高血压接诊记录
接诊记录表(高血压)
接诊记录表
姓名：王秀萍性别：女年龄：52岁编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：
主诉暂无明显症状，既往高血压病史，无过敏史
就诊者的客观资料：
BP:144/95mmhg T:36.6 R:18次/分 P：85次/分
查体：神清语利，皮肤粘膜正常，巩膜无充血，咽部轻度充血，鼻粘膜充血水肿，有分泌物，浅表淋巴结触及无异常。
心律齐无杂音，双肺呼吸音清晰，无罗音。
腹平坦软，无压痛。
双下肢无水肿。
神经系统查体无异常。
心理行为正常。
评估：
高血压
处置计划：
1.坚持适当适度锻炼，勿劳累。
2.保持心情舒畅，勿生气。
3.低盐、低脂饮食（控盐目标：6克/日/人；油脂：25克/日/人）。
4.给予口服药物治疗：硝苯地平缓释片，一次20毫克，一
日2次，口服
5.及时复诊
医生签字：
接诊日期： 2017 年 09 月 14 日
填表说明
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊
断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
高血压门诊病历范文30份
高血压门诊病历范文高血压是一种常见的心血管疾病，为了更好地管理高血压患者的病情，门诊医生需要认真书写高血压门诊病历。
下面是一份高血压门诊病历范文，供大家参考。
一、病历范文**患者姓名：张三****性别：男****年龄：55 岁****婚姻状况：已婚****职业：工人****就诊时间：2023 年 2 月 15 日****就诊科室：高血压门诊****主诉：头晕、头痛一周****现病史：**患者一周前出现头晕、头痛症状，无明显诱因。
症状主要发生在早晨起床时和晚上睡觉前，伴有耳鸣、口干等症状。
患者平时有高血压病史，一直服用降压药物，但血压控制不佳。
**既往史：**患者有高血压病史 5 年，曾多次就诊，血压最高达到180/110mmHg。
患者有吸烟史 20 年，每天吸一包烟。
患者无其他慢性病史和手术史。
**家族史：**患者父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。
**体格检查：**体温：36.5℃脉搏：75 次/分钟呼吸：18 次/分钟血压：160/95mmHg**心肺听诊：**心肺听诊未发现异常。
**实验室检查：**血常规、尿常规、肝功能、肾功能均未发现异常。
**诊断：**高血压病（三级）**治疗计划：**1. 继续服用降压药物，调整药物剂量和种类；2. 戒烟、限酒，改善生活方式；3. 每周定期测量血压，每月复诊。
**医生签名：李医生****日期：2023 年 2 月 15 日**二、病历记录注意事项1. 病历记录应真实、准确、完整，字迹清晰、工整。
2. 病历记录应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗计划等内容。
3. 病历记录应按照时间顺序书写，每项内容应注明记录时间。
4. 病历记录中涉及患者隐私的内容应保密，不得泄露。
5. 病历记录应由医生签名，并注明日期。
接诊记录表(高血压)
接诊记录表(高血压)接诊记录表(高血压)患者信息：姓名：_________________ 性别：_________________ 年龄：_________________联系方式：_________________ 就诊日期：_________________ 医生姓名：_________________一、主诉：请描述患者主诉的详细症状和病史，包括但不限于高血压相关症状、既往病史、家族病史等。
二、现病史：请描述患者当前的疾病状况，包括但不限于高血压的发作频率、持续时间、相关症状、伴随症状等。
三、既往史：请详细罗列患者的既往病史，包括但不限于高血压、心脏病、糖尿病、肾脏疾病、脑血管病等。
