(精选)肺栓塞诊治及鉴别诊断
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肺栓塞的诊断和治疗
高危因素人群
心电图/X线胸片
症状、体征
动脉血气分析
下肢DVT检查
肺灌注/通气显像
高度可能肺 栓塞
肺栓塞治疗 诊断性结论
非诊断性异常 增强CT/MRIA 肺动脉造影
D一二聚体测定
正常 排除肺栓塞 正常
重视PE发生的可能情况①PE的危险 因素： 外科手术、分娩、骨折、长 期卧床、心脏病、肥胖及下肢深静 脉炎。
临床表现
3、PTE多为急性起病，病情变化较快， 采集病史时除需注意本次发作的情况外， 还应注意以下两点。
①既往静脉血栓栓塞史：主要为深静 脉血栓形成（DVT）病史，晕厥病史， 间断发作或进行性加重的呼吸困难和胸 痛病史。
②易患因素 ：遗传（C、 S蛋白缺乏， V因子变异）；后天（ 高龄、肥胖、吸
烟、大量饮酒、近期创伤、手术、长期 卧床、慢性心肺疾患和肿瘤患者等）。
1、症状 （1）呼吸困难 最为常见，见于90％以上患者，
呈劳力性，活动或运动后更为明显。
（2）胸痛 多数表现为胸膜炎样胸痛，吸气或咳 嗽时加重，见于40％－70％的患者。少数（4 ％－12％）表现为心绞痛样胸痛，可能与冠状 动脉灌注不足、心肌缺血有关。
(3) 心电图
多为非特异性表现，如窦性心动过速，T波倒 置和ST段下降。某些改变如SIQIIITIII型表现， 对诊断肺栓塞有提示价值。但若应用不当，易 导致误诊，如误诊为冠心病。
(4) 胸部X线平片 有肺梗死者，常于肺下 野见到圆形或楔形浸润阴影，尖端指向肺门， 底端向外与胸膜相连。另可见肺动脉高压征 和肺血分布不均，表现为肺门影增粗，肺动 脉干增宽而远端区域性肺血管纹理变细、稀 疏甚或消失，呈“截枝”现象。胸片在除外 其它胸肺疾病方面有重要价值。
肺栓塞诊断及鉴别诊断
肺栓塞诊断及鉴别诊断
*导读：约20％～30％患者未及时或未能获诊断和治疗而死亡，若能及时诊断和给予抗凝治疗，病死率可望降至8％，故早期诊断十分重要。
……
约20%～30%患者未及时或未能获诊断和治疗而死亡，若能及时诊断和给予抗凝治疗，病死率可望降至8%，故早期诊断十分重要。
应仔细搜集病史。
血清LDH升高，动脉血PO2下降、PA～aO2增宽。
心电图有T波和ST段改变(类似心肌梗塞图形)、P波和QRS波形改变(类似急性肺心病图形)。
X线显示斑片状浸润、肺不张、膈肌抬高、胸腔积液，尤其是以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影(Hamptom驼峰)以及扩张的肺动脉伴远端肺纹稀疏(Westermark征)等对肺栓塞的诊断都具有重要价值。
核素肺通气/灌注扫描是诊断肺栓塞最敏感的无创性方法，特异性虽低，但有典型的多发性、节段性或楔形灌注缺损而通气正常或增加，结合临床，诊断即可成立。
肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的方法，适用于临床和核素扫描可疑以及需要手术治疗的病例。
表现为血管腔充盈缺损、动脉截断或“剪枝征”。
造影不能显示≤2mm 直径小血管，因此多发性小栓塞常易漏诊。
磁共振为肺栓塞诊断的有用的无创性技术，较大栓塞时可见明显的肺动脉充塞缺损。
肺栓塞易与肺炎、胸膜炎、气胸、慢阻肺、肺肿瘤、冠心病、急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、胆囊炎、胰腺炎等多种疾病相
混淆，需仔细鉴别。
肺栓塞影像诊断及鉴别诊断PPT课件
4. Mamlouk MD, vanSonnenberg E, Gosalia R, Drachman D, Gridley D, Zamora JG.Pulmonary embolism at CT angiography: implications for appropriateness, cost, and radiation exposure in 2003 patients. Radiology. 2010 Aug;256(2):625-32.
