居民健康档案各类表格
健康评估档案表格模板
健康评估档案表格模板客户信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系方式：
健康历史
- 是否有长期疾病史？（是/否）
- 如果是，请说明疾病名称和诊断时间：
- 是否有过手术史？（是/否）
- 如果是，请说明手术名称和手术时间：
- 是否有过任何过敏反应？（是/否）
- 如果是，请说明过敏原和反应类型：
身体状况
- 身高：
- 体重：
- 血压：
- 心率：
- 呼吸频率：
- 体温：
- 视力：
- 听力：
生活惯
- 饮食偏好：
- 是否有吸烟惯？（是/否）
- 是否有饮酒惯？（是/否）
- 是否进行体育锻炼？（是/否）
- 如果是，请说明锻炼项目和频率：健康评估
- 个人评估：请客户对自己的整体健康状况进行评估，并简要
描述其原因。
- 医生评估：请医生对客户的健康状况进行评估，并提供建议。
备注
- 其他需要记录的信息：
以上信息将被保密，并仅用于健康评估目的。
请客户如实填写
并妥善保管该档案表格。
*请注意：本表格只作为健康评估的参考之一，如果有必要，
请咨询医生或专业健康评估机构以获取更准确和全面的健康评估。
*。
居民健康档案表格表单填写规范
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□-□□□□-□□
居民健康档案 封面
居民健康档案
姓 名： . 现 住 址： . 户籍地址： . 联系电话： . 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： .
. . 年 月 日
. .
个人基本信息表
个人基本信息表
姓名：
1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 ５其他 . .
1无 2有（具体职业 从业时间 年） 毒物种类 化学品 . 防护措施1无 2有 毒 物 . 防护措施1无 2有 . 射 线 . 防护措施1无 2有 . （下接续表）
健康体检表
（接上表） 口 腔 视 力 听 力 运动功能 皮 巩 肤 膜 口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） □ □ □ □ . □ □ . . □ □ □ □ 发绀5黄染 6色素沉着 . 1听见 2听不清或无法听见 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 1正常2 7其他 潮红3苍白4 . □ □ □ 脏 器 功 能
居民健康档案表单目录
4.1.5儿童生长发育监测图 4.1.5.1男童年龄别体重 4.1.5.2男童年龄别身长 4.1.5.3女童年龄别体重 4.1.5.4女童年龄别身长 4.2 孕产妇健康管理记录表 4.2.1第1次产前随访服务记录表 4.2.2第2～5次产前随访服务记录表 4.2.3产后访视记录表 4.2.4产后42天健康检查记录表
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他
居民健康档案健康体检表格
健康体检表姓名：编号□□□ - □□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1无症状 2头痛 3头晕4心悸5胸闷6胸痛 7慢性咳嗽 8 咳痰 9呼吸困难 10多饮症11 多尿 12体重下降 13 乏力 14关节肿痛15 视力模糊 16 手脚麻木17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20腹泻 21 恶心呕吐22 眼花 23耳鸣 24 乳房胀痛 25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□体温℃脉率次/ 分钟呼吸频率次/ 分钟血压左侧/mmHg 右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm 体质指数Kg/m2一（ BMI）般老年人健康状态自1满意 2基本满意 3说不清楚 4 不太满意 5不满意□状我评估 *况老年人生活自理 1 可自理（ 0～3 分）2轻度依赖（ 4～8 分）□能力自我评估 * 3 中度依赖（9～18 分 )4不能够自理（≥19 分）老年人 1 粗筛阴性□认知功能 * 2 粗筛阳性，简单智力状态检查，总分老年人 1 粗筛阴性□感情状态 * 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率 1 每天2每周一次以上3有时4不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1 荤素均衡 2荤食为主 3 素食为主 4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况 1 从不吸烟 2 已戒烟3吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁生饮酒频率 1 从不2有时3经常 4 每天□活日饮酒量平均两方饮酒情况可否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□式开始饮酒年龄岁近一年内可否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒５其他□/□/□/□1无2 有（工种从业时间年）1 无 2□毒物种类粉尘防范措施有□职业病危害因素接放射物质防范措施 1 无 2有□触史物理因素防范措施 1 无 2有□化学物质防范措施1 无 2有其他防范措施1 无 2有□脏口腔器功视力能听力运动功能眼底 *皮肤巩膜淋奉迎肺心脏腹部查体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科*宫颈宫体附件其他 *血老例 *尿老例 *空腹血糖 *心电图 *口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹?