住院病历书写质量评价标准(2010版)

1/项
5.入院前诊治经过及效果
入院前诊治经过未描述，或描述有缺陷。
1/项
6.一般情况（发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况）。
一般情况未描述或描述不全
1
7.与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
缺少描述。
1
既往史
3
1.既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。
分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同
1
6.上级医师查房记录，要体现对抗菌药物使用的具体意见（使用原则﹑疗程﹑剂量﹑观察事项等）。
无抗菌药物使用的具体意见。
2
7.危重病人24小时内有副主任及以上医师查房的诊视记录
危重病人24小时内无副主任及以上医师查房的诊视记录
单项否决
日常上级医师查房记录
5
1.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果
1/次
日常病程
记录
15
1.对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。记录患者症状、体征，分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果等。
未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等
1/次
2.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
单项否决
主诉
3
1.简明扼要﹑能导出第一诊断
主诉未能导出第一诊断。
2
2.患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。原则上不能用诊断名称代替主诉
用诊断名称代替主诉，而在现病史中发现有症状的。
1
3.主诉超过20个字
主诉不规范或超过20个字。
1
现病史
8
1.现病史与主诉相关相符
现病史与主诉不相关、不相符。
2
2.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2/次
14.病程中应记录会诊医师意见及执行情况。
未在病程中记录会诊意见及执行情况
1/次
15.记录异常的辅助检查结果及临床意义，并有分析﹑处理意见及处理效果。
未记录异常的检查结果，或无分析、判断、处理的记录
1/次
16.输注血液或血液制品当天应有记录，内容包括输血指征、输血种类及计量、有无输血反应，以及输入血液或血液制品后的效果。
5
缺项、写错或不规范
1/项
无手术医生签字（包括由第一助手书写的记录）
2
8.麻醉术前访视记录是在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。
缺麻醉实施前评估记录
2
记录内容不全，或书写不规范。
1/项
9.麻醉术后访视记录是麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。
缺麻醉术后访视记录
缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的
1/项
2.手术、外伤史，重要传染病史，预防接种史、输血史
缺手术史、外伤史，传染病史，输血史
1/项
3.食物或药物过敏史
缺药物过敏史，药物过敏史描述有缺陷或与首页不一致
1
个人史
1
1.记录出生地及长期居留地，生活习惯，有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
1/项
分析讨论不够、鉴别诊断不够
2
4.针对病情制订具体的检查及治疗措施安排，体现出对患者诊治的整体思路。
诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容
1
上级医师首次查房
记录
5
1.主治医师首次查房记录在入院后48小时内完成
无主治医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成
单项否决
2.主治医师查房，体现补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
术前讨论记录有缺项、漏项等
1/项
4.手术前应有手术者术前查看患者的记录
无手术者术前查看患者的记录
3
5.有手术前一天病程记录
无手术前一天病程记录
2
6.手术病人应有由手术医师、麻醉医师、手术巡回护士共同签注的手术安全核查记录和风险评估记录。局麻手术有局麻手术安全核查记录。
无手术安全核查记录和风险评估记录
缺术后病程记录或记录不规范
1/次
缺项、写错或不规范
1/项
12.术后首次病程记录是参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后三天内应有手术者查看患者的记录。
缺术后病程记录或病程记录不完整。
1/次
术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录
2
13.开展新技术﹑新项目手术，或重大手术，应有科主任或授权的副主任及以上医师签名确认，报医院审批后开展的手术。
7.交、接班记录，交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。
无交、接班记录或未在规定时间内完成。
1
交班与接班记录、转出与转入记录雷同
1
8.转科记录由转出科室和转入科室医师分别书写。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或有其它缺陷
1/项
2.副主任及以上医师查房记录内容应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见
副主任及以上医师查房无分析及指导诊疗的意见
2/项
3.主治医师查房记录每周至少2次
主治医师查房记录每周少于2次
1/次
4.副主任及以上医师查房记录每周至少1次
无副主任及以上医师每周查房记录
缺有创诊疗操作记录
单项否决
有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录不完整或有缺项
1
无知情告知记录
2
12.普通会诊单应在申请发出后24小时内完成会诊并记录
会诊申请单发出后24小时内未完成会诊记录。
2/次
13.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，会诊意见要具体。
会诊记录单未陈述申请会诊理由及目的，无会诊意见，会诊记录有缺陷
单项否决
2.在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼，条理不清
1
3.根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
无诊断依据、无鉴别诊断
2/项
3.专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）
专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记或记录不全
2/项
辅助检查
1
记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
辅助检查结果未记录，或记录不完全。
1
诊断
2
输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷
1/次
17.病程记录能反映使用抗菌药物的情况。特殊类抗菌药物要有申报审批﹑适应症﹑疗效观察﹑副反应以及应对措施的记录。
无相应记录，特别是特殊类抗菌药物应用的相应记录。
3
围手术期
记录
10
1.术前小结是经管医师手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
单项否决
手术安全核查记录和风险评估记录填写有缺项
0.2/项
7.手术记录是手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写。
无手术记录或未在患者术后24小时内完成
单项否决
非手术者或第一助手书写的手术记录
无抢救记录，或抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成
2
抢救记录内容有缺陷
1
抢救医嘱与抢救记录内容不一致
2
11.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应书写操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利，有无不良反应及术后观察事项及是否向患者或家属履行知情告知。有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作完成后即刻书写
0.5
体格检查
5
1.项目齐全，填写完整、正确，某些阳性体征（如心界扩大﹑肝脾肿大等）记录规范，也可用图表示
头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项。
1/项
2.按照系统循序进行书写。与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分。
与本次住院疾病相关查体项目不充分，肿瘤病例未查相关区域淋巴结情况。
未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有患者入院5天内完成
副主任及以上医师查房记录未在患者入院5天内完成
1
4.副主任及以上医师查房，需体现对病情的分析和诊疗意见等。
无分析讨论、无鉴别诊断、无诊疗意见
1
5.上级医师查房，要体现对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等。
2
未进行分析，或分析内容简单，记录内容有明显缺陷。
1
5.入院7日内未确诊的疑难病例，应有科内讨论记录。入院15日内未确诊的疑难病例，应有全院会诊讨论记录，并在讨论后24小时内完成记录。
无讨论记录或讨论后24小时内未完成记录。
1
记录内容不完整。
1
6.病程记录应有管床医师签字
病程记录无管床医师签字
1/次
未按规定记录病程记录。
1/次
3.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果