神经内科护理查房记录
神经内科护理查房记录
业务查房神经内科黄春燕病史摘要患者XXX，男,75岁，已婚，因“突发眩晕,恶心2+ｈ＂于2013年6月23日入住我院。
现病史入院前2+h在睡眠过程中突发眩晕，视物旋转，恶心，无法站立及行走。
未有头痛，呕吐，视物成双。
四肢活动及感觉未见异常,未有呼之不应及抽搐。
今日为求进一步诊治入我院我科。
患者患病以来，精神睡眠较好,食欲较好，大小便无明显异常，体重无明显变化。
既往史既往体健，否认肝炎，其它传染病史,心脏病史，寄生虫病史，外伤史,输血史，药物或事物过敏史，否认预防接种史。
各系统回顾无阳性变化.个人史长期居住出生地,否认到过疫区，否认疫源或放射源接触史，否认冶游史。
受教育程度：中学.职业：农民。
吸烟史：有,50年，20 ～40支/日.饮酒史:有,30年,200g/日。
已婚,配偶及子女均体健.入院查体●T36。
3℃，P62次/分,R17次/分，BP197/84mmHg●意思清楚，对答切题，无失语，无构音障碍，能准确完成指令性动作。
双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。
鼻唇沟对称，未见歪斜，伸舌居中,四肢肌张力未见异常，共济运动正常，全身痛觉对称，双侧腱反射（++），对侧病理征(-），颈阻（—）。
治疗经过●6月23日，入院后给予告病重，监护吸氧，抗血小板，调脂,降压，改善脑循环代谢治疗，并抽血送检，血常规，生化，凝血的检查.密切观察病情变化。
经处理后患者在卧床休息时，未有头晕症状，在起身时仍有头晕发作，血压160/109mmHg左右，继续现有治疗。
●6月24日，继续目前治疗并停病重,停心电监护,吸氧，改为II级护理并观察。
入院诊断1眩晕原因待查：小脑梗塞？后循环缺血?其他？2高血压病3级极高危？辅助检查头颅CT：左侧基底节区，双侧岛叶见点状稍低密度影，提示腔隙性脑梗塞.检验检查尿素：4。
88umol/L. 肌酐：71.2umol/L.护理诊断及相关因素1眩晕与脑梗塞,后循环缺血，高血压有关2焦虑与担心病情及预后有关3有跌倒的危险于视物旋转有关护理措施（1）病情观察：密切观察病情变化,注意观察瞳孔,意识，密切监测血压，严防高血压危象的发生.（2）用药护理：告知病人药物的用法,用量，不良反应与用药注意事项,指导病人正确用药，避免用药不当.按时服用降压药，不要自行增减药量或停药，警惕并发症的发生。
神经内科护理查房记录
神经内科护理查房记录精品文档--------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------新型隐球菌性脑炎护理查房记录查房内容新型隐球菌性脑炎护士长级护士10名参加人员内容记录:A:最近我们上课学习了怎么样把GCS评分运用到我们有意识障碍的患者上，今天这次查房我们就主要讲GCS评分，及患者的一些主要护理问题的护理措施，首先请B护士汇报病例。
B:患者，女性，49岁。
因“头痛，头晕35天，加重20天”于2012年2月6号入院。
既往无糖尿病，高血压，心脏病，传染病等病史。
无外科手术及药物过敏史。
入院时患者神志清醒，双侧瞳孔正常，右上肢肌力4级，右下肢肌力3级，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级。
入院当天头颅MRI及增强结果显示:1，左侧桥壁异常低弥散信号灶，左侧桥小脑角池片状明显强化。
2，幕上脑室系统扩张，考虑轻度脑积水。
3，脑萎缩。
行脑电图检查显示轻度异常。
行腰椎穿刺术测脑压为380mmHO取淡黄色脑脊液15ml送检结果显示:氯109.2mmol/L葡萄糖9.0mmol/L，脑脊液未找到隐球菌。
结合病史及辅助检查诊断为:中枢神经系统感染(结核性脑膜炎或真菌性脑膜炎待排)。
入院后予脱水，抗结核，抗感染，激素，护肝治疗。
2月7日行腰大池穿刺引流术，测脑压为400mmHO。
8月神经内科护理查房(修正)_0
8月神经内科护理查房(修正)护理查房科室：X 病区主持人：XXX 记录者：XXX 日期：2012.7.7 参加人员：XXX XXX XXX XXX 等查房内容：脑出血 XX 护士长：尊敬的各位护士长及带教老师，大家好！感谢大家在百忙之中抽空参加本次查房。
