白厚腻，脉滑。
治法：健脾祛痰湿方药：参苓白术散或三仁汤合苍附导痰汤。
2.2.2 兼肝郁证绝经前后胸闷喜叹息，胸胁乳房胀痛，多愁易怒，或郁郁不乐，欲哭寡言，或经行不畅，色紫暗，舌暗红苔薄黄脉细弦。
治法：疏肝理气方药：逍遥散或柴胡疏肝散加减。
2.2.3 兼血瘀证绝经前后，月经紊乱，或崩漏不止，胸闷，痹痛，情绪不宁，夜寐较差，舌质紫暗，苔白厚腻。
经断前后诸证
10
15
10
症状
25
85
皮肤改变 心血管 泌尿、生殖 骨质疏松 血管舒缩
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
症状 10 15 10 25 85
血管舒缩 骨质疏松 泌尿、生殖 心血管 皮肤改变
潮热盗汗 85%
• 阵发性烘热汗出 • 五心烦热 • 头面部汗出 • 夜间或应激状态易促发 • 1年-3年，长达5年或更久 • 10%-20% 终身
（一）肾阴虚证
经断前后 头晕耳鸣 腰酸腿软
烘热汗出 五心烦热 失眠多梦
眼、口、阴道干
（二）肾阳虚证
经断前后 头晕耳鸣 腰痛如折
小便频数或失禁 带下量多
腹冷阴坠 形寒肢冷
月经周期紊乱，量少或多， 经色鲜红，
舌红苔少，脉细数。
月经不调，量多或少，色淡 质稀，面色晦黯，舌淡，苔
白滑，脉沉细而迟。
（一） 肾阴虚证
绝经 相关概念
➢ 围绝经期（更年期）：妇女绝经前后的一段时期，包括临床特征上、 内分泌学及生物学开始出现绝经趋势的迹象（40岁左右），也就是 卵巢功能衰退的征兆，一直持续到最后一次月经后一年。
病史特点
1、女，48岁。 2、月经不规则。 3、伴随症状有： ➢潮热汗出 ➢心烦 ➢情绪不宁
女性外观变化：衰老……
女性月经变化
青春期
40岁
最
后
一
次
经断前后诸证
月
经 绝经1年
生命终止
绝经前期
绝经过渡期
绝经期
绝经后期
卵巢的卵泡变化
绝经方式
自然绝经
指无其他明显的病理 或生理性原因,月经停 止连续1年以上。
人工绝经
马大正老师治疗绝经前后诸症验案介绍
马大正老师治疗绝经前后诸症验案介绍初诊：2012年11月03日。
陈某某，女，43岁。
患者失寐，半夜起坐哭泣20天，神倦，睡前见床即紧张害怕，有时有自杀倾向，曾服用高血压药、安眠药、抗抑郁药治疗，均未见明显疗效。
舌稍红，苔薄白，脉细。
诊断：绝经前后诸症（心肝阴虚）。
治法：滋阴补肝，养心安神。
方药：酸枣仁汤（酸枣仁15g、知母10g、茯苓10g、川芎6g）合甘麦大枣汤（甘草10g、淮小麦30g）加珍珠母30g、夜交藤30g、合欢皮10g，7剂。
二诊：2012年11月22日。
服药后夜寐转佳，情绪稳定，现停服上述安眠药及抗抑郁药后，一切均正常。
LMP2012-11-19,经净，腰痛。
方药：甘麦大枣汤（甘草10g、淮小麦30g、大枣3枚）合百合知母汤（百合30g、知母10g）加鸡子黄1枚、酸枣仁15g、墨旱莲20g，7剂。
按语：阴虚生内热，虚热内扰，故虚烦失寐，舌稍红，脉细亦属阴虚之征。
肝藏血，血舍魂，肝具有调节精神情志的功能；心藏神，心主神志，一般精神情志方面的改变，多从心、肝论治。
本案患者有哭泣、紧张、抑郁等情志改变，可知病位亦在心肝二脏。
