《关于2型糖尿病合并慢性肾脏病患者应用胰岛素治疗的专家指导建议》要点
SGLT2i联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识(2023版)
SGLT2i联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识（2023版）大多数2型糖尿病患者仅通过口服降糖药（OAD）治疗难以长期维持良好的血糖控制。
随着病程进展，患者通常需要启用胰岛素治疗。
近年来，能发挥降糖作用和心肾保护作用的钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）使用广泛，如何将其与胰岛素安全、有效地联合应用呢？近日，《钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识（2023版）》发布，针对SGLT2i联合胰岛素的使用原则和优势、联合疗法的临床应用以及在特殊人群中应用的注意事项等提出13条推荐意见，帮助指导广大临床医师规范、合理用药，从而改善我国2型糖尿病患者的临床结局。
口服降糖药与胰岛素联用的原则对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管风险高危或存在多种心血管危险因素（如高龄、吸烟、高血压、血脂异常、肥胖等）］、心衰、慢性肾脏病的T2DM患者，治疗方案应包括具有心肾保护证据的降糖药物，如SGLT2i、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等。
治疗过程中应定期评估和调整降糖药物治疗方案，从而避免临床惰性。
推荐意见：T2DM患者的降糖药物选择应以患者为中心。
有心肾疾病风险的患者，治疗方案应该包含具有心肾保护证据的降糖药物。
口服降糖药联合胰岛素治疗时也应遵循此原则。
各类口服降糖药的作用及其特性推荐意见：口服降糖药联合治疗血糖控制不达标的患者，启用胰岛素时应注意胰岛素治疗对患者体重和低血糖风险的影响，需合理维持或调整原口服降糖药方案。
短期胰岛素强化治疗：是严重高血糖患者中血糖控制的重要方法之一，具体疗程目前尚未完全统一。
对于不以T2DM缓解为目标的新诊断患者或病程较长的患者而言，一般1-2周的胰岛素强化治疗即可起到减轻糖毒性的作用；若以诱导T2DM缓解为目的，则疗程在2周至3个月之间。
后续治疗方案应结合患者个体化情况进行选择，具体建议如下：（1）对于新诊断或病程较短、年轻、胰岛β细胞功能较好的患者，可根据并发症或合并症、治疗目标等因素考虑转换为口服降糖药方案；（2）对于无明显高血糖诱发因素、既往方案不能维持血糖控制的患者，应在原有方案基础上予以优化，需要继续使用胰岛素治疗者，可考虑口服降糖药联合基础胰岛素或多次胰岛素注射方案。
2020 KDIGO指南概要基于循证的慢性肾脏病合并糖尿病的管理和治疗
・542・J Nephrol Dialy Transplant Vol.29No.6Dec.2020•貝点关注•2020KDIGO指南概要：基于循证的慢性肾脏病合并糖尿病的管理和治疗焦晨峰译谢红浪校[译自:Kidney Int,2020,98(4)：839-848]摘要2020年，全球改善肾脏疾病预后组织(KDIGO)首次提出慢性肾脏病(CKD)患者合并糖尿病的临床管理实践指南。
近期一些高质量随机临床试验研究的结果，为钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂、胰高血糖素样肽1受体激动剂(GLP-1RA)等新药的器官保护提供了证据。
该指南出台，为CKD合并糖尿病患者的治疗提供了新选择。
新指南的目的是整合新型药物和现有治疗策略，提供以循证为基础的推荐，优化CKD合并糖尿病患者的临床治疗方略。
此外，该指南还包含了一些实践要点，以促进一些目前尚无足够数据提出合理推荐但可能对临床有用的治疗方案的实施。
该指南涵盖了CKD合并糖尿病患者的综合护理、血糖监测和目标、生活方式干预、降糖治疗、自我管理和卫生系统管理方法等内容。
关键词慢性肾脏病糖尿病管理治疗本指南是全球改善肾脏疾病预后组织(KDIGO)首次制定的慢性肾脏病(CKD)合并糖尿病患者诊治指南。
CKD合并糖尿病导致公共卫生负担大幅增加，而近年来新药的研发与应用可改善该人群预后，因此该指南的出台时机非常关键。
新指南的目标是提供基于循证的推荐和实践要点，整合新疗法与现有的诊疗方法，优化CKD合并糖尿病患者临床治疗策略。
该指南由不同临床专业专家组成国际工作组包括2名患者共同编写，并由专门的证据审查小组和KDIGO专业人员提供支持。
工作组旨在为临床医师和患者提供可行的推荐解决相关问题，足够的证据以处理有争议的话题，清晰的传达证据和推荐。
指南采用GRADE系统评估证据的质量和推荐强度,其目标受众广泛,包括所有涉及CKD合并糖尿病患者执业人员。
新指南覆盖了合并1型糖尿病和2型糖尿病的所有CKD患者，包括透析和肾移植人群。
华医网2023年继续教育答案
\←课程呼吸系统急危重症的救治(市II类5.0学分)一、机械通气基本模式及参数设置1、生理性PEEP(呼气末气道正压)的正常值是()A1-3cmH202、机械通气的吸呼切换时相包括()E 以上都包括3、以下哪项是机械通气的禁忌证()B张力性气胸4、关于压力支持通气，叙述错误的是()C呼吸机的送气采用加速波形5、机械通气时相包括()E 以上都包括二、急性呼吸窘迫综合征的机械通气策略1、不当机械通气会造成肺的()E 以上都包括2、以下哪项不是急性呼吸窘迫综合征的直接病因()C 大面积烧伤3、关于肺保护性通气，我国指南推荐将潮气量设置为()A VT ≤ 7 ml/kg4、急性呼吸窘迫综合征重度患者的死亡率约为()C 40%~50%5、根据ARDS柏林标准，200mmHg<PaO2/ FIO2≤300mmHg属于()A 轻度低氧血症三、呼吸机相关性肺炎1、呼吸机相关性肺炎(VAP)可能发病机制不正确的是()D 未预防性使用质子泵抑制药2、CRE的主要治疗药物不包括()D 喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星)3、气管内吸引(ETA)诊断呼吸机相关性肺炎，阳性诊断的细菌浓度阈值是()A 10^5 cfu/ml4、呼吸机相关性肺炎最常见的致病菌为()A 革兰阴性杆菌5、有MRSA感染风险的经验性抗菌治疗方案可联合()C 万古霉素四、重症病毒性肺炎的诊治策略1、关于病毒性肺炎临床表现叙述有误的是()A 年轻患者起病骤急，可以头痛、乏力、咳嗽等2、呼吸道病毒筛查不用于哪种病毒性肺炎的病原学()B 坏死性肺炎或合并空洞3、引起病毒性肺炎的常见病原体是()D 以上都包括4、病毒性肺炎的实验室检查叙述有误的是()C PCT>0.1ng/mL5、引起病毒性肺炎常见的病毒不包括()D 疱疹病毒五、急诊气管镜的应用1、为了防止支气管镜经鼻进入时出血，可以采用什么方法?A 滴麻黄素收缩血管2、可弯曲支气管镜引导经鼻气管插管的操作有误的是()C 可通过口腔进镜，沿喉部-声门，送入气管内3、将气管导管沿支气管镜送入气管内，导管远端应距离隆突()B 3~4cm4、支气管镜应用的禁忌症不包括()C 高血压及哮喘患者5、检验前应用过抗生素的患者采用较通常低()的阈值作为标准E 10倍六、急诊抗感染治疗规范化用药1、以下哪类药物是浓度依赖性的()B氨基糖苷类2、()属于抗革兰氏阴性感觉的抗生素C 替莫西林3、社区获得性肺炎有基础疾病但无需住院的老年患者宜选用()B l/ll代头孢菌素±大环内酯类4、特美汀是()B 替卡西林/克拉维酸5、()为国家一类新药的氨基糖苷类抗生素E 依替米星\←课程呼吸危重症患者临床救治及营养支持(市II类5.0学分)一、呼吸危重症患者的营养风险筛查与评定1、通过识别高营养风险的患者，提供恰当的早期营养治疗，以下目的不正确的是()C 预防心理疾病2、营养风险筛查-2002评估表(NRS-2002)不是初步筛查的判断性问题为()D 精神状态情况3、中国呼吸危重症疾病营养支持治疗专家共识推荐对所有呼吸危重症患者应用NUTRIC评分表进行营养风险筛查，NUTRIC评分()的患者被认为存在高营养风险A ≥6分(不考虑IL-6则应≥5分)4、传统意义得营养不良里的超重一般是指BMI大于()kg/m2C 20-305、NUTRIC评分表可快速识别高营养风险患者，推荐()C 首选二、机械通气患者的肠内营养策略1、给予肠内营养后存在肠内营养不耐受的表现不包括()C 排便和排气的增多2、多个观察性研究显示，()与危重症患者临床结局改善的关系更为密切D蛋白质摄入3、滋养型喂养不影响ARDS患者的()A 预后4、EN的蛋白质供给建议以()计算呼吸危重症患者蛋白质需求量A 1.2-2.0g/kg(实际体重)/d5、肠内营养患者预防误吸的措施，不正确的是()D 间断喂养三、脓毒症患者肠内营养实施策略1、()是目前准确计算患者能量需求的金标准基于体重估算热量消耗的公式D 间接测热法2、呼吸危重症患者建议以()计算蛋白质需求量D 1.2-2.0g/kg(实际体重)/d3、低热量喂养是指实际能量摄入低于目标能量的()A 0.74、急性肾损伤且接受血液透析或连续肾脏替代治疗(CRRT)的患者，蛋白质补充最大剂量可达()A2.5g/kg(实际体重)/d5、无EN禁忌的脓毒症患者应在()内早期启动ENB 48h四、无创通气下肠内营养的实施1、若给予EN后IAP持续增高，IAP>()应暂停ENC 25 mmHg2、无创通气压力超过()，下食道括约肌打开，增加反流、呕吐的风险D 20-25cmH203、无创通气下实施肠内营养的好处不包括()C 减少无创通气天数4、胃残余量大于()提示肠内营养不耐受D 250ml5、高误吸的患者中，()是首要的危险因素B 床头低于30°五、急危重患者救能力与医护合作1、适用于任何急危重症的最基本的五项急救首要措施包括()E 以上均包括2、有关急危重患者的处理原则中，说法错误的是()A 急重症患者:遵循先付费后救治原则3、创伤急救包括4项，()不在其中A 输液4、抢救中的医护合作，应严格执行抢救工作制度，包括()E以上均包括5、急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，最危重的是()B 心跳骤停六、危重症救治与医护心智共享团队1、下列有关WHO对产科团队的定义中，说法错误的是()A 产科团队需要一名有经验的医生和一名护士即可，太多人容易混乱，影响救治2、危重症医学对医护人员有较高要求，包括(()E 以上均包括3、急危重患者诊疗特点都包括()E 以上均包括4、患者从发病到就诊时间间隔较长，从发病到就诊超过()的占80%，给救治及预后带来难度D 一周5、危重症救治中，护士应掌握基本监测技术的相关知识，其中不包括()B 现场手术操作能力\←课程糖尿病肾病多学科诊治与护理管理(国家I类5.0学分)一、糖尿病肾病的多学科诊治和管理的研究进展1、AACE/ADE推荐-ICU中，血糖高于（）mmol/L开始静脉胰岛素强化治疗B、102、（）是诊断糖尿病肾病并排除糖尿病合并了其他肾病的金标准A、肾活检3、建议糖尿病肾病患者每周至少进行（）min中等强度（如快步行走）的有氧运动C、1504、AACE/ADE推荐-综合病房中，随机血糖目标＜（）mmol/LD、105、与内分泌科合作，选择肾毒性小降糖药物，严格管理血糖DKD患者血糖控制应个体化，建议血糖控制的靶目标HbA1c不超过（）%A、76、以下关于糖尿病肾病多学科来源、组成和分类的相关描述，不正确的是（）C、DKD患者每3个月在肾病诊疗单元进行1次系统检查、评估和治疗方案制订调整二、糖病高血糖管理新进展的护理视角1、一般在CKD G3~4期时胰岛素用量减少（）%，CKDG5期时需进一步减少（）%C、25，502、阿卡波糖属于口服降糖是类型是（）A、a-糖苷酶抑制剂3、住院病人高血糖指标指的是住院患者任意时间点的血糖值>（）mmoI/LC、7.84、HaAIa越接近正常值,餐后血糖对HbAie影响越大,HbAIa<7.3%时,餐后血糖贡献占（）%D、705、成人非妊娠高血糖人群空腹或餐前血糖严格控制目标为（）mmol/LA、4.4-6.16、住院成人高血糖患者血糖监测医护协议处方2019中，Ⅰ类人群监测时间为监测（）次B、4三、糖病患者高管理新进展与护理1、生活方式干预内容中，不正确的是（）C、减少钾、钙、镁摄入2、以下关于对病理生理的描述，不正确的是（）A、Na磁共振成像技术可测定1型糖尿病患者组织中钠含量3、糖尿病与高血压共存国外数据中，高血压患者伴2型糖尿病（）%A、204、糖尿病与高血压共存国外数据中，2型糖尿病伴高血压（）%D、505、最新专家共识抗高血压建议中，如果血压≥（）mmHg，建议给予2种药物联合起始治疗以尽快控制血压E、160/1006、药物的药效会与血液波动规律相契合，确保药物的疗效，对于一天只需服用1次的降压药，患者可在早上（）点左右B、7四、糖尿病肾病患者贫血的管理1、关于糖病肾病中贫血的原因和病理生理的相关描述，以下不正确的是（）B、贫血的内源性EPO应答中期下降，然后EPO缺乏伴红细胞形成受到抑制，可能是CKD患者贫血的主要决定因素2、透析患者的红系造血刺激（ESA）治疗应在Hb水平＜（）g时开始，即使没有直接归因贫血症状，这将有助于减少输血需求C、103、治疗策略中，建议所有DKD成人患者血红蛋白（Hb）水平维持在（）g/dLC、10-124、WHO定义为男性血红蛋白（Hb）水平＜（）g/dL，女性（）g/dLD、130，1205、血液透析前Hb浓度通常＜（）g/dl，很少接受治疗B、96、糖尿病肾病患者在CKD2期开始筛查中不包括（）A、HbAlc五、护理管理糖尿病肾病血液透析治疗患者的药物治疗护理管理1、出现糖尿病典型症状，且一天中任一时间血糖≥（）mmol/L（200mg/dl），可以诊断为糖尿病E、11.12、出现糖尿病典型症状，且空腹血糖水平≥（）mmol/LB、73、护士的职责不包括（）C、治疗疾病4、营养不良中，DKD患者出现显性尿蛋白，建议每日的蛋白质摄入量为（）g/kg 体重B、0.85、关于降压药的合理选用的相关描述，不正确的是（）D、基础血压≥150/90mmHg时，起始选用两种降压药物治疗6、2017年我国颁发的《CKD患者膳食指导》推荐HD或PD患者摄入蛋白质为（）g·kg-1·d-1C、1.0-1.2六、糖病肾病血液透析治疗患者的体重管理1、《中国老年2型糖尿病防治临床指南》中，形成了（）条推荐意见C、1022、（）是基础治疗手段A、生活方式干预3、干体重是判断体内有无水潴留的“目标体重”，理论上两次透析之间体重增加量应控制在患者自身干体重的（）%C、3-54、在2022版的诊疗标准中将建议开始糖尿病及糖尿病前期筛查的年龄从45岁提前至（）岁D、355、出现糖尿病典型症状，且一天中任一时间血糖≥（）mmol/L（200mg/dl），可以诊断为糖尿病E、11.16、以下关于糖尿病（DM）的相关概述描述，不正确的是（）C、糖尿病肾脏疾病（DKD）是一种由糖尿病（DM）引起的急性肾脏病七、糖尿病肾病患者的生活方式管理1、若血糖＞11.1mmol/L，则需要把碳水化合物的比例减少至（）%，并且严格限制单糖和双糖的摄入D、552、（）是延缓糖尿病肾病发生发展的重要一环B、生活方式干预3、以下关于糖尿病肾病的临床表现的相关描述，不正确的是（）D、有明显氮质血症的糖尿病性肾病患者，可有轻度至中度的贫血。
中国糖尿病肾脏病基层管理指南(2021版)
生活方式干预
生活方式干预是DKD患者管理的重要措施，饮食的推荐需要充分个体化，需要考虑年龄、体重、活动量、合并症等，因此在DKD明确诊断后需咨询营养师或肾脏病专科医生。一般人群及慢性肾脏病患者低盐摄入可以降低血压，有心肾保护作用。已有循证医学证据显示饮食管理具有肾脏保护效应，严格限制盐分摄入可显著降低患者蛋白尿水平、减轻水肿。长期高蛋白饮食（>0.8g/(kg·d)）可能会增加肾脏负担包括肾小球高滤过、肾小球内压力增加，加重慢性肾脏病患者的代谢性酸中毒情况。但是对于糖尿病患者，在控制碳水化合物、脂肪、热量的基础上，限制蛋白质摄入<0.8g/(kg·d)则有可能因降低患者饮食中的热量成分，导致体重大幅下降，引起营养不良，降低患者的生命质量。此外，适量蛋白质的摄入可避免糖尿病患者低血糖发生。本指南推荐DKDG1~G3期患者的蛋白摄入为0.6~0.8g/(kg·d)，以优质蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、鱼虾类、大豆蛋白等。终末期肾脏病或透析患者应增加优质蛋白质摄入的比例以维持体内氮平衡。
