冠脉综合征护理房
冠心病护理查房
根据病理解剖和病理生理变化,本病 有不同的临床分型。1979 年 WHO 曾将本病分为隐匿型或无症状性冠 心病、心绞痛、心肌梗死、缺血性 心肌病,猝死 5 型。
近年趋于根据发病特点和治疗原则 将本病分为慢性冠脉疾病或称慢性 缺血综合征和急性冠脉综合征两大 类。
急性冠脉综合征(ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综 合征，主要包括不稳定型心绞痛（UAP)、非 ST 段抬高心肌 梗死( NSTEMI)和 ST 段抬高心肌梗死(STEMI)，UAP 和 NSTEMI 又统称非ST 段抬高急性冠脉综合征
衰 竭
痰液粘稠度 舒适度 耐 温度 受情况
经鼻高流量氧疗的参数设置推 荐
氧浓度设置
原则
目的
注意事项
1、100%氧浓度连续使
用不超过24H
2、80%氧浓度连续使用
合适的吸入氧浓度可 总体以氧分压
不超过48H
以有效改善低氧血症， ≥60mmHg或血氧饱和
又能避免引起CO2潴留 和氧中毒等不良发反
度≥90%为原则，在此 基础上尽量降低吸入
• 1.急性冠脉综合征 • 急性心力衰竭 • I型呼吸衰竭 • 代谢性酸中毒 • 高乳酸血症 • 2.缺血性心肌病 • 3.高血压 • 4.糖尿病
初步诊断
诊疗计划
• 1.ICU护理常规，重症监护，病危，禁饮食，心电监护，高 流量氧疗、持续导尿等。
• 2.给予抗炎、应用新活素、营养心肌、利尿、保护胃黏膜 及对症支持治疗等。
溶栓治疗的配合与护理
• 1）协助评估病人是否有溶栓禁忌证。 • 2）溶栓前先检查血常规,出凝血时间和血型。 • 3）迅速建立静脉通路,遵医嘱应用溶栓药物,注意观察有无
不良反应。 • ①过敏反应:表现为寒战、发热、皮疹等; • ②低血压(收缩压低于90mmHg); • ③出血:包括皮肤、黏膜出血,血尿、便血、咯血、颅内出血
急性冠脉综合征护理查房
急性冠脉综合征护理查房一、基本信息：姓名：年龄：病区：床号：入院日期：拟出院日期：二、主诉：患者无特殊主诉。
三、入院检查：1. 体格检查：患者神志清楚，面色稍苍白，否认头晕、头痛、恶心、呕吐等不适。
颈软，无肝脾肿大，肺呼吸音清，双肺未闻及湿性罗音，心界扩大至左中锁骨线内5cm，有III级杂音，心率80次/分，无明显心律失常，腹软，无压痛，肠鸣音正常，下肢无水肿。
2. 心电图：患者入院心电图示ST段持续向上抬高，T波倒置，提示急性心肌梗死可能。
请配合测定心肌酶学指标及心肌超声检查。
3. 血常规：患者白细胞计数13.0×109/L，中性粒细胞比例90%。
4. 心肌酶学：患者心肌酶谱明显升高，提示急性心肌梗死可能。
四、诊断：急性冠脉综合征五、诊疗计划：1. 加强心电监护，及时复查心电图，密切观察心电图变化。
2. 保持尿量每小时30ml以上，控制水盐平衡。
3. 确定导管室手术治疗方案。
4. 应用阿司匹林等抗血小板药物。
5. 给予均衡营养，根据患者情况给予必要的支持治疗。
6. 记录尿量、血压、心率及心电图变化情况，观察病情变化。
七、护理计划：1. 监测生命体征，如血压、心率、呼吸及皮肤黏膜颜色等。
2. 保持呼吸道通畅，定期翻身，避免压疮发生。
3. 定期检查导管位置，注意导管的固定。
4. 检查尿量，保证患者水盐平衡。
5. 滴注抗凝剂或抗血小板药物时，注意观察血常规、血凝指标及血小板数值等指标。
6. 根据患者病情及治疗要求进行相应的营养支持。
七、教育指导：1. 宣传冠心病防治知识，提高患者自我保健意识。