齿列1正常2缺齿 3 蛀牙 4 义齿(假牙)?咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□左眼右眼（更正视力：左眼右眼）1听见 2 听不清或无法听见□1可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作□1正常 2异常□1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5 黄染 6 色素沉着7 其他□1正常 2黄染 3充血 4其他□1未波及2锁骨上3腋窝4其他□桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2异常□罗音：1无 2 干罗音3湿罗音 4 其他□心率次/ 分钟心律： 1齐2不齐3绝对不齐□杂音：1无2有□压痛：1无 2有□包块：1无 2有□肝大：1无 2有□脾大：1无 2有□搬动性浊音： 1 无2有□1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□1 未波及 2 波及双侧对称 3 波及左侧弱或消失 4 波及右侧弱或消失□1未及异常 2触痛3包块4前列腺异常 5 其他□1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳 4乳腺包块 5其他□/□/□/□1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□血红蛋白 ________g/L白细胞_______× 109/L血小板______× 109/L其他 ____________________________________尿蛋白 _________尿糖 _________尿酮体 __________ 尿潜血 ___________其他 _____________________________________________________mmol/L或___________________mg/dL1正常2异常□尿微量白蛋白 *_______________________________________mg/dL辅大便潜血 *1阴性 2阳性□助糖化血红蛋白 *%检查乙型肝炎1阴性 2阳性□表面抗原 *血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L 肝功能 *白蛋白g/L总胆红素μ mol/L结合胆红素μ mol/L肾功能 *血清肌酐μ mol/L血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂 *血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血傲慢密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X线片 *1正常 2异常□B超*腹部 B超1正常 2异常?其他1正常 2异常?宫颈涂片 *1正常 2异常□其他 *脑血管疾病1未发现2缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发生6 其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎 5慢性肾炎6 其他□/□/□/□/□现存主要心脏疾病1未发现2心肌梗死 3心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭健康问题 6 心前区难过 7其他□/ □/ □/ □/血管疾病1未发现2夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他□/□/□眼部疾病1未发现 2 视网膜出血或溢出 3 视乳头水肿 4 白内障□/□/□5其他神经系统疾病1未发现 2 有□其他系统疾病1未发现 2 有□入 /出院日期原因医疗机构名称病案号住院史/住院治疗/情况建 /撤床日期原因医疗机构名称病案号家庭/病床史/主要用药情况非免疫规划预防接种史健康议论药物名称用法用量用药时间服药依从性2中止 3不服药1 规律123456名称接种日期接种机构1231 体检无异常□2有异常异常 1异常 2异常 3异常 4危险峻素控制：□/□/□/ □/□/□/ □/□/□1纳入慢性病患者健康管理1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼健2建议复查5减体重（目标Kg）康3建议转诊6减腰围（目标cm）指4如期监测血压7建议接种疫苗导5如期监测血糖6 下次体检时间8 低盐低脂饮食，适合运动，补钙，防骨质松懈，防不测伤害。