血压控制目标
对于DKD伴有蛋白尿患者强化降压至<130/80mmHg，可以进一步减少27%的肾衰竭风险以及14%的心血管并发症风险。综合考虑现有证据，本指南与美国糖尿病协会（ADA）的糖尿病指南、全球高血压实践指南、美国成人高血压管理指南、中国高血压指南一致，推荐UACR>30mg/g的DKD患者血压控制目标值为<130/80mmHg；并且，全科医生应根据患者年龄、合并症、耐受程度与患者充分沟通后共同制定降压目标，对不能耐受该目标值的患者需实施个体化降压。
盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）
经典MRA包括螺内酯、新型选择性MRA包括依普利酮，被证明可有效治疗难治性高血压并且降低DKD患者的蛋白尿水平，但是存在高钾血症和eGFR下降的不良反应，并且缺乏RCT研究对其长期有效性的观察。第3代高选择性MRA的Ⅲ期临床试验显示，DKD患者在RAASi治疗基础上，非奈利酮可额外降低31%的白蛋白尿水平，并减少18%的肾功能下降的进展或肾衰竭导致的死亡风险。非奈利酮在降低糖尿病肾脏病患者的心血管原因死亡率和患病率研究表明，DKD患者应用非奈利酮治疗较安慰剂相比降低13%心血管事件，尤其是减少了29%的心力衰竭事件的发生。2022年ADA与KDIGO慢性肾脏病糖尿病管理联合共识报告指出，2型糖尿病和慢性肾脏病患者若已经接受最大耐受剂量的ACEI或ARB治疗，eGFR≥25ml/[min·(1.73m2)]、血钾水平≤5.0mmol/L、蛋白尿（UACR≥30mg/g）时，应考虑加用ns-MRA（如非奈利酮）以改善心血管预后以及降低慢性肾脏病进展的风险，治疗期间或剂量改变后4周内监测血钾，本指南遵循相同的推荐原则。
慢性肾脏病合并糖尿病的治疗
㊃专题㊃通信作者:张松筠,E m a i l :2574459696@q q.c o m 慢性肾脏病合并糖尿病的治疗张松筠(河北医科大学第二医院内分泌科,河北石家庄050000) 摘 要:慢性肾脏病(C K D )合并糖尿病的治疗措施包括生活方式干预㊁降糖㊁降压㊁降脂㊁抗血小板及肾脏替代治疗㊂所有治疗遵循安全㊁有效㊁个体化原则㊂生活方式干预强调低盐低蛋白饮食㊂治疗药物的选择及剂量的调整应基于药物的药代动力学特征及肾功能水平㊂降糖药利格列汀㊁格列吡嗪㊁吡格列酮可全程应用于C K D 无需调整剂量㊂降压治疗首选肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂㊂对于C K D G 1~4期患者,推荐启用他汀类药物㊂抗血小板治疗首选阿司匹林,不能耐受或有禁忌证者以氯吡格雷替代㊂透析启动时机与非糖尿病C K D 患者相同㊂关键词:肾疾病;糖尿病;治疗中图分类号:R 692 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)06-0631-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.06.011T r e a t m e n t o f c h r o n i c k i d n e y di s e a s ew i t hd i a b e t e sm e l l i t u s Z h a n g S o n g yu n D e p a r t m e n t o f E n d o c r i n o l o g y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Z h a n g S o n g y u n ,E m a i l :2574459696@q q .c o m A B S T R A C T :T r e a t m e n ts t r a t e g y i nd i a be t i c p a t i e n t s w i t h c h r o n i c k i d n e y d i s e a s e (C K D )i n c l u d e sl if e s t yl e i n t e r v e n t i o n ,g l y c e m i c c o n t r o l ,b l o o d p r e s s u r e -l o w e r i n g t h e r a p y ,l i p i d -l o w e r i n g t h e r a p y ,a n t i p l a t e l e t t h e r a p y a n d r e n a l r e p l a c e m e n t t h e r a p y .A l lt r e a t m e n t sf o l l o w t h e p r i n c i p l e o fs a f e t y ,e f f e c t i v e n e s sa n di n d i v i d u a l i z a t i o n .L i f e s t y l e i n t e r v e n t i o n f o c u s e s a t t h e r e s t r i c t i o no f s a l t a n d p r o t e i n i n t a k e .D r u g s e l e c t i o n a n dd o s e a d a pt a t i o n s h o u l db e b a s e do n t h e p h a r m a c o k i n e t i c c h a r a c t e r i s t i c s a n d t h e r e n a l f u n c t i o n .L i n a g l i p t i n ,g l i p i z i d e a n d p i o g l i t a z o n e c a nb eu s e dt h r o u g h t h e C K D p r o c e s s w i t h o u t d o s e a d j u s t m e n t .R A A S i n h i b i t o r s s h o u l d b e c o n s i d e r e d a s a n i n i t i a lt h e r a p y f o r h y p e r t e n s i o n .S t a t i n i s r e c o mm e n d e d i n d i a b e t i c p a t i e n t sw i t hC K Do f s t a g e 1t o 4.A s pi r i n i s r e c o mm e n d e d a s t h e f i r s t c h o i c e f o ra n t i p l a t e l e tt h e r a p y a n d c l o p i d o g r e li sa n a l t e r n a t i v ef o ra s p i r i ni n p a t i e n t s w i t h c l e a ri n t o l e r a n c e o r c o n t r a i n d i c a t i o n s f o r a s p i r i n .D i a l ys i s i s i n i t i a t e di n p a t i e n t s w i t hd i a b e t e so nt h es a m ec r i t e r i aa si nt h o s e w i t h o u t d i a b e t e s .K E Y W O R D S :k i d n e y di s e a s e ;d i a b