秦乃姗，唐光健， 孙红霞， 蒋学祥.肺动脉血栓CT值的测量对 于诊断及鉴别急性肺栓塞的意义.中国医学影像技术.2006:4.
（2） 下肢深静脉检查
征像：
血栓
充盈缺损
显影中断
管腔狭窄
侧支循环
评价：
敏感性: 94%
特异性：96%
血栓
RV
肺栓塞CTPA诊断评价
敏感性90—97%
特异性90—96%
定位诊断准确率达94%
• 经胸超声检查(TTE)
• 食道超声检查(TEE) • 诊断要点
间接征象：右心大，室壁、间隔运动异常 直接征象：肺动脉腔内异常回声
（2）深静脉血栓多普勒超声诊断
股静脉血栓
征像：深静脉增宽，实性回声 多普勒断流 充盈缺损 压迫探头辩新旧血栓
评价： 敏感性：88-98% 特异性：97－100%
4. 肺动脉造影诊断
5. 核磁共振（MRI）诊断
（1）肺 栓 塞 诊 断
.
自旋回波（SE）序列T1WI ：肺动脉腔内异常信号。 血栓为中等信号， 脂肪栓子为高信号 栓 塞 MRI 检 查
髂静脉
2D TOF
股静脉
征像： • 中等信号充盈缺损 管腔狭窄
秦乃姗，唐光健， 孙红霞， 蒋学祥.肺动脉血栓CT值的测量对 于诊断及鉴别急性肺栓塞的意义.中国医学影像技术.2006:4.
（2） 下肢深静脉检查
征像：
血栓
充盈缺损
显影中断
管腔狭窄
侧支循环
评价：
敏感性: 94%
特异性：96%
血栓
RV
肺栓塞CTPA诊断评价
敏感性90—97%
特异性90—96%
定位诊断准确率达94%
• 经胸超声检查(TTE)
• 食道超声检查(TEE) • 诊断要点
间接征象：右心大，室壁、间隔运动异常 直接征象：肺动脉腔内异常回声
（2）深静脉血栓多普勒超声诊断
股静脉血栓
征像：深静脉增宽，实性回声 多普勒断流 充盈缺损 压迫探头辩新旧血栓
评价： 敏感性：88-98% 特异性：97－100%
4. 肺动脉造影诊断
5. 核磁共振（MRI）诊断
（1）肺 栓 塞 诊 断
.
自旋回波（SE）序列T1WI ：肺动脉腔内异常信号。 血栓为中等信号， 脂肪栓子为高信号 栓 塞 MRI 检 查
髂静脉
2D TOF
股静脉
征像： • 中等信号充盈缺损 管腔狭窄
肺栓塞的诊断和治疗
急性肺栓塞的治疗
三、抗凝治疗：溶栓结束后，2~4小时测APTT， 当其恢复至正常对照值的2倍时，给予抗凝 治疗。 常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，根据活 化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量。 连用5—10天。
急性肺栓塞的治疗
使用肝素或低分子肝索钠1-3天后加服华法 林。 PT-INR2.0—3.0 口服华法林抗凝治疗3-6个月。并发肺动脉 脉高压和肺心病者，疗程应延长，12m或终 生。
诊断和鉴别诊断
有存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是有下肢 静脉栓塞表现者，有以下临床表现者应疑为PE： 1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀， 又不能用原有的心肺疾病所解释。 2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征。 3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴 有休克、昏厥或心律紊乱。 4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染 治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要 注意PE的可能性。
急性肺栓塞的治疗
四、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、 溶栓抗凝禁忌 五、导管碎解、抽吸 六、滤器
预防
危险因素病人 弹力袜 药物(阿司匹林、华法林、利伐沙班)
利伐沙班：全球第一个口服直接Xa因子抑制 剂、 起效迅速、固定剂量(15mg，一日2次， 服用3周；然后20mg)、药物-药物或食物-药 物间相互作用少、吸收代谢不受食物影响、 无需凝血功能监测
危险因素和高危人群
重大手术后。 下肢和骨盆创伤或手术后。
深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管） 肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。 长期卧床不起。 妊娠和产后。 其它：＞60岁、肥胖、血液高凝状态，肿 瘤 、口服避孕药物等。