今天我们的查房对象是一例脑出血的病例，下面由 XX 同学为大家介绍陈元荣患者的病情。
XX 同学：病情介绍一般资料患者，XX，男，51 岁，住院号 352571，诊断脑出血。
经管医生：XXX。
病情住院原因既往史患者以头痛、左侧肢体麻木乏力 5 小时为主诉于 2012 年 7 月 3日 14:30 平车入院。
缘于入院前 5 小时前劳作时突发头痛、左侧肢体麻木乏力，左上肢握物不灵活、左下肢行走拽地，伴恶心、呕吐 3 次，头颅 CT 示:1/ 13右侧基底节区脑出血。
拟右侧基底节区脑出血收住院。
发病以来，精神差，未进食，小便正常，大便未解，体重未见明显改变。
既往史：吸烟 20 余年，每天 1 包左右。
入院查体：T36℃ Ｐ60次/分Ｒ19 次/分 BP150/109mmHg，神志清楚，双侧瞳孔直径 3mm，对光反射灵敏。
左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左。
右侧肢体肌力 5 级，左侧肢体上肢肌力 0 级，左下肢肌力 1＋级。
左侧肢体肌张力稍低，右侧肢体肌张力正常。
左侧肢体及躯干深浅感觉减退，右侧肢体及躯干深浅感觉检查正常。
初步诊断：1.右侧基底节区脑出血；2.高血压病。
遵医嘱予神经内科护理常规，一级护理，卧床休息，保持安静，半流质饮食；心电监护、完善三大常规、生化等相关辅助检查；暂予甘露醇脱水降颅压、奥拉西坦营养脑神经、奥美拉唑保护胃黏膜、雾化吸入等治疗。
XX 同学：主要病情变化 2012-07-04，患者仍感头痛，左侧肢体麻木乏力明显改善，神志清楚，双侧瞳孔直径 3mm，对光反射灵敏。
左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左。
右侧肢体肌力 5 级，左上肢肌力 2 级，左下肢肌力 3 级。
神经内科护理查房记录图文稿
神经内科护理查房记录文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]业务查房神经内科黄春燕病史摘要患者XXX，男，75岁，已婚，因“突发眩晕，恶心2+ｈ＂于2013年6月23日入住我院。
现病史入院前2+h在睡眠过程中突发眩晕，视物旋转，恶心，无法站立及行走。
未有头痛，呕吐，视物成双。
四肢活动及感觉未见异常，未有呼之不应及抽搐。
今日为求进一步诊治入我院我科。
患者患病以来，精神睡眠较好，食欲较好，大小便无明显异常，体重无明显变化。
既往史既往体健，否认肝炎，其它传染病史，心脏病史，寄生虫病史，外伤史，输血史，药物或事物过敏史，否认预防接种史。
各系统回顾无阳性变化。
个人史长期居住出生地，否认到过疫区，否认疫源或放射源接触史，否认冶游史。
受教育程度：中学。
职业：农民。
吸烟史：有，50年，20 ~40支/日。
饮酒史：有，30年，200g/日。
已婚，配偶及子女均体健。
入院查体●T36.3℃，P62次/分，R17次/分，BP197/84mmHg●意思清楚，对答切题，无失语，无构音障碍，能准确完成指令性动作。
双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。
鼻唇沟对称，未见歪斜，伸舌居中，四肢肌张力未见异常，共济运动正常，全身痛觉对称，双侧腱反射（++），对侧病理征（-），颈阻（-）。
治疗经过●6月23日，入院后给予告病重，监护吸氧，抗血小板，调脂，降压，改善脑循环代谢治疗，并抽血送检，血常规，生化，凝血的检查。
密切观察病情变化。
经处理后患者在卧床休息时，未有头晕症状，在起身时仍有头晕发作，血压160/109mmHg左右，继续现有治疗。
●6月24日，继续目前治疗并停病重，停心电监护，吸氧，改为II级护理并观察。
入院诊断1眩晕原因待查：小脑梗塞后循环缺血其他2高血压病3级极高危？辅助检查头颅CT：左侧基底节区，双侧岛叶见点状稍低密度影，提示腔隙性脑梗塞。