e t e sm e l l i t u s ;t r e a t m e n ts 张松筠,女,医学博士,河北医科大学第二医院内分泌科主任医师㊁教授㊁硕士研究生导师㊂河北省医学会内分泌代谢分会青年委员,河北省医学会行为学分会常务委员㊂发表论著70余篇(S C I 论文2篇)㊂曾获河北省科技厅科技进步三等奖㊁河北省卫生厅科技进步一㊁二等奖㊂目前承担河北省自然科学基金1项㊁卫生厅课题1项㊂慢性肾脏病(c h r o n i ck i d n e y di s e a s e ,C K D )定义为估算肾小球滤过率(e s t i m a t e d g l o m e r u l a rf i l t r a t i o nr a t e ,e G F R )小于60m l ㊃m i n -1㊃(1.73m 2)-1,和(或)肾损伤(主要为白蛋白尿)持续3个月以上[1]㊂中国人C K D 总患病率高达10.8%,是心血管疾病的重要危险因素,最终导致终末期肾脏疾病(e n d s t a ge r e n a l d i s e a s e ,E S R D )寿命显著缩短㊂同糖尿病一样,C K D 已成为严重的公共卫生问题㊂引起C K D 的原因有许多,糖尿病是欧美国家C K D 首位病因,是中国C K D 重要病因(中国首要病因是慢性肾小球肾炎)㊂随着中国糖尿病患病率的攀升(国人发病率11.7%),糖尿病肾脏病(d i a b c t i ck i d n e y di s e a s e ,D K D )可能会上升为中国C K D 的首位病因㊂D K D 系慢性高血糖所致的肾脏损害[2],病变累及全肾(肾小球㊁肾小管肾间质㊁肾血管等),临床以持续性白蛋白尿和(或)G F R 进行性下降为主要特征,可进展为E S R D ㊂除了D K D ,糖尿病患者也可合并非糖尿病肾病(n o n d i a b e t i cr e n a ld i s e a s e s,N D R D ),以微小病变肾病最常见㊂D K D 与N D R D 预后不同,前者病程难以逆转,后者相对较好,部分经治疗可缓解,应予鉴别㊂这里将糖尿病并发D K D 所致C K D 与糖尿病合并N D R D 所致C K D 统一称为糖尿病C K D ㊂㊃136㊃‘临床荟萃“ 2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s ,J u n e 5,2016,V o l 31,N o .6Copyright ©博看网. All Rights Reserved.对糖尿病C K D患者进行早期筛查与干预,延缓其进展,降低E S R D发病率,减少心血管疾病发病及死亡,降低公共医疗负担,其意义重大㊂这也成为近几年内分泌学及肾脏病学领域研究焦点㊂本文就糖尿病C K D的治疗进展进行综述㊂1改善生活方式改善生活方式有利于减缓糖尿病C K D进展,保护肾功能㊂具体内容包括饮食治疗即医学营养治疗(m e d i c a ln u t r i t i o nt h e r a p y,MN T)㊁运动㊁戒酒㊁戒烟㊁控制体质量等㊂1.1MN T MN T需个体化,强调饮食结构合理,包括对碳水化合物㊁蛋白质㊁脂肪㊁钠㊁钾㊁磷等营养素的管理,并由熟悉糖尿病C K D治疗的营养(医)师指导完成[3-4]㊂1.1.1能量摄入糖尿病C K D患者透析前能量摄入与非糖尿病C K D患者相似㊂透析时能量摄入依患者体质量和年龄而定,正常体质量,>60岁为30~ 35k C a l㊃k g-1㊃d-1,<60岁为35k C a l㊃k g-1㊃d-1㊂1.1.2低蛋白质饮食糖尿病C K D患者应避免高蛋白饮食,严格控制蛋白质每日摄入量㊂微量白蛋白尿者,推荐蛋白摄入量0.8~1.0g㊃k g-1㊃d-1,显性蛋白尿及肾功能损害者推荐量为0.6~0.8g㊃k g-1㊃d-1,血液透析者推荐量为1.10~1.25g㊃k g-1㊃d-1,腹膜透析者推荐量1.2~1.3g㊃k g-1㊃d-1㊂摄入蛋白应以生物学效价高的优质蛋白为主,如白肉(鱼和鸡肉类)和奶类,同时可进食适量大豆蛋白,大豆蛋白可通过改善血脂降低炎性标志物,减轻蛋白尿㊂低蛋白饮食配合α-酮酸制剂可帮助维持营养状态㊁减少蛋白尿㊁延缓肾功能损害的进程㊂长期坚持低蛋白饮食的患者,易发生营养不良,须密切关注其营养状态的变化,推荐使用主观全面评定法( s u b j e c t i v e g l o b a l a s s e s s m e n t S G A)作为营养评价工具㊂1.1.3脂肪摄入量血脂异常与D K D的进展加速相关㊂糖尿病C K D患者推荐:总脂肪供能比低于30%,饱和脂肪低于10%,胆固醇低于200m g/d㊂1.1.4水㊁钠及维生素的摄入增加饮水可保护C K D(G1~2期)患者肾功能;却加重C K D(G3~5期)患者肾功能的恶化[5],C K D(G3~5期)患者不宜多饮水㊂钠的摄入是细胞外容量的重要决定因素,膳食限盐可增强肾素血管紧张素醛固酮系统(r e n i n-a n g i o t e n s i n-a l d o s t e r o n es y s t e m,R A A S)阻滞剂(A C E I/A R B)的作用㊁减少肾脏蛋白丢失㊂2012年改善全球肾脏病预后组织(KD I G O)指南建议成人C K D患者每日摄入盐(氯化钠)不应超过5g (大约相当于2g钠)㊂糖尿病C K D不仅影响能量营养素代谢,还影响维生素代谢,应适当补充维生素B1㊁B2㊁B6㊁特别是具有抗氧化特性的维生素C㊂部分血液透析患者肉碱代谢存在异常,静脉注射左旋肉碱可改善生活质量㊂我国C K D患者活性维生素D缺乏和不足的总发生率约为84.6%,因此必须补充充足的骨化醇[6]㊂1.2运动长期规律的运动可减缓糖尿病C K D的发生发展㊂糖尿病C K D患者每周应至少进行150分钟以上中等强度的有氧运动,每周至少运动3天且至少安排2次对抗性训练,以利于控制血压㊁减轻炎症㊁改善生活质量㊂不适当的运动可诱发酮症㊁低血糖,因而运动强度㊁持续时间㊁频率㊁项目的选择都要个体化,建议糖尿病C K D患者在专业人士的指导下制定合理的运动方案㊂1.3戒烟吸烟是糖尿病C K D患者蛋白尿及肾功能进展的危险因素,戒烟是预防或控制糖尿病C K D 进展的重要措施㊂2降糖治疗2.1降糖原则[7]糖尿病C K D患者的血糖控制须遵循个体化原则,强调安全性㊂降糖同时须严格监测血糖,确保随机血糖>5mm o l/L以避免低血糖㊂降糖药的选择应基于药物的药代动力学特征以及患者的肾功能水平综合判断㊂2.2血糖控制目标值2011年‘中国成人2型糖尿病H b A1c控制目标的专家共识“建议对2型糖尿病合并C K D患者的H b A1c可放宽至7%~9%[8]㊂2015年欧洲肾脏最佳临床实践(E u r o p e a n R e n a l B e s tP r a c t i c e,E R B P)指南对糖尿病C K D G3b~5期(e G F R<45m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1)患者的H b A1c控制目标做了细致的建议[9]:①单纯生活方式干预即可控制血糖或者需用药物干预但所用药物致低血糖风险小的患者,H b A1c控制目标<7.0%;②需用药物干预且所用药物致低血糖风险高㊁病程小于10年的患者,H b A1c控制目标<7.5%;③需用药物干预且所用药物致低血糖风险高㊁病程大于10年的患者,H b A1c控制目标<8.0%;④对于有低血糖风险,治疗依从性差,预期寿命有限,合并心血管疾病,并发微血管并发症者,H b A1c控制目标< 8.5%㊂2.3血糖监测当C K D导致红细胞寿命缩短时,H b A1c检测结果可能被低估,因此在C K D G4~5期的患者中,用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更加可靠㊂自我血糖监测(s e l f-m o n i t o r i n g o f㊃236㊃‘临床荟萃“2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e5,2016,V