病理与病理生理
50~90%来源于下肢深静脉 多支肺动脉 栓子多发阻塞导致机械阻塞，肺动脉高压，
肺栓塞病因症状诊断及治疗
肺栓塞防治知识（一）——什么是肺栓塞？肺动脉栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合合征。
栓塞由来自静脉系统或右心房、室的血栓所致者称肺血栓栓塞症。
临床上常常将肺栓塞分为急性和慢性。
急性肺栓塞是指血栓在一定时间内使肺动脉及其分支急剧堵塞引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其血栓尚未机化。
慢性肺栓塞是指在较长时间血栓反复脱落堵塞肺动脉及其分支并已机化，导致肺循环阻力增加，肺动脉高压，右心负荷过重甚至右心衰竭。
肺动脉栓塞是一危害很大的常见病,是第三位常见心血管疾病，仅次于冠心病和高血压。
此病漏诊率、误诊率、病死率、致残率均高，已成为严重危害患者健康和生命质量的国际性的重大医疗保健问题。
肺栓塞防治知识（二）——肺栓塞的病因和症状肺栓塞的病因1．年龄随年龄增高静脉血栓形成及肺栓塞发病危险相应增加。
2．既往静脉血栓栓塞症病史。
3．外伤与手术。
4．恶性肿瘤。
5．产褥期。
6．口服避孕药及激素替代治疗。
肺栓塞的症状1．呼吸困难既往无心肺疾病的患者，呼吸困难是肺栓塞最常见的症状，发生率73%~90%，活动时最为明显。
2．胸痛发生率70%。
3．烦躁不安、惊恐甚至濒死感发生率55%。
4．咳嗽多为干咳，发生率20%~37%。
5．咯血一般量不多，鲜红色，数日后可成暗红色，发生率约为13%~30%。
6．晕厥发生率约为11%~20%。
7．心悸发生率约10%~18%。
8．腹痛较少见，但易误诊，预后差，需引起重视。
因此，临床上对于既往无心肺疾病的突发上述症状，特别是存在肺栓塞的诱因，下肢肿胀或粗细不一的患者，要警惕肺栓塞的可能，及早就医。
肺栓塞防治知识（三）——肺栓塞的诊断检查项目●心电图急性大块肺栓塞约91%~97%患者有心电图异常。
●X线胸部平片胸部X线作为首选检查手段之一，主要用于除外其他原因引起的呼吸困难和胸痛。
●动脉血气分析是诊断肺栓塞的重要筛选方法之一，大块肺栓塞的血气分析是异常的，需结合患的临床情况进行具体分析。
肺栓塞诊治及鉴别诊断
指征：
高危PE患者：一线用药！持续的低血压 心源性休克 中危PE患者：评估出血风险后可选择性使用 低危PE患者：不推荐使用
禁忌症： 绝对禁忌症： 任何时候的出血性脑卒中或不明原因脑卒中； 近6月内的缺血性脑卒 中； 中枢神经系统损伤或肿瘤； 最近大的外伤/外科手术/脑部损伤 （近3周）； 近1月内的消化道出血； 已有出血倾向
四种NOAs均可替代华法林用于初始抗凝（ⅠB） 利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗 达比加群和依度沙班在急性期胃肠外抗凝后应用 四种NOAs均不能用于严重肾功能损害者（ⅢA）
抗凝治疗的最佳持续时间
临床情况
首次激发的上肢 DVT 或孤立的小腿 DVT 首次激发的 PE/下肢 DVT 第二次 VTE 第三次 VTE 癌症 无激发的 VTE
右心功能不全
右心室扩大、运动幅度减低、三尖瓣的返流 BNP或NT-proBNP升高 右心蛋白T或I阳性
a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上， 除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
2008ESC肺栓塞早期死亡危险分层
↓
↓
↓
肺泡上皮通透性增高 肺顺应性下降
↓ 肺水肿
肺出血
↓ 肺不张
↓
↓
↓
肺通气弥散进一步恶化
↓ 低氧血症 低碳酸血症
累及胸膜→胸痛/胸腔积液
常见症状、体征
• 呼吸困难；最多见，尤以活动后明显（不能用原有的心肺疾病所解释） 胸痛（胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛）（肺炎样表现，但经抗感染治疗无
效；或者不明原因的急性胸膜炎）； • 咯血； 以上为肺栓塞三联症，临床典型患者不足1/3，多数仅此1~2个症状，以原因 不明的呼吸困难最常见。 • 咳嗽、心悸； • 晕厥（可为唯一或首发症状）； • 猝死； • 慢性栓塞性肺高压—表现为渐进性右心衰和呼衰。
肺栓塞的诊断与治疗
VTE发病率随年龄而递增
国外资料: 15岁以下:1/百万; 85岁以上:1％ 40岁以后明显增加(每增加10岁 危险性增加近一倍)