四、家族史：请详细罗列患者的家族病史，包括但不限于高血压、心脏病、糖尿病、肾脏疾病、脑血管病等。
五、体格检查：请详细记录患者的体格检查结果，包括但不限于血压、心率、体重、身高、体质指数、腹围、四肢动脉搏动、心肺听诊等。
六、辅助检查：请详细记录患者的辅助检查结果，包括但不限于血液检查、尿液检查、心电图、超声心动图、磁共振成像等。
七、诊断：根据患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查和辅助检查结果，提出疾病诊断。
八、治疗方案：根据患者的诊断结果，制定相应的治疗方案，包括但不限于药物治疗、饮食调理、生活习惯改变、运动方案等。
九、随访计划：制定患者的随访计划，包括但不限于随访频次、随访内容、随访时间等。
十、建议事项：根据患者的具体情况，给出相关的建议事项，包括但不限于生活方式建议、预防措施、应急处理方法等。
附件：1.相关病历资料2.饮食记录表3.运动记录表4.药物清单法律名词及注释：1.高血压：指血压长期持续升高的一种疾病，严重的时候可能对心脏、脑血管等造成损害。
2.体质指数(BMI)：体重与身高的比值，常用来评估体重是否正常。
3.超声心动图：利用超声波技术对心脏结构和功能进行检查的一种非侵入性检查方法。
4.生活方式建议：针对患者的生活习惯和饮食习惯等方面提出的合理化建议，以改善患者的健康状况。
高血压病历现病史
病例特点：1.老年女性，慢性病程，急性起病。
2.既往有“高血压”病史6年，最高血压160/100mmHg，规律口服“依那普利片、硝苯地平片、叶酸片”。
3.患者1周来无明显诱因出现头晕、头痛伴心慌，呈阵发性，无胸痛，无眩晕、耳鸣，无恶心、呕吐，在我院门诊测血压最达170/102mmHg，给予口服施慧达、马来酸依那普利片治疗1周，血压仍控制不平稳，今为进一步治疗，遂来我院，门诊测血压170/100mmHg后收住院。
4.查体：体温：36.5℃，脉搏：75次/分，呼吸：18次/分，血压：178/100mmHg。
双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣音。
心界不大，心率75次/分，律齐。
腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音4次/分。
神经系统：神志清，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆。
直径约2.5mm，对光反射存在，伸舌居中，口角无歪斜，四肢肌力正常，肌张力正常，双下肢轻度水肿，双侧病理征（-）。
初步诊断：1.原发性高血压 2.腔隙性脑梗死诊断依据：1.老年女性，慢性病程，急性起病。
2.既往有“高血压”病史6年，最高血压160/100mmHg，规律口服“依那普利片、硝苯地平片、叶酸片”。
3.发作性头晕、头痛1周。
4.查体：体温：36.5℃，脉搏：75次/分，呼吸：18次/分，血压：178/100mmHg。
双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣音。
心界不大，心率75次/分，律齐。
腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音4次/分。
神经系统：神志清，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆。
直径约2.5mm，对光反射存在，伸舌居中，口角无歪斜，四肢肌力正常，肌张力正常，双下肢轻度水肿，双侧病理征（-）。
鉴别诊断：1.脑出血：多表现为剧烈头痛及喷射性呕吐，头颅CT可鉴别。
2.颈椎病：多表现为颈部不适，头晕头痛与颈部转动有关，颈椎片有异常表现。
治疗计划：1.Ⅱ级护理2.低盐低脂饮食，注意休息，加强陪护。
3.完善相关检查，给予吸氧、活血化瘀、改善循环、控制血压及抗血小板聚集等对症治疗。
血压高问诊病史采集内容
血压高问诊病史采集内容
1. 血压高多久啦？这就像问你认识一个朋友多久了一样重要哦。
