健康档案表格
居民健康档案表格
饮水
1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他
□
厕所
1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕
□
禽畜栏
1单设 2室内 3室外
□
健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□
体检日期
年 月 日
责任医生
内 容
检 查 项 目
症
状
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
□/□/□
既 往 史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病
13其他
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
居民健康档案封面
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
居民健康档案
姓名：
现住址：
户籍地址：
联系电话：
乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称：
建档单位：
建档人：
责任医生：
建档日期：年月日
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
性 别
0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □
出生日期
□□□□ □□ □□
其他____________________________________
尿常规*
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________
心理健康档案表格
榆中四中2010级学生心理健康档案本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯家庭情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）心理健康状况1、人格完整6、自我评价正确综合评价1、健康状态2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态3、情绪健康8、心理行为符合中学生的年龄特征3、心理障碍4、意志健全4、心理疾病5、适应能力强心理辅导记录时间是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动2010-2011学年度2011-2012学年度2012-2013学年度注意:此表填写一定要如实。
本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯家庭情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）心理健康状况1、人格完整6、自我评价正确综合评价1、健康状态2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态3、情绪健康8、心理行为符合中学生的年龄特征3、心理障碍4、意志健全4、心理疾病5、适应能力强心理辅导记录时间是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动2011-2012学年度2012-2013学年度2013-2014学年度注意:此表填写一定要如实。
本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯家庭情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）心理健康状况1、人格完整6、自我评价正确综合评价1、健康状态2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态3、情绪健康8、心理行为符合中学生的年龄特征3、心理障碍4、意志健全4、心理疾病5、适应能力强心理辅导记录时间是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动2012-2013学年度2013-2014学年度2014-2015学年度注意:此表填写一定要如实。
学生心理健康档案本人情况姓名性别民族出生年月本人照片班级籍贯学号家庭联系电话家庭地址及邮编家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位心理健康状况（填“是”“否”）人格完整心理行为符合小学生的年龄特征智力正常人际关系和谐情绪健康自我评价正确意志健全适应能力强综合评价（在数字上打√）：1、健康状态2、不良状态3、心理障碍4、心理疾病导致心理问题的主要原因(在前面的空格中打√)1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
心理健康档案表格
本人情况
家庭情况
心理健康状况个人困惑与烦恼
心理辅导记录
学生心理健康档案
出生
姓名性别民族
年月
班级
政治
籍贯
面貌
年
姓名与本人关系工作或学习单位
龄
家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“ √”选择）
1、人格完整6、自我评价正确
综
1、健康状态
2、智力正常7、人际关系和谐合2、不良状态
3、情绪健康8、心理行为符合
评
3、心理障碍
4、意志健全
小学生的年龄征
价
4、心理疾病
5、适应能力强
是否参加是否参加
是否参加时间团体心理心理健康
与心理健康有关的活动
辅导讲座
注意 : 此表填写一定要如实。
心理健康档案表格
山东青年政治学院学生心理健康档案
本人情况姓名性别民族
出生
年月学号宿舍号
本人
手机
家庭
电话
辅导员
姓名
辅导员
手机
年级、学院、专业、班级
家
庭
情
况
姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）
心
理
健
康
状
况（填“是/否”）
1、人格完整6、自我评价正确综
合
评
价
（用“√”
选择）
1、健康状态
2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合大
学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全4、心理疾病