国内资料:PTE发生率在70－80岁最高
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
年龄就是VTE独立而重要得危险因 素
可能致栓机制:
疾病得增加如癌症、心肌梗死、致残 性脑血管疾病等发生率增高
名词与定义
肺梗死(pulmonary infarction,PI):肺栓塞发生肺出 血或坏死者。
大块肺栓塞(massive PE):栓塞2个肺叶或以上者, 或小于2个肺叶伴血压下降者(<90mmHg或下降 >40mmHg/15min以上)。
非大块肺栓塞(non-MPE) 次大块肺栓塞 (submassive PE):右室运动机能减退者。
Age group
Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based, cohort study、
Arch Intern Med 1998;158:585-93
就是VTE诊断方法上得革命,减少了肺动 脉造影得应用,特异性明显高于V/Q显像, 可替代其它影像检查。
可做定量分析,不仅显示肺血管内血栓与 血管壁得情况,还可显示后续改变,如楔形 阴影、右室改变等
当PE被排除时可做出另一正确诊断
CTPA
精确度高、薄层扫描、工作站对影像三 维重建
操作更快捷,比较容易安排急诊检查 不管就是经验不足得观察者,还就是患者
Westmark’s征
Hamptom’s驼峰
PTE---ECG 双刃剑
国外资料: 15岁以下:1/百万; 85岁以上:1％ 40岁以后明显增加(每增加10岁 危险性增加近一倍)
国内资料:PTE发生率在70－80岁最高
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
年龄就是VTE独立而重要得危险因 素
可能致栓机制:
疾病得增加如癌症、心肌梗死、致残 性脑血管疾病等发生率增高
名词与定义
肺梗死(pulmonary infarction,PI):肺栓塞发生肺出 血或坏死者。
大块肺栓塞(massive PE):栓塞2个肺叶或以上者, 或小于2个肺叶伴血压下降者(<90mmHg或下降 >40mmHg/15min以上)。
非大块肺栓塞(non-MPE) 次大块肺栓塞 (submassive PE):右室运动机能减退者。
Age group
Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based, cohort study、
Arch Intern Med 1998;158:585-93
就是VTE诊断方法上得革命,减少了肺动 脉造影得应用,特异性明显高于V/Q显像, 可替代其它影像检查。
可做定量分析,不仅显示肺血管内血栓与 血管壁得情况,还可显示后续改变,如楔形 阴影、右室改变等
当PE被排除时可做出另一正确诊断
CTPA
精确度高、薄层扫描、工作站对影像三 维重建
操作更快捷,比较容易安排急诊检查 不管就是经验不足得观察者,还就是患者
Westmark’s征
Hamptom’s驼峰
PTE---ECG 双刃剑
肺栓塞的诊断和治疗【86页】
右下肺动脉主干增宽或伴截断征
肺动脉段膨隆，右心室增大继发改变
肺野局部浸润影
以胸膜为基底的实变影(Hampton’s隆起，可选择急诊床旁UCG对于有休克或低血压的患者，若UCG并未发现右心负荷增加或右心功能不全，则可排除PTE对于高危的PTE患者，UCG的主要作用是进一步分为中危、低危患者
PAA
DVT CLINICAL FEATURES
DVT症状和体征患肢肿胀，周径增粗，疼痛或压痛
——注意测量双腿大小腿周径
—浅静脉扩张
—皮肤色素沉着
—行走后患肢以疲劳或肿胀加重
下肢DVT的临床表现
Silent Killer下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状
－小腿中部以下水肿病变在腘静脉；
VTE 诊治进展
流行病学
肺栓塞在美国是三大致死性心血管疾病之一，是手术后产褥期首位死因，是院内非预期死亡的重要原因，误漏诊病死率和病残率高在我国多发少见，近年来诊断例数明显增多是一个可以预防的疾病
DVT&PTE→VTE
同一疾病，不同部位，不同阶段
约50%近端DVT并发PTE
80%~90%的PTE存在DVT
肺栓塞比较影像学
胸片、超声、核素可提供有限信息CTPA与肺动脉造影比较，在鉴别诊断方面更有优势：
1.提供信息更多，准确，快捷
2.可以观察肺动脉腔内、管壁
3.肺及纵膈疾患鉴别诊断作为“金标准”，疑难病例仍需肺动脉造影检查
