2013.第一季度医疗质量分析报告
2013年第1季度
医疗质量、病案质量管理分析报告
医疗质量、病案质量管理委员会：
一、近期医疗质量及安全管理工作概述
（一）加强医疗质量及安全管理体系
年初，院部针对医疗组织管理、病历及处方质量、医疗安全等相关方面的工作，做了统一部署与安排。
进一步明确了医疗质量管理网络中，各层级的功能和职责。
医务科也以召开会议及发放通知等形式重申了有关质量管控程序、标准等方面的具体要求。
（二）加强了服务要素准入的管理，旨在严控医疗人员、技术和药品等质量要素准入和审批。
本季度医务科曾多次组织了核心制度以及有关法规、规范的培训和考试，对医师定期考核等准入后监管机制也进行了常态化维护。
（三）根据部署，职能部门对各项重点工作实施大力推进。
一是加快人才储备建设，并落实医师定期考核工作制度；二是有效加强医疗质量控制和评价工作，目前医务科、质控办的考察范围基本覆盖了各主要学科。
采用定期督查与随机抽检的方式，对临床医疗片区及相关辅助科室进行质量考核；三是扩大临床路径管理成果，2013 年依据我院实际情况，临床路径管理委员会将考虑对临床路径目录进行调整，
以适应新形势的需要。
（四）把综合监督和专项整治活动有机结合。
医务科、质控办加强了对抗菌药物临床应用专项整治及单病种临床路径管理的监管力度，有力促进了我院医疗质量安全管理工作。
二、第一季度基本医疗指标分析
纵观一季度基本医疗指标完成情况，仍然维持在较高水平。
与去年同期相比。
三、存在的问题和下一步工作建议
（一）我院医疗质量及安全管理的体系已经建立，但有待进一步健全。
当前，医院的医疗质量管理现状与医疗服务管理需求仍有一定的差距，决策层有必要对我院医疗管理法规体系和技术规范体系进行总体设计，并根据具体发展情况和管理的实际需求进行动态调整和完善。
（二）医疗质量管理有待提升。
应当进一步加强医院质量管理和内涵建设，严格按法律、法规、规章、临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务。
客观上我院专兼职管理人员明显不足，素质也有待提高，面对新形势下的管理要求，常常显得力不从心。
医院在扩张，而且也走得很快。
当务之急，需大力加强医院管理人才队伍的建设，帮助医院管理人员尽快掌握医疗质量持续改进的理论、方法，这也符合医院长远发展的利益。
（三）医疗质量安全监管的长效机制尚未真正形成。
主要是科室质控小组功能丧失，我们在督查中发现，很多科室医疗质控基本停滞，看不到活动记录。
到现在为止，我院全员参与质控的状态还不是很好，执行层依从性差，很多核心制度落实不到位。
医疗质量及安全监管的队伍还不健全，预警机制尚处于起步阶段，一些基本的制度落实依然举步维艰。
建议进一步构建由质量委员会、职能部门、科室质控小组组成的三位一体医疗质量安全监管体系，总结提炼出行之有效的管理措施，并将其纳入医疗质量持续改进体系。
（四）医务人员队伍素质有待提高。
病历书写做为评定医疗质量的重要指标之一，整体提升仍不明显。
由于部分人员对核心制度掌握不
够、对新版病历书写规范不熟悉、在日常工作中缺乏自我管理，一些老问题还是没有得到很好地解决，譬如：1、被检病例中，仍有个别医务人员安全意识淡薄，存在侥幸心理，未在第一时间完善病历书写。
病历、病程记录以及其他医疗文书书写不及时，或未按要求及时审签等；2、知情同意不完备；3、医嘱开具不规范、缺上级医师签名；4、围手术期管理不完善。
如术后病程记录未完成，手术记录、手术安全核查表、手术知情同意单医师（或上级）缺签字等。
应该说，病历书写质量如何有效提升，是目前病案管理工作的难点。
下一步应当结合医改任务，严格落实病历书写规范，加强医疗质量安全管理，以逐步提高我院医务人员的整体水平。
除了对科室业务学习和医学继续教育的强调外，务必加强医疗核心制度的掌握与执行，特别是要规范化进行三级医师查房。
病历书写要体现三级查房水平，要有可读性、连续性和逻辑性，此项改进要求较高，需专家引导，并靠广大医师共同努力和提高重视度。
科室质控小组要发挥应有的作用，突出对重点环节的管理，有针对性地加强科室日常管理和监督检查，保证医疗有效安全。
