护理记录单书写范例
护理记录单书写模板-呼吸护理记录单书写模板图[文字可编辑]
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Q2h翻身，雾化 Qd等），8、医嘱要求观察内容， 9、术后宣教已作。
四、 转出记录
书写规范：“转**科治疗”。
五、转入记录
书写规范：“1、经会诊后以**（诊断）转入我科治疗，2、神志，3、 按内科常规护理，一级护理， 4、护理要点 5、医嘱要求观察内容 ，6、
统一：Q4h,别写成Q4H或Q4小时。
3、如果报告医生未处理，应记录 ：“**病情，报告值班医生 后，遵医嘱继续观察**情况”。
4、生命征（ T、 P、R、BP）有异常：记录规范： 报告值班医 生，遵医嘱 **处理，请观察 **变化。（生命征数字直接填在 表格内，无需再病情栏再记录）
5、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。
2、（ 15分钟后记录一次） 输血途中无 不良反应，调整滴速每分钟40-60滴。
3、（血液输完记录一次） **血（血液名称） 输完无不良反应。（有反应及时记 录）”。
九、发生病情变化时记录
1、“**病情，报告值班医生，遵医嘱给予 **处理，护理措施、 观察要点”。
2、入院时血压高或其它病情时需观察，观察后的记录应另起 一行，观察时间 30min-1小时内。如 Q4h测血压护理记录描述：
颜色、性质等。 ? 每班应有交班小结； ? 病情需要的每班 小结出入量 ，大夜班护士每 24小时总结一次（ 7Am）
，并记录在体温单的相应栏内。 ? 24小时总结的出入量需用红双线标识。
体温单
? 新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸3次，连续测量3天， 病情（生命体征）稳定三天后每天1次。
? 手术后日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二 次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。示 例： 2/6
依诺肝素钠针护理记录单怎么写
依诺肝素钠针护理记录单怎么写护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15 于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2：1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg 二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例1 9-20 14:10 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
样例2 1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
死亡护理记录单书写模板
死亡护理记录单书写模板
死亡护理记录单是对患者生命终结过程中的护理活动、病情变化以及最终确认死亡的详细记录，是医疗文书的重要组成部分。
以下是一个基本的死亡护理记录单书写模板：标题：患者姓名：性别：年龄：住院号/病案号：科室：床位号：入院日期：死亡日期及时间：
病情变化记录：
最后生命体征记录：
心率：
呼吸：
血压：
体温：
SpO2（血氧饱和度）：
其他重要体征（如有）：
病情恶化与终末期症状观察：
病情恶化的时间点及表现：
终末期症状和体征描述（如呼吸困难加重、意识改变等）：
临终关怀措施记录：
疼痛控制情况：
情绪安抚与心理支持：
生活护理（如翻身、清洁、舒适护理等）：家属沟通与指导：
抢救经过记录：
抢救开始时间：
实施的抢救措施与用药情况：
抢救无效宣告死亡时间：
死亡诊断：
主要死因：
直接死因：
可能相关的间接死因或并发症：
尸体处理：
死亡后身体状况描述：
尸体清洁与整理情况：
尸体交接时间及接收人签名：
护士签名及日期：
记录护士姓名：
记录完成日期与时间：
注：以上内容需依据实际情况客观详实地填写，并经当班护士核实签字，必要时还需医生复核签字确认。
实际的死亡护理记录单应根据所在医疗机构的规定格式和要求进行书写，并遵循当地法律法规对医疗记录的相关规定。
危险病患护理记录单书写范例
危险病患护理记录单书写范例
简介
危险病患护理记录单是为了详细记录对危险病患进行的护理过程和护理效果的一种记录方式。
以下是一个危险病患护理记录单的书写范例，以供参考。
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 入院时间：[患者入院时间]
危险因素
- 主要危险因素：[列出主要危险因素，如手术后、中风、心脏病等]
- 其他危险因素：[列出其他危险因素，如高龄、意识障碍、抽烟等]
护理措施
1. 定期监测患者生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等。
2. 确保患者舒适，保持适宜的环境温度和湿度。
3. 定期更换体位，避免长时间压迫一侧。
4. 搭配饮食，提供营养均衡的饮食。
5. 建立危险因素的干预计划，如针对高龄患者的跌倒风险，提供床边护理等。
6. 协助患者进行功能训练，提高患者身体能力。
护理效果评估
- [描述护理效果的具体指标]
- [描述护理效果的具体指标]
- [描述护理效果的具体指标]
总结
危险病患护理记录单是对危险病患进行护理过程和效果的详细记录，能够帮助护士和医生了解病患的情况，及时调整护理计划，并评估护理效果。
以上是一个危险病患护理记录单书写范例，提供参考。
根据实际情况，可以根据需要进行调整和补充。
护理记录单电子版模板
护理记录单电子版模板常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。
因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称。
光反射灵敏，左上肢肌力0级。
病人大便秘结，无得疮。
测体温37C、脉搏87次/分、呼吸21次/分、血压160/100mmg，入院后给予I级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，聪其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导：遵医瞩用药，留置尿管通畅。
2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫换，毫无收缩。
1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级；在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级：正常肌力。
二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汁、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。
医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。
患者白发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
入院测测体温36.9'C、脉搏76次/分、呼吸22次/分、血压120/70mmHg；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿.双足背动脉搏动存。
危重病人护理记录单书写范例
危重病人护理记录单书写范例
以下是一份护理记录单范例,可以根据实际情况进行适当修改和调整:
日期:[填写日期]
姓名:[填写病人姓名]
床号:[填写病人床号]
[摘要]
今天护理的是[病人姓名]的病人,其病情危重,需要严密监护和
治疗。
[主诉]
[描述病人的症状和病情]
[生命体征]
[填写病人的生命体征,如心率、呼吸、血压等]
[护理措施]
[根据病人的生命体征和病情需要填写相应的护理措施,如吸氧、用药、监测等]
[观察和记录]
[根据护理措施,记录病人的日常行为和异常情况,如是否出现呼吸困难、胸闷、意识丧失等]
[结论]
[根据医嘱和病人的异常情况,填写结论或建议]
[护理记录人]
[填写病人护理记录的人,如护士、医生等]
以上是一份危重病人护理记录单的范例,仅供参考。
在实际工作中,需要根据具体情况进行记录和调整。
护理记录单书写范例 (2)
护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
【精选】护理记录单书写范例
护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
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护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/ Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/ 分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
四、出院护理记录出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。
1、样例患者XXX，男，XX岁，以胆结石于X年X月X日入院，于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术，术后各项护理措施到位，患者今日要求出院，嘱其出院后注意休息，进清淡饮食，禁食肥甘厚腻之品，保持心情舒畅以利肝气通调达，气血调和。
患者及家属表示了解。
五、需要明确的问题(一)患者自述的记录。
患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录的。
在书写时，原则上要记患者的原话，并且加双引号。
如果已经整理了，就不要加双引号。