5、适应能力强
心
理
辅
导
记
录
时间导致心理问题的主要原因心理问题治疗建议及方案注意:此表填写一定要如实。
职工个人健康档案表格
..医疗花费种类：档案号：□□□药物过敏史：单位员工健康档案表姓名：性别：年纪：民族：籍贯：文化程度：血型：婚姻：职业：出生于年月联系电话：身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□现患主要疾病记录疾病名称诊疗年代诊疗单位诊疗依照治疗状况备注建档者：建档日期年月日;...一、个人健康行为习惯1、抽烟：开始年纪（岁），抽烟量支/天，戒烟年纪（岁）。
2、喝酒：开始年纪（岁），喝酒量克/天，戒酒年纪（岁）。
常饮：白酒、啤酒、红酒、黄酒、果酒、其余。
3、喝茶：开始年纪（岁），喝茶量克/月。
常饮：红茶、绿茶、花茶、其余。
喜好：淡茶、浓茶、适中。
4、饮食：主食大米、白面、杂粮；一日餐，口胃（咸、适中、淡）。
5、锻炼：每周次，每次锻炼时间分钟，主要锻炼方式6、生活紧张度：很紧张、紧张、一般、轻松、紧张原由：7、睡眠：每日小时，失眠（常常、有时、从不）8、其余：二、既往史1、既往个人史：（1）主要医疗事件：住院外科手术（2）严重疾病史：高血压糖尿病精神疾病脑卒中肺结核病肝病肾病心脏病（）恶性肿瘤（）其它。
（3）主要生活事件：（4）生育史：儿女人，早产数，足月产数，流产数，人流次，引产次。
（5）避孕举措：结扎放环工具服药其余。
（6）月经史：初潮年纪岁，经期天，周期天，绝经年纪岁。
2、既往家族病史：精神疾病冠芥蒂恶性肿瘤高积压病脑卒中糖尿病青光眼其余。
家庭生活主要事件：3、残疾状况：视力残疾听力残疾语言残疾肢体残疾智力残疾精神残疾其余残疾残疾证号。
;...三、体检记录项目年月日年月日年月日年月身高（CM）体重（KG）血压（mmHg）营养状况视力听力牙齿颈部心肺肝脾腹部脊柱四肢皮肤医生署名;.。
小学生心理健康档案表格
小学生心理健康档案表格
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构思奇特，质量一流，适合各个领域，感谢采纳
小学生心理健康档案表
学生情况
家庭成 员情况
心理健 康情况
以致心理 问题的主
要原因
姓 性 民族
出生年月
名
别
政
班 治 籍贯
班主任
级
面
貌
姓名
年 与自己关系
工作或学习单位
龄
1、人格完满 6、自我议论正确
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和 综 2、不良状态
谐
合
8、心理行为符
3、情绪健康
评 3、心理阻挡
合
价
4、意志健全
小学生的年龄 4、心理疾病
特色
5、适应能力 强
1、激烈学习竞争、就业竞争，精神长远处于高度紧张状态下以致心理疾病出现。
2、因恋爱造成的感情危机，引起心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、自己性格问题，如任性、自私、怪异、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张人际关系）等不良习惯，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
4、考试失败、角色变换与适应阻挡，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、忧愁、抑郁等心理问题。
5、经济压力、 家庭变故以及突发性不测事故造成很大心理问题。
其他原因或备注：
注意：此表填写必然要如实。
健康档案调查表
健康档案调查表个人信息
姓名：
性别：
出生日期：
联系
邮箱：
居住地址：
健康状况
身体状况
1. 是否有慢性疾病？（是/否）
2. 如果是，请列出已知的慢性疾病：
-
-
3. 过去一年内是否住院治疗过？（是/否）- 如果是，请解释原因：
- 住院时长：
4. 过去一年内是否接受过手术？（是/否）
- 如果是，请解释手术类型和原因：
5. 请列出目前正在使用或曾使用的药物，包括处方药和非处方药：
-
-
心理健康
1. 是否有心理健康问题？（是/否）
2. 如果是，请解释具体情况：
-
-
3. 过去一年内是否接受过心理咨询或治疗？（是/否）
- 如果是，请解释原因和治疗情况：
-
生活惯
1. 是否有吸烟或酗酒的惯？（是/否）
- 如果是，请解释具体情况和频率：
-
-
2. 是否经常进行体育锻炼？（是/否）
- 如果是，请解释运动项目和频率：
-
其他信息
请提供任何其他有关您健康状况的重要信息：
-
以上信息将被保密处理，仅用于健康档案记录，感谢您的配合和参与！
注意：以上调查表仅供参考，对于具体的个人健康状况和治疗建议，请咨询专业医生意见。
健康档案表格
健康档案表格姓名。
编号：性别。
男 / 女出生日期。
年月日身份证号：民族：常住类型。
户籍 / 非户籍联系联系人姓名：联系人工作单位：职业。
工人 / 离退休者 / 专业技术人员 / 行政管理者 / 办事人员 / 军人 / 企业家 / 商业服务业员工 / 学生 / 其他文化程度。
文盲及半文盲 / 小学 / 初中 / 高中 / 中专 / 大专及以上 / 不详婚姻状况。
已婚 / 未婚 / 离婚 / 丧偶 / 分居医疗费用支付方式。
全公费 / 部分公费 / 城镇职工医疗保险 / 城镇居民医疗保险 / 商业医疗保险 / 新型农村合作医疗 / 贫困救助 / 全自费 / 其他过敏史：药物过敏史。
无 / 青霉素 / 磺胺 / 链霉素 / 其他暴露史。
无 / 化学品 / 毒物 / 射线既往疾病史：高血压 / 糖尿病 / 冠心病 / 恶性肿瘤 / 脑卒中 / COPD / 结核病 / 精神分裂症 / 肝炎 / 其他手术史。
无 / 有：名称1________时间________/名称2________时间________外伤史：输血史。
无 / 有：名称1________时间________/名称2________时间________家族史：高血压 / 糖尿病 / 冠心病 / 恶性肿瘤 / 过敏史 / 精神分裂症/ 结核病 / 肝炎 / 脑卒中 / 先天畸形 / 其他遗传病史。
无 / 有：疾病名称____________残疾情况：无残疾 / 听力残 / 言语残 / 肢体残 / 智力残 / 眼残 / 精神残残疾证号：表3.1 健康检查表年检日期：检查项目：1.头痛2.头晕3.心悸4.胸闷5.胸痛6.慢性咳嗽7.咳痰8.呼吸困难9.多饮10.多尿责任医生：姓名：编号：表3.2 生活方式及疾病用药情况表责任医生：检查项目：一般状况：症状：体重下降、乏力、关节肿痛、视力模糊、手脚麻木、消瘦、尿痛、便秘、腹泻、恶心呕吐、眼花、耳鸣。