2. 介绍合理饮食原则，告知限制油腻、高脂食物及多吃蔬菜水果等。
3. 强调避免剧烈运动和过度劳累，保持心情舒畅。
4. 教育患者使用药物，如何正确地服药及必要的注意事项。
八、出院指导：1. 出院后继续服用药物，定期复查。
2. 营养饮食，避免高脂、高胆固醇食物，按医嘱适量运动。
3. 注意心情休息，保持良好的心态。
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警惕
近1／3患急性心肌梗塞的老 年人不会产生剧烈的胸痛， 而胸闷则是最常见的症状。 老年人不宜将有无胸痛作为 鉴别急性心肌梗塞的主要依 据
大部分的急性心梗病人在发 病前都会有先兆，如果感到 胸闷、胸骨后疼痛，要考虑 是否有心绞痛或心肌梗塞， 及时去医院诊治
急性冠脉综合征 护理查房
情景一
（入院）
病例介绍
患者 男 88岁 主诉：反复阵发性胸闷 心悸20年加重6小时
胸闷的概述
胸闷是一种主观感觉，即呼吸费力或气不够用
轻者若无其事，重者则觉得透不过气来，甚至发生呼吸困难
胸闷一般分为功能性胸闷和病理性胸闷
功能性胸闷 即无器质性病变的胸闷，是一种生理性的反应
心悸概述
是最常见的症状 指患者自觉心脏跳动的不适感或心慌感
不仅存在于心血管疾病， 还可存在于其他系统疾病
病因的进展和发作、病人自身 的注意力、某些医源性因素
病因 心脏搏动增强
生理性 健康人 在剧烈 运动或 精神过 度紧张 时、饮 酒、浓 茶、咖 啡 药物性 肾上腺 素、麻 黄素、 咖啡因、 阿托品、 甲状腺 素、氨 茶碱等 病理性 心室肥 大 其他引 起心脏 搏出量 增加的 疾病 先天性 心脏病 动脉导 管未闭、 室间隔 缺损等 获得性 心脏病 高心病、 瓣膜病、 甲亢性 心脏病、 心肌病 等 脚气性心 脏病 硫胺缺乏、 周围小动 脉扩张阻 力降低， 回心血量 增多、心 脏做功增 多
β肾上腺素能受体反应 亢进综合征
• 也与自主神经功能紊乱 有关，易在紧张时发生 • 临床表现心悸、心动过 速、胸闷、头晕 • 尚可有心电图改变（窦 速、轻度ST段下移及T 波平坦或倒臵） • 可通过普萘洛尔试验加 以鉴别
发生机制
急性冠状动脉综合征(ACS)护理常规
急性冠状动脉综合征（ACS）护理常规
一、评估与观察要点
1.评估急性胸痛的部位、性质，诱发因素、严重程度。
2.监测患者的生命体征如血压、脉搏、呼吸、血流动力学变化。
3.监测心电图活动、分析心电图，评估有无心肌缺血、心律失常。
4.评估患者的心理状态和对疾病的认知程度。
二、护理措施
1.绝对卧床休息，取平卧位，描记 12或18 导联心电图。
2.保持呼吸道通畅，给氧，使血氧饱和度≥95%。
3.迅速建立静脉通路，给予急救止痛、镇静、溶栓等药物治疗，观察效果及不良反应。
按医嘱及时送检血液标本，追踪检验结果。
4.观察患者生命体征、神志、尿量变化以及休克有无改善等，准确记录24小时出入水量;持续心电监护，动态监测心电图的变化，及时发现及治疗致死性心律失常，备好除颤仪;观察胸痛的性质、部位、程度、持续时间，有无放射性痛。
5.预防并发症发生，及时识别各种心律失常，并迅速配合医生给予及时处理;估计有血容量不足时，积极扩充血容量，给予血管活性药物;如发生急性左心衰竭，按急性左心衰竭护理常规护理;心脏骤停时，立即行心肺复苏术。
6.做好心理护理，保持环境安静，稳定患者情绪，消除恐惧感。
三、健康指导
1. 改变生活方式，指导合理膳食，适当运动，控制体重。
2. 避免劳累、情绪激动，减轻精神压力。
3.指导患者做好病情自我监测，正确用药。
4.指导所有胸痛患者应于24小时内随诊。