肺栓塞比较影像学
非特异性征象
配对累及段以上支数准确比率
肺动脉造影
设定100%
CT检查
间接征象主肺动脉扩张，左、右肺动脉扩张，右心增大血管断面细小，缺支肺灌注期玛赛克征肺梗塞灶（陈旧，新鲜）胸膜改变膈肌升高
肺动脉段膨隆，右心室增大继发改变
肺野局部浸润影
以胸膜为基底的实变影(Hampton’s隆起，可选择急诊床旁UCG对于有休克或低血压的患者，若UCG并未发现右心负荷增加或右心功能不全，则可排除PTE对于高危的PTE患者，UCG的主要作用是进一步分为中危、低危患者
PAA
DVT CLINICAL FEATURES
DVT症状和体征患肢肿胀，周径增粗，疼痛或压痛
——注意测量双腿大小腿周径
—浅静脉扩张
—皮肤色素沉着
—行走后患肢以疲劳或肿胀加重
下肢DVT的临床表现
Silent Killer下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状
－小腿中部以下水肿病变在腘静脉；
VTE 诊治进展
流行病学
肺栓塞在美国是三大致死性心血管疾病之一，是手术后产褥期首位死因，是院内非预期死亡的重要原因，误漏诊病死率和病残率高在我国多发少见，近年来诊断例数明显增多是一个可以预防的疾病
DVT&PTE→VTE
同一疾病，不同部位，不同阶段
约50%近端DVT并发PTE
80%~90%的PTE存在DVT
肺栓塞比较影像学
胸片、超声、核素可提供有限信息CTPA与肺动脉造影比较，在鉴别诊断方面更有优势：
1.提供信息更多，准确，快捷
2.可以观察肺动脉腔内、管壁
3.肺及纵膈疾患鉴别诊断作为“金标准”，疑难病例仍需肺动脉造影检查
肺栓塞比较影像学
非特异性征象
配对累及段以上支数准确比率
肺动脉造影
设定100%
CT检查
间接征象主肺动脉扩张，左、右肺动脉扩张，右心增大血管断面细小，缺支肺灌注期玛赛克征肺梗塞灶（陈旧，新鲜）胸膜改变膈肌升高
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5
呼吸系统改变
神经体液因素←肺动脉栓塞→肺通气/灌注失调→肺内分流
↓ 支气管痉挛 肺血管通透性 肺萎陷不张
↓ 右房压增加
↓
↓
↓
肺泡上皮通透性增高 肺顺应性下降
↓ 肺水肿
肺出血
↓ 肺不张
↓
↓
↓
肺通气弥散进一步恶化
↓ 低氧血症 低碳酸血症
累及胸膜→胸痛/胸腔积液
6
常见症状、体征
• 呼吸困难；最多见，尤以活动后明显（不能用原有的心肺疾病所解释） 胸痛（胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛）（肺炎样表现，但经抗感染治疗无
右心室扩大、运动幅度减低、三尖瓣的返流 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大
心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性
a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上， 除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
15
2008ESC肺栓塞早期死亡危险分层
肺栓塞诊治及鉴别诊断
1
定义
• 肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病 原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓 栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。
• 肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻 塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功 能障碍为其主要临床病理生理特征。
效；或者不明原因的急性胸膜炎）； • 咯血； 以上为肺栓塞三联症，临床典型患者不足1/3，多数仅此1~2个症状，以原因 不明的呼吸困难最常见。 • 咳嗽、心悸； • 晕厥（可为唯一或首发症状）； • 猝死； • 慢性栓塞性肺高压—表现为渐进性右心衰和呼衰。
7
• 发热：多为低热；
• 呼吸系统：呼吸频率快，紫绀； 双肺可闻哮鸣音，湿啰音； 偶有胸膜摩擦音或胸腔积液的相应体征。
Wells评分表
变量
分数
易患因素
既往深静脉血栓形成或肺栓塞病史
+1.5
近期手术或制动
+1.5
癌症
+1