检验检查尿素：4.88umol/L. 肌酐：71.2umol/L.护理诊断及相关因素1眩晕与脑梗塞，后循环缺血，高血压有关2焦虑与担心病情及预后有关3有跌倒的危险于视物旋转有关护理措施（1）病情观察：密切观察病情变化，注意观察瞳孔，意识，密切监测血压，严防高血压危象的发生。
神经内科二区四月份病患护理查房——皮肤护理护理查房
神经内科二区四月份病患护理查房——皮
肤护理护理查房
患者一
患者信息
- 姓名: 张三
- 年龄: 55岁
- 住院时间: 2022年4月1日
护理查房记录
- 皮肤护理: 患者张三无明显破损、溃疡或红肿的皮肤问题。
进行了日常清洁和保湿护理，并确保床单及衣物的清洁。
患者二
患者信息
- 姓名: 李四
- 年龄: 68岁
- 住院时间: 2022年4月5日
护理查房记录
- 皮肤护理: 患者李四有轻度瘀伤和部分湿疹。
进行了局部冷敷和适当的外用药物治疗，定期观察病情。
患者三
患者信息
- 姓名: 王五
- 年龄: 42岁
- 住院时间: 2022年4月10日
护理查房记录
- 皮肤护理: 患者王五无明显皮肤问题。
进行了日常清洁和保湿护理，并指导患者合理使用床垫和座垫。
患者四
患者信息
- 姓名: 赵六
- 年龄: 60岁
- 住院时间: 2022年4月15日
护理查房记录
- 皮肤护理: 患者赵六有轻度湿疹和瘙痒，部分皮肤较干燥。
进行了日常清洁、保湿和局部药物治疗，定期观察病情。
结论
根据二区四月份的病患护理查房记录，患者的皮肤问题较为常见，包括瘀伤、湿疹和干燥等。
通过日常清洁、保湿和局部药物治疗，可以有效缓解和改善患者的皮肤情况。
护理团队将继续密切观察，提供个性化的皮肤护理，确保患者的舒适和康复。
神经内科患者护理查房
注意观察患者病情变化
在查房过程中，应注意观察患者的病情变化，如生命体征、意识状态、肢体活动 等，及时发现异常情况并采取相应的处理措施。
对于危重患者，应密切观察病情变化，及时报告医生并协助处理，确保患者得到 及时有效的救治。
01
查房效果评估
患者满意度调查
患者对护理服务态度满意度
01
评估患者对护士的服务态度、沟通技巧等方面的满意度。
查房人员
参与查房的医护人员应具备相关 资质和经验，能够全面评估患者 情况并给出专业建议。
准备相关资料与设备
01
02
03
病历资料
提前收集患者的病历资料 ，包括诊断、治疗方案、 实验室检查结果等。
护理记录
查阅患者的护理记录，了 解患者的病情变化、护理 措施及效果。
查房设备
根据需要准备相关查房设 备，如听诊器、血压计、 体温计等。
生活习惯、饮食习惯及运动情况。
护理计划与实施情况
根据患者病情制定护理计划， 包括病情观察、生活护理、心 理护理等方面。
记录护理计划的实施情况，包 括护理措施的执行、效果评估 及调整情况。
分析护理计划实施过程中的问 题，提出改进措施。
患者病情状况及护理效果
评估患者病情状况，包括症状、 体征及实验室检查结果。
神经内科患者护理查 房
THE FIRST LESSON OF THE SCHOOL YEAR
汇报人：XXX
202X-XX-XX
• 查房目的 • 查房内容 • 查房流程 • 查房注意事项 • 查房效果评估
目录CONTENTS
01
查房目的
了解患者病情
评估患者当前的症状、体征和病 情状况，包括神经系统检查、认
头痛的护理查房记录
头痛的护理查房记录
一、病人基本信息
患者编号：00000000
姓名：刘先生
性别：男
年龄：45岁
住院号：00000000
科室：神经内科
二、主诉和现病史
主诉：反复头痛6个月，加重2天。
现病史：患者6个月前开始出现头痛，部位为全头，呈持续性胀痛，程度逐渐加重，伴有恶心、呕吐。
2天前头痛再次发作，程度较前加重，影响睡眠。
无发热、无肢体活动障碍、无复视、无视力改变等。
三、既往病史和手术史
既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术史。
四、体格检查
生命体征平稳，神经系统检查未发现异常。
心肺腹检查未见异常。
五、诊断和鉴别诊断
初步诊断：慢性反复性头痛
鉴别诊断：偏头痛、紧张性头痛、颈动脉狭窄等。
六、治疗方案和护理措施
1. 药物治疗：给予镇痛药、肌松剂、抗抑郁药等对症治疗，缓解患者头痛症状。
