校园欺凌排查记录表格

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2024年教育系统预防校园欺凌排查表

正阳县教育局预防校园欺凌排查表
单位（公章）：年月日
学校是否成立预防校园欺凌安全小组
是
学校是否有不良行为习惯学生，解决措施
无
学校教师或校内居住其他人员是否有家庭暴力及精神病史人员
无
学校是否有与校外恶势力人员交往
无
学校是否对单亲家庭学生或留守儿童关怀和宣传预防欺凌知识
是
单亲学生（人）
0
留守儿童（人）
92
学校是否有人员携带危险玩具或管制刀具
无
学校是否经常进行预防欺凌事件教育活动
是,利用班会、团对课、安全教育课、国旗下的讲话等方式对全体师生进行预防欺凌教育。
门岗值班人员对陌生人进校是否有可行安：各乡镇村小学排查表由中心校备存，中心校汇总后报教育局

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校园欺凌事件排查表

校园欺凌事件排查表
事件基本信息
- 事件标题：
- 事件发生日期：
- 事件发生地点：
- 事件涉及人员：
- 事件描述：
涉事学生信息
- 学生姓名：
- 学生性别：
- 学生年级：
- 学生班级：
- 学生联系方式：
- 学生住址：
- 学生家长联系方式：
欺凌细节描述
请描述该事件中涉及的欺凌行为细节，包括但不限于：
- 言语欺凌：
- 体罚欺凌：
- 社交媒体欺凌：
- 研究成绩欺凌：
- 财物欺凌：
- 其他（请具体描述）：
事件证据
请提供以下证据，包括但不限于：
- 视频或音频记录：
- 照片或文字记录：
- 目击证人：
- 其他相关证据（如社交媒体截图等）：
事件处理
- 校内处理机构：
- 处理人员：
- 处理方式：
- 处理结果：
家长沟通记录
请记录与涉事学生家长之间的沟通情况，包括沟通日期、方式、内容以及家长反馈等。

辅导与支持
请记录为涉事学生提供的辅导与支持情况，包括辅导措施、支
持计划、心理咨询等。

结论与建议
请提供对该事件的结论和建议，包括但不限于：
- 学校应采取的措施：
- 学生需采取的行动：
- 家长需采取的行动：。

学生欺凌情况排查表

学生欺凌情况排查表
为了创建一个安全、积极的学习环境，我们致力于预防和处理学生欺凌行为。

请根据以下标准进行排查，并记录任何潜在的欺凌行为。

基本信息
学校名称： [填写学校名称]
填写日期： [填写日期]
填写人： [填写人姓名] [填写人职位]
欺凌情况记录
受害者信息
姓名： [受害者姓名]
年级/班级： [受害者所在年级/班级]
性别： [受害者性别]
欺凌发生时间： [具体日期和时间]
地点： [具体地点]
欺凌行为描述
具体行为： [详细描述欺凌行为，包括言语、身体、心理等方面]
发生次数： [欺凌行为发生的次数]
目击者： [如有目击者，请记录其姓名及关系]
受害者伤害情况
身体伤害： [受害者是否有身体伤害，如有，请详细描述]
心理伤害： [受害者是否有心理伤害，如有，请详细描述]
财物损失： [受害者是否有财物损失，如有，请详细描述]
应对措施
已采取的措施： [记录已采取的任何应对措施]
需要进一步的措施： [记录需要进一步采取的措施]
受害者及家长反馈： [受害者及家长对事件的反馈]
排查结论
排查结果： [填写排查结果，如：未发现欺凌行为、存在欺凌行为等]
排查人签名： [排查人签名]
排查日期： [排查日期]
请注意保护个人隐私，仅限相关人员查阅此排查表。

对于任何欺凌行为，我们都将严肃处理，并采取适当措施以确保学生安全。

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