比如说，老张都高血压好几年了，一直没当回事，那就麻烦啦！
2. 平时血压波动大不大呀？这可关系着病情的稳定性呀，就像天气有时晴有时雨一样呢。
你看隔壁老王，血压忽高忽低的，多让人担心！
3. 有没有头痛、头晕的症状呀？哎呀，这就像被人敲了脑袋一样难受呀！我认识的老李，血压一高就头疼得厉害。
4. 家族里有人有高血压病史吗？这可相当于一种“家族传承”呢。
要是你家好几个长辈都有，那你可得多留意自己啦！你想想，小刘他们家不就是这样嘛。
5. 日常饮食习惯怎么样啊？是不是爱吃咸的呀？这就好比给血压火上浇油呀！咱可不能像老孙那样，天天吃咸菜还不在乎。
6. 睡眠质量好吗？睡眠不好就像给身体拉响了警报呀！你知道吗，小林就是总睡不好，血压也跟着不太稳呢。
7. 平常运动多不多呀？这就像给身体注入活力一样关键呢。
你看小王，天天运动，血压控制得多好。
8. 最近情绪波动大吗？哎呀，情绪就像血压的小翅膀，不稳定就飞起来啦！就像大周，一生气血压就高。
9. 有没有在吃什么药呀？这药可不能乱吃乱停呀，就如同给病情踩刹车一样重要呢。
上次见小李，就是自己乱停药，血压又上去了。
结论：这些病史采集内容真的都很关键呀，大家可得重视起来，认真回答医生的问题，这样才能更好地了解自己的病情，找到合适的治疗方法呀！。
高血压病历书写
高血压病历书写病患信息：姓名：李先生性别：男年龄：60岁病历号：2021001初诊日期：2021年1月5日主要症状：1. 头痛：李先生近期经常感到头痛，尤其是早晨起床时头痛明显，且伴随头晕。
2. 失眠：李先生反映夜间睡眠不稳定，经常醒来，难以入睡。
3. 疲劳：李先生感到常常疲劳乏力，无精打采，缺乏精力。
病历记录：李先生于2021年1月5日初次就诊，主要因头痛、失眠和疲劳等症状而来。
经过详细询问症状和个人史后，发现其血压明显升高。
测量血压结果显示收缩压为160mmHg，舒张压为100mmHg，符合高血压诊断标准。
既往病史：1. 高血压：李先生患有长期高血压病史，但未进行规范治疗。
2. 高血脂：李先生近年来血脂偏高，常规检查结果显示总胆固醇为6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇为4.0mmol/L。
3. 糖尿病：李先生患有轻度糖尿病，控制一般。
家族病史：李先生父亲患有高血压和冠心病，母亲患有糖尿病。
两个兄弟姐妹中，有一人患有高血压。
体格检查：1. 血压：收缩压160mmHg，舒张压100mmHg。
2. 体重：体重超标，体质指数（BMI）为28.5。
3. 心率：心率为80次/分钟。
4. 头部检查：未发现异常。
5. 心脏听诊：心音齐，未闻及杂音。
6. 肺部听诊：呼吸音清晰，未闻及异常音。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等指标正常。
2. 尿常规：未见异常。
3. 血生化：血脂偏高，其他指标正常。
4. 心电图：正常窦性心律，未见异常波形。
5. 胸部X线片：未见异常。
诊断：根据李先生的病史、体格检查和辅助检查结果，结合其明显升高的血压，初步诊断李先生为原发性高血压。
治疗方案：1. 生活方式干预：建议李先生改变不良生活习惯，如戒烟、限制饮酒、保持适当体重、均衡饮食、增加体力活动等。
2. 药物治疗：考虑给予降压药物治疗，根据血压水平选择合适的降压药物，并根据病情调整用药剂量。
3. 定期随访：建议李先生定期复诊，监测血压变化及药物疗效，并根据需要进行调整。
高血压、糖尿病患者及接诊记录表的填写健康管理服务规范1
• 11.此次随访分类：根据此次随访结果，在“□”
• • • •
中填上相应的数字。 “控制满意”——血糖控制满意，无其他异常。 “控制不满意”——血糖控制不满意，无其他异 常。 “不良反应”——存在药物不良反应。 “并发症”——出现新的并发症或并发症出现异 常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的 一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次 随访时间，并告知患者。