2. 非药物治疗：给予物理疗法，如针灸、按摩等，改善局部血液循环，缓解头痛。
3. 护理措施：监测生命体征，观察病情变化，做好心理护理，减轻患者焦虑和紧张情绪。
七、预后和随访计划
根据患者病情，预计预后良好。
计划随访时间：出院后1周、1个月、3个月、6个月各随访一次。
了解患者头痛控制情况，及时调整治疗方案。
神经内科护理查房
护理措施
四、预防并发症：血管性痴呆病人情感脆弱， 情绪不稳定，常出现欣快或抑郁等。护理 人员要根据病人的情感障碍的表现做出判 断，并制定恰当的护理计划。尊重其人格， 尽量满足其合理要求，切忌使用伤感情或 损害病人自尊心的语言和行为，使其受到 心理伤害，产生异常情绪，甚至发生攻击 性行为，更不能因为病人固执采取强硬态 度，如人格侮辱、关锁等方法处理。
护理措施
一、加强功能训练，培养患者生活自理能力； 人的大脑和躯体的功能都是用则进，不用 则退。对于轻度痴呆的老人，要鼓励其自 己料理生活，清理个人卫生：鼓励其参加 社会活动，安排一定时间看报、看电视， 使她与周围环境有一定接触，培养对生活 的兴趣，活跃情绪，以分散病态思维，减 缓精神衰退。
护理措施
精品培训课件
神经内科护理查房
蔡雪红
病例
4床陈浮云
•
患者，女 81岁，因反应迟钝，胡言乱语3日于 2013.12.9 10:30入院，步行入病房，，测 T36.4℃,P84次/分,R20次/分，BP120/80mmHg。神 志清楚，言语清晰，对答部分切题，智力下降。 双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射正常。 医嘱给予二级护理，低盐低脂饮食，活血化瘀营 养神经，改善职能等治疗，完善相关检查。
血管性痴呆患者表现
• 血管性痴呆一般在50—60岁发病。近年来发病 年龄趋于中年化，男性多于女性。病程短则2个月 账达20多年，平均5.2年。其早期表现主要是头痛 眩晕、肢体麻木、睡眠障碍 、耳鸣等，可有近期 记忆力轻度受损、注意力不集中和一些情绪变化， 无明显的痴呆，所常将此表现称为“脑衰弱综合 征”。但随着病情的发展，就会出现神经精神症 状，如发音不清、吞咽困难、而肌麻痹 、失认、 尿失禁、偏竣、凭空听见声音（幻听）、看见实 际不存在的东西（幻视），或情感脆弱易激惹、 哭笑无常等等。
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新型隐球菌性脑炎护理查房记录
A：最近我们上课学习了怎么样把GCS评分运用到我们有意识障碍的患者上，今天这次查房我们就主要讲GCS评分，及患者的一些主要护理问题的护理措施，首先请B护士汇报病例。
B：患者，女性，49岁。
因“头痛，头晕35天，加重20天”于2012年2月6号入院。
既往无糖尿病，高血压，心脏病，传染病等病史。
无外科手术及药物过敏史。
入院时患者神志清醒，双侧瞳孔正常，右上肢肌力4级，右下肢肌力3级，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级。
入院当天头颅MRI及增强结果显示：1，左侧桥壁异常低弥散信号灶，左侧桥小脑角池片状明显强化。
2，幕上脑室系统扩张，考虑轻度脑积水。
3，脑萎缩。
行脑电图检查显示轻度异常。
行腰椎穿刺术测脑压为380mmHO取淡黄色脑脊液15ml送检结果显示：氯109.2mmol/L葡萄糖9.0mmol/L，脑脊液未找到隐球菌。
结合病史及辅助检查诊断为：中枢神经系统感染（结核性脑膜炎或真菌性脑膜炎待排）。
入院后予脱水，抗结核，抗感染，激素，护肝治疗。
2月7日行腰大池穿刺引流术，测脑压为400mmHO。
住院期间患者间断诉头痛并呕吐。
2月10日患者出现神志不清，瞳孔对光反射消失，立即予脱水药治疗，急查头颅CT显示：脑积水较严重，并于当天行左侧侧脑室钻孔引流术，引流出血性脑脊液。
2月11日PPD试验（—），考虑为隐球菌性脑膜炎，停用抗结核药，加用抗真菌药。
2月17日行腰椎穿刺术测脑压为180mmHO，WBC为380M/L，潘氏试验（+），予夹闭左侧侧脑室引流管。
2月18日患者出现喷射状呕吐，血压170/104mmHg。