对一些存在的问题要及时发现、认真查找原因，进行持续改进。
总之，医疗质控不是仅靠“空喊”就可以解决的，而是一项长期、艰苦的工作；也不是几个管理人员的事情，而是需要广大医师的共同参与，更需要医院领导的重视与大力支持！。
年第一季度医疗质量管理与安全委员会会议PPT课件
2020/2/17
11
• 75岁女性患者，职业为学生。2014年3月份入 院，现病史记录2014年6月发现左乳肿物。
• 口语化 老伴去世 现病史记录 流了很多血
（外）
2020/2/17
12
麻醉文书记录缺陷
• 有麻醉术前访视记录单，但与临床医生所记录的 麻醉方式不一，术前访视是否与临床医生沟通？
14
2020/2/17
输血病历存在缺陷
共9份输血病历，外科1份输血不合理 （Hb96g/L）
输血申请单 • 科主任未签字（妇产科内科） • 使用旧版的申请单（外科） 输血知情同意书 注明栏：输血前系列的结果均显示未报回；
检验结果时间未填写；在不同意输血治疗 栏内填写时间（内科）
15
2020/2/17
2020/2/17
• 在入院后第二、三天的主治医查房和 科主任查房内容一字不差的粘贴，对 病人当天的病情无描述。（共性）
7
• 手术方式更改未在病程或手术记录中 记录更改原因，也未记录与家属或受 托人沟通与否。
• 术前小结注意事项：术前完善检查， 术中精细操作，术后精心护理。无针 对性。
2020/2/17
2020/2/17
20
存在缺陷 • 个别科室用药起点偏高 • 溶媒稀释浓度不当，液体量偏大。推荐液量为
100ml，30分钟内滴完。 • 病程记录未记载使用抗菌药物原因
2020/2/17
21
关于Ⅰ类切口预防用药的汇总：
2020/2/17
Ⅰ类切口手术共61例，预防使用抗菌药 物共7例，使用缺陷病历6份（普外1 外3 妇1 急诊1），用药规范病历仅为 1（普外）份。
医疗安全不良事件分析报告【推荐】4
医疗安全不良事件分析报告【推荐】4 2013年XX市人民医院医疗安全(不良)事件上半年总结分析报告 (1)2013年第一季度医疗安全不良事件上报情况分析 ......................................................................4 2013年三季度医疗安全(不良)事件总结 ..................................................................... ............. 7 康复科医疗安全不良事件培训总结 ..................................................................... ........................ 11 医疗安全(不良)事件总结分析会议记录 ..................................................................... ............ 13 耳鼻喉科2013年医疗安全不良事件总结 ..................................................................... .. (15)2013年XX市人民医院医疗安全(不良)事件上半年总结分析报告一、总体情况1.2013年上半年共报告医疗安全(不良)事件90例，主要以III、IV级为主，未有造成严重不良后果事件。
其中1月16例，2月15例，3月15例，4月13例，5月15例，6月16例。
事件月度分布如下图。
2. 事件科室分布如下图，主要以内科、急诊科、外科、后勤部门为主;其中事件发生主要分布在行政/后勤部门(24例)、内3科(12例)、ICU(9例)、内1科(7例)、外4科(6例)、急诊科(6例)、内2科(5例)、外3科(4例)、外2科(4例)、妇产科(4例)、门诊科(3例)、儿科(2例)、手术室(2例)、外1科(1例)、检验科(1例)。
第一季度医疗总结报表
第一季度医疗总结报表二、医疗服务1. 门诊量和住院量本季度，门诊量平稳增长，与去年同期相比有所提升。