急性冠脉综合征的护理查房ppt课件
发病原因
• 绝大多数ACS是冠状动脉粥样硬化斑块不稳定的结果。 • 极少数ACS由非动脉粥样硬化性疾病所致(如动脉炎、外伤、夹
干预对策—PCI：高危病人，早期干预 低危病人， 保守治疗
主要护理问题
1、疼痛：与心肌缺血坏死有关 2、心输出量减少：与心肌缺血、缺氧、心肌收缩力减弱有关 3、活动无耐力：与心肌的供养失调有关 4、疾病知识缺乏：与对疾病认识不足、缺乏指导有关 5、焦虑、恐惧：与剧烈胸痛产生濒死感有关 6、有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关 7、潜在并发症：休克、心律失常、心衰、猝死等
• ＮＳＴＡＭＩ高危患者包括：反复静息性胸痛，肌钙蛋白明显升高，血流 动力学不稳定，高龄，既往有心梗或ＰＣＩ及ＣＡＢＧ史合并糖尿病者。
临床表现
• ＳＴＥＡＭＩ的临床表现： • 突发持续压榨样胸痛；持续时间超过半小时；含服硝酸甘油不能缓解。 • 心肌损伤标记物升高。 • 心电图典型表现：超级期：Ｔ波高尖，ＳＴ段抬高；充分发展期：ＱＲＳ
高危组：Ａ、48小时内反复发作静息性心绞痛；Ｂ、梗死后心绞痛，发作时Ｓ
Ｔ↓﹥１mm，时间﹥20分钟，肌钙蛋白轻度升高。心绞痛持续时间可20分钟；严 重的可出现第３音、新的或加重的奔马律，左心功能不全，心律失常，低血压， 年龄﹥75岁。
临床表现
• ＮＳＴＡＭＩ临床表现：ＮＳＴＡＭＩ与ＵＡＰ临床表现相似，但更为严 重，ＳＴ压低或Ｔ波改变更为明显，持续时间更长，可出现束支传阻，心 肌坏死标记物及心酶升高明显。可有心功能不全，严重心律失常，低血压 甚至休克，高龄者预后较差。
急性冠状动脉综合征的护理措施
急性冠状动脉综合征的护理措施引言：急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是一组由冠状动脉内皮损伤和血栓形成引起的临床症候群，包括不稳定型心绞痛和心肌梗死。
作为一种常见的心血管疾病，ACS的护理措施显得尤为重要。
本文将重点介绍ACS患者在入院期、治疗期以及恢复期的护理措施。
一、入院期护理：1. 详细记录患者病史：在接诊患者时，要仔细询问患者既往疾病史、家族史以及用药情况等信息，并进行完整的体格检查，以便快速准确地评估患者的情况。
2. 给予氧气治疗：第一时间给予患者吸氧治疗，保持呼吸道通畅，增加氧供给，缓解心肌缺血。
3. 心电监测和连续监测：对所有怀疑ACS的患者进行心电监测，以及连续生命体征监测，例如血压、心率、呼吸等。
4. 静脉通路建立：迅速建立静脉通路，并开始有效地镇痛治疗和抗凝治疗等。
5. 录制心电图和测定心肌酶谱：积极评估患者的心电图变化，并在入院后的1小时内至少进行两次心肌酶谱检查，以便明确诊断。
6. 给予药物治疗：根据患者症状和体征，合理给予硝酸甘油、阿司匹林、抗凝剂、β受体阻断剂等药物治疗。
二、治疗期护理：1. 密切观察患者情况：随时监测患者心率、血压、呼吸频率和氧饱和度等指标，并及时记录和传报异常情况。
2. 进行相关检查：根据需要进行冠脉造影、超声心动图及其他辅助检查以进一步明确诊断及评估病变程度。
3. 控制不稳定因素：尽量避免或控制不稳定因素，如心理紧张、失眠、负性情绪等对患者的不良影响。
4. 配合药物治疗：根据医嘱规范使用药物，如抗凝剂、抗血小板药物、β受体阻断剂和他汀类药物等，以减轻心肌缺血和预防心肌再梗死。
5. 保持通气道畅通：关注患者的呼吸道情况，及时采取有效措施改善通气功能，并严密监测患者呼吸情况。