农村居民健康档案表
家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□临潭县羊永乡农村居民健康档案县（市、区）乡（镇）村居民组户主姓名：联系电话：责任医生：建档单位：建档人：建档时间：年月日家庭档案封面填写说明1、家庭编号：依照健康档案编码要求，家庭档案编号为16位（与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同）。
前6位为《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”。
2、户主信息：姓名、家庭地址、联系电话等应与相应个人一般情况表内容一致。
3、建档信息：建档单位填写全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。
知情同意书通过工作人员告知，我已了解建立健康档案的主要内容包括：家庭和个人基本情况、周期性健康体检记录、日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、特殊人群（儿童、老人和妇女）保健记录等。
其目的是为了提高我及我的家人健康水平，改善生活习惯，推动和谐社区和健康家庭建设。
我同意为我及全家建立家庭健康档案，我们将如实提供有关信息。
户主签名:承诺书尊敬的：您好！为了保护您和您家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊重和保护您和您家人的隐私和个人信息。
除非法律、政府强制性规定或为维护社会公众利益的需要，在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或告知给第三方，我们将妥善保管您和您家人的健康档案。
工作人员签名：年月日户主: 家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□（单位盖章）家庭健康档案表1家庭成员基本信息表与户主关系：0本人或户主；1配偶；2子；3女；4孙子、孙女或外孙子、外孙女；5父母；6祖父母或外祖父母；7兄、弟、姐、妹；9其他性别：1男性；2女性；9其他文化程度：1文盲半文盲；2小学；3初中；4高中或中专；5大专及大专以上9不详职业：1种植业生产人员；2林业生产及野生动植物保护人员；3畜牧业生产人员；4渔业生产人员；5水利设施管理养护人员；9其他婚姻：1已婚；2 未婚； 3 离婚； 4 丧偶；9其他表1 （家庭成员基本信息表）填写说明1、与户主关系：填写家庭成员与户主的关系。
健康档案表格
1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5分居
医疗费用支付方式
1全公费 2部分公费 3城镇职工医疗保险 4城镇居民医疗保险 5商业医疗保险 6新型农村合作医疗 7贫困救助 8全自费 9其他___ //
药物过敏史
1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他____ ///
暴露史
1无 有：2化学品____ 3毒物____ 4射线____
脑卒中 □
1控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状
不良生活方式改善情况
运动
吸烟
饮酒
摄盐
饮食
心理状态
其他
下次年检目标
高血压
血压： / mmoHg
糖尿病
空腹血糖： mmol/L
（或）餐后血糖： mmol/L
不良生活
方式改善
目标：
运动
吸烟
饮酒
摄盐
饮食
心理状态
其他
下次年检日期
医生
签名
居民健康档案信息卡正面
1门诊2家庭3
1门诊2家庭3
1门诊2家庭3
症状：
1：头痛头晕2恶心呕吐
3眼花耳鸣4呼吸困难
5心悸胸闷6鼻子出血不止7
8下肢水肿
其他
其他
其他
体征
血压mmoHg
/ mmHg
/ mmHg
/ mmHg
体重㎏
BMI
其 他
生活方式指导
吸烟
/ 支/天
/ 支/天
/ 支/天
饮酒
/ 两/天
/ 两/天
/ 两/天
运动
次/ 分钟/次
居住环境
家中煤火取暖
1否2是已有____年
家庭成员吸烟
健康档案-SOAP表格
表8－1 主要问题目录注：ICPC是指基层医疗国际分类, 本格内填写问题分类的编码表8－2 暂时性问题目录表8－3 长期用药明细表（清单）表8-4POMR 中的SOAP 书写范例日期S－O－A- P（主观资料、客观资料、评价、问题处理计划）1996．9.3 S：糖尿病14年，近三年两小腿麻木，时有针刺样跳痛。
双手麻木，全身乏力O：身高168cm，体重81kg；BP120/80mmHg，P78次/分；四肢对称性“手套或袜套”样感觉障碍，双膝腱反射减弱，EKG正常；余无异常发现。
