施 工 放 样 报 验 单1
水利水电施工监理常用表格
水利水电施工监理常用表格E.1表格说明E.1.1表格可分为以下两种类型：1承包人用表。
以CB××表示。
2监理机构用表。
以JL××表示。
注２：〝工程放样报验单〞——表格名称。
注３：〝承包［］放样号〞——表格编号。
其中：①〝承包〞：指该表以承包人为填表人，当填表人为监理机构时，即以〝监理〞代之。
②当监理工程范畴包括两个以上承包人时，为区分不同承包人的用表，〝承包〞可用其简称表示。
③［］：年份，［2003］表示2003年的表格。
④〝放样〞：表格的使用性质，即用于〝放样〞工作。
⑤〝号〞：一样为３位数的流水号。
E.2表格使用说明E.2.1 监理机构可依照施工项目的规模和复杂程度，采纳其中的部分或全部表格；假如表格种类不能满足工程实际需要时，可按照表格的设计原那么另行增加。
E.2.2 各表格脚注中所列单位和份数为差不多单位和最少份数，工作中应依照具体情形和要求具体指定各类表格的报送单位和份数。
E.2.3 相关单位都应明确文件的签收入。
E.2.4〝CB01施工技术方案申报表〞可用于承包人向监理机构申报关于施工组织设计、施工措施打算、工程测量施测打算和方案、施工工法、工程放样打算、专项试验打算和方案等。
E.2.5 承包人的施工质量检验月汇总表、工程事故月报表除作为施工月报附表外，还应按有关要求另行单独填报。
E.2.6 表格底部注明的〝设代机构〞是代表工程设计单位在施工现场的机构，如设计代表、设代组、设代处等。
E.3施工监理工作常用表格名目E.3.1 承包人用表名目表E.3.1 承包人用表名目E.3.2监理机构用表名目表E.3.2 监理机构用表名目E.4施工监理工作常用表格CB01 施工技术方案申报表〔承包［］技案号〕合同名称：合同编号：说明：本表一式份，由承包人填写。
监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各１份。
CB02施工进度打算申报表〔承包［］进度号〕合同名称：合同编号：说明：本表一式份，由承包人填写。
施工放样报验单
新疆维吾尔自治区水利水电工程施工质量管理工作常用表格：《新疆维吾尔自治区水利水电工程施工质量管理工作常用表格》是2010年11月水利水电出版社出版的图书，由新疆维吾尔自治区水利水电工程质量监督中心站编。
内容简介：《新疆维吾尔自治区水利水电工程施工质量管理工作常用表格》为了适应当前水利水电工程建设快速发展和贯彻《水利工程建设项目验收管理规定》（水利部令第30号）、《水利水电工程施工质量检验与评定规程》（SL 176—2007）、《水利水电建设工程验收规程》（SL 223—2008）……等水利行业部门规章、技术标准及地方标准的有关规定、结合新疆维吾尔自治区水利水电工程建设质量管理的实际需要而编写，内容包括自治区水利水电工程项目法人、设代机构、监理机构、施工单位、检测单位在工程实施阶段施工质量管理工作常用表格。
图书目录：前言一、项目法人施工质量管理工作常用表格JG01进场通知JG02业务联系单JG03移交单JG04建设管理通知JG05会议纪要JG06项目部报告JG07建设管理月报JG07附表1完成工程量月统计表JG07附表2工程施工质检月报表JG07附表3工程变更月统计表JG08建设管理周报JG08附表1完成工程量周统计表JG08附表2工程施工质检周报表JG08附表3工程变更周统计表JG09建设管理巡视记录JG10建设管理查阅记录JG11项目法人项目部建设管理瞌JG12项目法人建设管理瞄JG13工程量计算书JG14设计变更、新增项目工程量申报表JG15设计变更、新增项目单价申报表JG16工程量结算书JG17施工方法及工艺过程JG18图纸、资料登记表JG19文件批阅单JG20文、函、表处理单JG21工程量审定会签单JG22文件传阅单JG23质量巡查通知单JG24现场监理人员月考勤表JG25现场设代人员月考勤表JG26工程进度结算付款汇总表JG27工程进度结算报表JG28建安工程进度结算审核表JG29建安工程进度结算表JG30工程量结算表JG31材料供应结算单JG32——年一月材料计划申请单JG33来往文件、