住院量也保持平稳增长。
2. 重大疑难危重病例救治本季度，本医疗机构成功救治了多例重大疑难危重病例，发挥了医疗专业优势，得到了患者和家属的一致好评。
3. 医疗质量评价本季度，医疗质量评价工作全面展开，及时发现问题并进行整改，有效地保障了医疗服务的安全和质量。
4. 医疗器械和设备维护本季度，本医疗机构加强了医疗器械和设备的维护工作，保障了医疗服务的正常开展。
5. 医疗保障工作本季度，医疗保障工作得到了较好的落实，患者在就医过程中没有出现因医保问题而损害到其合法权益的情况。
三、科研教学1. 学科建设本季度，本医疗机构加强了学科建设工作，健全了学科带头人队伍，并建立了一支高水平的科研团队。
2. 科研成果本季度，本医疗机构在科研成果取得方面取得了一定成绩，发表了多篇高水平的科研论文，并获得了多项科研项目的资助。
3. 教学工作本季度，本医疗机构在教学工作中加强了师资队伍建设，提高了教学质量，得到了学生和家长的肯定。
四、医院管理1. 资产管理本季度，本医疗机构加强了对资产的管理，提高了资产的使用效率，降低了成本。
2. 各项指标管理本季度，本医疗机构各项指标管理得到了较好的落实，确保了各项管理指标的正常运行。
3. 人员培训本季度，本医疗机构加强了员工培训工作，提高了员工的综合素质和工作能力。
4. 立法合规本季度，本医疗机构严格遵守法律法规，加强了医院内部立法合规工作，确保了医院的合法合规运行。
五、下一阶段工作计划本医疗机构在第一季度的工作总体上取得了一定成绩，但也存在一些不足和问题。
下一阶段，本医疗机构将继续坚持以患者为中心，加强医疗服务品质，加强与其他医疗机构和医保部门的合作，完善内部管理制度，不断提升科研教学水平，打造更好的医疗环境，为患者提供更好的医疗服务。
六、总结本季度的工作中，本医疗机构在医疗服务、科研教学、医院管理等方面取得了一定成绩，但也存在一些不足和问题。
2013年一季度医疗质量与医疗安全会议纪要
山西铝厂职工医院医疗质量与安全委员会会议纪要时间：2013年3月12日地点：医务科主任办公室主持人：郜春龙参加人：高兴荣胡秋霞马丽娟张晋生李金霞武清进杨同德陈启铎杨云峰林天明史晓玉黄月玲苏振庭杨益兵樊仰安胡跃东姚丽丽孙崇泽一、会议首先通报了一季度医疗质量与医疗安全检查情况；1、个别科室医疗安全防范意识淡薄，存在医疗纠纷安全隐患。
2、康复科、中西医结合科交接班制度落实不到位。
3、病历书写不规范、部分病历不能实时打印、病历不能及时完成和签名、三级查房无实质内容、疑难危重病例讨论质量不高、会诊制度质量不高等。
4、核心制度落实不到位。
5、科室质控活动无实质内容。
二、会议重点：1、安排部署迎接我院二级甲等医院的复评工作，要求各科室从现在开始，积极行动准备各自相关资料，务必做到一次验收通过。
2、由于受企业政策的影响，导致各科室人员不足，业务骨干流失严重，强调务必做好医疗安全工作、采取一切手段确保医疗质量不滑坡。
3、研究讨论电子病历运行过程中存在的问题，制定流程与规范。
4、针对检查中存在的问题，提出了具体的整改措施。
医疗质量与医疗安全管理委员会二〇一三年三月二十五日山西铝厂职工医院医疗质量与安全管理委员会会议纪要时间：2013年5月3日地点：原天平院长办公室主持人：原天平参加人：郜春龙高兴荣胡秋霞李金霞张晋生毕立强乔宝英、解青俊杨云峰陈启铎何晓忠张晋生王伟朝黄月玲任荣周月亮胡跃东一、会议上医务科主任高兴荣通报了本季度五次医疗质量与医疗安全检查情况。
二、各临床医技科室汇报了各自科室的工作情况，存在问题及整改情况。
三、业务副院长郜春龙通报了上级卫生部门对我院血透室的专项检查结果，对血透室的工作给予了充分肯定。
要求血透室及时总结经验，将各项工作做好。
四、原天平院长通报河津医院一起医疗事故，分析该起医疗事故形成的原因，要求各科室从中吸取教训，认真做好各自工作，严防各类差错事故。
五、研究了完善我院关于意外事件救治及急危重患者救治过程中存在的问题及整改意见。
第一季度医疗质量检查情况通报
第一季度医疗质量检查情况通报尊敬的各位领导、医务人员和患者：我院经过第一季度的医疗质量检查工作，现向大家通报相关情况。