症状
咯血
+1
临床体征
心率＞100次/分
+1.5
深静脉血栓临床体征
+3
临床判断
PE外的其它诊断选择
+3
临床概率
低
0-1
中
2-6
高
≥7
14
2008ESC危险分层的主要指标
临床特点
休克 低血压a
右心功能不全
•CT肺动脉造影(CTPA)：CTPA是目前诊断PE最可靠的方法，可以确定阻塞的 部位及范围程度。（优于MRI） •核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞，可确诊PTE。但对 肺段以下水平的PTE诊断价值有限。主要用于肾功能严重受损、对碘造影剂 过敏或妊娠患者 •放射性核素肺通气／灌注(V／Q)扫描：目前 常用的无创性诊断PE的首选方 法。典型的改变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按叶段分布的V／Q 不匹配)。对亚段以上的病变的阳性率＞95％。
动脉血气分析：低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增大； 部分也可正常
心电图：
• SⅠQ Ⅲ T Ⅲ(Ⅰ导S变深 >1.5mm， Ⅲ导出现Q波和T波倒置)； • T Ⅱ Ⅲ aVF V1 V2 V4倒置； • 顺钟向转位、心电轴右偏、； • CRBBB或ICRBBB； • 肺型P波； • 有时只有SV1~V3R~V5R粗钝、挫折。
35%） ； • 其它：高龄、肥胖、血液高凝状态，口服避孕药物等。
3
病理生理
• 血流动力学改变 • 气体交换障碍 • 肺梗死 • 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
4
血流动力学改变 肺动脉栓塞（机械阻塞、神经体液、低氧血症）→广泛肺动脉收缩→肺高压 （右心室后负荷增加、右心室扩大）→右心功能不全（右心扩大致室间隔左移） 左心功能受累 →心输出量下降→低血压甚至休克。 右心室压力升高/主动脉内低血压→冠脉的灌注压下降 （加上心肌耗氧量的增加、冠脉痉挛） →心肌缺血→心绞痛。 注：肺血管阻塞截面积30~50%以上肺动脉压力升高； 阻塞30%左右肺血管压力略有增加； 阻塞50%以上肺血管压力骤升，心排量下降，右室后负荷明显增加； 阻塞85%以上则可发生猝死。
• （一）疑诊：血浆D-二聚体，动脉血气分析，心电图，X线胸片，超声心动图和下 肢深静脉超声。
• （二）确诊：肺动脉CT，放射性核素肺通气/血流灌注扫描，MRI和肺动脉造影。 • （三）求因：寻找可能存在的诱发血栓形成的因素。
9
血浆D-二聚体：
≤50岁 500ng/ml ＞50岁 年龄x10ng/ml 排除率提高10%
• PTE是最常见PE。 • 可导肺心病（4 慢性血栓栓塞性肺动脉高压）。 • 15%发生梗死（肺组织同时接受肺动脉、支气管动
脉和肺泡内气体三重氧供）。 • 深静脉血栓形成(DVT)。
2
高危人群（继发性）
• 创伤/骨折（髋部骨折、脊髓损伤）/其他外科手术； • 各种原因的制动/长期卧床/长途旅行； • 恶性肿瘤； • 妊娠/产褥期； • 脑中风、肾病综合征； • 充血性心力衰竭（＞12%）、急性心肌梗死（5-
• 心脏体征：心率快； P2亢进及收缩期杂音； 三尖瓣反流性杂音； 心包摩擦音或胸膜心包摩擦音； 可有右心衰体征如颈静脉怒张，肝大伴压痛，肝颈回流征(+)等。
• 下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀 (比对侧＞1cm以上，髌骨上15cm，下10cm）局部压痛及皮温升高。
8
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
诊断
• 诊断程序包括疑诊、确诊和求因
急性肺梗塞心电图改变是一柄双刃剑，用得好有助于肺梗塞的诊断，
反之可误诊为其它心脏病。
胸片： 典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、 盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等．小的梗塞者x光片完全正常。
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•超声心动图：右房、右室血栓；了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞； 右心室功能障碍：右心室扩大、运动幅度减低、三尖瓣的返流；