方中酸枣仁汤重用酸枣仁养血补肝、宁心安神；茯苓宁心安神，知母滋阴润燥、除烦安神；川芎辛散，调肝血而疏肝气，与酸枣仁相伍，辛散与酸收并用，具有养血调肝之效，全方适用于心肝血虚，虚热内扰之虚烦不眠。
甘麦大枣汤中小麦补心养肝，除烦安神，《灵枢.五味》有“心病者，宜食麦”；甘草、大枣味甘能补脾胃缓诸急，《素问.藏气法时论》有“肝苦急，急食甘以缓之”，全方主治心阴不足、肝气失和之脏躁，精神恍惚，悲伤欲哭，珍珠母镇惊安神；首乌藤养血安神；合欢皮解郁安神。
本方滋阴、补肝、养心、安神之药并用，标本兼治，固服药后夜寐转佳，情绪稳定。
二诊患者夜寐转佳，情绪稳定，固去酸枣仁汤及珍珠母等安神之品，改用甘麦大枣汤合百合知母汤加鸡子黄、酸枣仁、墨旱莲，除养心安神之外进一步加大滋阴之品，意在固本，使心阴得复，心神得安。
绝经前后诸症更年期
女子49岁前后，肾气由盛渐衰，天癸 由少渐至衰竭，冲任二脉也随之而衰少。 在此生理转折时期，受内外环境影响， 如素体阴阳由所偏胜偏衰，素性抑郁，素 有痼疾，或家庭、社会等环境改变，易致 肾之阴阳失调而发病。
本病之本在肾，常累及心、肝、脾等 多脏、多经，致使本病症候复杂。 临床分型主要为肾阴虚，肾阳虚及肾 之阴阳两虚。
第二代：序贯疗法。用于卵巢早衰病人。 既治疗更年期症状，又每月来一次月经。对身 体和精神均起到治疗和安慰作用。 第三代：小剂量雌激素和孕激素联合持续 应用。可用于物HRT禁忌的任何病人。
（1）利维爱：（2.5mg/片）兼有雌激素、 孕激素和雄激素活性，不抑制内源性雌激素 的产生。治疗应在正式绝经后开始。（1年 以后） 副作用：偶有眩晕、阴道出血、胃肠道 不适、体重增加及肝功能变化等。 （2）倍美力加安宫黄体酮：倍美力0.625mg 加安宫黄体酮3mg日，长期服用。定期B超 检查子宫和乳房。
激素替代疗法的国际通则 1990年第六届国际绝经会议提出的小剂量雌 激素加孕激素联合长期服用的配伍原则是： 能有效缓解更年期症状；预防和治疗泌尿生 殖萎缩性病变；预防骨量加速丢失；能改善血脂 代谢；防治老年性痴呆，调整心理恢复自尊，使 妇女能正常地与家庭社会交往；无阴道出血；减 少子宫内膜癌和乳腺癌的危险；易被妇女所接受。
激素替代疗法的两个目的
一是治疗缓解更年期症状； 二是预防远期疾病，如：心脑血管疾病、骨质 疏松、骨折及老年性痴呆等。
激素替代疗法（HRT）
——治疗围绝经期综合征 激素替代疗法（模仿卵巢功能）治疗围绝 经期综合征，已被国际国内专家所推崇认可， 它是妇女健康的必要保护措施。
激素替代疗法（HRT）
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2012-02-15 10:19 首次病程记录
患者:张某某，性别：女，年龄：48岁，以“阵发性潮热、汗出，失眠3月”为主诉由门诊以围绝经期综合征为诊断于2012-02-15 09:13入住我科。
一、病例特点：
1.入院情况：患者于6月前因工作压力增大引起失眠，入睡困难，睡后易醒，且时有潮热、汗出症状，口服药物（具体不详）对症治疗后好转，患者1月前曾因上述症状加重在我院住院治疗后症状好转，出院后仍口服阿普唑仑。