本次检查从xx-xx-xx至xx-xx-xx期间进行，主要目的是评估我院在医疗技术、服务质量和安全管理等方面的表现。
一、医疗技术水平在本次医疗质量检查中，我院医疗技术水平取得了可喜的成绩。
各科室的医疗人员经过严格的专业培训和实践经验的积累，提高了技术水平，并且充分运用了先进的医疗设备和技术手段，确保了医疗工作的质量和安全。
通过对手术疗效和术后患者康复情况的评估，结果显示我院手术成功率达到了95%，并且未出现任何手术相关的并发症。
二、服务质量与患者满意度我院高度重视患者的服务质量与满意度，通过加强对医务人员的培训和督导，规范了医疗操作流程，并积极采集患者的反馈意见，及时改进医疗服务。
在本次检查中，我们结合患者的满意度调查结果发现，患者对我院的服务态度、沟通表达和医疗安排等方面给予了较高的评价，满意度达到了90%以上。
三、安全管理措施为确保医疗过程中的安全性和风险控制，我院严格落实了各项安全管理措施。
通过定期的设备运行检查、药品货存管理和医疗废物处置等方面的严格要求，有效避免了潜在的安全隐患。
在本次检查中，我们对病房、手术室、药房等关键环节的安全控制进行了全面评估，结果显示我院的安全管理措施合格率达到了98%。
四、质量改进措施本次医疗质量检查中也发现了一些不足之处，同时，我们也从中总结了宝贵经验，并制定了相应的质量改进措施。
针对检查中发现的问题，我院将进一步完善医疗操作规范，提高医务人员技能水平，加强对医疗设备的维护与更新，依法规范药品使用与管理，加强安全意识培训等，以确保医疗质量的持续提高。
在此，我代表医院向广大患者及时公开了医疗质量检查情况，并承诺将努力打造更高水平的医疗服务，为患者提供更加优质、安全的医疗保障。
同时，也向全体医务人员表达感谢之情，感谢各位辛勤付出和为医院取得的优异成绩所作的贡献。
医院第一季度总结
医院第一季度总结一、医院整体业绩在第一季度，我们医院取得了令人振奋的成绩。
在医院全体员工的努力下，医院的各项指标表现都达到了预期目标。
总体来看，医院的营业收入同比增长了15%，手术量增长了20%，门诊量增长了10%，住院病人平均住院天数减少了3天，医疗质量指标综合得分提高了5%，患者满意度也大幅提升。
这些优异的业绩表现充分展现了医院各个部门的整体实力和协作精神。
我们要对所有员工表示由衷的感谢和赞扬，正是因为你们的辛勤努力和付出，医院才能取得如此出色的业绩。
二、各科室工作总结1.内科在第一季度，内科完成了近2000例门诊病人的诊疗工作，住院病人平均住院天数减少了4天。
在门诊诊疗过程中，内科医生们针对不同的疾病，制定了详细的治疗方案，对症治疗，取得了良好的疗效。
同时，内科加强了与其他科室的合作和沟通，提高了诊疗效率。
在住院治疗方面，内科建立了完善的护理管理制度，提高了住院病人的生活质量和康复速度。
2.外科在第一季度，外科共完成了150例手术，手术成功率100%。
外科在手术前进行了详细的术前准备工作，确保手术进展顺利。
在手术中，医生们严格按照操作规范进行手术，大大降低了手术风险。
同时，外科加强了手术后的康复疗程管理，为病人提供了全面的康复指导和帮助。
客观地说，外科在第一季度取得了非常显著的进展，这离不开外科医生们默默的努力和不懈的追求。
3.妇产科在第一季度，妇产科加强了产前检查和宣传工作，增加了孕期产检次数，提高了孕妇及新生儿的健康水平。
妇产科医生们努力提升了自身的专业技能，对临床各种疾病的诊治水平有所提高，并且加强了产后康复护理工作，使产妇和新生儿得到更好的照顾。
同时，妇产科在产科手术中重视了手术安全和护理质量，做到了安全的手术流程，取得了非常显著的手术成效。
4.儿科在第一季度，儿科医生们加强了对儿童常见疾病的诊治，为孩子们提供了更好的医疗服务。
儿科医生们还开展了多项儿童健康教育宣传活动，引导家长和孩子关注儿童健康，树立正确的健康理念。
关于一季度医疗质量考核情况的通报
尊敬的各位领导、各位同事：一季度已经过去了，根据我院医疗质量管理工作安排，现对一季度医疗质量考核情况进行通报如下：一、医疗质量整体情况一季度，我院医疗质量整体情况稳定。