信函登记表JG34发文登记表二、设代机构现场服务工作常用表格SD01业务联系单SD02设代人员登记表SD03图纸、资料登记表SD04业务联系单登记表SD05设代资料发放登记表SD06重要隐蔽（关键部位）单元工程参验单SD07设计更改通知单SD08电话或会谈记录表SD09顾客财产登记表SD10顾客财产丢失、损坏、变化情况登记表SD11设计更改通知单登记表SD12来往文件、信函登记表三、施工单位现场质量管理工作常用表格CB01施工技术方案申报表CB02施工进度计划申报表CB03施工图用图计划报告CB04资金流计划申报表CB05施工分包申请表CB06现场组织机构及主要人员报审表CB07材料/构配件进场报验单CB08施工设备进场报验单CB09工程预付款申报表CB10工程材料、设备预付款报审表CB11施工放样报验单CB12联合测量通知单CB13施工测量成果报验单CB14合同项目开工申请表CB15分部工程开工申请表CB16设备采购计划申报表CB17混凝土浇筑开仓报审表CB18单元工程（工序）施工质量报验单CB19施工质量缺陷处理措施报审表CB20事故报告单CB21暂停施工申请报告CB22复工申请表CB23变更申请报告CB24施工进度计划调整申报表CB25延长工期申报表CB26变更项目价格申报表CB27索赔意向通知CB28索赔申请报告CB29工程计量报验单CB30计日工工程量签证单CB31工程价款月支付申请书（年月）CB31附表1工程价款月支付汇总表CB31附表2已完工程量汇总表CB31附表3合同单价项目月支付明细表CB31附表4合同合价项目月支付明细表CB31附表5合同新增项目月支付明细表CB31附表6计日工项目月支付明细表CB31附表6.1计日工工程量月汇总表CB31附表7索赔项目价款月支付汇总表CB32施工月报（年月）CB32附表1材料使用情况月报表CB32附表2主要施工机械设备情况月报表CB32附表3现场施工人员情况月报表CB32附表4施工质量检验月汇总表CB32附表5工程事故月报表CB32附表6完成工程量月汇总表CB32附表7施工实际进度月报表（年月）CB33验收申请报告CB34报告单CB35回复单CB36完工/最终付款申请表CB37重要隐蔽（关键部位）单元工程验收申报表四、监理机构施工监理工作常用表格JL01进场通知JL02合同项目开工令JL03分部工程开工通知Ⅱ04工程预付款付款证书JL05批复表JL06监理通知JL07监理报告JL08计日工工作通知JL09工程现场书面指示JL10警告通知JL11整改通知JL12新增或紧急工程通知JL13变更指示JL14变更项目价格审核表JL1 5变更项目价格签认单JL16变更通知JL17暂停施工通知JL1 8复工通知JL19费用索赔审核表JL20费用索赔签认单JL21工程价款月付款证书JL21附表1月支付审核汇总表JL22合同解除后付款证书JL23完工/最终付款证书JL24工程移交通知JL25工程移交证书JL26保留金付款证书JL27保修责任终止证书JL28设计文件签收表JL29施工设计图纸核查意见单JL30施工设计图纸签发表JL31工程项目划分报审表JL32监理月报（年月）JL32附表1完成工程量月统计表JL32附表2监理抽检情况月汇总表JL32附表3工程变更月报表JL32附表4工程质量评定月报表JL32附表5承包人项目部主要负责人考勤表JL33监理抽检取样样品月登记表（年月）JL34监理抽检试验登记表JL35旁站监理值班记录JL36监理巡视记录JL37监理日记JL38监理日志JL39监理机构内部会签单JL40监理发文登记表JL41监理收文登记表JL42会议纪要JL43监理机构联系单JL44监理机构备忘录JL45重要隐蔽（关键部位）单元工程验收通知单JL46检测委托书JL47压实度跟踪检测表（环刀法）JL48相对密度跟踪检测表（灌砂法）JL49干密度跟踪检测表（环刀法）JL50干密度跟踪检测表（灌砂法）JL5 