三、恢复期护理：1. 安排康复计划：出院后应进行系统的康复训练和指导，包括逐渐增加体力活动和参与心脏康复项目等。
2. 生活方式干预：教育患者重视合理饮食、戒烟限酒、保持正常体重以及定期锻炼等健康生活方式干预。
急性冠脉综合征护理
急性冠脉综合征护理（急性冠脉综合征包括：不稳定心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死）按循环系统疾病一般护理常规【观察要点】1、严密监测心率、心律、血压、呼吸、神志等生命体征。
2、询问并观察心绞痛发作情况。
3、观察TNI，监测心肌酶的动态改变。
4、常见并发症的观察：心力衰竭、心律失常、心源性休克。
【护理措施】1、对症护理（1）疼痛患者绝对卧床休息，注意保暖，并遵医嘱给予扩血管和止痛药物，如硝酸甘油、吗啡等。
（2）准备行急诊介入治疗时，做好备皮、碘过敏试验等术前准备。
术后执行PCI护理常规。
2、心绞痛发作时即刻查心电图并报告医师，注意有无发作时间XX、程度加重、发作频繁或含服硝酸甘油无效，48小时内有无静息心绞痛等。
3、遵医嘱按时留取血标本，观察心肌酶、TNI的动态改变。
4、常见并发症的观察及处理（1）心力衰竭早期有无夜间阵发性呼吸困难，如出现心率加快、气促不能平卧、出冷汗、舒张期奔马律等表现时及时报告医师处理。
（2）心律失常心电监护出现以下心律失常应立即处理。
①室性早搏频发，即每分钟5次以上。
②室性早搏二联律或室性早搏连发。
③室早RonT，即室性早搏出现在前一心搏的T波上。
④短阵室性心动过速。
⑤出现II 度以上房室传导阻滞。
⑥心率低于40次/分或高于150次/分。
（3）心源性休克患者出现烦躁不安，嗜睡，脉搏细速，脉压差减少，早期血压可偏高，后很快下降并可出现大汗，皮肤湿冷，血压下降，尿量减少，神志淡漠等休克表现。
抬高患者床头、床尾各20°～30°，高流量持续吸氧，必要时呼吸机辅助机械通气。
常规保留导尿，密切观察生命体征和尿量变化。
5、休息与环境绝对卧床休息2～3天，一周内卧床休息为主，可在床上适当活动。
协助病人进食、排便、洗漱、翻身，做好患者的口腔护理和皮肤护理。
6、饮食给予高维生素、低盐、低脂、低胆固醇饮食，少食多餐不宜过饱，忌烟酒浓茶，第一周最好予易消化无刺激性的半流质饮食。
急性冠脉综合征的治疗及护理
NSTEMI旳临床体现与UA相同，但是比UA更严重， 连续时间更长。UA可发展为NSTEMI或ST段抬高旳
和止痛药物，如硝酸甘油和吗啡
溶栓护理：
帮助医生做好溶栓前血常规、血型、血凝等检验
建立静脉通道，遵医嘱用药，注意观察不良反应：寒 战、发烧、皮疹；低血压；出血，如黏膜出血、血尿、 便血、咯血、颅内出血等
溶栓疗效观察：胸痛两小时内基本消失；心电图ST 段两小时内回降>50%；两小时内出现再灌注性心律 失常，如窦性心动过缓、加速性室性心律失常、房室 传导阻滞等；心肌肌钙蛋白（ cTnI 和cTnT ）两种 亚型旳任意一种峰值提前至发病后12小时内，血清 CK-MB峰值提前出现（14小时以内）
长时间(﹥2Omin)静息胸痛 目前缓解，并有高度或中度
冠心病可能。静息胸痛 (﹤2Omin)或因休息或舌下 含服硝酸甘油缓解
过去2周内新发CCS分级皿级 或IV级心绞痛，但无长时间 (﹥2Omin)静息性胸痛，有
中度或高度冠心病可能
临床体现
缺血引起旳肺水肿， 年龄>70岁 新出现二尖瓣关闭 不全杂音或原杂音 加重，S3或新出现 啰音或原啰音加重， 低血压、心动过缓、 心动过速，年龄 ﹥75岁