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决定急性肺栓塞预后的关键不在于阻塞面 积的大小，而在于血流动力学的改变
•APE病情的严重程度与肺动脉内血栓的形状、分布及血栓量 的多少不成正比。 •APE相关的早期死亡风险（住院或30天死亡率）是评估其 严重程度的主要指标。 •血流动力学的改变与肺栓塞短期预后密切相关。
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肺栓塞的诊断
早期死亡风险
危险分层指标
推荐治疗
休克 低血压 右心功能不全 心肌损伤
高危（＞15%） ＋ 中危（3-15%） — 低危（＜1%） —
+a
+a
溶栓或栓子切除
呼吸系统改变
神经体液因素←肺动脉栓塞→肺通气/灌注失调→肺内分流
↓ 支气管痉挛 肺血管通透性 肺萎陷不张
↓ 右房压增加
↓
↓
↓
肺泡上皮通透性增高 肺顺应性下降
↓ 肺水肿
肺出血
↓ 肺不张
↓
↓
↓
肺通气弥散进一步恶化
↓ 低氧血症 低碳酸血症
累及胸膜→胸痛/胸腔积液
6
常见症状、体征
• 呼吸困难；最多见，尤以活动后明显（不能用原有的心肺疾病所解释） 胸痛（胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛）（肺炎样表现，但经抗感染治疗无
右心室扩大、运动幅度减低、三尖瓣的返流 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大
心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性
a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上， 除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
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2008ESC肺栓塞早期死亡危险分层
肺栓塞诊治及鉴别诊断
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定义
• 肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病 原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓 栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。
• 肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻 塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功 能障碍为其主要临床病理生理特征。
效；或者不明原因的急性胸膜炎）； • 咯血； 以上为肺栓塞三联症，临床典型患者不足1/3，多数仅此1~2个症状，以原因 不明的呼吸困难最常见。 • 咳嗽、心悸； • 晕厥（可为唯一或首发症状）； • 猝死； • 慢性栓塞性肺高压—表现为渐进性右心衰和呼衰。
7
• 发热：多为低热；
• 呼吸系统：呼吸频率快，紫绀； 双肺可闻哮鸣音，湿啰音； 偶有胸膜摩擦音或胸腔积液的相应体征。
Wells评分表
变量
分数
易患因素
既往深静脉血栓形成或肺栓塞病史
+1.5
近期手术或制动
+1.5
癌症
+1
症状
咯血
+1
临床体征
心率＞100次/分
+1.5
深静脉血栓临床体征
+3
临床判断
PE外的其它诊断选择
+3
临床概率
低
0-1
中
2-6
高
≥7
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2008ESC危险分层的主要指标
临床特点
休克 低血压a
右心功能不全
•CT肺动脉造影(CTPA)：CTPA是目前诊断PE最可靠的方法，可以确定阻塞的 部位及范围程度。（优于MRI） •核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞，可确诊PTE。但对 肺段以下水平的PTE诊断价值有限。主要用于肾功能严重受损、对碘造影剂 过敏或妊娠患者 •放射性核素肺通气／灌注(V／Q)扫描：目前 常用的无创性诊断PE的首选方 法。典型的改变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按叶段分布的V／Q 不匹配)。对亚段以上的病变的阳性率＞95％。