经过全院广大医务人员的辛勤努力，医疗质量得到了有效控制和提升。
在门诊、住院、急诊和手术等各个环节，医疗质量指标均达到了预期目标，并且无严重医疗事故发生。
二、重点工作开展情况1. 临床路径管理一季度，我院加强了临床路径管理，通过对临床路径的优化和规范，提高了医疗质量和医疗效益，并取得了较好的效果。
2. 医疗安全管理我院高度重视医疗安全管理工作，积极开展医疗事故隐患排查和整改工作，确保患者安全。
3. 医疗质量考核我院在执行医疗质量考核制度的注重考核结果的分析和解读，不断改进提高医疗质量考核的科学性和准确性。
三、存在的问题和不足1. 医务人员素质待提高部分医务人员在服务态度、医疗技术等方面仍存在不足，需要加强培训和指导，提高医务人员整体素质。
2. 医疗设备维护不到位部分医疗设备的维护保养工作不及时，存在一定的安全隐患，需要进一步加强设备管理。
四、下一步工作计划1. 继续加强临床路径管理，提高医疗效益。
2. 加强医疗安全管理工作，建立健全医疗事故应急预案，确保患者安全。
3. 加强医务人员的培训和教育，提高医务人员的整体素质。
4. 健全医疗设备管理制度，加强设备维护保养工作。
以上就是我院一季度医疗质量考核情况的通报，请各位领导和同事认真对待，共同努力，保障患者的安全和健康，提高医疗质量水平。
特此通报。
谢谢！尊敬的各位领导、各位同事：在上述一季度医疗质量考核情况通报的基础上，我院医疗质量管理工作始终紧密围绕患者安全和医疗质量这一核心，持续改进和加强，不断提升医疗质量管理水平和服务品质。
在未来的工作中，我们将进一步加强以下方面的工作：一、医疗质量管理机制建设1. 加强医疗质量考核制度为了更精准地评估医疗质量情况，我们将继续改进和优化医疗质量考核制度，加强对各项指标的监测和考核。
一季度医疗质量分析报告
一季度医疗质量分析报告一、引言医疗质量是保障患者生命安全和健康的重要方面，对医疗机构而言，提高医疗质量是一项持续努力的工作。
本报告将对医疗机构在一季度的医疗质量进行分析，以期发现问题并提出相应的改进措施，为患者提供更好的医疗服务。
二、总体情况分析1.床位利用率在一季度，该医疗机构的床位平均利用率为85%，较之前的季度有所提高。
然而，仍有部分科室床位利用率较低，需要进一步加强管理和调整。
2.门急诊患者满意度通过对门急诊患者进行满意度问卷调查，发现有85%的患者对该医疗机构的服务表示满意。
其中，患者对医生的专业能力和态度评价较高，但在排队时间和就诊流程等方面还存在问题，需要改进。
3.高风险操作失误率该医疗机构在一季度出现了少量高风险操作失误，失误率约为0.5%。
这些失误主要发生在手术室和ICU等高风险科室，需进一步强化操作规范和培训。
4.患者感染率患者感染是医疗机构的重要指标之一、在一季度，该机构的患者感染率为1.5%，较前季度略有下降。
然而，尚有个别科室的感染率较高，需提高感染防控意识并加强培训。
三、问题分析与改进措施1.床位利用率不平衡的问题。
有些科室床位利用率较高，而其他科室床位利用率较低，造成资源浪费和医疗服务不均衡。
应该加强床位管理，根据需求情况合理调整科室床位数量，确保床位利用率的平衡。
2.排队时间过长的问题。
部分患者反映，在门急诊就诊时排队时间过长，造成不便和不满意。
应该优化就诊流程，增加就诊窗口或提供预约就诊服务，缩短患者等待时间。
3.高风险操作失误的问题。
高风险操作失误可能会对患者的生命安全带来严重威胁。
应该加强医务人员的培训和评估，确保操作规范和安全，适时进行技能培训和考核。
4.感染防控不到位的问题。
患者感染是医疗机构不能忽视的问题，应该加强感染防控措施，定期对科室进行检查和培训，提高医务人员的防控意识。
同时，加强环境消毒和抗生素使用管理，减少感染风险。
四、结论通过对本季度医疗质量的分析，我们发现了一些问题并提出了相应的改进措施。
病历质量总结、分析、评价及整改措施 (1)