o l31,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.b l o o d g l uc o s e ,S M B G )对于防止低血糖及治疗方案的合理调整非常重要㊂2.4 降糖药物的选择 目前使用的降糖药物包括胰岛素㊁双胍类㊁磺脲类㊁格列奈类㊁噻唑烷二酮类㊁α-糖苷酶抑制剂㊁二肽基肽酶Ⅳ(D P P -4)抑制剂㊁胰高血糖素样肽1(G L P -1)类似物㊂2.4.1 胰岛素的使用[10] 肾功能不全时肾脏对胰岛素的降解明显减少,同时胰岛素排出速率下降,胰岛素可能在体内蓄积,应根据血糖监测及时调整胰岛素用量,使血糖维持在适当的范围内㊂胰岛素应优先选择短效㊁速效剂型㊂推荐e G F R 在10~50m l ㊃m i n -1㊃(1.73m 2)-1时减少25%的用量,e G F R<10m l ㊃m i n -1㊃(1.73m 2)-1时减少50%的用量㊂2.4.2 口服药物的选择 口服降糖药是临床最常用的降糖手段,对糖尿病C K D 患者的血糖控制非常重要㊂C K D 时,经肾排泄的降糖药及其活性代谢产物清除减少,低血糖风险增加㊂因此,必须充分了解药物的药代动力学特点,结合患者肾功能情况进行个体化选择,随着e G F R 的下降酌情减量或停药,确保在有效降糖的同时不增加低血糖风险㊂C K D 各期各种口服降糖药的应用剂量,见表1㊂表1 C K D 各期各种口服降糖药的应用剂量[9]药物类型药物名称C KD -1C K D -2C K D -3C KD -4C KD -5无需透析C K D -5需透析双胍类二甲双胍 无需调整剂量无需调整剂量1.5~0.85g /d0.5g /d慎用/等待新证据慎用/等待新证据磺脲类氯磺丙脲 无需调整剂量无需调整剂量100~125m g/d 禁止使用禁止使用禁止使用甲苯磺丁脲250m g 1~3次/d 250m g 1~3次/d 250m g 1~3次/d 250m g 1~3次/d 禁止使用禁止使用格列吡嗪 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量格列齐特 低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量格列本脲 禁止使用禁止使用禁止使用禁止使用禁止使用禁止使用格列美脲 降低剂量至1m g/d 降低剂量至1m g/d 降低剂量至1m g/d 降低剂量至1m g/d 禁止使用禁止使用格列喹酮 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量氯茴苯酸类瑞格列奈 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量经验有限经验有限那格列奈 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量起始剂量60m g /d 禁止使用α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量使用最低剂量且<50m g 使用最低剂量且<50m g 米格列醇 经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限噻唑烷二酮类吡格列酮 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量D P P -4抑制剂西格列汀无需调整剂量无需调整剂量剂量减少至50m g/d 剂量减少至25m g/d 剂量减少至25m g/d 剂量减少至25m g/d 维格列汀无需调整剂量无需调整剂量剂量减少至50m g/d ,每天1次剂量减少至50m g/d ,每天1次剂量减少至50m g/d ,每天1次剂量减少至50m g/d ,每天1次沙格列汀无需调整剂量无需调整剂量剂量减少至2.5m g /d,每天1次剂量减少至2.5m g /d,每天1次剂量减少至2.5m g /d,每天1次剂量减少至2.5m g /d,每天1次利格列汀 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量阿格列汀无需调整剂量无需调整剂量剂量减少至12.5m g/d 剂量减少至12.5m g/d 剂量减少至12.5m g/d 剂量减少至12.5m g/d 肠促胰岛素类似物利司那肽无需调整剂量谨慎使用G F R80~50m l /m i n谨慎使用G F R80~50m l /m i n谨慎使用G F R80~50m l /m i n没有经验没有经验利拉鲁肽经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限艾塞那肽 经验有限剂量减少至5m g ,每天1~2次剂量减少至5m g,每天1~2次禁止使用 禁止使用禁止使用普兰林肽 经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限钠-葡萄糖协同转运蛋白2(S G L T -2)抑制剂达格列净经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限坎格列净药效降低,密切监测药效降低,密切监测药效降低,密切监测禁止使用禁止使用禁止使用艾格列净 经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限二甲双胍是一线降糖用药,2013年‘2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识“建议二甲双胍于C K D G 3a 期减量,C K D G 3b期停用,2015年欧洲肾脏最佳临床实践(E R B P )指南提出可将二甲双胍应用至C K D G 4期,若出现脱水㊁应用造影剂㊁急性肾功能不全的风险时须暂停二甲㊃336㊃‘临床荟萃“ 2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s ,J u n e 5,2016,V o l 31,N o .6Copyright ©博看网. All Rights Reserved.双胍㊂对于糖尿病C K D患者,生活方式干预加二甲双胍不能使血糖达标时,需加用其他种类口服降糖药,并且尽可能选择低血糖风险小的药物(各种口服降糖药低血糖风险情况见表2)㊂2015年E R B P指南推荐可以全程应用于C K D无需调整剂量的药物有4种:瑞格列奈㊁利格列汀㊁格列吡嗪㊁吡格列酮㊂表2各种降糖药致低血糖风险[9]药物名称低血糖风险二甲双胍轻度α-糖苷酶抑制剂轻度D P P-4抑制剂轻度肠促胰岛素类似物轻度噻唑烷二酮类轻度钠葡萄糖协同转运蛋白2(S G L T-2)抑制剂轻度短效磺脲类药物中度氯茴苯酸类中度胰岛素高度长效磺脲类药物高度3降压治疗3.1血压控制目标对于糖尿病C K D患者,严格控制血压对延缓C K D进展㊁防治心脑血管疾病发生具有至关重要的作用㊂血压的控制目标一直是讨论和探索的热点㊂基于多项随机化临床试验结果,国内外多部糖尿病防治指南曾建议将糖尿病C K D患者血压控制在<130/80mmH g(1mmH g=0.133 k P a)㊂然而对现有研究证据进行深入分析发现,这一目标值的证据并不充分㊂近年来多个权威学术机构颁布的指南性文件如2014年美国高血压指南(J N C-8)[11]㊁2015年美国糖尿病学会(A D A)的糖尿病诊治标准[12]以及2015年E R B P指南将此类患者降压目标值定为<140/90mmH g㊂但也有一些国家(如日本和加拿大[13])坚持将降压目标值定为<130/ 80mmH g㊂2015年美国临床内分泌医师协会(A A C E)/美国内分泌协会(A C E)糖尿病综合管理新指南[14]则认为,应该根据患者具体情况制定个体化的血压控制目标㊂若患者已经发生靶器官损害或因降压药物的不良反应影响用药,降压目标值应< 130/80mmH g㊂3.2降压药物选择鉴于A C E I/A R B对肾脏与心血管的保护作用,大多数合并高血压的糖尿病C