全身症状：主要是发烧，伴有心动过速、白细胞增高 和红细胞沉降率增快等，因为坏死物质吸收引起
胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁旳恶心、呕吐和 上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降 低，组织灌注不足等有关
心律失常：室性心律失常最为多见，尤其是室性过早 搏动，若室性过早搏动频发(5次/min以上)，成对出 现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏旳 易损期(RonT)时，常预示即将发生室性心动过速或
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单位
肌酸 激酶 CK
肌酸激酶同 肌钙蛋白I ng/ml 工酶CKMB
参考值 U/L U/L U/L U/L
0-190 1066 404 154 65
0-24 115 50 66 62
〈1.00 0.8 24.31 8.63 0.7
血常规
白细胞(4-10)×10＾9/L 中性粒细胞百分比(50-70)％
有皮肤完整性受损的危险
• • • • 有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关 护理目标：患者皮肤完好，无压疮发生 护理措施： 1 指导患者穿宽松的衣裤，保持皮肤的干燥清洁，床上 使用便器时动作要轻柔，床单位整洁。 • 2 协助患者翻身，建立翻身卡。 • 3 加强患者营养支持，提高机体抵抗力。 • 护理评价：患者住院期间未发生压疮
有受伤的危险
• • • • • • • 有受伤的危险：与胸痛、心律失常的晕厥有关 护理目标：患者无坠床 跌倒的发生 护理措施： 1 对患者及家属进行安全教育，床头悬挂警示标识 2 使用床栏，夜班加强巡视，谨防患者跌倒、坠床 3 起床时有人搀扶，在病房穿防滑拖鞋等 护理评价：患者住院期间未发生坠床、 跌倒
气体交换受损
• • • • • • • • • 气体交换受损：与心功能不全，胸闷胸痛有关 护理目标：改善通气情况，满足机体需要 护理措施： 1 保持呼吸道通畅，半卧位。 2 吸氧3-4L/分持续吸入 3 保持病房空气清新，开窗通风。 4 观察监护氧饱和度情况，配合医生用药。 效果评价：2.25 氧饱和度:94%，胸闷减轻 2.27 氧饱和度:100%，无胸闷症状
肾功能
K:4.49mmol/L Na:143.3mmol/L C:L106.9mmol/L
超声心电图
窦性心律 急性前壁心肌梗死演变期 T波改变（T壁心肌缺血）
入院初步诊断：急性冠脉综合征
治疗护理
• 入院后予以一级护理、严格卧床休息、 吸氧、低盐低脂饮食、镇痛、抗凝、抗休 克、持续心电监护、积极治疗心律失常、 改善心肌供血、扩冠等对症处理，并协助 现
典型表现:
为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、 烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、 肩部或左前臂 尺侧放射，呈间断性或持续性疼痛， 伴有出汗、恶心、 呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续>10-20分钟，含 硝酸甘油不能完全缓解时，常提示心肌梗塞。
辅 助 检 查
潜在并发症