上饶县中医院病历质量总结、分析、评价及整改措施（2013年一季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：一、抽查病历审核情况：二、病历检查缺陷审核情况：归纳起来缺陷：1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致； 3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致； 5））、入院记录医师未签名.三、分析评价：本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。
四、整改措施：1、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量达到甲级标准；2、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入中医内容，避免流于形式；3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治医师要注意检查过目；4、要认真医患沟通，内容要完善，不要漏项。
5、各临床科室注意医嘱记录签字问题；6、科室组织医护人员学习病历书写规范。
7、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。
医务科2010年3月18日上饶县中医院病历质量总结、分析、评价及整改措施（2010年一季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：一、抽查病历情况：二、住院病历3个工作日档病率三、病历检查缺陷情况：归纳起来缺陷：1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致； 3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致； 5））、入院记录医师未签名.三、分析评价：本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。
第一季度医疗质量检查通报
第一季度医疗质量检查通报根据我院医疗质量管理的要求，我院医务科于2024年3月29日，对我院医疗质量、医院感染质量、护理质量进行了全面检查，本季度检查后对比上一季度出现的问题，针对医院各科室医疗质量、医院感染质量、护理质量等问题进行督查整改后，护理、院感问题明显进行了改进，尤其是护理记录单记录已完整，科室及换药室卫生环境已整洁，医师门诊药占比均已控制在正常范围，抽考医疗核心制度不能熟练掌握，知晓率提升为90%，现就本季度检查情况如下：一、主要成绩：1、医疗质量管方面。
能做好常见病、多发病的诊断治疗、医技人员三基掌握较熟练、各项规章制度、操作规范较健全，临床科室、医技科室台账较齐全，医疗质量持续改进有措施及整改计划，病历书写和处方书写较前规范。
健全了医疗质量管理组织，定期开展了相关质控，完善了相关记录。
2、业务学习及安全核心制度。
能定期开展学习及组织培训，能认真执行首诊负责制、病历讨论制度、交接班制度等，并能严格落实到工作中，3、医院感染管理。
工作组织健全、分工明确、职责明确。
制定的符合本院的相关制度，并严格落实，有全年培训计划，定期组织医务人员进行相关培训，资料健全；医疗废物暂存点管理规范，各科室配置了洗手设施、手卫生意识不断加强。
重点科室院内感染管理日趋规范，基础设施配备齐全，无菌执行力强，细节控制基本到位。
4、护理质量和护理管理。
护理人员仪表规范，多数护理人员综合素质较好；急诊、抢救、输液室卫生较好，抢救物品管理规范，护理记录完整、连续、规范，能反映病人病情的变化。
5、药事管理。
成立了药事管理小组，制度健全，业务人员能进行法律、法规、合理用药培训，能认真做好药物不良反应、用药错误、药品损害事件监测记录并上报，抗菌药物使用逐步规范。
6、中医工作。
中医药综合服务能力不断加强，中医工作开展较好，管理较规范；中医内容宣传力度不断加大，中医药人才队伍不断加强，中医诊疗人次持续上升。
二、存在问题1、医疗质量方面：1)妇产科xxx医师不能严格执行三级查房制度、病历讨论制度，术前讨论制度等。