A：根据糖尿病病史，缓慢进展的周围、神经病变，为对称性，下肢重于上肢，分布如手套、袜套状等特点，故诊断为：糖尿病末梢神经病变肥胖鉴别诊断：应与营养缺乏性和代谢性周围神经炎、中毒性周围神经炎相鉴别P: 1、诊断计划：（1）血糖及肾功能检查（2）肌电图检查（3）查眼底2、治疗计划：(1）控制糖尿病：（2）缓解疼痛：止痛药（3）维生素：B12,B6,B1（4）控制体重：避免食入高糖、高脂肪食物，限制总热量摄入，规律锻炼3、病人指导计划（1）饮食治疗的重要性（2）强调遵医嘱的重要性1997.10.11 ……（继续记录SOA）……（继续记录P）表8－5－1Ⅱ型糖尿病随访监测记录表（症状、体征及处理）表8－5－2 Ⅱ型糖尿病随访监测记录表（化验及辅助检查）表8－5－3 Ⅱ型糖尿病随访监测记录表项目 / 结果时间体重体体重指数血压脉搏检小腿皮肤颜色肢体末端皮肤感觉足背动脉搏动WBCHb空腹血糖化血糖/餐后2hrsHbA1c胆固醇甘油三酯验 BUN肌肝尿蛋白微球蛋白尿酮体EKG营养师转眼科医生糖尿病专家其他:诊戒烟咨遵医行为药物反应询其它:其它表8－6 转会诊记录表8－7住院情况总结表8－8 免疫接种记录表8－9周期性健康检查表注：周期性健康检查项目的设立应根据病人个体具体情况* 此处应填写简要结果(数字,或正常与否).可以О表示正常;Δ表示可疑; 表示异常.表8－10健康教育及评估内容：1、吸烟 2、运动 3控制体重 4、均衡饮食 5、职业伤害 6、乳房自我检查 7、跌倒预防（65岁以上）…… 注：表格内填写执行结果，○表示好 ，△表示上可，×表示差表8－11家庭基本资料户主/病人姓名： 居住住址：邮政编码：联系电话：首次接触本诊所日期：填写此表格日期建档医生：建档护士：家庭成员基本资料图8－1 某一家庭的家系图举例表8-12 家庭主要问题目录表8－13 家庭生活周期及指导计划。
居民健康档案表格
居民健康档案表格居民健康档案表格居民姓名： ____________________________性别： ______ 年龄： ______ 籍贯： ________________身份证号码：_____________________联系电话： _______________________联系地址： _______________________1. 个人基本信息a. 婚姻状况： ________（未婚/已婚/离婚/丧偶/其他）b. 文化程度： ________（小学/初中/高中/大学及以上/其他）c. 职业： ____________________d. 工作情况： ________（有工作/无工作/退休/学生/其他）e. 家庭人口数： ________f. 家庭年收入： ________（万元）2. 个人健康信息a. 过敏史：____________________________________________________________b. 既往病史：__________________________________________________________c. 精神状况： ________（正常/焦虑/抑郁/其他）d. 生活方式：i. 吸烟状况： ________（吸烟/不吸烟/戒烟）第1页/共4页ii. 饮酒状况： ________（经常/偶尔/不饮酒）iii. 饮食习惯：____________________________________________________ iv. 运动情况： ________（经常/偶尔/不运动）e. 体重指数（BMI）： ________（体重（kg）/身高（m）^2）f. 血压： ________（收缩压mmHg/舒张压mmHg）g. 血型： ________（A型/B型/AB型/O型/其他）3. 家族病史a. 父亲：i. 高血压： ________（有/无）ii. 糖尿病： ________（有/无）iii. 心脏病： ________（有/无）iv. 癌症： ________（有/无）v. 其他重要疾病： _______________________b. 母亲：i. 高血压： ________（有/无）ii. 糖尿病： ________（有/无）iii. 心脏病： ________（有/无）iv. 癌症： ________（有/无）v. 其他重要疾病： _______________________c. 兄弟姐妹：i. 高血压： ________（有/无）ii. 糖尿病： ________（有/无）iii. 心脏病： ________（有/无）iv. 癌症： ________（有/无）v. 其他重要疾病： _______________________4. 目前症状与体征a. 主诉：______________________________________________________________b. 目前体重： ________（kg）c. 目前血压： ________（收缩压mmHg/舒张压mmHg）d. 其他重要体征：______________________________________________________5. 检查记录a. 最近体检日期： ________（年/月/日）b. 检查项目及结果：i. 血常规：__________________________________________________________ ii. 尿常规：__________________________________________________________ iii. 血脂： ____（总胆固醇mmol/L/甘油三酯mmol/L/高密度脂蛋白胆固醇mmol/L/低密度脂蛋白胆固醇mmol/L）iv. 