动脉血气分析：低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增大； 部分也可正常
心电图：
• SⅠQ Ⅲ T Ⅲ(Ⅰ导S变深 >1.5mm， Ⅲ导出现Q波和T波倒置)； • T Ⅱ Ⅲ aVF V1 V2 V4倒置； • 顺钟向转位、心电轴右偏、； • CRBBB或ICRBBB； • 肺型P波； • 有时只有SV1~V3R~V5R粗钝、挫折。
35%） ； • 其它：高龄、肥胖、血液高凝状态，口服避孕药物等。
3
病理生理
• 血流动力学改变 • 气体交换障碍 • 肺梗死 • 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
4
血流动力学改变 肺动脉栓塞（机械阻塞、神经体液、低氧血症）→广泛肺动脉收缩→肺高压 （右心室后负荷增加、右心室扩大）→右心功能不全（右心扩大致室间隔左移） 左心功能受累 →心输出量下降→低血压甚至休克。 右心室压力升高/主动脉内低血压→冠脉的灌注压下降 （加上心肌耗氧量的增加、冠脉痉挛） →心肌缺血→心绞痛。 注：肺血管阻塞截面积30~50%以上肺动脉压力升高； 阻塞30%左右肺血管压力略有增加； 阻塞50%以上肺血管压力骤升，心排量下降，右室后负荷明显增加； 阻塞85%以上则可发生猝死。
• （一）疑诊：血浆D-二聚体，动脉血气分析，心电图，X线胸片，超声心动图和下 肢深静脉超声。
• （二）确诊：肺动脉CT，放射性核素肺通气/血流灌注扫描，MRI和肺动脉造影。 • （三）求因：寻找可能存在的诱发血栓形成的因素。
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血浆D-二聚体：
≤50岁 500ng/ml ＞50岁 年龄x10ng/ml 排除率提高10%
• PTE是最常见PE。 • 可导肺心病（4 慢性血栓栓塞性肺动脉高压）。 • 15%发生梗死（肺组织同时接受肺动脉、支气管动
脉和肺泡内气体三重氧供）。 • 深静脉血栓形成(DVT)。
2
高危人群（继发性）
• 创伤/骨折（髋部骨折、脊髓损伤）/其他外科手术； • 各种原因的制动/长期卧床/长途旅行； • 恶性肿瘤； • 妊娠/产褥期； • 脑中风、肾病综合征； • 充血性心力衰竭（＞12%）、急性心肌梗死（5-
• 心脏体征：心率快； P2亢进及收缩期杂音； 三尖瓣反流性杂音； 心包摩擦音或胸膜心包摩擦音； 可有右心衰体征如颈静脉怒张，肝大伴压痛，肝颈回流征(+)等。
• 下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀 (比对侧＞1cm以上，髌骨上15cm，下10cm）局部压痛及皮温升高。
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
诊断
• 诊断程序包括疑诊、确诊和求因
急性肺梗塞心电图改变是一柄双刃剑，用得好有助于肺梗塞的诊断，
反之可误诊为其它心脏病。
胸片： 典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、 盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等．小的梗塞者x光片完全正常。
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•超声心动图：右房、右室血栓；了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞； 右心室功能障碍：右心室扩大、运动幅度减低、三尖瓣的返流；
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决定急性肺栓塞预后的关键不在于阻塞面 积的大小，而在于血流动力学的改变
•APE病情的严重程度与肺动脉内血栓的形状、分布及血栓量 的多少不成正比。 •APE相关的早期死亡风险（住院或30天死亡率）是评估其 严重程度的主要指标。 •血流动力学的改变与肺栓塞短期预后密切相关。
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肺栓塞的诊断
早期死亡风险
危险分层指标
推荐治疗
休克 低血压 右心功能不全 心肌损伤
高危（＞15%） ＋ 中危（3-15%） — 低危（＜1%） —
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+a
溶栓或栓子切除