K D 患者,特别是有蛋白尿者,应首选A C E I/A R B㊂利尿剂㊁钙离子拮抗剂㊁β受体阻滞剂均可用于糖尿病C K D患者的降压治疗㊂对于容量负荷过载的患者选择利尿剂为二线降压药(G1~G3选择噻嗪类利尿剂,G4~G5选择袢利尿剂),钙离子拮抗剂为三线降压药㊂非容量过载者,钙离子拮抗剂为二线降压药,利尿剂为三线降压药㊂3.3降压注意事项降压速度应缓慢,在1~2周内使血压平稳缓慢下降㊂降压过程中同时监测肾功能和血钾水平变化㊂密切观察患者耐受情况,避免不良反应发生,糖尿病C K D患者常常并发自主神经病变,从而引起血压突然降低,而舒张压过低易导致冠脉灌注不足,进而引发心血管事件㊂4降脂治疗作为动脉粥样硬化性心血管疾病(a t h e r o s c l e r o t i cc a r d i o v a s c u l a rd i s e a s e,A S C V D)的高危人群[15],糖尿病C K D患者,应给予积极的调脂治疗,包括生活方式调整和药物治疗㊂近期的新指南均强调他汀类药物是唯一大规模R C T证据支持改善A S C V D预后终点的药物,包括洛伐他汀㊁辛伐他汀㊁普伐他汀㊁氟伐他汀㊁阿托伐他汀㊁瑞舒伐他汀和匹伐他汀等㊂中国他汀安全性评价专家共识[16]指出:现有他汀类药物均无明显的肾毒性,且不同种类他汀对C K D患者肾功能的影响无差异,他汀在C K D人群中使用是安全的㊂需要注意的是,由于C K D患者容易发生他汀类药物相关的不良反应,他汀类药物的剂量需要依据肾功能进行调整㊂当e G F R<45m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1(G3b~5期)时,各种他汀药的最大剂量如下:阿托伐他汀钙20m g;氟伐他汀80 m g;匹伐他汀2m g;辛伐他汀40m g;普伐他汀40 m g;瑞舒伐他汀10m g㊂2015年E R B P指南建议:对于e G F Rȡ15m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1的糖尿病C K D患者(G1~G4期),推荐启用他汀类药物㊂因他汀类药物治疗在透析患者中的受益不能确定,对依赖透析的成人C K D 患者,不建议启用他汀类治疗㊂对于已经接受他汀治疗的C K D患者,开始透析后是否停用他汀,目前尚无一致意见㊂当糖尿病C K D患者不能耐受他汀类药物时,如果e G F Rȡ30m l㊃m i n-1㊃(1.73 m2)-1,可以考虑由贝特类降脂药替代㊂5抗血小板治疗对于糖尿病C K D G3b期以上㊁e G F Rɤ45m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1患者,均应给予抗血小板治疗,只要没有禁忌证,首选阿司匹林㊂当患者对阿司匹林不耐受或有明确禁忌证时,可以考虑用氯吡格雷替代㊂不建议加用G PⅡb/Ⅲa受体拮抗剂㊂6透析时机的选择6.1启动透析时机鉴于早期启动透析并不能提高患者的生存率和生活质量㊁也不能减少住院次数[17],2014年加拿大肾脏病学会(C a n a d i a nS o c i e t y㊃436㊃‘临床荟萃“2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e5,2016,V o l31,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.o fN e p h r o l o g y,C S N)临床实践指南[18]推荐 尽量延迟 的透析策略:即对于e G F R低于15m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1的C K D患者,由肾脏科医生密切监控,当出现透析临床指征(如尿毒症症状)或e G F R小于6m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1时再启动透析㊂2015 E R B P临床实践指南指出:糖尿病患者启动透析所参照指标与非糖尿病患者相同㊂6.2选择替代方式肾脏替代治疗的选择,主要依据患者的整体状况和个人意愿,对于糖尿病C K D G5期患者,目前没有证据支持哪种替代方式更有优势,所以应该将各种治疗方式全面的介绍给患者㊂对于选择血液透析的患者,如果条件允许,建议选择高通量血液透析㊂糖尿病不影响患者对于血液透析或血液透析滤过方式的选择㊂参考文献:[1] K D O Q I.K D I G O2012c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e f o r t h ee v a l u a t i o na n d m a n a g e m e n to fc h r o n i c k i d n e y d i s e a s e[J].K i d n e y I n t S u p p l,2013,3(1):1-150.[2]中华医学会内分泌学分会.中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2015,31(5):381-385.[3]中华医学会糖尿病学分会中国医师协会营养医师专业委员会.中国糖尿病医学营养治疗指南(2013)[J].中华糖尿病杂志,2015,7(2):73-88.[4]中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)[J].中华糖尿病杂志,2014,6(11):792-802.[5]J a p a n e s e S o c i e t y o f N e p h r o l o g y.E v i d e n c e-b a s e d C l i n i c a lP r a c t i c eG u i d e l i n e f o rC K D2013[J].C l i nE x p N e p h r o l,2014,5(9):1-78.[6]朱勤,潘玲,王曼等.糖尿病肾病等慢性肾脏病对维生素代谢的影响[J].中国医学前沿杂志:电子版,2014,6(12):8-15.[7]中国医师协会内分泌代谢科医师分会.2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识[J].中国糖尿病杂志,2013,21(10)865-870.[8]中华医学会内分泌学分会.中国成人2型糖尿病H b A1c控制目标的专家共识[J].中国医学前沿杂志:电子版,2011,3(4):73-74.[9] B i l o H,C o e n t rão L,C o u c h o u d C,e t a l.C l i n i c a l p r a c t i c eg u i d e l i n e o nm a n a g e m e n t o f p a t i e n t sw i t hd i a b e t e s a n d c h r o n i ck i d n e y d i s e a s e s t a g e3bo rh i g h e r(e G F R<45m l/m i n)[J], 2015,30(S u p p l2):i i1-142.[10]中华医学会内分泌学分会.成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2013,29(1):1-6.[11]J a m e sP A,O p a r i lS,C a r t e rB L,e ta l.2014e v i d e n c e-b a s e dg u i d e l i n e f o r t h em a n a g e m e n t o f h i g hb l o o d p r e s s u r e i n a d u l t s:r e p o r t f r o mt h e p a n e lm e m b e r sa p p o i n t e dt ot h eE i g h t hJ o i n tN a t i o n a l C o mm i t t e e(J N C8)[J].J AMA,2014,311(5):507-520.