1监理费进度付款申报表五、检测单位质量反馈工作常用表格JCO1击实试验报告JC01附表1击实试验记录JC02细粒土原位压实度试验报告JC02附表1细粒土含水率试验记录（烘干法、酒精燃烧法）JC02附表2细粒土原位密度试验记录（环刀法）JC03砾类填土原位相对密度试验报告JC03附表1砾类填土含水率试验记录（烘干法）JC03附表2砾类填土含水率试验记录（比重法）JC03附表3砾类填土原位密度试验记录（灌砂法，不用套环）JC03附表4砾类填土原位密度试验记录（灌水法）JC03附表5砾类填土相对密度试验记录JC04粗颗粒土相对密度试验报告JC04附表1粗颗粒土含水率试验记录（烘干法）JC04附表2粗颗粒土原位密度试验记录（灌砂法，不用套环）JC04附表3粗颗粒土原位密度试验记录（灌水法）JC04附表4粗颗粒土相对密度试验记录JC05细粒土体（砾类填土）原位干密度试验报告JC05附表1细粒土体（砾类填土）含水率试验记录（烘干法）JC05附表2细粒土原位密度试验记录（环刀法）JC05附表3砾类填土原位密度试验记录（灌砂法，不用套环）JC05附表4砾类填土原位密度试验记录（灌水法）JC06土工试验报告（粗粒土）JC06附表1颗粒大小分析曲线JC07土工试验报告（细粒土）JC08普通混凝土拌和物性能检测记录JC09碾压混凝土拌和物性能检测记录JC10粉煤灰检测报告JC11钢筋力学性能和弯曲性能检测报告JC12钢筋焊接（机械连接）接头力学性能和工艺性能检测报告JC13混凝土立方体抗压强度检测报告JC14砂浆立方体抗压强度检测报告JC15混凝土粗骨料全项检测报告JC16混凝土粗骨料常规检测报告JC17混凝土细骨料全项检测报告JC18混凝土细骨料常规检测报告JC19混凝土拌和、养护用水检测报告JC20水泥进场检测报告JC21混凝土抗冻试验报告JC22混凝土抗渗试验报告（逐级加压法）JC23土工织物检测报告JC24聚乙烯土工膜检测报告JC25非织造复合土工膜检测报告JC26橡胶止水带检测报告JC27混凝土外加剂检测报告JC28水溶盐、有机质检测报告JC29普通混凝土配合比设计书JC30普通混凝土施工配合比调整通知单。
施工测量放样报验单(表例 范本)
测量专业监理工程师意见：
签名：日期：
监理单位：χχχ建设监理有限公司编号：W-01
放样内容
测站点
X:
后
视
点
X:
检
测
点
X:
Y:
Y:
Y:
放样点
设计值
X
放样值
X (角度)
检测值
X (角度)
ΔX（mm）
限差（mm）
Y
Y (边长)
Y (边长)
ΔY（mm）
观测者： 年 月 日
放
样
略
图
N
记录者： 年 月 日
校核者： 年 月 日
天气：
监理： 年 月 日
施工放样记录表（平面）
施工放样记录表（高程）
放 样
内 容
已知点
高程
放样点
设 计
高Байду номын сангаас程
后视
前视
仪高
放样点高 程
ΔH
限差
备注
观测者
记录者
校核者
监理
年 月 日
施工测量放样报验单
施工单位：χχχ建筑工程有限公司χχχ项目部 合同：
致χχχ建设监理有限公司：
根据合同要求，我们已完成云天路K0+070- +506.5左侧污水管井位施工放样，请予查验。
施工单位签名： 日期：
附件（测量及放样资料）：
1、施工放样坐标记录表
施工单位递交
日期： 时间： 签名：
测量专业工程师签收
1.工程开工申请批复表(放样报验单,分项工程批复单)
施工单位（章） ：
项目经理：
年
月
日
监理单位签收人及日期 现场监理工程师意见：
监理 工程师 意见
签字： 总监理工程师意见：
年
月
日
结论：□同意开工 施工单位签收人及日期
□不同意开工
签字：
年
月
日
施工放样报验单
施工单位: 监理单位： 致（现场监理工程师） ： 根据合同要求，我们已经完成 作，请予查验。 附件： 施工放样草图 的施工放样工 合同号： 编 号：
施工单位（章） ：
项目经理：
年
月
日
里程桩号
工程或部位名称
放样内容
备注
草图:
监理单位签收人及日期 现场监理工程师意见：
结论：□ 合格
□ 不合格
□ 纠正后再报 签字： 年 月 日
施工单位签收人及日期
施工放样报验单
施工单位: 监理单位： 致（监理单位） ： 根据合同要求，我们已经完成 作，请予查验。 附件： 施工放样草图 的施工放样工 合同号： 编 号：
施工单位（章） ：
项目经理：
年
月
日
里程桩号
工程或部位名称
放样内容
备注
草图:
监理单位签收人及日期 现场监理工程师意见：
结论：□ 合格
□ 不合格
□ 纠正后再报 签字： 年 月 日
施工单位签收人及日期
施工放样报验单
施工单位: 监理单位： 致（现场监理工程师） ： 根据合同要求，我们已经完成 作，请予查验。 附件： 施工放样草图 的施工放样工 合同号： 编 号：
项目经理：
年
月
日
现场监理工程师意见：
监 理 工 程 师 审 查 意 见
施工测量放线报验单(模板)
表B1—6 施工测量放线报验单
工程名称：前山新城回迁房1区工程9号楼编号：
表B1—6 施工测量放线报验单
工程名称：前山新城回迁房2区工程12号楼编号：
表B1—6 施工测量放线报验单
工程名称：前山新城回迁房2区工程13号楼编号：
表B1—6 施工测量放线报验单
工程名称：前山新城回迁房2区工程15号楼编号：
表B1—6 施工测量放线报验单
工程名称：前山新城回迁房2区工程11号楼编号：
表B1—6 施工测量放线报验单
工程名称：前山新城回迁房1区工程10号楼编号：
表B1—6 施工测量放线报验单
工程名称：前山新城回迁房1区工程4号楼编号：
表B1—6 施工测量放线报验单
工程名称：前山新城回迁房1区工程3号楼编号：
表B1—6 施工测量放线报验单
工程名称：前山新城回迁房1区工程7号楼编号：
表B1—6 施工测量放线报验单
工程名称：前山新城回迁房1区工程8号楼编号：
表B1—6 施工测量放线报验单
工程名称：前山新城回迁房1区工程2号楼编号：
表B1—6 施工测量放线报验单
工程名称：前山新城回迁房2区工程17号楼编号：
精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！。
施工测量放线报验单(模板)
表B1—6 施工测量放线报验单
工程名称：前山新城回迁房1区工程9号楼编号：
表B1—6 施工测量放线报验单
工程名称：前山新城回迁房2区工程12号楼编号：
表B1—6 施工测量放线报验单
工程名称：前山新城回迁房2区工程13号楼编号：
表B1—6 施工测量放线报验单
工程名称：前山新城回迁房2区工程15号楼编号：
表B1—6 施工测量放线报验单
工程名称：前山新城回迁房2区工程11号楼编号：
表B1—6 施工测量放线报验单
工程名称：前山新城回迁房1区工程10号楼编号：
表B1—6 施工测量放线报验单
工程名称：前山新城回迁房1区工程4号楼编号：
表B1—6 施工测量放线报验单
工程名称：前山新城回迁房1区工程3号楼编号：
表B1—6 施工测量放线报验单
工程名称：前山新城回迁房1区工程7号楼编号：
表B1—6 施工测量放线报验单
工程名称：前山新城回迁房1区工程8号楼编号：
表B1—6 施工测量放线报验单
工程名称：前山新城回迁房1区工程2号楼编号：
表B1—6 施工测量放线报验单
工程名称：前山新城回迁房2区工程17号楼编号：。
报验整套完整模板
B.1.4工程质量报验表工程名称：编号：B.1.4 4 －062501致：（项目监理机构）我方已完成灌注桩10的测量放样工作，经自检合格，请予以验收。
附件：☐隐蔽工程质量检验资料☐检验批质量检验资料☐分项工程质量检验资料☑测量放线资料☐施工项目经理部（章）：项目经理（签字）：年月日项目监理机构签收人姓名及时间施工项目经理部签收人姓名及时间验收情况：收到施工单位报验资料共页，该项报验内容系第次报验。
附件:检查人（签字）：年月日验收意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师（签字）：年月日注：1、本报验表分为隐蔽工程质量报验（B.1.41）、检验批质量报验（B.1.42）、分项工程质量报验（B.1.43）、测量放线报验（B.1.44）及其他报验（B.1.4 ）。
2、本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
第六版表江苏省住房和城乡建设厅监制工程测量、定位放线记录苏ZJ2.2江苏省建设工程质量监督总站监制B.1.4工程质量报验表工程名称：编号：B.1.4 2 －062501致：（项目监理机构）我方已完成灌注桩10的成孔、钢筋笼制作、钢筋笼安装、导管安装工作，经自检合格，请予以验收。