• 7．用药情况：药物的名称需填写化学名称。
• 8.服药依从性： • “规律”——按医嘱服药。 • “间断”——未按医嘱服药，频次或数量不
足。 • “不服药”——医生开了处方，但患者未使 用此药
• 9.药物不良反应：如果患者服用的降糖药物
有明显的药物不良反应，具体描述哪种药 物，何种不良反应。 • 10.低血糖反应：根据上次随访到此次随访 之间患者出现的低血糖反应情况。
感，社区才有凝聚力。指标：气质、性格、情绪 、智力、心理年龄等反映人体的心理学特点的指 标。国内一些心理学家根据国情及民族特点，提 出了六条“中国心理学健康标准”：第一，正常 的智力；第二，完整的人格；第三，愉快的情绪 ；第四，和谐的人际；第五，正常的自我意识； 第六，适合年龄的心理特征。就是说：不管在任 何方面都要减轻压力：生活压力、工作压力、社 会压力、家庭压力等；放松心情、愉快生活、面 对人生，适当发展个性，正确评价自己。
倡高血压患者饮酒，鼓励限酒或戒酒，如饮 酒则少量：白酒<50ml/天、葡萄酒<100ml/ 天、啤酒<250ml/天。
• 运动：推荐中等强度运动量：每周3-5次，
每次持续时间30分钟左右，可根据自己的 爱好灵活选择步行、快走、慢跑、游泳、 气功、太极拳等项目，运动时的上限心率 ＝170-年龄，应注意量力而行，循序渐进。
高血压复诊接诊记录表(范例)
接诊记录表
姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：
高血压病史2年，服用卡托普利片 25mg/次 3次/日，无特殊不适，一般情况好，睡眼佳，二便正常，坚持每天户外活动30分钟，监测血压，了解血压控制情况。
年度健康体检。
就诊者的客观资料：
查体 T36.2 ℃ P68次/分 R18次/分 BP132/76mmHg 身高144cm 体重48Kg BMI23.15Kg/m2，神清语利，心肺（-）腹部（-）四肢（-）辅助检查：血、尿常规、肝功、肾功未见明显异常，空腹血糖 5.8mmol/L，总胆固醇6.22mmol/L，心电图：正常。
中医体质辨识：血瘀质。
评估：
1、血压控制满意
2、血脂偏高
3、中医体质辨识：血瘀质
处置计划：
1、诊断计划：定期复查血脂
2、治疗计划：锻炼、服药降压、中医保健
3、健康指导：
①血压控制满意，继续按原治疗方案服药，遵医嘱，按时服药，不要突然停药或自行减量。
切忌吃吃停停，用药过程中，要经常测量血压并记录。
②低盐低脂低胆固醇饮食，少吃动物油及内脏，少吃肥肉，多吃新鲜蔬菜水果。
③适当补充钙剂，防骨质疏松，防意外伤害，如防跌倒，如遇到意外伤害及时拔打120急救。
④建议冬春季节接种肺炎、流感疫苗。
⑤中医保健：选用具有调畅气血作用的食物，如生山楂、黑豆等，保持乐观心态，避免情绪激动；按摩穴位保健，选穴：期门、血海。
⑥定期随访，预约下次体检时间：2016年5月
医生签字：
接诊日期：2015年5月5日
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接诊记录表
姓名：周文林编号□□□-□□□□□
就诊者的主观资料:
无头痛、伴乏力、眼花，嗜盐，全身酸痛、食欲下降。
无高血压家族病史，无烟酒嗜好。
就诊者的客观资料：
血压：166/90mmHg,心率81次/分，律齐，空腹血糖5.8mmol/L，EKG：正常心电图；
评估：
根据病史、体检考虑为高血压，应加强药物治疗及追踪观察，
处置计划：
1、每月测血压1次，血压稳定后（小于150/90mmgH）改为每3个月测一次。
2、每半年测BMI，腰围一次，保持现有体重。
3、每年测血脂，血糖，尿常规，肾功能，心电图一次。
4、经功能锻炼后，目前生活能自理，继续加强功能锻炼。
5、低盐饮食，每日摄盐6g以下，控制总热量摄入。
医生签字：张莊
接诊日期：2013 年10月2日。