[12] P o w e r s MA,B a r d s l e y J,C y p r e s s M,e ta l.D i a b e t e ss e l f-m a n a g e m e n t e d u c a t i o na n d s u p p o r t i nt y p e2d i a b e t e s:a j o i n t p o s i t i o ns t a t e m e n to f t h eA m e r i c a nD i a b e t e sA s s o c i a t i o n,t h eA m e r i c a nA s s o c i a t i o n o f D i a b e t e s E d u c a t o r s,a n d t h eA c a d e m yo fN u t r i t i o na n d D i e t e t i c s[J].D i a b e t e sC a r e,2015,38(7): 1372-1382.[13] D a s k a l o p o u l o uS S,R a b iD M,Z a r n k e K B,e ta l.T h e2015C a n a d i a n H y p e r t e n s i o n E d u c a t i o n P r o g r a m r e c o mm e n d a t i o n sf o rb l o o d p r e s s u r e m e a s u r e m e n t,d i ag n o s i s,a s s e s s m e n t o fr i s k,p r e v e n t i o n,a n d t r e a t m e n to fh y p e r t e n s i o n[J].C a r d i o l, 2015,31(5):549-568.[14] G a r b e rA J,A b r a h a m s o n M J,B a r z i l a y J I,e ta l.A a c e/A c ec o m p r e h e n s i v ed i a be t e s m a n a g e m e n t a l g o r i t h m2015[J].E n d o c rP r a c t,2015,21(4):438-447.[15] E x p e r tD y s l i p i d e m i aP a n e l o f t h e I n t e r n a t i o n a lA t h e r o s c l e r o s i sS o c i e t y P a n e l m e m b e r s.A n I n t e r n a t i o n a l A t h e r o s c l e r o s i sS o c i e t y P o s i t i o n P a p e r:g l o b a l r e c o mm e n d a t i o n s f o r t h em a n a g e m e n to fd y s l i p i d e m i a--f u l lr e p o r t[J].JC l i n L i p i d o l, 2014,8(1):29-60.[16]他汀类药物安全性评价工作组.他汀类药物安全性评价专家共识[J].中华心血管病杂志,2014,42(11):890-894. [17] A b r aG,K u r e l l aT a m u r a M.T i m i n g o f i n i t i a t i o no fd i a l y s i s:t i m e f o ran e w d i r e c t i o n[J].C u r r O p i n N e p h r o lH y p e r t e n s, 2012,21(3):329-333.[18] N e s r a l l a h G E,M u s t a f a R A,C l a r k W F,e t a l.C a n a d i a nS o c i e t y o f N e p h r o l o g y2014c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e f o r t i m i n g t h e i n i t i a t i o no f c h r o n i cd i a l y s i s[J].C MA J,2014,186(2):112-117.收稿日期:2016-04-15编辑:王秋红㊃536㊃‘临床荟萃“2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e5,2016,V o l31,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.。
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版) 慢性肾脏病(CKD)是一组以肾脏结构和(或)肾功能长期异常为特点的临床综合征，发病率不断增加，已成为当前全球性重大公共卫生问题。
2型糖尿病常合并CKD，后者已成为中国糖尿病患者的主要死因之一[1]。
血糖控制良好对于延缓早期CKD的发生发展至关重要[2]。
口服降糖药是最常用的降糖药物之一。
中国医师协会内分泌代谢科医师分会于2013年组织国内的内分泌科和肾内科领域专家，共同制定了《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识》[3]，并于2015年进行了更新[4]。
近年来，随着经典药物证据的不断丰富以及新药的上市，国内外糖尿病及肾脏病权威指南对2型糖尿病合并CKD患者口服降糖药的应用推荐也发生了改变。
因此，本分会再次组织相关领域专家，在201 5版的基础上对共识进行了更新完善。
更新要点包括：(1)CKD可根据估算肾小球滤过率(eGFR)和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危。
无论有无危险因素，糖尿病患者均应及早筛查蛋白尿并监测eGFR。
(2)CKD患者血糖管理的理想策略是遵循个体化原则，在降糖达标的同时尽量避免低血糖。
(3)常用口服降糖药在CKD患者中应用的临床证据更新，同时增加钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂类药物。
(4)SGLT-2抑制剂具有而部分二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂和格列喹酮可能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用。
(5)增加基于不同肾功能分期的口服降糖药治疗路径。
(6)增加特殊人群的用药推荐。
一、2型糖尿病合并CKD的流行病学中国成年人群血糖状况和CKD调查结果显示，高血糖是中国成人CKD的主要危险因素之一，糖尿病患者CKD发生风险较糖代谢正常者显著增加(2.05倍)[5]。
在发达国家，糖尿病已是导致CKD的主要病因。
不同国家的流行病学调查结果显示，糖尿病患者中CKD的患病率为27.1%～83.6%[6]。
《GLP-1受体激动剂临床应用专家指导意见》要点
《GLP・1受体激动剂临床应用专家指导意见》姜点胰升血糖素样肽1 （ GLP-1 ）受体激动剂属于肠促胰素类药物，近年来在T2DM治疗领域得到了越来越广泛的应用。
2005年,国际上第一个GLP-1 受体激动剂成功上市，其后10余年来，随着硏发的不断深入和循证医学证据的逐渐积累,该类药物在T2DM治疗中的地位不断得到提升。