4天前停药后再次出现潮热，汗出明显，失眠，入睡困难、睡后易醒，甚至彻夜难眠，伴有头蒙，耳鸣、乏力困倦，至我院门诊就诊，给予中药颗粒剂口服，潮热、汗出症状略好转，仍失眠。
今为求综合治疗，由门诊收住入院。
入院症见：神志清，精神可，潮热，汗出明显，失眠，入睡困难、睡后易醒，甚至彻夜难眠，伴有头晕、耳鸣、乏力困倦，时有心慌，心烦易怒，纳差，大小便正常。
舌质红，苔黄腻，脉弦细。
中医辨病辨证依据：患者，女，44岁，以“阵发性潮热、汗出，失眠3月”为主诉入院，属于中医“绝经前后诸证”范畴，性格内向之人，素多抑郁，忧愁思虑，积久伤心，劳倦伤脾，心脾耗伤，化源不足，脏阴已亏，又值七七之年，肾阴不足，数脱于血，肝肾同居于下焦，乙癸同源。
复加忧思失眠，遂发经断前后诸证。
结合舌脉，辨证为阴虚内热兼郁证。
西医诊断依据：⑴患者女，以阵发性潮热、汗出，失眠3月为主诉入院；⑵甲状腺功能三项正常范围；性激素六项检查：卵泡生成素22.6mIU/ml、促黄体生成素8.63mIU/ml、雌二醇46pg/ml；⑶既往有焦虑抑郁状态病史。
中医鉴别诊断：本病应与闭经相鉴别：后者是育龄期女性，半年及以上月经停闭，尿妊娠试验阴性，伴有体重增加，面部痤疮等症状；本病则是接近绝经期女性，月经停闭1年以上，且伴有烘热汗出，烦躁易怒，情绪抑郁，失眠等更年期症状，二者不难鉴别。
西医鉴别诊断：本病应与抑郁症相鉴别：后者属于心境障碍，表现为心境低落与
其处境不相称，情绪消沉，自卑抑郁，甚至悲观厌世，可有自杀企图或行为等精
神病性症状；本病仅表现为在绝经前后出现的情绪抑郁，低落等症状，并伴随围
绝经期诸证，无其他严重精神症状，二者不难鉴别。
初步诊断：
中医诊断：绝经前后诸证
阴虚内热兼郁
西医诊断：1.围绝经期综合征
2.焦虑抑郁状态
三、诊疗计划:
1.护理：妇科护理常规，二级护理。
2.饮食：清淡饮食。
3.进一步检查项目：完善相关检查，如三大常规，肝肾功能、血糖、凝血五项，
性激素六项，心电图、妇科彩超等。
4.中医治疗措施：中医治疗以滋阴清热，健脾养心为治则，以桂枝芍药龙骨牡
蛎汤加减口服，给予丹参针静滴活血化瘀，配合内分泌、心、肾、肝、皮质下、
神门交感等穴耳针调整内分泌治疗，背部平衡火罐平衡阴阳，患者情绪亢奋，兼
有气郁证，给予解郁丸口服疏肝解郁理气，具体见方剂组成如下：
桂枝10g 白芍15g 龙骨10g 牡蛎10g
百合15g 浮小麦15g 姜半夏10g 陈皮10g
茯苓15g 茯神15g 姜竹茹6g 合欢皮15g
醋郁金10g 首乌藤15g 丹参10g
3剂，水煎400ml，日一剂，分早晚两次饭后温服，门诊已开。
方义分析：方中桂枝温阳气、助气化，芍药调营和血、养肝敛阴，桂芍合用温
阳和阴共为君药，龙骨、牡蛎重镇固涩，潜阳入阴，使虚阳不能上浮；百合养阴
润燥，安心养神，浮小麦养心安神，共为臣药；姜半夏、陈皮、茯苓、茯神理气
健脾，竹茹清热凉血，合欢皮、醋郁金、首乌藤、丹参行气解郁，宁心安神，共为佐使药，全方合用，共奏滋阴清热，健脾养心之功效。
中医调摄：避风寒，畅情志，忌食生冷辛辣，注意性生活卫生。
5.西医治疗措施：给予对症治疗。