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编号:
个人一般情况
姓名
性别
1男2女
出生日期
身份证号
工作单位
家庭电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍2非户籍
民族
1汉族2少数民族
血型
1A型2B型3O型4AB型/RH阴性：1否2是
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4咼中5中专6大专及以上
职业
1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者5办事人员
6军人7企业家8商业服务业员工9学生10其他
心理状况
1紧张2抑郁3焦虑4其他
家中煤火取暖
1否2是已有年
生活方式
居住环境
家庭成员吸烟
1否2是
长期居住地
1城市2农村
现有疾病管理效果及下次年检目标
年检日期
责任人
内容
检
查项目
现有疾病管理 效果
咼血压□
1控制满意2控制不满
i意3药物副作用4并存临床症状
糖尿病□
1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状
手术
1无2有：名称1时间/名称2时间
:外伤
1无2有：名称1时间/名称2时间
输血
1无2有：原因1时间/原因2时间
遗传病史
1无2有：疾病名称
有无残疾
1无残疾2听力残3言语残4肢体残5智力残6眼残7精神残
残疾证号
姓名：编号
健康管理年检表（
健康检查表
年检日期
检查人
容 内
目 项 查 检
症 状
O
2泻 腹
9尿刑 多便O8 1 1饮肺 多尿9仃难瘦 困消 吸6
1
脏器功能一
匕匕 厶冃 功 动 运
就 院 医 上z(\作 动 个
- 成完 利独 肝法 刖无
1 2
膜
白 苍
3染 黄
2常 正
1
结 巴 淋
他 其
4
窝 腋
3上 骨 锁
2
生活方式及疾病用药情况表
年检日期
责任人
内容
检查项目
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
其他
下次年检日期
签名
健康档案信息卡正面
姓名
性别
出生日期
家庭健康档案编号
个人健康档案
编号
血型
A B O AB
特殊血型
Rh阴性Rh阳性
高血压糖尿病脑卒中冠心病COPD
儿童哮喘结核病其他疾病
过敏史
高血压患者随访表
姓名：
编号
.随访日期
年 月
日
年 月
日
年 月
日
随访方式
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
COPD□
1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状
脑卒中□
1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状
不良生活方式
改善情况
运动 吸烟 饮酒 摄盐 饮食 心理状态
其他
下次年检目标
咼血压
血压：/mmoHg
糖尿病
空腹血糖：mmol/L
（或）餐后血糖：mmol/L
不良生活 方式改善 目标：
运动 吸烟 饮酒 摄盐 饮食 心理状态
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日 次每次mg
其他药物
用法4
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日 次每次mg
药物副作用
1无2有
1无2有
1无2有
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3副作用4并发症
1控制满意2控制不满 意3副作用4并发症
1控制满意2控制不满意3副作用4并发症
饮食习惯
1荤素均匀2荤食为3素食为4嗜盐
5嗜油6嗜糖
是否吸烟
1从不吸烟2过去吸烟，已戒烟3吸烟
吸烟史
开始吸烟时间
岁
戒烟时间
岁
吸烟量
平均每天吸烟
支
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒时间岁
生活行
为习惯
饮酒史
开始饮酒时间
岁
是否醉酒
1否2是
饮酒量
平均每次饮酒
两
主要饮酒品种
1白酒2啤酒3红酒4黄酒
婚姻状况
1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居
医疗费用支付 方式
1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险5商业医疗保险
6新型农村合作医ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ7贫困救助8全自费9其他
药物过敏史
1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他
既往史
疾病
1高血压2糖尿病3痛风4肝炎5其他
确诊时间年月确证时间年月确诊时间年 月
确诊时间年月确证时间年月确诊时间年 月
1 8木 嗽咻 咳别7
5嗽1咳胡 性鄭 曼曲6视 痛4胸1 5痛勒
闷肿^>022
4鸣 悸11耳 心力22「乏花 晕2眼 头
2时门 痛重肌 头体訓111恶
一般状况
温 体
C
搏 脉
分
/ 次
吸 呼
分
/次
压 血
也m m/
也m m/
高 身
术
-r二 体
围 腰
术
力 视
艮3JJ-右 艮3JJ-右 艮3JJ-左
力 听
2见 听
次/分钟/次
饮食
心理调整
遵医行为
1良好2一般3差
1良好2一般3差
1良好2一般3差
实验室检杳
用
药
情
况
服药值从性
1规律2间歇3不规律
1规律2间歇3不规律
1规律2间歇3不规律
药物名称1
用法1
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日 次每次mg
药物名称2
用法2
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日 次每次mg
药物名称3
用法3
症状：
1：头痛头晕2恶心呕吐
3眼花耳鸣4呼吸困难
5心悸胸闷6鼻子出血不止7
8下肢水肿
其他
其他
其他
体
征
血压mmoHg
/mmHg
/mmHg
/mmHg
体重kg
BMI
其他
生 活 方 式 指 导
吸烟
/支/天
/支/天
/支/天
饮酒
/两/天
/两/天
/两/天
运动
次/分钟/次
次/分钟/次
次/分钟/次
次/分钟/次
次/分钟/次