将左侧侧脑室引流管打开，患者现神志呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径为2.5mm，对光反射迟钝，介绍完毕。
A：病程介绍的比较完整，下面请c床边查体。
c：患者神志呈嗜睡状，瞳孔等大等圆，均为2.5mm。
GCS评分为13分，四肢肌力均为4级，听诊双肺无湿罗音，双侧胸廓对称，腹部无包块，硬结，留置侧脑室引流管，小肠管，尿管，均固定通畅。
A：下面请D介绍下GCS评分标准
D：睁眼反应：自动睁眼4分，呼之睁眼3分，疼痛引起睁眼2分，不睁眼1分；言语反应：回答正确5分，应答错误4分，回答含糊不清3分，只能发声2分，不语1分；运动反应：能按指令动作6分，刺痛定位5分，刺痛躲避4分，刺痛肢体屈曲3分，刺痛肢体过伸2分，无动作1分。
总分等于或大于13 为轻度损伤，9-12 为中度损伤，8 或8 以下为严重损伤
A：通过D的介绍我们也基本了解了这个评分的标准，但这种评分标准也存
在一定的局限性，比如我们很多气管切开，插管的，还有一些失语的病人他们都无法发声，语言反应这项我们就不太好判断，还有一些睁眼昏迷的患者，他们的睁眼反应我们就不能判断为自然睁眼了，所以我们也不能完全依耐这GCS评分标准来进行工作。
下面请E说说言语反应好的标准是什么？疼痛刺激屈曲是指什么？疼痛刺激伸直是指什么？
E：言语反应好的标准是：时间、地点、人物都回答正确。
刺痛肢体屈曲是去皮层屈曲。
上肢屈曲，内收内旋；下肢伸直，内收内旋，踝跖屈。
刺痛肢体过伸是去脑强直。
上肢伸直，内收内旋，腕指屈曲；下肢伸直，内收内旋，踝跖屈。
A：说得非常正确下面请F说说该患者的主要护理问题有哪些
F：1、疼痛，与脑水肿有关2、留置脑室引流管3、潜在并发症：脑疝，感染。
与脑水肿留置脑室引流管有关4、舒适的改变，与头痛及长期卧床有关。
A：接下来请G说说头痛的护理
G：首先应绝对卧床休息，了解患者疼痛的部位，性质、程度、规律，减轻诱发因素给患者提供安静舒适的环境，避免嘈杂。
护理动作应轻柔缓慢，密切观察患者神志瞳孔精神状态及生命体征变化并及时报告医生防止发生脑疝，加强其心理护理，消除病人易怒、紧张等不良情绪，以避免诱发其他疾病，按医嘱适量给予止痛药。
A：请H说说脑室引流管的护理
H：1、一般护理绝对卧床休息，床头抬高15°～30°，以利静脉回流，降低颅内压。
保持病房内清洁卫生及空气流通。
加强对患者的口腔护理、皮肤护理、生活护理及心理护理。
对于小儿、神志不清、躁动的患者应有专人看管，必要时使用约束带。
2、脑室引流液的观察正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1～2天脑脊液可略带血性，以后转为橙黄色。
每日分泌400～500 ml，特殊情况如颅内感染患者因脑脊液分泌过多引流量可适量增加
3、保持引流管通畅，防止引流管脱出保持引流管通畅防止引流管脱出是所有引流管护理的共同之处，脑室引流也不例外。
引流管不可折叠、扭曲、受压。
同时引流管的长度应适宜，使患者的头部有适当的活动空间，进行翻身等护理操作时必须先将引流管安置妥当，避免意外发生。
必须严格注意脑室引流管不同于其他引流管的是：脑室引流管必须高于侧脑室也就是它的出口10～15 cm
4、预防感染脑室引流是引起脑室感染的途径,所以必须注意每个环节,严格无菌操作原则,每日定时在无菌操作下更换无菌引流袋,更换引流袋时应先夹闭引流管避免管内脑脊液逆流引起感染,同时在进行相关检查如需搬动患者时也应夹闭引流管防止因体位的改变引起不适。
搬运患者时一定要缓慢进行特别注意保护好头部及引流管。
5、拔管，正常情况下脑室引流管一般放置3～4天，有时延长至7天。
拔管前一天夹闭引流管或试行抬高引流管，如患者无头痛、呕吐等颅内压增高症状即可拔管。
反之则推迟拔管。
拔管后注意引流管是否完整，并严格观察有无颅内压增高及局部有无脑脊液漏。
发现异常及时通知医师妥善处理，以免引起颅内感染。
A：请I说说脑室引流管过高或过低的并发症有哪些？
I：过高，颅内压增高一定程度不能通过引流管引流，易发生脑疝。
过低，引流过量引起低颅压或颅内压突然降低，易发生颅内出血或小脑幕孔上疝。