实验室其他检查：_________________________________________________6. 健康问题与治疗记录a. 目前健康问题：_______________________________________________________b. 治疗情况：__________________________________________________________第3页/共4页c. 目前用药情况：_______________________________________________________7. 建议与指导a. 饮食建议：_________________________________________________________b. 运动建议：_________________________________________________________c. 健康生活方式指导：_________________________________________________d. 其他重要建议：______________________________________________________8. 备注_________________________________________________________________ ________以上信息真实有效，由居民本人提供。
居民健康档案模板
家庭档案编号：□□-□□□-□□-□□□新疆生产建设兵团农二师城市社区和团场卫生服务家庭健康档案师（市）：团（街道）：连（居委会）：地址：路号小区栋单元室户主：家庭电话：建档机构：责任医生：建档日期：新疆生产建设兵团农二师卫生局监制家庭健康档案使用说明建立健康档案的目的一、为医生提供居民全面的基础资料，帮助医生全面了解居民个体及其家庭健康状况，便于做出正确的临床决策。
二、确保卫生服务机构对病人，特别是慢性病人疾病的连续性和规范化管理。
三、体现生理-心理-社会医学模式在病例中的应用。
四、强调预防保健服务的提供。
五、掌握家庭卫生问题和卫生资源。
家庭档案的结构包括家庭基本情况、家庭成员个人健康信息、家庭成员主要健康问题记录、接诊记录、长期服用药品明细表、转诊记录、住院记录、疫苗接种情况记录、家庭随访记录、糖尿病和/或高血压患者随访和年检情况记录、老年人活动能力评估等。
档案填写注意事项一、健康档案每人一份，以家庭为单位成册。
健康档案分为两部分，一部分为每个家庭填写一份，包括封面和家庭基本情况；另一部分个人基本情况，每人建一份。
二、建档对象为在辖区内实际居住半年以上的所有人员。
对患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤的病人，应在健康档案袋上用红、绿、橙、蓝、黑色标识区分。
三、本档案由医务人员或调查人员填写，要求项目齐全、字迹清晰、表述准确、不得随意涂改。
复核者进行整理、检查、校对，填表者和复核者于调查前均应参加统一培训。
四、家庭档案编号共10位，分别由2位师、3位团场或城市编码、2位连队或居委会编码及3位家庭编码组成，其中师的编码按对应番号顺序编排。
五、健康档案每年至少随访记录四次，进行动态管理。
六、表格填写方法：有标准答案的项目，据情填写，其中带*的项目为多选，其余为单选，单选中如标准答案相互排斥，按照实际情况选择最合适的项目填入方框内；没有标准答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
七、原则上均应由本人回答各项目内容，对少数特殊人群，如：老年人、未成年人和精神病人进行调查时，若被调查对象思维不清或有其他疾病而影响回答问题的准确性，可由熟悉、照顾其日常生活的亲友代为回答，但应注明。
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居民健康档案封面
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
健康体检表
附件8
居民健康档案信息卡
填表说明
1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。
2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。
附件1
新生儿家庭访视记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
附件2
1岁以内儿童健康检查记录表
附件3
1～2岁儿童健康检查记录表
附件4
3～6岁儿童健康检查记录表
第1次产前随访服务记录表
第2～5次产前随访服务记录表
产后访视记录表
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
附件4
产后42天健康检查记录表
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
附表
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。
附件
高血压患者随访服务记录表
2型糖尿病患者随访服务记录表
重性精神疾病患者个人信息补充表
优质文档
附件2
重性精神疾病患者随访服务记录表
相信能就一定能。