因为病人有很多的方言，口头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的，所以护理记录患者自述时大多不加双引号。
但是如果记录的确为患者自述语言，则应加上引号。
（二）病情的观察和记录护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目应该如何记录呢？如果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后的观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理。
如果首次记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录。
例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的。
护士在对病人病情进行观察时，要观察的内容包括：第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉；第二，观察到或检查到的患者病情的变化；第三，各种疾病的初期症状和合并症；第四，各器官、各系统功能障碍表现的症状。
（三）连续的护理记录护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的症状，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。
体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。
有引流管的患者，要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。
留置导尿的患者，如果拔除尿管以后，要记录患者排尿的情况。
（四）护理措施记录1、护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等2、执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施3、合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等（五）护理措施：指已实施的护理措施。
从病情观察，健康教育，护理治疗措施3方面考虑帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。
（六）效果记录效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。
应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。
（七）健康教育记录对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；（八）转床的记录因为许多的医疗护理文书，都需要写病人的床号，所以应该要求医生要下转床的医嘱，然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上。
转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上，然后在后面写上新的床号，而不是将其勾掉。
而且，护理记录中应该注明转床时间。
若再更换护理记录单时，括号部分就不用再填写，直接写新床号即可。
（九）请假的记录病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情，患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。
例如：护理记录为“病人非要外出，已劝告病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服”。
此记录会误认为护士已同意病人外出。
这种记录不严谨，说明护士的法律意识淡薄。
应记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于XX时查房发现病人离开病房，于XX时返回。
（十）转护单的记录一般患者出现病危要转记特护记录单，病危终止后要转记一般护理记录单，并在特护单或一般护理记录单上书写。
如：1患者病情危重，医嘱已下病危通知，护理记录单转至特护记录单。
（书写在一般护理记录单上）。
2、患者病情逐渐稳定，医嘱已停止病危通知，特护记录单转至一般护理记录单。
3、入院后即为危重患者，直接记录在特护单上，病情平稳后再转记。
（十一）医嘱的记录长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况，医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上，但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。
如1、医生开出的级别护理：一级护理，要求每15—30分钟巡视患者一次，应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名。
2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规，而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次，按时气管内滴药，每日做口腔护理两次，防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。
3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。
4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。
如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时，应详细记录用药情况。
5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。
6、患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容。
也就是说，护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单，以便于继续观察病情和及时处理。
（十二）突发事件的发生及处理经过如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录，必要时患者或家属签字。
（十三）异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。
六、书写护理记录单存在的共性问题（一）记录缺乏真实性：目前护理工作任务繁重，有的护士责任心不强，加上记录的意识也不强，搜集病历不认真，不深入病房询问病史，坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。
还有的护士为了应付检查等，迫于完成任务，只得马虎从事，而出现编造、添加记录、主观臆断。
（二）主观臆断：护士对主观与客观的判断混淆。
对病人主诉资料描述不确切，如果是患者的主观感受，必须注明“患者自诉等”，例如：病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象，护士书写为“患者精神异常”，这是护士的主观判断，为错误的记录，护士应把患者异常表现真实记录，如“患者体温偏高”为主观记录，应描述体温测量的数值，“患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录，并以“患者自述等”形式书写。
但在记录时应尽量避免使用无法衡量，摸棱两可的语言，没有参考价值。
如：正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述。
（三）嘱托性语言较多。
如嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。
仿佛没有护士在护理，让人觉得护士在给家属下护嘱。
记录简单，千篇一律。
没有体现因人施护和因病施护，对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异，模式化套话多，反映不出具体问题，失去记录意义。
（四）护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。
如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。
（五）连续性差，无动态观察记录。
如生命体征平稳，血压平稳，词语含糊。
前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。
如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善，是否进一步采取措施未做连续交待。
（六）护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节。
尤其在临床表现、病情变化方面，抢救时间、病情描述，记录不严谨致使记录不一致，患者出现病情变化，医生未能及时处理，护士无法记录。
医生习惯将医嘱时间写为8AM、4PM等而护士又未认真核对，及时纠正，导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致，这与护士和医生的沟通不够，导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致。
（七）护理记录不能体现护理动态过程护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。
多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。
（八）护理记录不能体现护理行为护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。