附件：☑隐蔽工程质量检验资料☑检验批质量检验资料☐分项工程质量检验资料☐测量放线资料☐施工项目经理部（章）：项目经理（签字）：年月日项目监理机构签收人姓名及时间施工项目经理部签收人姓名及时间验收情况：收到施工单位报验资料共页，该项报验内容系第次报验。
附件:检查人（签字）：年月日验收意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师（签字）：年月日注：1、本报验表分为隐蔽工程质量报验（B.1.41）、检验批质量报验（B.1.42）、分项工程质量报验（B.1.43）、测量放线报验（B.1.44）及其他报验（B.1.4 ）。
2、本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
干作业成孔灌注桩检验批质量验收记录01020901062501隐蔽工程验收记录苏ZJ2.8.3采用热轧带肋钢筋HRB400E，加密区箍筋8、非加密区箍筋8、加劲筋14、主筋14，经检查钢筋数量、间距、尺寸、搭接符合图纸设计和规范要求。
公路工程土方路基内业资料填写范例
土方路基填筑卷内目录承包单位:天津五市政清理与掘除检验表承包单位：天津五市政合同段：第六合同段监理单位:武汉大通公路监理公司编号：B-7C06—01—006-0]0]1]记录人：陈维韬复核人:李兴祖监理工程师:任小波检验申请批复单承包单位：天津五市政监理单位：武汉大通公路监理公司编号：A-5—C0]6—01-00|町一001施工单位：天津五市政监理单位:武汉大通公路监理公司6合同段：第六合回段6-01「一 编号:B —8—C06T)土方路基现场质量检验报告单施工时间 所属分部工程K81+593-K83+000 外观描述及结论：碾压平整、密实，无轮迹，符合要求土方路基分项工程名称检测：陈唯韬复核：李兴祖监理工程师:任小波日期：2006.3。
28 日期：2006.3。
28 日期:2006。
3.27施工放样报验单承包单位：天津五市政00001施工放线测量记录表承包单位：天津五市政合同段：第六监理单位：武汉大通公路监理公司编号:B-8-C09记录人：刘遵国日期:2006.3.28复核人：孙福凯日期:2006。
3。
28监理工程师：翟国清日期10水准测记录承包单位：天津五市政合同段：第六合同段复核人：孙福凯日期：2006.3。
28监理工程师：翟国清日期：2006.3。
28备注:施工中如涉及计量，则该期计量截止的最后一层不论是否为转区层均需提供水准测量记录表压实度检验报告编号：c—2—C06—口0994:压实度检测记录表（灌砂法）施工单位天津五市政天气晴距路基顶面设计标咼2。
633锥体砂重（g）799检测范围K82+940—K83+000左幅合同段第六合同段土场位置K82+940-K83+000左幅最大干容重（g/cm3）1。
82最佳含水量（％）13.4砂单位重（g/cm3）1。
42编号：C-4—C0肝口^0994检查日期2006.3。
28 试验规程JTJ059—95试验人:孙长安承包单位:天津五市政监理单位：武汉大通公路监理公司编号：A -5—C0]6—01—006—00115检验申请批复单0 16合同段:第六合同段编号：B —8—C 0|1 土方路基现场质量检验报告单施工单位：天津五市政监理单位：武汉大通公路监理公司土方路基 所属分部工程 K81+593—K83+000 外观描述及结论：碾压平整、密实，无轮迹，符合要求分项工程名称 施工时间检测：陈唯韬复核：李兴祖监理工程师：任小波17石方路基填筑压实质量施工记录承包单位：天津五市政合同段：第六合同段::2007 1.20复核人:李兴祖日期：2007.1。
施工测量放线报验单(实用模板)
工程名称：前山新城回迁房1区工程9号楼编号：
工程名称：前山新城回迁房2区工程12号楼编号：
工程名称：前山新城回迁房2区工程13号楼编号：
工程名称：前山新城回迁房2区工程15号楼编号：
工程名称：前山新城回迁房2区工程11号楼编号：
工程名称：前山新城回迁房1区工程10号楼编号：
表B1—6 施工测量放线报验单
