使用自费药品和医用耗材告知同意书
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使用自费药品、医用耗材和检查告知同意书(1)
双福佳华医院
使用自费药品、医用耗材和检查知情同意书
患者姓名：性别：年龄：
科室及病区：床号：住院号：
尊敬的患者、患者家属、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料和检查不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料和检查的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料和检查。
序
号
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/材料/检查需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
自费药品/医用耗材/检查
使用目的
我同意/不同意使用，并对所发生的一切后果我自行承担责任。
患者或家属签名
签名日期
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10
医师签字： 日期： 年 月 日
使用自费药品、医用耗材和检查知情同意书
患者姓名：性别：年龄：
科室及病区：床号：住院号：
尊敬的患者、患者家属、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料和检查不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料和检查的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料和检查。
序
号
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/材料/检查需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
自费药品/医用耗材/检查
使用目的
我同意/不同意使用，并对所发生的一切后果我自行承担责任。
患者或家属签名
签名日期
1
23456789
10
医师签字： 日期： 年 月 日
自费用药告知书
乐山友谊医院
使用自费药品告知同意书
患者姓名刘光仲性别男年龄65 病历号31566
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。
患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号自费药品/
医用耗材
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权
委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用
的情况，医生已经向我们详细告知。
（患者
或其授权的亲属在此签名）
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并同
意个人承担此种药
品/材料的费用。
我不同意使用，对所
发生的一切后果我自
行承担责任。
1 甘草酸二胺
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
自费耗材药品告知书JCI版
住院号：
患者、患者家属或患者的法定监护人、被授权委托人意见：有关此种药品/检查/耗材需要患 者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。 （患者或其授权的亲属在此签名： ） 同意签名
序号 自费药品/检查/耗材 பைடு நூலகம்称 我同意使用并同意 个人承担此种药品/ 检查/材料的费用。
不同意签名
我不同意使用，对 所发生的一切后果 我自行承担责任 医生 签名 签名 日期
YW-BD-0044-001
使用自费药品/检查/医用耗材告知同意书
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、被授权委托人： 根据有关规定， 下列药品/检查/耗材不属于或者部分不属于基本医疗保险报销范围， 因 此其费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/检查/耗材。
患者姓名：
性别：
出生年月
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
一式二联： 一联存病历 二联交患者或被授权委托人
科室： 主管医生：
病区：
使用自费药品和医用耗材告知同意书
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
序号
自费药品/医用耗材
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
医生签字
签名日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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XXXX医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名:
性别:
年龄:
科室:
：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
序号
自费药品/医用耗材
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
医生签字
签名日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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8
XXXX医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名:
性别:
年龄:
科室:
：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
使用自费药品和医用耗材及诊疗项目告知同意书
使用自费药品和医用耗材及诊疗项目告知同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
入院日期
尊敬的患者、患者家属或者患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于包干价/优惠套餐范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料等。
序号
自费药品/医用耗材/诊疗项目
患者、患者家等需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属再此签字）
医生签字
签名日期
我同意使用：并且同意个人承担此种药品/材料等的费用
我不同意使用：对所发生的一切后果我自行承担
患者姓名
性别
年龄
病历号
入院日期
尊敬的患者、患者家属或者患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于包干价/优惠套餐范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料等。
序号
自费药品/医用耗材/诊疗项目
患者、患者家等需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属再此签字）
医生签字
签名日期
我同意使用：并且同意个人承担此种药品/材料等的费用
我不同意使用：对所发生的一切后果我自行承担
使用自费药品和医用耗材及大型检查告知同意书
XX医院
使用自费药品和医用耗材及大型检查告知同意书
□一次性使用心电电极
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。
（患者或其授权的亲属在此签名）
□我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
□我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
医生签字：
日期：
注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
自费药品/医用耗材/检査收费或药品费用较高的项目：
检 査：
□ 彩超
□ DR
自费Hale Waihona Puke 品：□硫软膏□维生素B12片
□五维甘草那敏胶囊□复方氨酚烷胺片
□复方硫酸软骨素滴眼液□醋酸氣轻松冰片乳膏
□重组人粒细胞刺激因子注射液
□刺五加
□覆盆子
□瓜萎仁
□蒺藜
□鸡冠花□石菖蒲
□藁本
耗 材：
□一次性医用输液瓶口贴□一次性换药包
患者姓名：
性别：
年龄：
科室：
住院号：
尊敬的患者、患者家点或患者的法定监护人、授&委托人:
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医
疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费
药品/材料。
下列药品或检查收费可能对您造成较大经济负担
使用自费药品和医用耗材及大型检查告知同意书
□一次性使用心电电极
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。
（患者或其授权的亲属在此签名）
□我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
□我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
医生签字：
日期：
注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
自费药品/医用耗材/检査收费或药品费用较高的项目：
检 査：
□ 彩超
□ DR
自费Hale Waihona Puke 品：□硫软膏□维生素B12片
□五维甘草那敏胶囊□复方氨酚烷胺片
□复方硫酸软骨素滴眼液□醋酸氣轻松冰片乳膏
□重组人粒细胞刺激因子注射液
□刺五加
□覆盆子
□瓜萎仁
□蒺藜
□鸡冠花□石菖蒲
□藁本
耗 材：
□一次性医用输液瓶口贴□一次性换药包
患者姓名：
性别：
年龄：
科室：
住院号：
尊敬的患者、患者家点或患者的法定监护人、授&委托人:
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医
疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费
药品/材料。
下列药品或检查收费可能对您造成较大经济负担
新版使用自费药品和医用耗材告知知情同意书
医生 签字
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品和医用耗材告知同意书
病历号：
、授权委托人： 或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料
签
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品/耗材不属于或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 作医疗保险保险范围，此种药品/耗材的费用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料 。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们 序 自费药品/医 详细告知。（患者或授权的亲属在相应栏内签名） 号 用耗材 我同意使用，并同意个人承担此 我不同意使用，对所发生的一切后 种药品/耗材的费用 果我自行承担责任。
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自费药品知情同意书模版
序号
自费药品、治疗费、床位费和医用耗材
患者、患者家属或患者的定监护人、授权委托人意见：
有关此种自费药品、治疗费、床位费/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
告知医护人员 签字
签字ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
日期
我同意使用，并同意个人承担此药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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注》关于药品和耗材其他告知内容详见具体使用说明书。
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的
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资
料
仅
供
参
考
贵州省纳雍县人民医院
使用自费药品、治疗费、床位费和医用耗材告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品、治疗费、床位费/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹、农村合作医疗和社会基本医疗保险报销范围，此种药品、治疗费、床位费/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品、治疗费、床位费/材料。
自费药品、治疗费、床位费和医用耗材
患者、患者家属或患者的定监护人、授权委托人意见：
有关此种自费药品、治疗费、床位费/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
告知医护人员 签字
签字ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
日期
我同意使用，并同意个人承担此药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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注》关于药品和耗材其他告知内容详见具体使用说明书。
欢
迎
您
的
下
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，
资
料
仅
供
参
考
贵州省纳雍县人民医院
使用自费药品、治疗费、床位费和医用耗材告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品、治疗费、床位费/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹、农村合作医疗和社会基本医疗保险报销范围，此种药品、治疗费、床位费/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品、治疗费、床位费/材料。
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患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号
自费药品/医用耗材
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
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自费药品/医用耗材