《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》也^其列入二联降糖治疗选择之一。
目前，我国已上市的GLP-1受体激动剂包括艾塞那肽、利拉鲁肽、贝那鲁肽、利司那肽和艾塞那肽周制剂。
—、GLP-1受体激动剂发展史及分类肠促胰素是从肠道分泌的可刺激胰岛素分泌的物质的统称。
现已发现的人体内肠促胰素主要有葡萄糖依赖性胰岛素释放肽（GIP ）和GLP-1O GIP 在T2DM 患者中水平正常或升高，对胰岛p细胞的促胰岛素分泌作用弱，其临床应用价值有限。
目前，临床上肠促胰素类药物均基于GLP-1。
根据分子结构特点，GLP-1受体激动剂可分为两大类：第一类是基于exendin-4结构,由人工合成的艾塞那肽和利司那肽，其氨基酸序列与人GLP-1同源性较低；第二类基于天然人GLP-1结构，通过对人GLP-1分子结构局部修饰加工而成，与人GLP-1氨基酸序列同源性较高，如利拉鲁肽。
目前，国内上市的贝那鲁肽为重组人GLP-1分子，与人GLP-1氨基酸序列完全相同。
不同GLP-1受体激动剂的药代动力学和分子结构特点存在差异(附录1丄根据作用时间长短，GLP-1受体激动剂分为短效和长效制剂两大类，短效制剂包括艾塞那肽、利司那肽、贝那鲁肽，长效制剂包括利拉鲁肽和艾塞那肽周制剂。
二、GLP-1受体激动剂的临床应用方法GLP-1受体激动剂临床应用主要推荐意见总结见表：L。
1. 适应证与使用时机：GLP-1受体激动剂适用于成人T2DM患者，该类药物在我国得到药监部门批准的适应证如下。
(1 )艾塞那肽：适用于服用二甲双肌、磺腺类、TZDs、二甲双弧和磺腺类联用、二甲双呱和TZDs联用不能有效控制血糖的T2DM患者的辅助治疗以改善血糖控制。
肾功能不全降糖药物
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《关于２型糖尿病合并慢性肾脏病患者应用胰岛素治疗的
专家指导建议》要点
一、基本概念及背景
CKD指肾脏结构和/或功能异常超过3个月，白蛋白尿和肾小球滤过率（GFR）下降是两个重要的临床表现。
根据2012年《改善全球肾脏病预后》组织制定的指南，肾功能可进行如下分期（表1）。
表1 CKD肾功能分期（分期eGFR 平均血糖波动幅度）
1肾脏损伤；GFR正常或升高≥90 6.8±2.4
2 肾脏损伤：GFR轻度降低60～89 6.5±2.7
3（a）GFR轻中度降低45～59 0.46
（b）GFR中重度降低30～44 >0.05
4 GFR重度降低15～29
5 肾衰竭＜15
T2DM合并CKD除了包括糖尿病肾脏病（DKD）外，也包括在T2DM
患者中其他原因引起的肾损害，如慢性肾小球肾炎、高血压肾损害等。
肾功能不全的患者由于以下因素导致低血糖风险增加：肾脏降解胰岛素能力下降；肾糖异生功能受损；慢性营养不良；腹膜透析增加糖吸收；口服降糖药代谢障碍。
肾功能不全延缓部分口服降糖药物的清除，导致其中某些药物或其活性产物浓度升高。
因此，在肾功能下降尤其是终末期肾脏病（ESRD）的患者，多数口服降糖药物（OADs）应用受到限制。
同样，肾功能下降有致胰岛素降解延缓的可能。
二、血糖控制目标
本文考虑到CKD1～3期患者，如预期寿命较长，无低血糖危险因素及其他重要血管并发症，血糖控制目标可与正常人群一致，HbA1c 控制目标7％。
CKD4～5期患者，预期寿命缩短，且低血糖风险增加，很难观察到严格控糖能为这类患者带来长期获益，故对这些患者预防低血糖更为重要，因此可适当放宽HbA1c目标。
但放宽血糖控制目标的同时，应该避免血糖过高导致的急性并发症，如DKA、高血糖高渗性综合征。
同时也需注意，当HbA1c升高，糖尿病患者感染风险增加。
虽然HbA1c在CKD患者中可能出现假性降低，目前仍认为HbA1c联合自我血糖监测是评估CKD患者血糖控制的最实用指标（表2）
表2 血糖控制专家建议
1 血糖控制目标应高度个体化
2 CKD1～3期患者，如预期寿命较长，无严重血管并发症，血糖控制目标可与正常人群相同
3 CKD4～5期患者，如预期寿命较短，可适当放宽HbA1c目标，但应警惕血糖过高导致的急性并发症，HbA1c7.0％～8.5％是可接受的控制目标
4 监测HbA1c结合自我血糖监测，以判断患者血糖是否控制良好
三、胰岛素应用的临床指导
当肾功能下降，OADs使用受限，并且血糖控制不佳时，建议尽早起始胰岛素治疗。
但由于CKD患者临床情况高度个体化，因此很难给出统一的胰岛素推荐方案。
对于CKD患者，建议选择低血糖风险低并有利于患者自我血糖管理的胰岛素，如胰岛素类似物。
目前，我国治疗T2DM仍以预混胰岛素方案为主。
对部分生活规律的CKD患者，可考虑用预混胰岛素方案。
但对血液透析患者，基础－餐时方案可能更为灵活，更利于在透析日调整胰岛素方案和剂量；对于部分胰岛素需求量较少的患者，甚至可仅给予餐时胰岛素治疗。
CKD患者起始胰岛素治疗时，从小
剂量起始有助于减少低血糖风险。
肾功能不全患者根据血糖情况调整剂量，如肾功能出现下降，应密切监测血糖，根据血糖水平决定是否调整胰岛素剂量。
鉴于此类患者低血糖风险较高，调整剂量时宜小剂量逐步上调。
进行血液透析的糖尿病患者，应定期监测血糖，以调整胰岛素剂量。
血液透析多使用无糖透析液，这些患者在透析时或透析后发生低血糖风险增加。
建议在透析当日可减量或停用透析前的一次胰岛素，透析时和透析后监测血糖并根据血糖值决定是否追加胰岛素。
与血液透析不同，腹膜透析液多为含糖透析液，葡萄糖浓度为1.5％、2.5％或4.25％。
腹膜透析液留腹4～6ｈ后，50％～80％葡萄糖被吸收入血。
在腹透患者中使用胰岛素有几点注意：（1）腹膜透析液的吸收会导致血糖波动，建议尽可能将换液时间紧邻进餐时间之前，遵循胰岛素注射－换液－进餐的顺序；（2）胰岛素使用分皮下和经腹腔注射两种方式，尽管后者更利于胰岛素被稳定而持续地吸收，对血糖控制可能更好，但因增加腹膜炎的风险并常增加胰岛素用量而不作为首选方式。
在血糖波动较大难以控制时，也可暂时改为经腹腔或并用两种方式；（3）胰岛素剂量可在原基础上追加可覆盖每袋腹膜透析液吸收的糖负荷的量：腹透液糖总负荷量＝腹透液量×含糖浓度（1.5％，2.5％，4.25％葡萄糖透析液分别按1.36％、2.26％和3.86％含糖浓度计算），白天按50％，夜间存腹按80％的腹膜透析
液糖负荷被吸收计算。
给定初始追加量后，再根据血糖监测情况酌情调整；（4）胰岛素剂型可灵活掌握，可选择预混胰岛素，也可选择餐时胰岛素和基础胰岛素。
胰岛素专家建议见表3。
表3 胰岛素方案专家建议
1 随着肾功能下降，OADs应用受限导致血糖控制不佳时，应及时加用胰岛素
2 胰岛素方案高度个体化，胰岛素类似物更适用于需要灵活调整胰岛素注射时间和剂量的患者
3 肾功能受损的患者宜小剂量起始胰岛素，调整剂量时宜小剂量上调，以避免低血糖发生
4 使用无糖透析液的血液透析患者，在透析当日可减量或停用透析前的一次胰岛素
5 使用含糖透析液的腹膜透析患者，应酌情增加皮下胰岛素剂量
四、低血糖管理
对于CKD的患者，无论是显著白蛋白尿还是肾功能不全的患者，低血糖管理都至关重要。
合并T2DM的CKD患者，无论使用何种降糖方案治疗，均应定期
进行自我血糖监测。
建议CKD患者应定期到内分泌专科医师处随访，评价血糖控制目标和降糖方案是否需要调整，无论患者血糖是否控制平稳，见表4。
表4 低血糖管理专家建议
1 注意低血糖症状与肾脏病伴随症状的鉴别；对低血糖感知下降的患者，应警惕无症状低血糖的发生
2 病情平稳的患者，血糖监测原则与正常人一致；调整降糖方案时根据情况加强血糖监测
3 无论血糖是否控制平稳，应定期到内分泌专科医师处随访
五、小结
由于肾脏疾病对血糖稳态以及药物代谢错综复杂的影响，T2DM合并CKD的患者无论是血糖控制目标还是胰岛素方案均需要高度个体化。
这类患者血糖控制目标可适当放宽，但应避免高血糖急性并发症和感染风险增加。
由于CKD患者低血糖风险更高，在使用胰岛素时，应使用低血糖风险较低的方案；制定胰岛素方案时还要考虑到患者对胰岛素灵活注射时间的需求。
而这些患者，无论选取何种胰岛素方案，均需监测血糖，并建议定期于内分泌专科医师处随访，以评价控糖目标和降糖方案是否合理。