表B1—6 施工测量放线报验单
工程名称：前山新城回迁房1区工程3号楼编号：
表B1—6 施工测量放线报验单
表B1—6 施工测量放线报验单
表B1—6 施工测量放线报验单
表B1—6 施工测量放线报验单。
2024河南省土地整治施工表格(最新全部)
附录C 施工监理工作常用表格C.1 表格说明C.1.1 表格可分为以下二种类型：1 施工单位用表。
以CB ××表示。
2 监理机构用表。
以JL ××表示。
C .1.2 表头应采纳如下格式：注1：“CB09”——表格类型及序号。
注2：“ 施工放样报验单” ——表格名称。
注3：“承包[ ]放样 号”——表格编号。
其中①“承包”：指该表以承包人为填表人，当填表人为监理机构时，即以“监理”代之。
②当监理工程范围包括两个以上承包人时，为区分不同承包人的用表，“承包”可用其简称表示。
③[ ]：年份，[2024]表示2024年的表格。
④“放样”：表格的运用性质，即用于“放样”工作。
⑤“ 号”：一般为3位数的流水号。
如承包人简称为“华安”，则2024年承包人向监理机构报送的第3次放样报表可表示为：表格运用说明C.2.1 监理机构可依据施工项目的规模和困难程度，采纳其中的部分或全部表格；假如表格种类不能满意工程实际须要时，可依据表格的设计原则另行增加。
C.2.2 各表格脚注中所列单位和份数为基本单位和最少份数，工作中应依据具体状况和要求予以具体指定各类表格的报送单位和份数。
C.2.3 相关单位都应明确文件的签收人。
C.2.4 “CB01 施工技术方案申报表”可用于承包人向监理机构申报关于施工组织设计、施工措施支配、施工平安方案、施工工艺、专项试验支配等。
C.2.5 施工单位的施工质量检验月汇总表、工程事故月报表除作为施工月报附表外，还应按有关要求另行单独填报。
C.2.6 表格底部注明的“设代机构”是代表工程设计单位在施工现场的机构，如设计代表、设代组、设代处等。
C.3 施工监理工作常用表格书目C.3.1 施工单位用表书目表C.3.1 施工单位用表书目C.3.2 监理机构用表书目表C.3.2 监理机构用表书目C.4 施工监理工作常用表格 CB01 施工技术方案申报表（承包[ ]技案号）（项目法人）各 1份CB02 施工进度支配申报表（承包[ ]进度号）位（项目法人）各 1份CB03 施工分包申报表（承包[ ]分包号）说明：1本表由施工单位填写，监理机构审核、项目担当单位（项目法人）批准后，伴同审批看法，施工单位、监理机构、项目担当单位（项目法人）各 1份CB04 现场组织机构及主要人员报审表（承包[ ]机构号）位（项目法人）各 1份CB07 材料/构配件进场报验单（承包[ ]材验号）位（项目法人）各 1份CB06 施工设备进场报验单(承包[ ]设备号)位（项目法人）各 1份CB07 工程预付款申请单（承包[ ]工预付号）位（项目法人）各 1份CB08 工程材料预付款报审表（承包[ ]材预付号）CB09 施工放样报验单（承包[ ]放样号）说明：本表由施工单位填写。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（阜阳水机[2013]放样01号）
合同名称：铜陵市顺安河支流钟仓河张桥段河道治理工程施工I标合同编号：TLZCH-2013-SG01
致：安徽江淮水利建设监理有限公司铜陵市顺安河支流钟仓河张桥段河道治理工程项目监理部
根据施工合同要求我方已完成的施工放样工作，请贵方核验。
附件：测量放样资料。
序号或位置
工程或部位名称
放 样 内 容
备 注
（自检结果）
经自检，开挖边线符合设计图纸要求，放样建筑物中轴线垂直大堤且和河道轴线一致。
承 包 人：阜阳市水利机械工程有限责任公司
技术负责人：
项目经理：
日 期： 年 月 日
（核验意见）
监理机构：安徽江淮水利建设监理有限公司
监理工程师：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式4份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人２份，监理机构、发包人各1份。