潜在并发症：猝死 心律失常 心衰、出血 • 护理目标：及时发现心脏骤停，立即抢救、无出血 等并 发症的出现 • 护理措施： • 1 备齐各种抢救物品药品，除颤仪等。 • 2 密切观察患者的意识，持续的心电监护，生命体 征的变化，同时监测血氧饱和度，发现异常立即通 知医生配合抢救。 • 3 嘱患者保持情绪稳定，勿用力排便 • 4 留置针保留静脉通道，避免反复穿刺 • 5 告知患者及家属观察牙龈,大便及皮肤黏膜有无出 血，有异常立即通知医生。 • 7 定时复查凝血功能，遵医嘱用药，严密观察用药 后的反应及效果。
健康指导
• 生活指导 低盐低脂粗纤维饮食，多食水果蔬菜 • 保持大便通畅，必要时应用通便药, 养成良好生活习惯，保持心情舒畅，避免情 绪波动，注意保暖， 预防感冒 • 运动指导 注意休息，逐渐增加活动量，避免剧烈活 • 动，循序渐进 • 用药指导 严格遵医嘱按时用药，不随意停药 •
健康指导
避免危险因素 指导患者定期检测脉搏、若出现 • 异常症状或体征，如胸痛发作频繁、程 • 度较重、时间较长、服用硝酸酯类制剂 • 疗效差时，应及时就医 • 出院指导 学会自己监测脉搏，一周后回医院复 • 查，定期门诊随访， 复查心电图
有便秘的危险
• • • • • • • • • • • • 便秘 与长期卧床，活动量减少有关 护理目标：保持大便通畅 护理措施： 1 协助适当进食粗纤维饮食、水果、多饮水 2 顺时针按摩腹部每日3次，每次5分钟，刺激胃肠蠕动 3 多巡视病房，及时提供便器，告知患者床上排便的重要性 4 为患者排便提供隐蔽的环境，注意保护病人隐私 5 必要时遵医嘱予以通便药 护理评价 2·25-28日 三天未解大便 嘱其多饮水、多食水果蔬菜 3·1日 排便一次 3·2-至今 大便次数正常
焦虑、恐惧
焦虑、恐惧: 与疾病造成的不适，对疾病知识认识不足有关 • 护理目标：患者焦虑、恐惧情绪缓解 • 护理措施： • 1 做好心理护理，选择适当的语言安慰患者，用通俗易懂的语言 • 解释病情和各种必须的诊治措施，建立良好的护患关系 • 2 做好各项护理，并与家属沟通帮助病人消除各种顾虑 • 3 让家属正确对待病人的疾病，使病人得到更多关怀和战胜疾病 • 的信心 • 4 保持环境安静、舒适，让患者在舒适的环境里治疗、康复 护理评价 患者焦虑情绪减轻 2.25日 精神差，不愿交谈 2.28日 精神好，饮食可，主动与医生护士交谈 3.2 日 患者对待疾病乐观，能积极配合治疗
• 6.自我感知-自我概念形态 • 对疾病了解不充分，因疾病造成的不适，担心疾 病预后，及经济承受的能力低下。 • 7.角色-关系形态 • 家庭关系和睦，家属关心，积极配合。 • 8.应对-应急耐受形态 • 对治疗、护理能耐受，家属对其支持有效，应对 应激良好。
疼 痛
胸 痛 ：与心肌缺血缺氧有关 • 护理目标：疼痛减轻或解除 • 护理措施： 1、严密观察生命体征，注意心率，心律的变化，同时观察患者疼 痛的部位，性质，持续时间，以及有无改善。 2、持续低流量吸氧 3、嘱病人卧床休息 4、各项护理及治疗集中进行 5、遵医嘱给予止痛药物解除疼痛如：吗啡 • 护理评价：2.26 医嘱吗啡10mg肌注后疼痛缓解 • 2.28 患者诉疼痛减轻 • 3.2 至出院患者无疼痛症状出现
健康评估（1）
• • • • • • • • • • 1、健康感知 患者，文盲，家庭主妇，平素体健，对疾病缺乏一定的认识。 2、营养代谢 低盐低脂，清淡易消化饮食 3、排泄 绝对卧床，能适应床上大小便，切忌用力排便 4、活动 限制活动，绝对卧床休息 5、睡眠-休息 焦虑，紧张，疼痛，不能按时入睡
健康评估（2）